CAUSAS FRECUENTES DE GLOSAS EN LA

CLINICA SAHAGÚN I.P.S S.A. DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO

2.008

DIANA KAROLINA DOMÍNGUEZ BARRIOS

KEYLENE ESTHER GUERRERO RAMOS

MARIA MARCELA RUIZ VEGA

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ADMINITRACION DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD

SAHAGÚN – CÓRDOBA

2008
 CAUSAS FRECUENTES DE GLOSAS EN LA

CLINICA SAHAGÚN I.P.S S.A. DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO

2.008

DIANA KAROLINA DOMÍNGUEZ BARRIOS

KEYLENE ESTHER GUERRERO RAMOS

MARIA MARCELA RUIZ VEGA

Monografía presentada como requisito para optar el titulo de

Administrador en los servicios de la salud

ASESORA: MARTHA ELENA MONTOYA VEGA

ODONTOLOGA ESPECIALISTA EN GERENCIA ADMINISTRATIVA DE

SALUD

UNIVERSIDAD DE CORDOBA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ADMINITRACION DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD

SAHAGÚN – CÓRDOBA

2008
NOTA DE ACEPTACIÓN

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Firma Presidente del Jurado

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Firma del Jurado

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Firma del Jurado

 DEDICATORIA

Hoy observo el horizonte que mis padres, hermanos, familiares y

amigos me describían con anhelo.

Gracias a Dios por haberme guiado

En todo momento, quien con su sabiduría

Y amor me permitió llegar hasta esta meta.

Dedico este logro al Señor.

A mis padres, María Teresa y Álvaro Francisco

Quienes fueron la base fundamental de este logro,

A mis abuelos paternos, Nilda Rosa y

Francisco Domínguez, quienes con sus sacrificios

Contribuyeron a mi formación como profesional

Y a todos mis demás familiares, amigos, compañeros y

Maestros que me brindaron su confianza y amor

Y a la universidad mis gratos agradecimientos.

DIANA KAROLINA DOMÍNGUEZ BARRIOS

 AGRADECIMIENTOS

A DIOS Y A LA VIRGEN SANTISIMA

Por la sabiduría, el entendimiento y discernimiento que nos

entregaron al inicio del camino para sobrepasar los límites y barreras

y así poder subir uno a uno cada peldaño.

Dra. MARTHA MONTOYA VEGA

Quien con su dedicación, empuje, constancia y preocupación,

contribuyó a nuestra formación como profesionales íntegros y
capaces de enfrentar cualquier reto.

A TI UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
Que me acogiste en tu seno, me viste crecer y de quien aprendí que
las cosas verdaderamente valiosas de logran con esfuerzo y
dedicación.

A LA CLÍNICA SAHAGÚN I.P.S S.A.

Por habernos dado la oportunidad de realizar nuestro trabajo
investigativo dentro de sus instalaciones y hacernos sentir como un
miembro más de ella.

AUDITORA: Dra. LILIANA DIAZ GONZÁLEZ

Usted quien fue un apoyo en todas las etapas de esta investigación y
que nos dio un valioso aporte con sus conocimientos y experiencias.
 TEMA

CAUSAS FRECUENTES DE GLOSAS EN LA CLINICA SAHAGÚN I.PS S.A.

DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2.008

 TABLA DE CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCION
1. OBJETIVOS
1.1 GENERAL
1.2 ESPECIFICOS
CAPITULO I
2 ENFOQUES TEORICOS
2.1 MARCO TEORICO
2.1.1 AUDITORIA
2.1.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION DE SALUD:
2.1.3 AUDITORIA DE CUENTAS
2.1.4 AUDITORIA PREVIA A LA PRESENTACION DE CUENTAS
2.1.5 LO QUE DEBE GARANTIZAR LA AUDITORIA DE CUENTAS
2.1.6 GLOSAS
2.1.7 GLOSAS MÁS USUALES
2.1.8 CLASIFICACIÓN DE LAS GLOSAS
2.1.9 PROCEDIMIENTO PARA EL TRÁMITE DE OBJECIONES Y GLOSAS

2.2 MARCO LEGAL

2.3 MARCO CONCEPTUAL
2.4 MARCO REFERENCIAL
CAPITULO II
SITUACION ENCONTRADA
CAPITULO III
ANALISIS CRÍTICO Y CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIÓN
 1 OBJETIVOS

1.1 GENERAL

Determinar las causas frecuentes de glosas primer semestre del año

2.008 en la Clínica Sahagún I.P.S S.A.

1.2 ESPECÍFICOS

 Identificar los factores que insiden en la presencia de glosas en la

Clínica Sahagún I.P.S S.A.

 Analizar el proceso de la Auditoria de cuentas en el area de

facturación en la Clínica Sahagún I.P.S S.A.

 Determinar que porcentaje de glosas se presentan en la Clínica

Sahagún I.P.S S.A. en el periodo de estudio
  Formular un plan de mejoramiento en el area de facturación para
fortalecer los procedimientos que sean objeto de glosas .

CAPITULO I

2. ENFOQUES TEORICO

2.1 MARCO TEORICO

2.1.1 AUDITORIA. El término de “Auditor” (persona que ejecuta la Auditoría)

proviene del latín “auditus” con el que se define "el acto de oír".

Es un mecanismo o un proceso de verificación, seguimiento y asesoría de los

procesos de control organizacional, la finalidad es de evidenciar la efectividad
de los controles para garantizar el cumplimiento de la misión y metas
institucionales.

2.1.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCION DE SALUD: “La auditoría se define como un componente de
mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación
del cumplimiento de estándares de calidad “concordante con la intencionalidad
de los estándares de acreditación y superior.

A los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación”*,

El concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable
que no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la
prestación de los servicios y que está relacionado con la atención precedente.

2.1.3 AUDITORIA DE CUENTAS: es la que responde a la evaluación

sistemática de la facturación de servicios de salud, con el objeto fundamental
de identificar y solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos
celebrados, de una parte por el contratante responsable de la atención de los
usuarios y por otra parte, los prestadores de servicios de salud, relacionada
con la prestación y facturación indebida de servicios.
Implica actividades de verificación del derecho de la población atendida con
cargo al contrato, concordancia entre los servicios contratados, los facturados y
los realmente prestados, la aplicación de las tarifas estipuladas, la pertinencia
del cobro de cuotas de recuperación según el nivel de pobreza de los usuarios
y cumplimiento de las normas de facturación.

2.1.4 AUDITORIA PREVIA A LA PRESENTACION DE CUENTAS

Las instituciones desde el inicio del proceso de atención al usuario deben
realizar acciones de auditoría que garanticen que los servicios prestados se
den dentro de las condiciones técnicas normales y sean debidamente
cobradas a la entidad prestadora. La auditoria concurrente que se hace en el
momento en que se está prestando el servicio debe:

 Verificar el derecho al servicio que tiene el usuario.

 Que el servicio que se está prestando este contenido dentro del plan de
servicios respectivos.
 Las condiciones normales de racionalidad y pertinencia de los servicios de
salud.
 La determinación oportuna del servicio de pago.

2.1.5 LO QUE DEBE GARANTIZAR LA AUDITORIA DE CUENTAS

  Verificación de datos relacionados con la identificación del usuario, el
servicio de salud, el motivo, el valor y que estos se encuentren
consignados en la factura y correspondiente a la información contenida a
en la historia clínica.
 Verificación de que la factura vaya acompañada de los soportes
requeridos por las diferentes entidades pagadoras.

2.1.6 GLOSAS
Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro o facturas ya aceptadas por
las Instituciones contratantes de servicios de salud , presentadas por las IPS–
Originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y
sus respectivos soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la
misma institución o por las entidades con las cuales se hayan celebrado
contratos de prestación de servicios, tales como: Empresas promotoras de
salud Contributivo- EPSc, Empresas Promotoras de Salud Subsidiado– EPSs,
Compañías de seguros, Direcciones seccionales de salud y otras IPS.

Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en lo que

respecta a su presentación, consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de
servicios, entre otros, la entidad contratante devolverá la cuenta a la IPS para
su corrección y los prestadores de servicios de salud, tendrán la obligación de
aclarar o corregir las observaciones y dar respuesta a las mismas dentro de un
plazo establecido.

2.1.7 GLOSAS MÁS USUALES

Documentos sin diligenciar o mal diligenciados

Documentos enmendados
Inconsistencias en los soportes anexos
Cobros sin la comprobación de los derechos de usuario, tarjeta, cédula, carné
Falta de información estadística
Errores en las liquidaciones, tarifas mal aplicadas, sumas mal realizadas
Falta de la relación de pacientes
Falta de documentos
Prestación de servicios adicionales a los establecidos en el contrato
Falta de pertinencia técnico científica entre diagnóstico y procedimientos
realizados y/o servicios prestados.
Documentos sin firma del paciente.

2.1.8 CLASIFICACIÓN DE LAS GLOSAS:

PARCIAL: Es aquella que se hace a una parte de la cuenta.

TOTAL: Corresponde a la objeción o glosa realizada a toda la cuenta.
DE INDOLE CLINICA: Son las relacionadas con los aspectos técnico-científico
según criterio de la auditoria clínica e identificadas, a revisar los soportes de la
atención (historia clínica)
DE INDOLE TECNICA: Incompatibilidades con los manuales tarifarios, mala
codificación de las prestaciones o atenciones, porcentajes de intervenciones
múltiples mal aplicadas, facturación de insumos o prestación incluidos en los
derechos de sala o cirugía, falta de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de
recuperación o mala aplicación.
DE INDOLE ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA: Prestaciones o atenciones
por fuera de los acuerdos de voluntades, cobros sin la comprobación de los
derechos de usuarios, documentos con variables sin diligenciar o mal
diligenciados, documentos de apoyo o soportes enmendados o faltantes,
inconsistencia en los soportes anexos, falta de información estadística, errores
de suma o de cálculo, errores en los cobros o tarifas mal aplicadas,
prestaciones por fuera de los contratos que no son urgencia, documentos sin
firma del paciente.
El equipo auditor siempre presenta la objeción al prestador para que este lo
responda o aclare dentro de los términos legales establecidos luego de su
comunicación; si el prestador no cumple con la obligación de aclarar se
entiende que aceptara reclamación y en consecuencia se efectúa la glosa
2.1.9 PROCEDIMIENTO PARA EL TRÁMITE DE OBJECIONES Y GLOSAS:

Formulación y comunicación de la objeción: las objeciones a la formulación,

serán formuladas y comunicadas al prestador por escrito, en un formato
preestablecido, a través del equipo auditor asignado para la revisión, según la
programación establecida para ello.

Respuesta a las objeciones: por, escrito, las I.P.S, tendrán la oportunidad de

responder a través del equipo auditor, a las objeciones que este formule, dentro
de los términos legales establecidos, bien sea aceptándola (se convierte en
glosa) o sustentando el derecho a su cobro. Si el prestador no responde, dentro
del término estipulado, se entiende que se acepta la objeción y se convierte en
glosa.

Aceptación o rechazo de la respuesta a las objeciones: el equipo auditor

que formuló la objeción, analizara la respuesta, en los términos legales o
pactados, contados a partir de la fecha de radicación del documento de
respuesta a la objeción formulada, para evaluar las correcciones o
explicaciones presentadas por el prestador y proceder a preparar el certificado
de pago y/o el informe de glosas, si es el caso.

Manejo de la glosa: el equipo auditor responsable del proceso de revisión,

informara periódicamente al contratante sobre los motivos de glosas y montos
establecidos. El valor no glosado será cancelado, si no hay lugar a ello, cuando
el prestador presente dentro de un término prudencial, las aclaraciones
pertinentes ante el contratante.

Solución de discrepancias: cuando se presente disparidad de criterios en

cuanto a la objeción o glosa, serán dirimidas por la gerencia del contratante y
contratista o por medio de la superintendencia nacional de salud.
1.2. MARCO LEGAL

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA DE 1.991

La Constitución Política de Colombia, establece en sus artículos 48, el carácter

de servicio público obligatorio y de derecho irrenunciable que tiene la seguridad
social en Colombia.

“Artículo 48. —La seguridad social es un servicio público de carácter

obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado,
en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los
términos que establezca la ley.

“Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad

social.

LEY 100 DE 1.993

“En el Sistema General de Seguridad Social en Salud diseñado por la Ley 100
de 1993, debe articularse financieramente con miras a garantizar que el
derecho a la salud de los ciudadanos se preste en condiciones de calidad y
cobertura adecuadas.

ARTICULO 227. Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud. Es

facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización
de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud,
incluyendo la auditoría médica de obligatorio desarrollo en las Entidades
Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la
prestación de los servicios. La información producida será de conocimiento
público.
.

DECRETO 723 DE MARZO 14 DE 1.997

Se dictan disposiciones que regulan algunos aspectos de las relaciones entre

entidades territoriales, las entidades promotoras de salud y los prestadores de
servicios de salud.

Articulo 3. Del pago por conjunto de atención integral o pago por actividad.

- 10 días calendario recepción de facturas

- 20 días calendario revisión integral de la cuenta y aceptarla u objetarla

- No se objeta cancelar dentro de los 10 días calendario siguiente.

Articulo 4. Pago a caso de objeciones

• Con objeción total o parcial, pagará el 60% del monto objetado en los
diez días posterior a la revisión. El Saldo posterior al proceso de
respuesta y conciliación. Las sumas NO objetadas deberán ser
canceladas en su totalidad.

• Las IPS-s tienen la obligación de aclarar las observaciones dentro los 20

días siguientes a su comunicación. Si NO se contesta se da por
aceptado y se proceden a realizar ajustes contables

• Si hay lugar a restitución de la cantidad ya cancelada o parte de ella,

dicha suma se podrá descontar de futuras facturaciones.

• Durante 3 oportunidades sucesivas respuesta no satisfactoria pierde por

3 meses el derecho al pago del 60% del primer inciso.

Parágrafo: El NO cumplimiento de los plazos NO exonera a la Administradora

de Planes de Beneficios de cancelar los servicios efectivamente prestados, ni
al Prestador de restituir los dineros recibidos por servicios glosados o no
debidos.
Articulo 5. Procedimiento Pago Subcontratación.

Artículo 6: capitación.

• NO traslado de responsabilidades.

• NO contratarán con Entidades No certificadas.

• Contrato especifica servicios, programas, metas y coberturas.

• Aseguradora implementará proceso de quejas y reclamos. Las

Prestadoras dispondrán de mecanismo de Atención al Usuario.

• Calidad y Oportunidad. Facilidad de Acceso. Número plural de opciones.

DECRETO 046 DE ENERO 19 DE 2.000: Se modifica el Art. 4º del Decreto

723 de 1997.

Artículo 8: Modificase el artículo 4º del Decreto 723 de 1997

Las Administradoras deben cancelar totalmente la parte no glosada, en los

términos contractuales como CONDICION necesaria para que los

Prestadores estén obligados a tramitar las glosas formuladas.

Se considera práctico NO AUTORIZADA la DEVOLUCION de las cuentas o

facturas sin el correspondiente pago de la parte no glosada.

La fecha de la factura corresponde a la primera radicación.

La radicación de la factura no implica aceptación de la misma.

Los Prestadores tienen obligación de aclarar las glosas debidamente

fundamentadas dentro de los 20 días siguientes a su notificación formal.

El saldo por glosa será cancelado en la medida en que sean aclaradas.

Par. 1º El no cumplimiento de plazos no exonera a las Administradoras de

los pagos ni a los Prestadores a restituir los pagos recibidos no debidos.

Desde la fecha de respuesta formal de la glosa ante las Administradoras

estas tendrán un plazo máximo de 30 días para informar si acepta o no. Si

las Aseguradoras NO envían ningún comunicado debe provisionar pago

para el mes siguiente.

Par. 5º Las Administradoras deben adelantar revisión íntegra de la cuenta

antes de proceder a glosar.

Par. 6º La autorizaciones emitidas por las Administradoras corresponden a

un período no se pueden hacer cambios retroactivos que afecten a los

Prestadores.

Par. 7º Las Administradoras que autoricen la atención hospitalaria son las

responsables del pago de la cuenta mientras el usuario permanezca

hospitalizado como consecuencia de la autorización. Si durante este tiempo

el Empleador no aporta la Administradora NO podrá eludir el pago de sus

obligaciones ni trasladar a la Prestadora la responsabilidad del cobro a este.

DECRETO 1281 DE JUNIO 19 DE 2.002: Se Expiden Normas que regulan

los flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del

sector salud y su utilización en la prestación.

Art. 7º Trámite de las cuentas presentadas por los prestadores de servicios

de salud.
Requisitos para pago:

• Legales.

• Existencia de autorización previa o contrato.

• Demostración efectiva de la prestación del servicio.

Si se presentan Glosas:

• Pago total de lo no glosado.

• Los Prestadores no resuelven dentro de los plazos establecidos por el

reglamento no habrá lugar a cobro de intereses, ni otras sanciones

pecuniarias.

• Glosas infundadas los Prestadores tienen derecho a cobro de intereses

moratorios desde la fecha de presentación de la factura.

• Las cuentas se deben presentar dentro de los 6 meses siguientes a la

fecha de prestación del servicio. Vencido este plazo NO se reconocen

intereses ni otras sanciones pecuniarias.

DECRETO 050 DE ENERO 13 DE 2.003: Se adoptan medidas para

optimizar el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado del

Sistema General de Seguridad Social en Salud.

CAPITULO V: FLUJO DE RECURSOS ENTRE LAS ARS E IPS

Art. 38º Recepción de Facturas. Art. 3º del Dec. 723/97

ARS recibirán 20 primeros días calendario del mes siguiente al que se

prestaron los servicios. Las ARS no podrán imponer restricciones por

requisitos adicionales a existencia de autorización previa o demostración

efectiva de la prestación de los servicios.

Art. 39º Trámite de Facturas. Art. 3º del Dec. 723/97

ARS revisa y paga cuentas no glosadas dentro de los términos

contractuales sin exceder 30 días calendario a partir de la fecha de

radicación. Dentro del mismo término las ARS glosarán hasta por una sola

vez la cuenta y la notificarán a la IPS.

Las glosas deben quedar resueltas y pagadas dentro de los 2 meses

siguientes a su notificación. Si no hay acuerdo se recurre a mecanismos de

conciliación, arbitraje, amigables componedores u otros.

Art. 40º Plazo para la presentación de cuentas de cobro y facturas por

prestación de servicios.

Las cuentas se deben presentar dentro de los plazos contractuales. Plazo

no mayor a 6 meses contados a partir de la fecha de prestación de los

servicios de conformidad con lo establecido en Art. 7º del Decreto 1281 de

2002. Plazos de pago se duplican si se presentan fuera del plazo

convenido.

Art. 42º Pagos por Capitación.

Las ARS pagarán dentro de los 10 primeros días calendario de cada mes a

las IPS el valor mensual correspondiente, sin prejuicio de los ajustes

posteriores por concepto de novedades o carnetización, los cuales se harán

en el siguiente mes o a más tardar en el momento de la liquidación.

DECRETO 3260 DE OCTUBRE 07 DE 2.004

Art. 9º Reglas para el pago en los contratos por conjunto integral de

atención, pago por evento u otras modalidades diferentes a la capitación en

regímenes contributivo y subsidiado.

1. Las Administradoras deben recibir facturación como mínimo durante los

20 primeros días calendario del mes siguiente al que se prestaron los

servicios.

Jornada Habitual de trabajo.

La presentación de la factura no implica aceptación de la misma.

Requisitos de radicación y presentación:

• Autorización previa o contrato

• Demostración efectiva de la prestación del servicio.

2. Las Administradoras contarán con 30 días calendario contados a partir de

la presentación de la factura para:

a. Aceptación Integral….pago del 100% dentro de los 5 días calendarios

siguientes a los 30 primeros días.

 b. No efectúa pronunciamiento alguno: pago del 50% del total dentro de

los 5 días calendario siguiente al vencimiento de los primeros 30 días.

40 días calendario desde la radicación sin pronunciamiento, deberá

pagar el 50% restante en los siguientes 5 días calendario.

c. Formula Glosa: Paga lo no glosado dentro de los 5 días calendario

siguientes a los 30 días iníciales.

3. Los Prestadores tendrán 30 días calendario para responderlas. Las

Administradoras contarán con 5 días calendario para proceder al pago de

valores aceptados y notificar las glosas definitivas

4. Glosa Definitiva: Mecanismos contractuales o legales para definir

controversias.

Par. 1º Las promotoras no recibirán pagos del 50% acordes al literal (b)

si el promedio de glosa en los últimos 6 meses es mayor del 50% del valor de

la factura radicada.

Par. 2º Las promotoras y las Administradoras podrán pactar plazos inferiores a

los establecidos en este Decreto.

DECRETO 4747 DE DICIEMBRE 07 DE 2.007. Art. 22, 23,24 y 25

Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios
de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su
cargo, y se dictan otras disposiciones

El Decreto 4747 del 7 de diciembre de 2007 reglamenta la prestación de

urgencias, autorizaciones, verificación de derechos, inconsistencias en bases
de datos, servicios electivos, referencia y contrarreferencia, CUP´s, RIPS,
Facturas Vs Soportes, Manual Único de Glosas-Devoluciones-Respuestas,
Trámites de Glosas, reconocimiento y pago de intereses de mora, nuevas
responsabilidades de recaudo de copagos y cuotas moderadoras, liquidación y
terminación de contratos en salud, vigilancia y control de los contratos.

Artículo 6. Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de

voluntades para la prestación de servicios. Independientemente del mecanismo de
pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios,
estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:
9. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad y la reviso ría de cuentas
Parágrafo 3. La auditoría de la calidad de la atención de los servicios deberá
desarrollarse de acuerdo con el Programa de auditoría para el mejoramiento de la
calidad PAMEC, de cada uno de los actores, definido en el Decreto 1011 de 2006 o la
norma que lo adicione, modifique o sustituya.
Parágrafo 1. Para el suministro de la información de la población a ser atendida, en
cumplimiento del parágrafo 1 del artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, las entidades
responsables del pago de servicios de salud, garantizarán la administración en línea
delas bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
SGSSS, asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las
novedades.En caso de no contar con la información actualizada en línea, deberán
entregar y actualizar la información por los medios disponibles. De no actualizarse la
información en línea o no reportarse novedades, se entenderá que continúa vigente la
última información disponible.
Las atenciones prestadas con base en la información reportada en línea o por
cualquier otro medio, no podrán ser objeto de glosa con el argumento de que el
usuario no está incluido.
Artículo 14. Respuesta de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de
urgencias. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar
respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos,
mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este
proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad
exclusiva de la entidad responsable del pago.
La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de
urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los
siguientes términos:
a. Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2)
horas siguientes al recibo de la solicitud.
b. Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al
recibo de la solicitud.
Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección Social, de no
obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los
términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio y no será causal
de glosa, devolución y/o no pago de la factura.
Artículo 22. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. El Ministerio de la
Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en
el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de
devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artículo 23. Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de
salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura
con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de
salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el
manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y
a través de su anotación y envío en el Registro conjunto de trazabilidad de la factura
cuando éste sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se
podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos
nuevos detectados enla respuesta dada a la glosa inicial.
El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por
lasentidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15)
días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de
servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las
correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o
indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago,
dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente
las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán
ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este
hecho alprestador de servicios de salud.
Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del
pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución,
respetando el período establecido para la recepción de facturas.
Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la
Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley.
Artículo 24. Reconocimiento de intereses. En el evento en que las devoluciones o
glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, el prestador de servicios tendrá
derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de
la factura o cuenta de cobro, de conformidad con lo establecido en el Artículo 7° del
Decreto Ley 1281 de 2002.
En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se haya pagado un valor
por los servicios glosados, se entenderá como un valor a descontar a titulo de pago
anticipado en cobros posteriores. De no presentarse cobros posteriores, la entidad
responsable del pago tendrá derecho a la devolución del valor glosado y al
reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha en la cual la entidad
responsable del pago canceló al prestador.

Artículo 25. Registro conjunto de trazabilidad de la factura. Para efectos de contar con
un registro sistemático del cobro, glosas y pago de servicios de salud, el Ministerio de
la Protección Social establecerá la estructura y operación de un registro conjunto de
trazabilidad de la factura.

RESOLUCIÓN 3047 DE AGOSTO 14 DE 2.008. Art. 14

ANEXO TECNICO Nº 6

Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío,

procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre
prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de
servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.
Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío,
procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre
prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de
servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.

ARTICULO 3. Formato y procedimiento para el informe de la atención

inicial de urgencias. El informe de la atención inicial de urgencias de que
trata el artículo 12 del Decreto 4747 de 2007 adoptará el formato definido en el
Anexo Técnico No. 2 que hace parte integral de la presente resolución.

La constancia de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la

entidad responsable del pago devolver la factura o generar glosa con el
argumento de que la atención inicial de urgencias no le fue informada
oportunamente.

Artículo 5. Formato y procedimiento para la respuesta de autorización

de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias y en el caso
de autorización adicional. Si para la realización de servicios posteriores a la
atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido
como requisito la autorización para su respuesta, se adoptará el formato
definido en el Anexo Técnico No. 4 que hace parte integral de la presente
resolución.
Para el cumplimiento de lo dispuesto en el presente artículo se tendrá en
cuenta lo siguiente:
3. Si transcurridos los términos establecidos en el numeral 1 del presente
artículo,el prestador de servicios no ha recibido respuesta por parte de la
entidad responsable del pago, el prestador continuará brindando la atención en
los términos de la solicitud y facturará anexando como soporte la solicitud de
autorización remitida a la entidad responsable del pago o a la dirección
departamental, distrital o municipal de salud. La entidad responsable del pago
no podrá devolver la factura o glosarla con el argumento de tratarse de un
servicio no autorizado.
5. En caso de que la solicitud implique la remisión a otro prestador y no se
obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago, el prestador
de servicios de salud deberá informar al Centro Regulador de Urgencias,
emergencias y desastres - CRUE de la dirección territorial respectiva, o a la
dirección territorial en el caso que no exista CRUE, quien definirá el prestador a
donde debe remitirse el paciente. La entidad responsable del pago deberá
cancelar el valor de la atención a la entidad receptora en los términos definidos
en el acuerdo de voluntades y en el caso de no existir éste, en las normas
vigentes sobre la materia y no podrá devolver la factura o glosarla con el
argumento de tratarse de un servicio no autorizado.
Artículo 14. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. La
denominación y codificación de las causas de glosa, devoluciones y respuestas
de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico
No.6, el cual forma parte integral de la presente resolución.
Las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o
de devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución
expedida por el Ministerio de la Protección Social.
ANEXO TÉCNICO No. 6
MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS
DEFINICIONES
Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la
factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por
parte del prestador de servicios de salud.
Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del
pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura.
Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia
para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de
urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple
requisitos legales,servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La
entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas
las diferentes causales de la misma.
Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la
generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la
prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo
establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del
pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya
pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será
suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del
pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como
la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución
generada por la entidad responsable del pago.
Objetivo
El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es
estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los
posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los
prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen
los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.
Elementos de la codificación
La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos
generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden
dar dentro de cada concepto general.
General Específico
6 53

RESOLUCION 3374 DE 2.000. Por la cual se reglamentan los datos básicos

que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades
administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados
DECRETO 2423 DE 1.996
 ACUERDO 312 DE 2004

RESOLUCION 5261 1994

2.3 MARCO CONCEPTUAL

DEVOLUCION: Es una no-conformidad que afecta en forma total el valor de la

factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la EPSc o EPSs
que requiere ser resuelta por parte de las entidades contratantes.
GLOSA: Es una no conformidad que afecta en forma parcial el valor de la
factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la EPSc o EPSs,
que requiere ser resuelta por parte de las entidades contratantes

Historia clínica.

No-CONFORMIDAD: Son apreciaciones, inconsistencias o errores de carácter

administrativo, médico o paramédico encontrados en la factura o documentos
anexos a ésta, correspondientes a la prestación de los servicios, que generan
disparidades en los lineamientos convenidos entre diferentes entidades.

NOTIFICACION DE DEVOLUCION: Comunicación formal por cualquier medio

acordado previamente entre las partes que realiza la EPSc o EPSs a las
entidades contratantes de una no-conformidad.

NOTIFICACION DE GLOSA: Comunicación formal por cualquier medio

acordado previamente entre las partes que realiza la EPSc o EPSs a las
entidades contratantes de una no-conformidad.

OBJECION : argumentos del equipo auditor responsable de la revisión, que se

oponen a la aceptación parcial o total de un registro (entendido este como la
información suministrada respecto de la atención ofrecida a un paciente y
comprende la información de los archivos Rips, los soportes de la historia
clínica, la factura)

RESPUESTA A GLOSAS Y DEVOLUCIONES: Se interpreta en todos los

casos como la respuesta que las entidades contratantes dan a las glosas o
devoluciones generadas por la EPSc o EPSs

2.4 MARCO REFERNCIAL O ANTECEDENTES

“R E S O L U C I O N Nº.807”
Noviembre 12 de 2.005
POR MEDIO DE LA CUAL SE CREA EL COMITÉ EVALUADOR DE GLOSAS
DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SALUD PEREIRA

PROGRAMA “LA LLAVE”

MANUAL DE CODIFICACION DE GLOSAS,

DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS1

ESPECIALIZACION EN AUDITORIA CORPORATIVA DE LA CALIDAD EN

SALUD

1
CAPITULO II
 SITUACION ENCONTRADA

En las instalaciones de la Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Sahagún.

CUADRO Nº 1
 SITUACION ENCONTRADA VS. SITUACIÓN ESPERADA

Situación encontrada Situación esperada