CI

Fecha:________________
Secretaría

Odontólogo_________________
Servicio Odontológico

NOMBRES Y APELLIDOS
Escuela/Facultad
Universidad Central Venezuela

Semestre
Organización de Bienestar Estudiantil

Año

Edad

Estado Civil

Sexo

Urgencia

Tratamiento
Primera
Consulta

Sucesiva
SI NO
Asistencia

N° de Superficies

N° de Dientes

Amalgama
Operatoria

Recina

Vidrio

Sellantes

Fluor

U. Educativa

Tratamiento

Obturado
Preventiva Endodoncia

Exodoncia Simple

Exodoncias Quirúrgicas
Cirugia

Retiro de Sutura
RELACIÓN DIARIA DE ACTIVIDADES

Otros

Control de Placa

Tartrectomía

Raspado y Alisado

Emergencia

Cirugía
Periodocia

Retiro de sutura

Ajuste de Oclusión

Ferulización

Reevaluación

Radiografía

Terminados

Retirados

Referidos Externo
Pacientes

Medicación
Diagnóstico

Elaborado por: Lcda. Magluis Buitrago