Nro.

Historia:_______

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

DATOS PERSONALES:

NOMBRE:________________________________________________________

EDAD:__________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:___________________________________________

DIRECCION:_____________________________________________________

TELEFONO:_______________________ CELULAR:_______________________

CORREO
ELECTRONICO:___________________________________________________

LUGAR DE TRABAJO:______________________________________________

OCUPACION:_____________________________________________________

PERSONA RESPONSABLE EN CASO DE EMERGENCIA:____________________

FECHA DE LA HISTORIA CLINICA:___________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ALERGIAS:_______________________________________________________

________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________

TRATAMIENTO RECIBIDO:_________________________________________

SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD:___________________________

TRATAMIENTO COSTO DEL PAGO A PROXIMA
REALIZADO TRATAMIENTO CUENTA CITA

NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________