El paciente bipolar, cursa la mayor

parte de su enfermedad con síntomas

depresivos.

Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2003

 Evaluar consumo
problemático de Como:
sustancias y otras
medicaciones
Etiología
 Evaluar historia o
médica general Comorbili-
 Evaluar historia dades
médica psiquiátrica
Endócrinas Cortisol, tiroxina, parathormona,
hipopituitarismo, hipoglucemia

Infecciosas Sífilis, HIV, encefalitis

Neurológicas ACV, Parkinson, esclerosis múltiple,

tumor cerebral (meningioma),
trauma, lupus cerebral

Carcinomas Páncreas, pulmón

Nutricionales Deficiencia de folatos, B1, B6, B12

Otras Infarto agudo de miocardio

Cardiovasculares Metildopa, betabloqueantes,
clonidina, digoxina

Endócrinas Esteroides

Neurológicas L-dopa, bromocriptina

Abstinencia Psicoestimulantes,
anfetaminas, cocaína,
benzodiazepinas
Alcohol Causa y consecuencia
 Subtipos de depresión
➢ Melancólica
➢ Atípica
Alta tasa de
➢ Con síntomas psicóticos
Bipolaridad
➢ Estacional
➢ Postparto
➢ Catatónica

Gentileza Dr. Barenbaum

 Conocer fármacos que está tomando:
› Para evaluar relación con el cuadro
› Para evaluar interacciones con lo que se le indique
 Evaluar:
› Si es secundaria a…
› Riesgo suicida
› Síntomas Melancólicos
› Síntomas atípicos
› Síntomas psicóticos
› Patrones estacionales
› Síntomas catatónicos
 CANMAT Guidelines 2016

 Episodio depresivo mayor de gravedad

moderada o mayor (según lo determinado por
las escalas de síntomas y / o deterioro funcional)
 Episodio depresivo mayor de gravedad leve se
recomienda:
› Psicoeducación
› Medidas de autocuidado
› Tratamientos psicológicos
› Tratamientos farmacológicos pueden considerarse
si: hay preferencia del paciente, hubo respuesta
previa a los antidepresivos o hay falta de respuesta
a las intervenciones no farmacológicas
 CANMAT Guidelines 2016

Realizar una evaluación clínica detallada: suicidalidad, bipolaridad,

1 comorbilidad, medicación concomitante y síntomas específicos
/dimensiones.
Evaluar opciones de tratamiento farmacológicos y no farmacológicos
2 basados en evidencia.

Consultar las preferencias del paciente en la decisión de usar

3 tratamiento farmacológico.

Evaluar tratamientos previos: dosis, duración, respuesta y efectos

4 secundarios de antidepresivos y medicamentos relacionados.

Cuándo sea clínicamente indicado, solicitar evaluación de laboratorio,

5 que incluya perfil de lípidos, función hepática y electrocardiograma.

Re-evaluar no más allá de dos semanas luego de iniciar la medicación

6 (tolerabilidad, seguridad y mejoría temprana). Seguimiento posterior:
cada 2-4 semanas.
Evalúe la evolución basado en escalas validadas para monitorear los
7 resultados y guiar las decisiones clínicas.
 CANMAT Guidelines 2016

IRSN (inh recapt 5HT y IRND (inh recapt NE y

ISRSs Otros
NE) Dop)
•Citalopram (20-40 •Desvenlafaxina (50- •Bupropion (150-300 •Agomelatina
mg) 100 mg) mg) (agonista MT1 y
•Escitalopram (10-20 •Duloxetina (60 mg) MT2; antagonista 5-
mg) •Milnacipran (100 HT2 25-50 mg)
•Fluoxetina (20-60 mg) •Mianserina (α2-
mg) •Venlafaxina (75-225 agonista
•Fluvoxamina (100- mg) aderenérgico;
300 mg) antagonista 5-HT2
60-120 mg)
•Paroxetina (20-50
mg, 25-62.5 mg •Mirtazapina (α2-
para CR) agonista
aderenérgico;
•Sertralina (50-200
antagonista 5-HT2
mg)
15-45 mg
•Vortioxetina (ISRS;
agonista 5-HT1A; 5-
HT1B agonista
parcial; antagonista
5-HT1D, 5-HT3A, and
5-HT710-20 mg)
 CANMAT Guidelines 2016

Tricíclicos
• Amitriptilina
• Clomipramina
IRSN
• Levomilnacipran

IMAO
• Moclobemida IMAO-A reversible
• Selegilina transdérmico IMAO-B irreversible
Antipsicótico atípico
• Quetiapina

Inhibidor recaptura de serotonina; antagonista 5-HT2

• Trazodona

Inhibidor recaptura de serotonina; agonista parcial 5-HT1A

• Vilazodona
 CANMAT Guidelines 2016

Paciente
Clínica / Comorbilidades /
Respuesta y efectos
adversos durante el uso
previo de antidepresivos /
Preferencia del paciente

Eficacia comparativa /
Tolerabilidad comparativa
(potenciales efectos
secundarios) / Potenciales
interacciones con otros
medicamentos /
Fármaco
Simplicidad de uso, costo y
disponibilidad
 S encillez

P recio
E ficacia
T olerabilidad

S eguridad
Preskorn, 1994
• Regla STEPS
• Forma clínica (ansiosa o inhibida)
• Perfil clínico del antidepresivo (sedativo o
desinhibidor)
• Historia Psicofarmacológica (antecedentes)
• De eficacia (repetir )
• De efectos adversos (evitar)
• Historia de familiar directo:
• Indicar el mismo antidepresivo
 CANMAT Guidelines 2016

 Aunque el tamaño de efecto es

considerado pequeño (5-6% de
diferencia en tasa de respuesta) puede
ser clínicamente relevante en una base
poblacional
 Aclaración: Que un resultado sea estadísticamente significativo, no
implica que sea relevantes en casos de baja magnitud. Hay que
hacer pruebas de tamaño de efecto
 CANMAT Guidelines 2016

 Los metanálisis continúan mostrando que

algunos antidepresivos tienen una
modesta superioridad para la respuesta
al tratamiento:
› Escitalopram
› Mirtazapina
› Sertralina
› Venlafaxina
 CANMAT Guidelines 2016

 Ningún ATD puede ser citado demostrando

superioridad en mejoría funcional
 El 80% de los estudios reportaron solo
resultados sintomáticos
 Los resultados sintomáticos se correlacionan
modestamente con resultados funcionales,
y son más tardíos
 ATD se asocian a mejoría en dominios
cognitivos, pero sin evidencia concluyente
de correlación con mejoría en
funcionamiento global
 CANMAT Guidelines 2016

+++ náuseas: Fluvoxamina y venlafaxina

+++ cefalea: Bupropion
+++ Somnolencia: Mirtazapina
 CANMAT Guidelines 2016

 Debido a que los efectos adversos sexuales son

reportados inconsistentemente e
inadecuadamente, datos de estudios clínicos
no confiables para evaluar este ítem.
 En estudios que utilizan escalas estandarizadas o
entrevistas los agentes que presentan menos
riesgo:
› Agomelatina
› Bupropion
› Mirtazapina
› Vilazodona
› Vortioxetina
 CANMAT Guidelines 2016

 Prolongación del intervalo QT corregido (QTc)

(marcador sustituto para la arritmia de Torsade
de Pointes (TdP)): advertencias para citalopram,
escitalopram y quetiapine. TdP es a menudo un
evento idiosincrásico y sus asociaciones con los
antidepresivos, la dosis de medicación y la
prolongación del intervalo QTc siguen sin estar
claras. Ojo, pacientes con factores de riesgo.
 Mayor riesgo de caídas y fracturas: Uso a largo
plazo de ISRS (no está relacionado con la
hipotensión postural). El mayor riesgo en las
primeras 6 semanas de exposición.
 CANMAT Guidelines 2016

 Hiponatremia: Asocia a ISRS. Principalmente en

ancianos y pacientes con factores de riesgo.
 Inhibición de la agregación plaquetaria: Los ISRS
pueden al alterar los receptores plaquetarios de
serotonina y aumentar moderadamente el riesgo
de sangrado gastrointestinal, pero este riesgo
puede duplicarse con el uso concomitante AINE. El
uso concomitante de medicamentos supresores de
ácido puede reducir significativamente riesgo de
sangrado gastrointestinal.
 Elevación de enzimas hepáticas (1.3%) y casos
esporádicos de hepatitis tóxica: Agomelatina.
Requiere pruebas regulares de la función hepática.
ISRS

• Fluoxetina
• Sertralina
• Paroxetina
• Fluvoxamina
• Citalopram
• Escitalopram
Gentileza Dr. Barenbaum
 ISRS

Los potentes inhibidores del

Citocromo P 450 tienen más
interacciones.

Atención!!!
Polimedicados Tercera Edad
Gentileza Dr. Barenbaum
 Inhibición del Citocromo P450

De los ISRS, los más potentes

inhibidores del Citocromo P450
son

paroxetina y
fluoxetina

Gentileza Dr. Barenbaum

 CANMAT Guidelines 2016

 Riesgo: Ineficacia o toxicidad

 Agomelatina y duloxetina sustratos
CYP1A2 → precaución con inhibidores
potentes como cimetidina, ticlopidina y
ciprofloxacina
 Vilazodona sustrato CYP3A4 →
precaución con inhibidores como
ketoconazol.
 CANMAT Guidelines 2016

 ATD potentes inhibidores: fluoxetina

(CYP2D6), paroxetina (CYP2D6),
bupropión (CYP2D6), fluvoxamina
(CYP1A2, 2C19 y 3A4)
 Interacción farmacodinámica: Síndrome
Serotoninérgico y/o la crisis hipertensiva:
› ATD serotoninérgicos o simpaticomiméticos
con IMAO
› ATD serotoninérgicos con tramadol
 CANMAT Guidelines 2016

 Eficacia: NO
 Tolerabilidad: NO
 Adherencia: SI (a favor de lib. control)
 CANMAT Guidelines 2016

 No recomienda el uso rutinario de las pruebas

farmacogenéticas.
 No recomienda el monitoreo terapéutico a nivel de
medicamentos (TDM) para los antidepresivos de
segunda generación (escasa correlación entre los
niveles de antidepresivos en la sangre y la respuesta
clínica limita la utilidad de la TDM)
 Utilidad:
› Incapacidad de tolerar dosis mínimas (detectar
metabolizadores lentos)
› Falla repetida para responder a dosis altas (detectar
metabolizadores ultrarrápidos)
› Detectar la no adherencia.
 CANMAT Guidelines 2016

Especificadores / Recomendaciones (Nivel Comentarios

Dimensiones de evidencia)
Con angustia ansiosa Use un antidepresivo con No hay diferencias en la
eficacia en el trastorno eficacia entre los ISRS, los
de ansiedad ISRS y el bupropión (Nivel
generalizada (Nivel 4) 2)
Con características Benzodiazepinas (Nivel 3) No se han estudiado
catatónicas antidepresivos
Con rasgos melancólicos Ningún antidepresivo TCAs y SNRIs han sido
específico ha estudiados
demostrado superioridad
(Nivel 2)
Con características Ningún antidepresivo Los estudios más antiguos
atípicas específico ha encontraron que los
demostrado superioridad inhibidores de la MAO
(Nivel 2) son superiores a los ATC
 CANMAT Guidelines 2016

Especificadores / Recomendaciones (Nivel Comentarios

Dimensiones de evidencia)
Con características Usar tratamiento Pocos estudios sobre
psicóticas antipsicótico y antipsicóticos atípicos
antidepresivo (Nivel 1)
Con características - Lurasidona (Nivel 2) No hay estudios
mixtas - Ziprasidona (Nivel 3) comparativos
Con patrón estacional Ningún antidepresivo Se han estudiado los ISRS,
específico ha la agomelatina, el
demostrado superioridad bupropión y la
(Nivel 2 y 3) moclobemida
Con disfunción cognitiva - Vortioxetina (Nivel 1) Datos limitados
- Bupropion (Nivel 2) disponibles sobre los
- Duloxetina (Nivel 2) efectos cognitivos de
- ISRS (Nivel 2) otros antidepresivos y
- Moclobemida (Nivel 3) sobre las diferencias
comparativas en la
eficacia

Especificadores / Recomendaciones (Nivel de
Dimensiones evidencia)
Con trastornos del sueño - Agomelatina (Nivel 1)
- Mirtazapina (Nivel 2)
- Quetiapina (nivel 2)
- Trazodona (Nivel 2)
Con síntomas somáticos - Duloxetina (dolor) (Nivel 1)
- Otros SNRI (dolor) (Nivel 2)
- Bupropion (fatiga) (Nivel 1)
- ISRSs (fatiga) (Nivel 2)
- Duloxetine (energía) (Nivel 2)
CANMAT Guidelines 2016
Comentarios
Los efectos beneficiosos
sobre el sueño deben
equilibrarse con la
posibilidad de efectos
secundarios (por
ejemplo, sedación
durante el día)
- Se han estudiado
pocos antidepresivos
para los síntomas
somáticos distintos
del dolor.
- Pocos estudios
antidepresivos
comparativos para el
dolor y otros síntomas
somáticos
 WFSBP recommendation 2013

 Se recomienda una combinación de un

antidepresivo con un medicamento
antipsicótico cuando se inicia el
tratamiento.
 Por lo general, en dosis más bajas que las
utilizadas en la esquizofrenia.
 Se retira el antipsicótico luego de 4
meses de remisión de los síntomas
psicóticos
 La combinación de un antidepresivo más un antipsicótico es
más efectiva que la monoterapia con antidepresivos.
 La combinación de un antidepresivo más un antipsicótico es
más efectiva que la monoterapia antipsicótica.
 No se dispone de datos controlados aleatorios para llegar a la
conclusión de que un antidepresivo solo es eficaz en el
tratamiento de la depresión psicótica.
 No se dispone de datos controlados aleatorios para llegar a la
conclusión de que un antipsicótico solo es eficaz en el
tratamiento de la depresión psicótica.
 La depresión psicótica está muy poco estudiada, lo que limita la
confianza en las conclusiones extraídas. La evidencia sugiere
que la terapia de combinación con un antidepresivo más un
antipsicótico es más eficaz que el tratamiento solo o el placebo.
Faltan pruebas de tratamiento con un antidepresivo solo o con
un antipsicótico solo

“Pharmacological treatment for psychotic depression” - Wijkstra, J., Lijmer, J., Burger, H., Cipriani, A., Geddes, J., & Nolen, W. A.
Cochrane Database of Systematic (2015)
 CANMAT Guidelines 2016

 Adolescentes: Incremento de
suicidalidad (casi lo duplica)
 Grupos de mayor edad: Disminución del
riesgo de la ideación y actos suicidas

Suicidalidad: Evaluación,
monitoreo y manejo
cuidadoso durante el
tratamiento
 WFSBP recommendation 2013

1. Paciente con pensamientos o intenciones

suicidas: estrecha vigilancia + tratamiento
especializado + internación (incluso
involuntaria). Abordaje: farmacoterapia
intensiva + psicoterapia + abordaje de
factores psicosociales
2. Pacientes con TDM severo con riesgo de
sobredosis farmacológica:
- Recetar suministro limitado de antidepresivos
potencialmente letales (TCA, IMAO)
- Elegir antidepresivo relativamente seguro en
sobredosis
 CANMAT Guidelines 2016

Mejoría temprana
(>20-30% de
• Se correlaciona con
reducción puntaje la respuesta y
basal en escala de remisión a las 6-12
depresión luego de 2-
4 semanas) semanas

La falta de respuesta
temprana (<20-30% de
• Predictor de no
reducción puntaje respuesta/ no
basal en escala de remisión a las 6-12
depresión luego de 2-
4 semanas) semanas
 CANMAT Guidelines 2016

 Evidencia de baja calidad para cambio

a las 2 o 4 semanas para los que no
mejoran con un antidepresivo inicial
 Recomendación:
Buena tolerabilidad + •incrementar la dosis del
falta de respuesta
temprana antidepresivo
Mala tolerabilidad + •cambiar a otro
falta de respuesta
temprana antidepresivo
 CANMAT Guidelines 2016

• Búsqueda de remisión
sintomática
Fase aguda

• Búsqueda de
Fase de prevención de
mantenimiento recaídas y
recurrencias
 Tratamiento a Largo Plazo del Trastorno Depresivo Mayor
Remisión Recuperación
100 % Recurrencia
Normalidad
SEVERIDAD

Síntomas Respuesta
50%

Síndrome

Fases del tratamiento Agudo Continuación Mantenimiento

6 – 12 semanas 4 – 9/12 meses 1 o mas años

Tiempo
Gentileza Dr. Sebastián Estenssoro

Adaptado de Bloom y Kupfer Psychopharmacology “The Fourth Generation of Progress”

 WFSBP 2013

 Falta de respuesta: disminución del 25% en la gravedad de

los síntomas en comparación con la línea de base
 Respuesta parcial: 26 a 49% de disminución en la severidad
de los síntomas en comparación con la línea de base
 Respuesta: 50% de disminución en la gravedad de los
síntomas en comparación con la línea de base
 Remisión: ya no hay síntomas o muy pocos síntomas de
gravedad menor, definidos por la escala de puntuación
absoluta (por ejemplo, una puntuación de 7 en la HRSD) y
con mejora en el funcionamiento psicosocial y ocupacional
 Recaída: Nuevo episodio durante la fase de recuperación
 Recurrencia: Nuevo episodio durante la fase de
mantenimiento
 Cuando se inicia un tratamiento para el
TDM, este es lago plazo
 Tener en cuenta que llegar a la remisión es
el objetivo, pero que para evitar recaídas y
recurrencias, no puede suspenderse el ATD
 En la fase de continuación, no debe
modificarse la dosis que fue efectiva
 La discontinuación debe hacerse en forma
paulatina
 El riesgo de un nuevo episodio es
directamente proporcional a la cantidad
de episodios previos
 CANMAT Guidelines 2016

Para personas SIN factores de riesgo de recurrencia:

Luego de alcanzada la remisión sintomática: 6 a 9 meses

Para personas CON factores de riesgo de recurrencia:

Luego de alcanzada la remisión sintomática: dos años o
más
• Episodios frecuentes, recurrentes
• Episodios crónicos
• Presencia de comorbildiad psiquiátrica u otras condiciones médicas
• Episodios graves (psicosis, incapacidad severa, suicidalidad)
• Episodios difíciles de tratar
• Presencia de síntomas residuales
 • Tome el antidepresivo diariamente.
• Deben transcurrir de 4 a 6 semanas hasta que se
evidencien efectos beneficiosos.
• Continúe tomando la medicación incluso después de
sentirse mejor.
• Consulte a su médico antes de interrumpir la
administración del antidepresivo.
• Llame por teléfono a su médico cada vez que tenga
alguna pregunta.

Basado en Lin et al. (1995)

SUSTITUIR
 Primer ensayo antidepresivo
 Efectos secundarios mal tolerados
al antidepresivo inicial
 No respuesta (<25% de mejoría) al
antidepresivo inicial
 Hay más tiempo para esperar
una respuesta (menos grave,
menos deterioro funcional)
 El paciente prefiere cambiar a
otro antidepresivo.
POTENCIAR
 Ha habido 2 o más ensayos
antidepresivos
 El antidepresivo inicial es bien
tolerado
 Existe una respuesta parcial (>
25% de mejoría) al antidepresivo
inicial
 Hay síntomas residuales
específicos o efectos secundarios
al antidepresivo inicial que
pueden ser manejados
 Hay menos tiempo para esperar
una respuesta (más grave, más
deterioro funcional).
 El paciente prefiere añadir otro
medicamento
 Depresión perinatal
 Depresión perimenopáusica
 CANMAT Guidelines 2016

 Hasta el 50% de los embarazos no son planificados

 Discutir, evaluar y documentar las conversaciones con las
mujeres deprimidas en edad fértil sobre la intención de
una mujer de quedar embarazada y la seguridad de las
estrategias de tratamiento seleccionadas si se produce un
embarazo (planificado o no planificado)
 Evidencia limitada
Riesgos conocidos de la
exposición fetal e infantil a
tratamientos
farmacológicos durante el
embarazo y la lactancia

Riesgos planteados por la

depresión no tratada
 La perimenopausia es un período de mayor
riesgo de depresión y ansiedad en
comparación con los años premenopáusicos.
 Síntomas menopáusicos: sofocos, sudores
nocturnos, disminución de la libido, sequedad
vaginal, trastornos del sueño y problemas de
memoria, todo lo cual puede afectar
negativamente al estado de ánimo. Los sofocos
y la sudoración nocturna se han identificado
como factores predictivos independientes de
depresión perimenopáusica
 Solo la desvenlafaxina se ha evaluado en
ECA fue superior al placebo.
 Estudios abiertos de pequeña muestra y de
etiqueta: beneficio de citalopram,
duloxetina, escitalopram, mirtazapina,
quetiapina XR, y venlafaxina XR.
 No hay estudios comparativos de
antidepresivos en mujeres menopáusicas.
 Las recomendaciones para los
antidepresivos en la depresión peri o
posmenopáusica no difieren de las de la
población general adulta.
 Se recomiendan agentes hormonales como agentes de
segunda línea para las mujeres que comprenden los
riesgos y no tienen contraindicaciones para la terapia
hormonal
 Primera línea:
› Desvenlafaxina Nivel 1
› CBT Nivel 2
 Segunda línea:
› Estradiol Transdérmic Nivel 2
› Citalopram, duloxetina, escitalopram, mirtazapina, quetiapina
XR, venlafaxina XR Nivel 3
› Omega-3 ácidos grasos, fluoxetina, nortriptilina, paroxetina,
sertralina Nivel 4
 Tercera línea:
› Mindfulness basado en TCC, psicoterapia de apoyo Nivel