PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL DERRAME PARANEUMÓNICO ASOCIADO A

NEUMONÍA EN UN LACTANTE MENOR

Presentado por
Melissa Aristizabal Ortega
Maria Alejandra Tabares Vargas

Resumen
Las complicaciones de las neumonías bacterianas son poco frecuentes. Una de
ellas es el derrame paraneumónico, consecuencia de la extensión de la infección
a las superficies pleurales y es más frecuente en lactantes. (7)
A continuación, se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 3
meses de edad, quien presentó una complicación de Derrame Paraneumónico
posterior a una Neumonía, este paciente fue diagnosticado por medio de Rx de
tórax y confirmado por una Ecografía Torácica, su tratamiento durante la estancia
hospitalaria principalmente fue con Antibióticos, oxígeno y la realización de
toracostomía. Durante los 32 días que el paciente estuvo hospitalizado, fue
intervenido por un grupo interdisciplinario conformado por Medicina, Terapia
Respiratoria y Enfermería.
Introducción
Las neumonías son una de las causas más frecuentes del derrame
paraneumónico en los niños. En los últimos años se ha evidenciado un aumento
de la prevalencia en las complicaciones de la neumonía, la incidencia anual de
derrames paraneumonicos ha pasado de 18 a 42/100.000 niños.
Aproximadamente un 40% de las neumonías que precisan hospitalización en
niños presentan derrame paraneumonico y un 0,62% de las neumonías se
complican con empiema; si esta complicación se presenta en la población
pediátrica puede llegar a ser letal, el rol del terapeuta respiratorio en este tipo
de casos es fundamental para mejorar el pronóstico del paciente. (1) (2)
Un derrame paraneumónico es una colección de líquido que aparece en el
espacio pleural en relación con una neumonía; cuando esta colección es
purulenta se denomina empiema. (3)
Cualquier proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar que precipite el
desequilibrio entre formación y aclaramiento del líquido pleural, contribuye con
acúmulo en el espacio pleural. Entre los mecanismos fisiopatológicos se
encuentran: aumento en la permeabilidad capilar, aumento del líquido en el
espacio intersticial y/o anormalidades en el drenaje linfático. Inicialmente, el
líquido es estéril; sin embargo, puede infectarse; la progresión comprende tres
fases. (4)
a) Fase aguda o exudativa: formación de poca cantidad de LP con escasos
neutrófilos. En el análisis obtendremos un exudado, con valores normales de
LDH, glucosa y pH. (5)
b) Fase fibrinopurulenta o de transición: acumulación de neutrófilos y fibrina por
influencia de las citoquinas liberadas por las células mesoteliales activadas. La
superficie pleural se cubre de un exudado fibrinoso de varios milímetros de
espesor. Esto puede dar lugar a la formación de tabiques entre ambas hojas y a
loculación. El LP muestra un aumento de polimorfonucleares, disminución del
valor de glucosa y pH, y elevación de la LDH. (5)
c) Fase crónica o de organización: el daño a las células mesoteliales varía
desde una transición cuboidal inicial a la total descamación, con mayor
acumulación de fibrina y producción de fibrosis. (5)
A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente pediátrico con
diagnóstico de derrame paraneumónico, con el fin de enfatizar en la importancia
de realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento, para impactar positivamente
el pronóstico de los pacientes. Además, se pretende aportar a la identificación
de los riesgos de un tratamiento inoportuno o ineficaz.

Presentación del caso

Paciente masculino de 3 meses de vida, con 7 kg de peso, producto de segundo
embarazo, nace a término sin complicaciones, sin riesgo prenatal de
importancia, con esquema de vacunación completo para la edad, residente del
municipio de Marinilla, cuyo núcleo familiar estaba conformado por padre, madre
y un hermano de 6 años de edad, afiliado al régimen subsidiado.

Motivo de Consulta: paciente remitido al Hospital Infantil Concejo de Medellín

el día 21/09/19, en regulares condiciones generales, con retracciones
intercostales y subcostales, requerimientos de oxígeno suplementario.
Durante la revisión de antecedentes, la madre refiere que hace 10 días el
paciente presentó síntomas respiratorios, por lo que consultó al servicio de
urgencias de un hospital de 1er nivel de atención, donde fue hospitalizado 4 días
con diagnóstico de bro nquiolitis.
Luego de alta, presentó fiebre y dificultad para respirar en casa, por lo que
reconsultó, siendo diagnosticado con neumonía y remitido a un hospital de tercer
nivel.
Al ingreso, el paciente presentó frecuencia cardiaca de 80LPM (Taquicardico),
Frecuencia respiratoria de 45RPM (Taquipneico), temperatura de 38°C (Febril),
saturación de oxígeno del 94% (Desaturado), recibiendo oxígeno por cánula
Nasal a 1 LPM.
1º día de hospitalización
Paciente en regulares condiciones generales, febril, dificultad respiratoria, sin
apetito, con requerimiento de O2 suplementario por cánula nasal convencional a
2LPM, realizan Rx de tórax, se toman muestras para hemograma y panel viral e
inicia antibioticoterapia con Ampicilina Sulbactam y acetaminofen 105 mg.
Resultados de ayudas diagnósticas:
Hemograma: Hemoglobina 9,9 mg/dl (Anemia) hematocrito 30%, Plaquetas
461.000 pc, Leucocitos 20.400 pc , Neutrofilos 13.862 pc , Monocitos 1.366 pc.
Rx de tórax: Infiltrado intersticial bilateral y opacidad mal definida en base
derecha que corresponde a signos de líquido pleural derecho leve.

2º al 4º día de hospitalización
En el segundo día de estancia hospitalaria, es interconsultado por Terapia
Respiratoria. Al examen físico se encontró paciente en regulares condiciones
generales, con requerimiento de O2 suplementario a 2 Lpm, asimetría en
hemitórax derecho.
Reporte de hemocultivos negativos a las 120 horas, continua con Ampicilina
Sulbactam y dipirona 150 mg IV, persiste con picos febriles.
El manejo por TR Se realiza ejercicios de reexpansión pulmonar y
permeabilización de VA con higiene nasal y estimulo de tos.

5º día de hospitalización
Paciente en regulares condiciones generales, con mayor requerimiento de O 2
suplementario por Cánula Nasal a 3 Lpm, hipoxémico, presenta tos húmeda,
picos febriles, recibe dipirona IV, finaliza tratamiento con Ampicilina sulbactam e
Inicia Ceftriaxona 350 mg c/12 hs+ Clindamicina 70 mg c/6 hs. Continúa el
manejo por Terapia Respiratoria indicado.
6º día de hospitalización
El paciente se torna irritable, con pobre respuesta al tratamiento, picos febriles a
las 48 horas de tratamiento antibiótico y persiste el deterioro clínico; presencia
de taquipnea e hipoxemia, requerimiento de O2 suplementario por Cánula Nasal
a 3 Lpm, con riesgo de falla ventilatoria por lo cual deciden traslado a UCIP e
inicia tratamiento con Azitromicina 35mg c/24 hs.
Con órdenes médicas de Rx de tórax y ecografía de tórax.
Realizan Rx de tórax, encontrándose mediastino desviado hacia lado izquierdo,
opacidades mixtas bilaterales en ambos campos pulmonares superiores y basal
derecho; signos de líquido pleural derecho.
Requiere valoración por Cirugía pediátrica para drenaje del derrame por
toracostomía, ya que se evidencia aumento del volumen.

7º - 9 día de hospitalización
El paciente cursa con signos de dificultad respiratoria moderada, con menor
requerimiento de O2 por Cánula nasal a 2 Lpm. Fue valorado por cirugía
pediátrica el 9° día, el cual considera que no requiere sonda a Tórax. Continua
igual manejo antibiótico y pendiente ecografía de tórax.

10º día de hospitalización

Paciente con evolución estacionaria, aun Taquipnéico y taquicárdico, persiste
con picos febriles aun sin control. Termina tratamiento con Azitromicina. Fue
valorado nuevamente por cirugía pediátrica, quienes consideran que el paciente
sí es candidato para sonda a tórax, se deja en ayuno para cirugía al siguiente
día. Realizan Ecografía de tórax, Rx de control y solicitan paraclínicos de control.
Hemograma: Hb: 9.7 mg/dl HCTO: 29.7% Plaquetas: 703.000 Leucocitos:
17.100 Neutrofilos: 8.550 Linfositos: 5.895 PCR: 8.6
Ecografía Torácica: Consolidación basal derecha con pequeñas áreas de
necrosis, mínimo liquido pleural bilateral.
Rx de tórax: Rotada con opacidad de hemitórax derecho no queda claro derrame
pleural, con zonas en base derecha con menos radiopacidad, posible
neumatocele.

11-12º día de hospitalización

Se realiza toracostomía derecha dejando sonda #24 y drenaje de líquido pleural

sin complicaciones, luego es trasladado a la UCIP, intubado con TOT # 3.5 fijo a

11cm, en modo Ventilatorio APV-SIMV con parametros: FIO2: 60% FR: 30RPM

VT:42 PEEP:5 CmHo2 Ti: 0.65, se ordenan toma de muestra de gases arteriales,

encontrándose valores de pH: 7.28, PCO2: 50.2, PaO2: 44.9 y HCO3: 23.8

(Acidosis Respiratoria con hipoxemia moderada)

13º día de hospitalización

Tubo a tórax conectado a atrium con adecuada succión, drenando material

serohemático 10 cc en 24 horas. Paciente acoplado a la ventilación mecánica,

correcta expansión torácica. Se inicia dexametasona 2 mg c/8 hs en plan de

extubación pronta, siendo extubado con éxito a las 5 horas de profilaxis, posterior

a la extubación se coloca cánula de Alto Flujo (CAF) 10Lpm con FiO2 del 45%.

14º día de hospitalización

Paciente continua con CAF 10 Lpm con FiO2 del 40%, presenta una
Hemoglobina de 6.9 mg/dl, por lo cual recibe trasfusión de 100 cc en 4 hs
de Glóbulos Rojos. Continua con terapia respiratoria; ejercicios reexpansión

pulmonar con activo de miembros superiores, flexión de miembros inferiores.

16º día de hospitalización

En Rx de control, se observa sonda a tórax mal posicionada lo que puede

explicar drenaje escaso de 2 cc cada 24 horas. El Intensivista de turno decide

reposicionar sonda a tórax en lóbulo inferior y continua con o2 por CAF a 8 Lpm

con FiO2 de 40%.

17º día de hospitalización

Paciente con buena evolución clínica, estable hemodinámicamente, fue valorado

por cirugía pediátrica en donde observan tubo oscilante y burbujeo de esfuerzo

en trampa de agua por lo que no retira tubo. Posterior enfermería reporta orificio

del tubo parcialmente por fuera lo que explicaría burbujeo.

Se retira sonda a tórax sin complicaciones.

Rx de tórax se evidencia Imagen de derrame o posible engrosamiento pleural

derecho. Borramiento del Angulo costodiafragmático derecho.

18º día de hospitalización

Paciente valorado por infectología pediátrica quien considera que por hallazgos

sugestivos de necrosis en radiografía de tórax, existe alta probabilidad de

infección por Staphylococcus Aureus, por lo que sugiere completar tratamiento

con Ceftriaxona por 14 días y continuar con Clindamicina hasta completar 28

días. No Tolera desmonte de O2, persiste con requerimientos de CAF a 8Lpm

con FiO2 del 50%.

20º día de hospitalización

Paciente continua en manejo por Terapia Respiratoria, afebril, termina

Ceftriaxona.

22º día de hospitalización

Tolera desmonte gradual de O2, continua con CAF 6LTS con FiO2 del 35%.

Terapia Respiratoria: Se realiza titulación de FiO2 y ejercicios de reexpansión

diafragmática.

24º día de hospitalización

Desmonte de CAF a cánula convencional con FiO2 de 28%, tolerando sin

complicaciones.
27º día de hospitalización

Es trasladado a hospitalización, con evolución clínica favorable,

hemodinámicamente estable, signos de dificultad respiratoria leve con cánula

convencional a 1 Lpm StO2 96%.

30º día de hospitalización

Titulación de cánula convencional a 0.5 Lpm, tolerando desmonte sin signos de

dificultad respiratoria con saturaciones adecuadas.

31º día de hospitalización

Desmonte de Cánula Convencional, tolerando adecuadamente.

32º día de hospitalización

Evolución clínica favorable, hemodinámicamente estable, sin signos de dificultad

respiratoria, saturaciones adecuadas, tolerando retiro de oxígeno suplementario,

no deterioro infeccioso, se decide dar de alta con recomendaciones y signos de

alarma.

Discusión y Conclusiones

Las neumonías son una de las causas más frecuentes de derrame pleural en los
niños. Aproximadamente un 40% de las neumonías que precisan hospitalización
en niños presentan derrame pleural, es importante tener en cuenta que el líquido
pleural es un ultra filtrado del plasma precedente de ambas hojas pleurales y su
volumen no supera los 5-15ml , su reabsorción se realiza por vía linfática, en su
mayor parte por la pleura parietal, con flujo de intercambio diario de solo pocos
mililitros al día ,el derrame pleural se produce cuando hay un desbalance entre
la producción y reabsorción del líquido pleural. (1) (6)
Los derrames paraneumónicos evolucionan de forma natural, sin la intervención
terapéutica y, en función a la fase y de la presentación clínica al momento del
diagnóstico, el abordaje terapéutico deberá ser distinto. En el paciente objeto de
este reporte, se debió sospechar de un derrame paraneumónico por signos como
la fiebre persiste durante más de 48 horas y resistencia al tratamiento inicial con
antibióticos. También conviene recordar que, una neumonía complicada con
derrame pleural, en la que el paciente demuestre un deterioro progresivo de su
estado de salud, es candidato de extracción de líquido por toracostomía tan
pronto como sea posible. El uso de antibióticos, antipiréticos y analgésicos, pese
a que son de gran importancia para el tratamiento de la neumonía, no resuelven
el compromiso pulmonar derivado de la presencia de líquido en el espacio
pleural. (6) (2)
Otro aspecto relevante en el abordaje del paciente con neumonía complicada
con derrame pleural, tiene que ver con el diagnóstico oportuno, puesto que de
ello dependerá la instauración del tratamiento definitivo con drenaje quirúrgico
con toracostomía, descrito en este caso clínico. (6) las pruebas diagnósticas para
este tipo de pacientes, pasan por Rx de tórax y ecografía de tórax como método
confirmatorio. Este último, tiene menor disponibilidad en el medio hospitalario
regional, lo cual trae consigo un impacto negativo en la evolución de los
pacientes que lo necesitan, retardando el diagnóstico y la consiguiente toma de
decisiones para el tratamiento eficaz. (5) (2)
La importancia de la toracocentesis, radica en que además de servir como
tratamiento en condiciones como la del paciente objeto de este reporte de caso,
tiene un uso diagnóstico de alta relevancia, estando indicada en los derrames
pleurales paraneumónicos con el fin de filiar el agente etiológico y establecer el
nivel de complicación del derrame, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico lo
permiten. Haber usado esta ayuda diagnóstica para el análisis microbiológico del
líquido pleural del niño en estudio, habría servido como pieza fundamental en la
definición de un tratamiento efectivo y su consiguiente recuperación temprana.
La evidencia científica indica que, la detección temprana del agente causante del
derrame, a través del estudio del líquido, disminuye el riesgo a otras
complicaciones asociadas a esta entidad, por lo que era necesario incluirlo entre
las principales intervenciones para el tratamiento de este paciente, para que su
evolución fuera satisfactoria y evitar las múltiples complicaciones que afectaron
su estado hemodinámico, provocando grandes requerimientos de oxígeno. (5)(6)
Para realizar un tratamiento adecuado de los derrames paraneumónicos, es
esencial diagnosticarlos en un estadio precoz que permita establecer el
tratamiento adecuado y evite complicaciones, por lo que la mayoría de la
literatura está de acuerdo en que, el tratamiento antibiótico y el drenaje torácico
con la administración de fibrinoliticos intrapleurales, es la mejor práctica clínica
en los derrames paraneumónicos complicados como el caso de este paciente,
estando asociado a buen pronóstico a mediano plazo en pediatría. (6)
En cuanto a las intervenciones de terapia respiratoria, es importante continuar
en el constante actualización de conocimientos, que permitan el
empoderamiento de los profesionales en esta área, para participar en la toma de
decisiones, diseño de nuevas estrategias para el manejo y cuidado de este tipo
de pacientes, la oportunidad en los procedimientos, como bases fundamentales
para una evolución satisfactoria de nuestros pacientes y en el que hacer como
terapeutas respiratorios. (6)
Bibliografía
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