CÓDIGO: 012A

ACTA DE COMITÉ INVESTIGADOR

VERSIÓN: 0.1

En la cuidad de_______________________ a los días del mes___________ del año____________. Se reunieron los trabajadores en las
investigaciones de URQUINA & VARGAS S.A.S.

Por previa convocatoria de la gerencia, con el fin de elegir a los miembros del EQUIPO INVESTIGADOR DE ACCIDENTES E
INCIDENTES DE TRABAJO. Y con la finalidad de dar complimiento a las disposiciones legales vigentes descritas en la RESOLUCIÓN
1401 DE 2007 del Ministerio de la Protección Social.

1.     Reunión con los trabajadores y directivos.

2.     Motivación y sensibilización de la resolución 1404 de 2007.
3.     Elección de los investigadores.
4.     Conformación del equipo investigador.
5.     Funciones del equipo investigador.

Una vez realizada la movilización y sensibilización a los participantes, el representante legal de URQUINA & VARGAS S.A.S., junto con
las directivas y trabajadores conformaran el equipo investigador de la empresa de la siguiente forma:

Representante del comité paritario de seguridad y salud en el trabajo:

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA

Encargado del desarrollo de SG – SST.

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA

Encarado de normas, procedimiento y/o mantenimiento.

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA

Jefe inmediato:

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA

Observaciones:

Aceptado cada uno de sus representantes como miembros del equipo se da por terminada la sesión quedando debidamente constituido el equipo investigador de la
empresa.

Elavorado Por
REPRESENTANTE LEGAL Juan Alejandro Urquina Tovar
 CÓDIGO: 012A
FORMATO

LESIONES APRENDIDAS
VERSIÓN: 0.1

DATOS DEL ACCIDENTE, INCIDENTE O ENFERMEDAD LABORAL

FECHA HORA CUIDAD CARGO
DATOS DE LA LESIÓN / INCIDENTE / ENFERMEDAD
INCIDENTE: ACCIDENTE ENFERMEDAD LABORAL:
TIPO DE LECCIÓN:
PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE, ACCIDENTE O ENFERMEDAD LABORAL

REGISTRO FOTOGRÁFICO

RECOMENDACIÓN Y LESIÓN APRENDIDA

ESPACIO EXCLUSIVO PARA PERSONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CONDICIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS ACTOS INSEGUROS IDENTIFICADOS

RECOMENDACIONES Y LESIONES APRENDIDAS

Elaborado por: JUAN ALEJANDRO
URQUINA TOVAR FV: D/M/A

REPRESENTANTE LEGAL
Juan Alejandro Urquina Tovar
 CÓDIGO: 012A
FORMATO - REPORTE DE ACCIDENTES E
INCIDENTES DE TRABAJO
VERSIÓN: 0.1

INCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRABAJO DAÑO A LA PROPIEDAD

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

NOMBRE:
DIRECCION: TELEFONO:
2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO AL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
TIPO DE CONTRATO : CARGO: AREA:
EL ACCIDENTE OCURRIÓ EN SU ACITIVIDAD LABORAL HABITAL:
SI NO

3. DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO

FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO:

DESCRIPCION DE ACCIDENTE O ACCIDENTE - (DÓNDE, QUÉ, Y CÓMO OCURRIÓ):

4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO:

LESIÓN POTENCIAL EN EL TRABAJADOR:

DEÑOS EN A PROPIEDAD:

REPORTADO POR: CARGO:

REPRESENTANTE LEGAL
Elavorado por:
Juan Alejandro Urquina Tovar