¿Qué es el AMFE?

• Herramienta desarrollada para evaluar de forma

sistemática los fallos/riesgos potenciales en el
diseño y producción de servicios previniendo su
aparición

• Es una forma estructurada para cuantificar los

efectos de los posibles fallos permitiendo
priorizar las acciones encaminadas a eliminar o
reducir la probabilidad de que sucedan.
 AMFE: orígenes

• 1949 Ejército USA

• Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo.

• Modelo propio 1993 industria del automóvil

• Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear,

Química.

• 1998. USA Veterans Health Administration crea

el National Center for Patient Safety se adapta el
AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect
analysis (HMFEA)
 Proceso / Servicio

¿ Qué puede
ir mal ?
Si algo va mal.
¿Cual es la probabilidad
de que ocurra y cuales
son sus consecuencias

¿Qué probabilidad
tengo para detectarlo?
 Fases para la realización del
AMFE
Definir el área
objeto de Análisis
Elegir
el Equipo

Identificar
Describir Acciones
gráficamente y medidas de
el proceso
Definir los Control
riesgos
 Paso 1. Definir el área
objeto de Análisis
• Defina el área del AMFE junto con una clara definición del
proceso a estudio .

• Sea específico e incluya una clara definición del proceso o

subproceso a estudiar.

– El motivo de este AMFE es ...

• Consejos:
– Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE
– Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos
centinelas, publicaciones
 Paso 2 Elegir el equipo

1. Coordinador
2. Secretario
3. Expertos
4. Otros:
Consultores

Consejos:
•Elegir expertos y personas no expertas en el tema

•Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas

del proceso
 Paso 3 Descripción gráfica
del proceso
• Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del
proceso de análisis

• Numerar cada etapa del proceso del diagrama

• Si el proceso es muy complejo identificar el área

en que se va a focalizar el analisis.

• Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque

del diagrama mediante letras consecutivas

• Crear un diagrama de flujo con los subprocesos

 Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento
del proceso

Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso

Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una

etapa

1 2 3 4 5 6
Arrancar Caminar
Despertar Arreglarse Conducir Aparcar
el coche al trabajo
 Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos

1 2 3 4 5 6
Arrancar Caminar
Despertar Arreglarse Conducir Aparcar
el coche al trabajo

1A: Apagar 2A: Tomar café 3A: Encontrar 4A: Estado

5A:Encontrar 6A: Cerrar
despertador 2B: Ducharse llaves tráfico coche
plaza
1B: Levantarse 2C: Buscar la 3B: Encontrar 4B: Elegir ruta 6B: comenzar a
1C: Ponerse ropa cartera caminar
Zapatillas 3C: Buscar 3C: Combustible
zapatos 3D: Sacar el
coche
 Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo

Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse

1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse

despertador Arreglarse las zapatillas
 Paso 4.: Análisis de riesgo

• 4.A Hacer una lista de modos de fallo.

• 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad

• 4.C Utilizar árbol de decisión

• 4.D Listar todas las causas de modos de

fallo
 Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 4.A: Liste modo de fallos

1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse

despertador Levantarse las zapatillas

1A. (1) Alarma no

puesta
1A. (2) Sin batería
1A. (3) Alarma rota
 Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

• Gravedad
1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel
de atención
2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados
equivalente a 1-2 pacientes
3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de
intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de
la atención equivalente a 3 o mas pacientes
4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio,
violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o
lado equivocado etc…
 Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.
• Frecuencia
1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un
periodo superior a 5 años)
2. Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5
años)
3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces
en 1-2 años
4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata
o un periodo corto de tiempo (varias veces en un
año)
 Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

• Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.

GRAVEDAD (IMPACTO)

MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO

Clasifica riesgos en función 1 2 3 4 5
de su importancia MUY ALTA
ALTA
5
4
5
4
10
8
15
12
20
16
25
20
PROBABILIDAD MEDIA 3 3 6 9 12 15
BAJA 2 2 4 6 8 12
• Probabilidad de ocurrir MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el

•Frecuencia proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar

• Impacto en caso de fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas

ocurrir preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.

•Gravedad Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

 Paso 4.: Análisis de riesgo
4.B Determinar posibilidad de detección
de fallos antes de que se produzcan.

1. Baja: 9 -10
2. Moderada: 7- 8
3. Ocasional: 5–6
4. Alta: 1-4
 Matriz Puntuación de riesgo

P Gravedad
r
o Catastrófico Mayor Moderado Menor
b
a
Frecuente
b
i
Ocasional
l
i
d Inhabitual
a
d Remotol
 Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C Árbol de Decisión

• Debe utilizarse después de puntuar la

Matriz de riegos.

• Constituye la herramienta que

determinará si el modo de fallo produce
efectos que requieren medidas
correctoras .
 Arbol de decisión AMFE-AS
Hoja de AMFE-AS

No ¿Punto crítico No
Puntuación de riesgo en proceso?
Fallo sistema
≥8

SI
SI
¿Medida de SI
control Parar
efectiva?

No

Paso 5.: Detectabilidad

Acciones y No
Monitorización SI
 Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C Listar todas las causas de modos de fallo
1.A. Apagar Despertador

Alarma O
no c 9 N N S
M a O O I
puesta a
s
y
o
i
1A Olvido o
de r 9
(1) n N N S
activar la O O I
alarma a
l
 Paso 4.: Análisis de riesgo
4.C Listar todas las causas de modos de fallo

O ocurrencia

D detección
G gravedad
Método
Función o Componente NPR
del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas de inicial
detección

No Olvido
Alarma no
despertarse Sin batería 7 6 8 336
puesta a tiempo Alarma rota

Despertarse
0

0
 Paso 5.: acciones y mediciones

• Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el

riesgo del modo de fallo.

• Describir una acción para cada modo de fallo

que va a eliminarse o controlar.

• Identificar medidas de control para analizar y

rediseñar el proceso.

• Identificar y designar responsables para cada

acción recomendada.
 Paso 5.: acciones y mediciones
1.A. Apagar Despertador

Evaluación
Eliminar Contrato aviso contrato Yo
telefónico
 Paso 5.: acciones y mediciones

O ocurrencia

D detección
G gravedad
Acciones NPR
Responsable Acción Tomada
recomend. final

Contrato
Contrato
aviso Yo con X
7 0 0 0
telefónico