FICHA REGISTRO MÉDICO

Fecha de registro: ___________________

Curso y/o Actividad____________________________

Antecedentes Personales
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento RUT
Grupo sanguíneo y RH Teléfonos personales Casa:
(confirmado) Celular:
Domicilio actual

Fonasa, Isapre, Seguro

Teléfono Nombre: Teléfono contacto Nombre:
contacto de Relación: de emergencia 2 Relación:
emergencia 1 Número: Número:
Antecedentes Médicos
¿Tienes o has tenido alguna de estas enfermedades?
Asma bronquial Diabetes Epilepsia Anemia Infartos
Arritmias Enfermedades al Hipertensión Colesterol alto Tabaquismo
corazón arterial
¿Tienes alguna otra enfermedad? Sí No ¿Cuál(es)?

En tu familia cercana (padres, tíos, hermanos) ¿se ha presentado alguna de estas

enfermedades?
Diabetes Enferm. al corazón Infarto Arritmias Hipertensión Colesterol alto
¿Alguna otra enfermedad? Sí No ¿Cuál(es)?

¿Usas algún medicamento frecuentemente? Sí No ¿Cuál(es)? Nombre y dosis

¿Eres alérgico/a a algún medicamento? Sí No ¿Cuál(es)?

¿Eres alérgico/a al polvo, picadura, polen, etc.? Sí No ¿Cuál(es) y que te han producido?

¿Has tenido alguna cirugía? Sí No ¿Cuál(es) y hace cuántos años?

¿Has tenido alguna reacción a la anestesia? Sí No ¿Cuál?

¿Has tenido alguna lesión, o lesión deportiva durante Sí No ¿Cuál?

el último tiempo? (últimos 6 meses)

¿Has ido al dentista durante el último año? Sí No Si tuviste un problema dental, ¿Cuál?

¿Deseas registrar otra información médica Sí No ¿Cuál?

relevante?

Declaro que esta información es verdadera y asumo mi responsabilidad en informar a Alerce Outdoor la existencia
de alguna enfermedad o condición médico física que me impida realizar esta actividad al aire libre.

Firma: ______________________________
FICHA REGISTRO MÉDICO