DISTRIBUCIÓN GRATUITA 1. Nº Registro 2.

Código Unidad IPASME

Sólo para Afiliados del IPASME
SOLICITUD DE 3. Fecha de Solicitud
Día Mes Año

CRÉDITOS INTEGRADOS 23 04 2018

* El presente formulario deberá ser llenado TOTALMENTE de lo contrario será objeto de devolución.

* La recepción de esta Solicitud no garantiza la aprobación de la misma.

4. TIPO DE CRÉDITO

PERSONAL ✘ L NEA BLANCA Y MARR N COMPUTADORA TUR STICO VEH CULO

5. DATOS DEL AFILIADO

Nº Cédula de Identidad: Apellidos y Nombres:
✘ V
8089658 HERNANDEZ ZAMBRANO MIGUEL ANTONIO
E
Sexo: Edad: Estado Civil:

F ✘ M 51 Soltero ✘ Casado Divorciado Viudo Concubino

Organismo al cual depende:
IPASME Instituto de Educaci n
✘ M.P.P.E Gobernaci n Alcald a
Superior
Tipo de Cargo: Condición del Empleo: Denominación del Cargo:
✘ Docente Administrativo Obrero ✘ Fijo Jubilado Contratado
DOCENTE AULA INTEGRADA
Dirección de Habitación:

AVENIDA 21 RESD ACARIGUA PISO 3 APTO 33 ACARIGUA

ESTA PLANILLA VA SIN ENMIENDAS

Distrito: Estado: Ciudad:

PAEZ PORTUGUESA ACARIGUA
Correo Electrónico: Celular: Habitación: Trabajo:
Cód. Área/
miguelito8089658@hotmail.com Teléfonos 04160596191 02556645014

NOTA
Todo Afiliado debe colocar su número telefónico de habitación y oficina. En caso de no tener teléfono deberá colocar
el número de un familiar, vecino o amigo.

6. SÓLO PARA SER LLENADO POR EL RECEPTOR

Códigos
Día Mes Año Años Meses
Agencia Dependencia
Fecha Primera
Tiempo
Cotización al
Cotizando ð
IPASME ð

7. Recibido por: 8. Fecha Recepción: 9. Unidad: 10. Sello:

Nombre y Apellido:

Firma:

420300002 OYP

" " "

12. Fecha Solicitud
11.
COMPROBANTE SOLICITUD DE CRÉDITO Día Mes Año
L nea Blanca y Marr
Personal Computadora Tur stico Veh culo
n
13. Apellidos y Nombres: 14 Nº Cédula de Identidad:15. Firma y Sello del Promotor(a): 16. Fecha de Recepción
V
E
 Usted podrá solicitar información sobre su Crédito, luego de ocho (08) días hábiles, a partir de la fecha de recepción de esta
Solicitud, a través del Centro de Atención Integral al Afiliado (CAIA).
Teléfonos (0212) 408.22.24 / 408.22.33 / 408.22.23 / 408.23.49 / 408.23.59 / 408.23.55.

DATOS DEL CRÉDITO SOLICITADO

(El Afiliado sólo deberá llenar los campos correspondientes al Crédito que está solicitando)

16. Monto
17. Monto Solicitado (En letras)
Solicitado Bs.

CRÉDITO
PERSONAL
18. Plazo de Financiamiento

2 A os 4 A os 6 A os

19. Producto de su preferencia 20. Descripción 21. Monto

CRÉDITO
LÍNEA BLANCA
Y 22. Plazo de Financiamiento
MARRÓN
2 A os 4 A os 6 A os

23. Equipo de su preferencia 24. Descripción 25. Monto

CRÉDITO

COMPUTADORA 26. Plazo de Financiamiento

2 A os 4 A os 6 A os

30. Plazo de
27. Marca 28. Modelo 29. Monto
Financiamiento
CRÉDITO
VEHÍCULO
8 A os

31. Plan

NACIONAL INTERNACIONAL
33. Fecha/Entrada 34. Fecha/Salida
32. Destino Turístico
Día Mes Año Día Mes Año

35. MODALIDAD
CRÉDITO
Excursión Alojamiento Otra

Visitas
Campamento Hotel Hotel Apto Hotel Caba a Posada
Guiadas
TURÍSTICO
36. SERVICIO DE ALOJAMIENTO 37. Nº de Participantes en el Plan
38. Monto Bs.
VALLE GRANDE Adultos Niños Infantes
Caba a Habitaci n
=
IPASMAR
39. Plazo de Financiamiento 40. Nombre del Promotor

1Ao 2 A os 4 A os

41. Firma del Afiliado 42. Huella Dactilar

 43. LIQUIDACIÓN DEL CRÉDITO
(Sólo para uso exclusivo de la Gerencia de Créditos)
Sueldo % Descuento a Aplicar Monto Concedido Monto Giro Mensual Plazo para Cancelar
CRÉDITO PERSONAL

Código Préstamo Ahorros Disponibles Monto 1er. Fiador: Monto 2do. Fiador: Monto Compromiso de Pago

Liquidado por Emisión Líder de Área y Sellos Legalizado por

Sueldo % Descuento a Aplicar Monto Concedido Monto Giro Mensual Plazo para Cancelar
Y MARRÓN
CRÉDITO LÍNEA BLANCA

Código Préstamo Ahorros Disponibles Monto 1er. Fiador: Monto 2do. Fiador: Monto Compromiso de Pago

Producto Seleccionado Monto del Producto Bs.

Liquidado por Emisión Líder de Área y Sellos Legalizado por

Sueldo % Descuento a Aplicar Monto Concedido Monto Giro Mensual Plazo para Cancelar
CRÉDITO COMPUTADORA

Código Préstamo Ahorros Disponibles Monto 1er. Fiador: Monto 2do. Fiador: Monto Compromiso de Pago

Equipo Seleccionado Monto del Equipo Bs.

Liquidado por Emisión Líder de Área y Sellos Legalizado por

Sueldo % Descuento a Aplicar Monto Concedido Monto Giro Mensual Plazo para Cancelar

Código Préstamo Ahorros Disponibles Monto 1er. Fiador: Monto 2do. Fiador: Monto Compromiso de Pago
CRÉDITO VEHÍCULO

Valor Total del Vehículo Monto de la Inicial Nº Depósito Bancario

Total Monto a Financiar Monto Cuota Especial Color Placa o Serial del Motor

Liquidado por Emisión Coordinador y Sellos Legalizado por

Sueldo % Descuento a Aplicar Monto Concedido Monto Giro Mensual Plazo para Cancelar
ITO TURÍSTICO

Código Préstamo Ahorros Disponibles Monto 1er. Fiador: Monto 2do. Fiador: Monto Compromiso de Pago
CRÉDITO TURÍSTI
Monto del Plan Inicial del Plan Total a Financiar Monto Total a Cancelar

Liquidado por Emisión Líder de Área y Sellos Legalizado por