CLAS: UNA EXPERIENCIA PARA DESCENTRALIZAR

SERVICIOS DE SALUD (I)*

Dr. Ricardo Díaz Romero**

Aún después de siete años de desarrollo, las Asociaciones CLAS siguen siendo para
algunos un enigma atrayente, para otros una apuesta escéptica y para algunas
comunidades rurales y urbano marginales una realidad satisfactoria.

A pesar de la amplitud de su ámbito a escala nacional y de sus no cortos siete años

de existencia, se conoce poco de CLAS. En esta primera parte del artículo, revisaré
información básica acerca del Programa de Administración Compartida (PAC) y
CLAS.

Cuadro N° 1
DATOS GENERALES
• CLAS: Comunidad Local de Administración de Salud
• PAC: Programa de Administración Compartida
• 1242 centros y puestos de salud incorporados al PAC
• 20% de los establecimientos del primer nivel de atención.
• 2892 miembros de la comunidad directivos de CLAS participan de la
administración compartida actualmente, pero se estima que 6,000 han
coadministrado desde el inicio del Programa.
• Población bajo responsabilidad de CLAS: 6’000,000 habitantes
• Departamentos donde funcionan CLAS: Actualmente en todos (24
departamentos del Perú).
• Inicio del Programa: Julio de 1994.

Talvez, esta escasa información entre la comunidad sectorial y nacional se explique

por la estrategia de lanzamiento inicial del Programa que evitó la difusión amplia y la
publicidad, para instalarse rápidamente en las comunidades seleccionadas. Pero al
mismo tiempo, podrían explicar algunas observaciones y atingencias hasta hace
poco vigentes y que remontadas hoy, hacen al Programa poseedor de consenso
mayoritario.

Se sospechó que su creación significaba la privatización de los servicios de salud

porque se le entregaba a la comunidad la responsabilidad de la administración; mas
en todo este periodo, ningún establecimiento (centro o puesto de salud) incorporado
al PAC, nunca ha dejado de recibir el financiamiento correspondiente desde el nivel
central.

* Publicado en: Semanario Gestión Médica, Edición 226, Año 6, del 25 de junio al 01
de julio del 2001. Pp. 18-19.

** Medico Cirujano, Maestría en Gerencia y Gobierno de servicios de salud.

Responsable Técnico Nacional. Programa de Administración Compartida. Enero 1999-
Oct 2000. Ministerio de Salud del Perú. Actual Director Ejecutivo ONG Futuras
Generaciones-Perú. e-mail: ricardo@future.org
Por tanto, el Estado ha continuado asumiendo su responsabilidad constitucional de
financiar la salud de los más pobres a través de CLAS y aun más, les ha dado la
posibilidad de administrar directamente los recursos asignados a más de 1,200
establecimientos de salud del país.

El PAC ha sido bien ponderado por las comunidades en las que se ha instalado y
existe una creciente demanda de otras comunidades rurales y urbano marginales en
el país para incorporar sus establecimientos a la Administración Compartida.

Así, durante los años 1999 y 2000, se duplicaron los establecimientos incorporados
al Programa, incrementándose la cobertura de peruanos atendidos bajo este nuevo
modelo de gestión.

Cuadro N° 2
EVOLUCIÓN DEL CRECIMIENTO DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN
COMPARTIDA

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

N° de
centros/ 133 435 611 611 637 985 1242
Puestos de
salud en
CLAS
N°
habitantes 958,47 3,012,4 3,200,0 3,200,00 4,000,0 5,000,0 6,000,0
en la 3 03 00 0 00 00 00
jurisdicción
de CLAS
NOTA. Actualmente, los establecimientos incorporados al PAC, representan un poco más
del 20% del total en el primer nivel de atención. Para el año 2001, continúa la expansión del
Programa.

De igual modo, el PAC ha recibido el reconocimiento y expectativa de organismos

internacionales que ven en este novedoso modelo de gestión, un ejemplo para
aplicar en otros países y numerosos investigadores nacionales y extranjeros han
escrito sobre CLAS.

Por todo ello, conviene informar de manera amplia y extensa acerca de CLAS. Haría
falta una estrategia explícita desde las diversas instancias del Ministerio de Salud
para difundir y plantear a la comunidad sanitaria del país, información acerca de esta
experiencia peruana.

¿Qué es CLAS?

El Programa de Administración Compartida, creado por el Ministerio de Salud en

1994, promueve la conformación de Asociaciones civiles sin fines de lucro
denominadas CLAS, con el objetivo de mejorar la cobertura y la calidad de los
servicios en el primer nivel de atención mediante la estrategia de la cogestión con la
comunidad. Así, CLAS se encargaría de administrar centros o puestos de salud.
¿Cómo se conforma una Asociación CLAS?

Las comunidades solicitan a la autoridad de Salud Regional la conformación de un

CLAS. Esta evalúa técnicamente la propuesta y promueve su organización iniciando,
de ser el caso, el proceso de su conformación.

Los miembros de la Asociación CLAS son representantes de la comunidad elegidos

en Asamblea general de la población y sus lideres y autoridades locales. Se
organizan internamente en Asamblea de CLAS, Consejo Directivo y gerencia de
CLAS.

¿Cómo Opera una Asociación CLAS?

Elaboran, ejecutan y evalúan un Programa de Salud Local a partir de un censo

comunitario, determinando actividades y objetivos de atención para un año.

Seleccionan, contratan y evalúan al personal de salud que labora en los

establecimientos administrados por CLAS.

Realizan las adquisiciones de bienes y servicios necesarios para el cumplimiento del

Programa de Salud Local.

¿Cómo se financia una Asociación CLAS?

Clas obtiene financiamiento predominantemente del Tesoro Público desagregado

como sigue:
1. Transferencias del Nivel Central (Ministerio de Salud)
2. Recursos recaudados como producto de la prestación de servicios.
Adicionalmente:
1. Convenios con el sector privado u otros sectores públicos.
2. Donaciones
3. Aportes producto de actividades comunales

¿Cómo se hace el seguimiento del desempeño de CLAS?

Mensualmente CLAS presenta a la Dirección de Salud una declaración jurada, no

documentada, sobre la ejecución del gasto realizada en el mes anterior y el informe
del cumplimiento del Programa de Salud Local. Esto sirve de sustento para que la
Dirección de Salud, autorice al nivel Central, la transferencia de recursos para el
próximo mes.

Trimestralmente la Dirección de Salud dispone la supervisión de cada CLAS y

verifica mediante inspección directa de los libros institucionales. Debe brindar
asesoría en aspectos sanitarios, legales tributarios, contables y de participación
comunitaria a los miembros de CLAS.

Anualmente, CLAS elabora un Balance Contable y estados financieros del año

anterior, auditados; Memoria institucional que resuma las actividades realizadas y
los resultados respecto a los compromisos y metas de servicios contratados.
¿Cómo se Relaciona CLAS con el Estado?

Mediante la suscripción del Contrato de Administración Compartida que establece

las obligaciones y derechos de ambas partes contratantes, el Estado y CLAS. Parte
medular del Contrato lo constituye el Programa de Salud Local en el que se definen
los objetivos y actividades para la atención de salud de la población asignada.

Cuadro N° 3
MARCO LEGAL DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN COMPARTIDA

CLAS: Asociación Civil sin fines de lucro de derecho privado inscrita en los
registros públicos
Código Civil peruano. Decreto Legislativo 295
Decreto Supremo N° O1-94-SA
Ley de fomento del empleo. Decreto Legislativo 728
Resolución Ministerial N° 176-2000-SA/DM
Normas de Aplicación del Decreto Supremo N° 01-94-SA
Guías para la organización y funcionamiento de CLAS

Desde el punto de vista de Política de Salud, CLAS representa una iniciativa de

descentralización con participación comunitaria para mejorar la calidad y la equidad
en el acceso a los servicios de salud, y desde el punto de vista técnico operativo
representa un modelo de gestión de servicios para el primer nivel de atención.

CLAS: MODELO DE GESTION DE SERVICIOS

Efectivamente, CLAS tiene componentes de un modelo de financiamiento y también

de un modelo de prestación de servicios. Al decir, “no es estrictamente” un modelo
de financiamiento ni es “estrictamente un modelo de prestación de servicios” no
excluye, mecanismos de operación financiera ni procesos propios de la
administración de unidades prestadoras de servicios (Puestos y Centros de Salud).
Pero el ámbito de CLAS es la gestión de la prestación de servicios a escala local.

Siendo CLAS un modelo innovador, una de las razones de su innovación es la

articulación simultánea de nuevos mecanismos de financiamiento, nuevas formas de
gestionar servicios en el ámbito local y nuevas formas de atender la salud; y no
solamente el aporte de nuevos mecanismos separados entre sí.

Las características del modelo de gestión CLAS son:

1. Descentralización. Capacidad de decisión en el nivel local. Relación entre dos
personas jurídicas de distinta naturaleza jurídica. Relación contractual Estado-
CLAS.
2. Participación Comunitaria, en la administración, rendición de cuentas,
monitoreo social de la cantidad, calidad y oportunidad de los servicios.
3. Manejo de recursos públicos bajo normatividad aplicable al campo privado.
Supera la rigidez y la burocratización en la administración de recursos
públicos otorgándole tanto oportunidad y fluidez cuanto seguridad jurídica al
uso de los mismos.
 4. Planificación local concertada, que supera la planificación vertical o
simplemente la asignación de metas de salud desde el nivel superior,
nacional o regional. Responde a un diagnóstico de salud más certero hecho
en el nivel local con los agentes locales de salud.

¿Debe haber más de lo mismo?

CLAS es un tema obligatorio en todo debate sobre descentralización pero no

siempre genera consensos y a veces se torna controversial según las perspectivas
de los distintos actores en el sector salud: los trabajadores de salud, los gremios, los
funcionarios, la comunidad, los investigadores del tema, entre otros.

Algunas partes asumen su defensa absoluta, otras optan por el cuestionamiento

absoluto, cuando es obvio que debe procederse a una evaluación desapasionada y
objetiva, que preliminarmente es altamente positiva respecto de estos siete años de
su desarrollo.

Es evidente que el modelo no es el ideal y que requiere de algunos ajustes. Pero la

premisa de la que debe partirse el debate es que CLAS significa la primera
experiencia de apertura a la descentralización con participación comunitaria en el
Perú.

Hay ajustes pendientes al modelo en dos órdenes de procesos: primero en

perfeccionar los mecanismos de descentralización, gestión y participación
comunitaria actualmente establecidos y segundo, inscribir en un nuevo marco
participativo y social la experiencia CLAS así como reubicarlo como parte del
proceso de descentralización y democratización del Estado.

Precisamente la descentralización de los servicios de salud en el Perú tomando en

cuenta la experiencia CLAS, será motivo del próximo artículo.

La evaluación

Algunos críticos del Programa, incurren en la descalificación del mismo basándose

en el mal desempeño de determinado CLAS o grupo de CLAS. Se cae así en la
tentación de generalizar a partir de una experiencia particular. El desempeño de
CLAS no puede evaluarse por el desempeño de una Asociación sino que tiene que
ser abordada desde un punto de vista integral y nacional.

Lo cierto es que el desempeño de CLAS varia en el tiempo, como toda construcción

social y además está en función del grado de voluntad política y disposición técnica
de las Direcciones Regionales de Salud para promover, fortalecer y desarrollar el
modelo.

Es importante también considerar, que el desempeño de una Asociación CLAS tiene

varios condicionantes, entre ellos el proceso de su creación, el monitoreo y apoyo
técnico por parte de la Región de Salud, los antecedentes de participación
comunitaria en el área del CLAS y la propia conducción del Programa desde el Nivel
Central.
Retos actuales

Talvez si el mensaje central de esta comunicación, es la necesidad urgente de

obtener para el PAC, apoyo político del más alto nivel así como instar al desarrollo y
redimensionamiento del modelo de gestión descentralizado y con participación
comunitaria tomando en cuenta los límites y aportes de la experiencia.

Adicionalmente, son impostergables abordar los siguientes desafíos so pena que el

modelo se desfigure irreparablemente:

1. Gratificaciones. Deben superarse la incertidumbre en el pago oportuno de

gratificaciones a los trabajadores contratados por CLAS.
2. Presupuesto de bienes y servicios. Hace falta restituir tal presupuesto para las
Asociaciones CLAS que asciende en promedio al 10% de las transferencias y
son utilísimos sobre todo para CLAS de las zonas rurales.
3. Expansión. Es importante continuar la expansión del PAC respondiendo a las
expectativas de la población que así lo han solicitado y que cuenta con la
aprobación técnica de la Autoridad Regional de salud, redimensionando la
expansión en términos operativos y de política.
4. Apoyo técnico y seguimiento por parte de las Direcciones Regionales de
Salud.
5. Participación Comunitaria. Información amplia y extensa. Condiciones para la
participación comunitaria efectiva: Capacidad de decisión: recursos,
planificación de salud, intercambio de experiencias entre los CLAS,
capacitaciones periódicas y sistemáticas a los miembros de CLAS.
6. Conducción y gobierno. Le cabe un rol irrenunciable al Nivel Central en
retomar la conducción del Programa en el ámbito nacional desarrollando
innovaciones para profundizar y fortalecer el modelo de gestión articulándolo
al nuevo contexto político y social del sector y del país.
7. Tendencia global del Programa. Como resultado del recorte presupuestal al
PAC, habría el riesgo de producirse las siguientes tendencias que son
imprescindibles revertir: el incremento de recaudación de recursos propios por
incremento de tarifas, exámenes auxiliares y consultas especializadas en
Puestos de Salud y disminución de las exoneraciones para las personas
catalogadas como indigentes.

Cuadro N° 4
CLAS POR DEPARTAMENTO DEL PERU*
DEPARTAMENTO CLAS** ESTABLECI-
MIENTOS
AMAZONAS 21 21
ANCASH 15 82
APURIMAC 9 51
AREQUIPA 26 83
AYACUCHO 7 19
CAJAMARCA 48 178
CALLAO 1 3
CUZCO 15 30
HUANCAVELICA 8 8
HUANUCO 22 51
ICA 20 20
JUNIN 14 14
LA LIBERTAD 26 48
LAMBAYEQUE 6 22
LIMA 9 9
LORETO 27 131
MADREDE DIOS 32 32
MOQUEGUA 4 4
PASCO 5 44
PIURA 23 168
PUNO 24 24
SAN MARTÍN 23 103
TACNA 65 65
UCAYALI 32 32
TOTAL 482** 1242
* Información actualizada a Marzo 2001.
**Un CLAS puede administrar más de un establecimiento.