DECLARACION JURADA

Conste por la presente que YO, xxxxxxxxxx, identificado con DNI N° xxxxxx, con domicilio en COM.
Virgen del Distrito de xxx, Provincia xxxx, Departamento xxxxxx.

DECLARO BAJO JUARAMNETO DE LEY

Yo, xxxxxx, identificado con DNI N° xxxxx, haber realizado los gastos que se detallan a continuacion
y se adjunta el cuadro por cada mes de los años 2012 hasta el 30 de julio del 2017.

AÑO PERIODO GASTOS (S/.)

2012 01-01-12 31-12-12 8731.00

2013 01-01-13 31-12-13 11854.00

2014 01-01-14 31-12-14 10532.00

2015 01-01-15 31-12-15 10267.00

2016 01-01-16 31-12-16 8500.00

2017 01-01-17 30-07-17 5051.00

TOTAL 54935.00

Por lo expuesto, y para darle conformidad a lo detallado, suscribo el presente documento en la

ciudad de Puerto Maldonado el 31 de octubre del 2019.

…………………………………………..
Sr. xxxxxxxxxxx
DNI N° xxxxxxxxxxx
 GASTOS DEL AÑO 2012
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Escolaridad (02 HIJOS) 0.00 400.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Alimentacion (S/.20*30
DIAS) 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00
Vivienda (incluye Alquiler
de Negocio) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Salud 20.00 0.00 20.00 0.00 20.00 0.00 0.00 0.00 20.00 0.00 20.00 20.00
Electricidad 20.00 30.00 25.00 25.00 30.00 25.00 20.00 30.00 25.00 25.00 30.00 25.00
Agua Potable y Desague 12.00 15.00 15.00 15.00 20.00 15.00 12.00 12.00 12.00 12.00 15.00 15.00
Tv-Cable 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00
Utiles de Limpieza 15.00 15.00 18.00 15.00 20.00 15.00 15.00 15.00 15.00 18.00 15.00 15.00
TOTAL MENSUAL 687.00 1080.00 798.00 675.00 710.00 675.00 667.00 677.00 692.00 675.00 700.00 695.00
TOTAL ANUAL 8731.00
 GASTOS DEL AÑO 2013
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Escolaridad (02 HIJOS) 0.00 400.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Alimentación (S/.25*30
DIAS) 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00
Vivienda (incluye Alquiler
de Negocio) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 00.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Salud 20.00 0.00 20.00 0.00 20.00 0.00 0.00 0.00 20.00 0.00 20.00 20.00
Tv-Cable 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00
Utiles de Limpieza 18.00 15.00 18.00 15.00 20.00 15.00 15.00 15.00 15.00 18.00 15.00 15.00
TOTAL MENSUAL 958.00 1335.00 1058.00 935.00 960.00 935.00 935.00 935.00 955.00 938.00 955.00 955.00
TOTAL ANUAL 11854.00
 GASTOS DEL AÑO 2014
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Escolaridad (02 HIJOS) 0.00 400.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Alimentación (S/.25*30
DIAS) 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00
Vivienda (Casa de mi
suegro, Sr…….) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Electricidad 25.00 30.00 25.00 25.00 25.00 30.00 28.00 25.00 25.00 28.00 25.00 30.00
Agua Potable y Desague 15.00 12.00 15.00 15.00 18.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00
Tv-Cable 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00
Salud 15.00 0.00 15.00 0.00 0.00 20.00 0.00 20.00 0.00 0.00 0.00 25.00
Útiles de Limpieza 15.00 15.00 15.00 18.00 15.00 15.00 15.00 15.00 20.00 15.00 18.00 20.00
TOTAL MENSUAL 840.00 1227.00 940.00 828.00 828.00 850.00 828.00 845.00 830.00 828.00 828.00 860.00
TOTAL ANUAL 10532.00
 GASTOS DEL AÑO 2015
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Escolaridad (02 HIJOS) 0.00 200.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Alimentación (S/.25*30
DIAS) 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00 750.00
Vivienda (Casa de mi
suegro, Sr…….) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Electricidad 15.00 15.00 25.00 20.00 25.00 20.00 28.00 25.00 25.00 28.00 25.00 30.00
Agua Potable y Desague 15.00 12.00 15.00 15.00 18.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00
Tv-Cable 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00
Salud 0.00 0.00 15.00 0.00 0.00 20.00 0.00 20.00 0.00 0.00 0.00 25.00
Útiles de Limpieza 15.00 10.00 10.00 18.00 15.00 15.00 15.00 15.00 20.00 15.00 18.00 20.00
TOTAL MENSUAL 815.00 1007.00 935.00 823.00 828.00 840.00 828.00 845.00 830.00 828.00 828.00 860.00
TOTAL ANUAL 10267.00
 GASTOS DEL AÑO 2016
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Escolaridad (01 HIJO) 0.00 200.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Alimentación (S/.20*30
DIAS) 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00
Vivienda (Casa de mi
suegro, Sr…….) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Electricidad 15.00 20.00 25.00 15.00 25.00 20.00 25.00 25.00 25.00 28.00 28.00 30.00
Agua Potable y Desague 15.00 15.00 12.00 15.00 18.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00
Tv-Cable 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00
Salud 15.00 0.00 0.00 15.00 0.00 20.00 0.00 20.00 0.00 20.00 0.00 25.00
Útiles de Limpieza 18.00 10.00 10.00 15.00 18.00 15.00 15.00 12.00 18.00 15.00 18.00 20.00
TOTAL MENSUAL 683.00 865.00 767.00 680.00 681.00 690.00 675.00 692.00 678.00 698.00 681.00 710.00
TOTAL ANUAL 8500.00
 GASTOS DEL AÑO 2017
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO
Escolaridad (01 HIJO) 0.00 200.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Alimentación (S/.20*30
DIAS) 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00 600.00
Vivienda (Casa de mi
suegro, Sr…….) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Electricidad 20.00 18.00 20.00 20.00 15.00 20.00 28.00
Agua Potable y Desague 15.00 18.00 15.00 12.00 18.00 15.00 15.00
Tv-Cable 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00
Salud 0.00 18.00 0.00 18.00 0.00 15.00 0.00
Útiles de Limpieza 15.00 15.00 18.00 15.00 18.00 15.00 15.00
TOTAL MENSUAL 670.00 889.00 773.00 685.00 671.00 685.00 678.00
TOTAL ANUAL 5051.00