ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres : ______________________________________
Edad : ______________________________________
Fecha y lugar Nacimiento : ______________________________________
Tiempo en Lima : ______________________________________
Grado de Instrucción : ______________________________________
Centro de Estudios : ______________________________________
Estado Civil : __________ N° de Compromisos: _________
N° de Hermanos : ______________________________________
N° de Hijos : ___________ Varones: ____ Mujeres: _____
Idioma : ___________ Religión: ___________________
Domicilio : _____________________Distrito:__________
Ocupación : _______________________________________
Nivel Socioeconómico : _______________________________________
Informante s : _______________________________________
Fechas de la consulta : _______________________________________
Examinador : _______________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y
colocándolo entre comillas.
1. ¿Está usted dispuesta a compartir información conmigo acerca de su problema?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
III. PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos
expresados por el sujeto.
2. ¿Desde cuándo y con quien se presenta el problema?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3. ¿Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Psic. Zoraida Barrios. S

 4. ¿Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

5. ¿Qué es lo que intentado hacer desde que apareció por primera vez el problema? ¿ha notado
alguna mejoría?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

6. ¿Cuál cree usted que fueron las causas de sus problemas? ¿Cuál son sus preocupaciones?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

IV. OBSERVACIÓN PSICOLOGICA DURANTE LA ENTREVISTA Y EVALUACIÓN PSICOLOGICA:

a) Descripción Física:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

b) Comportamiento durante la entrevista Psicológica

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

c) Observación del ambiente

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

d) Evaluación Psicológica
1. Examen de Procesos cognitivos:
Consciencia : ______________________________________
Orientación : ______________________________________
Percepción : ______________________________________

Psic. Zoraida Barrios. S

 Atención : ______________________________________
Lenguaje : ______________________________________
Memoria : ______________________________________
Pensamiento : ______________________________________
Lateralidad : ______________________________________

2. Exploración de la Esfera Afectiva y Actitudes emocionales:

Relación consigo mismo: __________________________________________________
Relación con los demás___________________________________________________
Relación con las cosas: _________________________-__________________________

V. HISTORIA PERSONAL
a) PRE- NATAL

1. ¿Cómo fue el embarazo?

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo latencia materna?
_________________________________________________________________________
3. ¿su embarazo fue planeado o deseado?
_________________________________________________________________________
4. ¿tuvo enfermedad durante el embarazo, dificultades o accidentes? ¿tuvo pérdidas?
_________________________________________________________________________
b) PERI-NATAL
1. ¿Quién atendió el parto? ¿Parto normal o cesaría?
_________________________________________________________________________
2. ¿llanto al nacer? ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?
________________________________________________________________________
3. Malformaciones ¿cuáles?
_________________________________________________________________________
4. Dificultades durante el parto:
_________________________________________________________________________
c) POST-NATAL
1. ¿A qué edad camino? ¿tiene problemas para caminar?
_________________________________________________________________________
2. ¿A qué edad hablo? ¿Cuál fue su primera palabra?
_________________________________________________________________________
3. ¿fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duro?
_______________________________________________________________________

4. ¿En las noches se levantaba sobresaltado?

_________________________________________________________________________

Psic. Zoraida Barrios. S

 d) INFANCIA
1. ¿Qué clase de niño era?
_________________________________________________________________________
2. ¿Cómo describiría usted su comportamiento cuando era niño?
_________________________________________________________________________
3. ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?
_________________________________________________________________________
4. ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
_________________________________________________________________________
5. ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
_________________________________________________________________________
6. Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
_________________________________________________________________________
7. ¿Ha habido masturbación infantil?
_________________________________________________________________________
8. ¿Ha habido fantasías sexuales?
_________________________________________________________________________

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que
no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad
para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista
siguiente que nos lo haga saber.

VI. HISTORIA EDUCATIVA

1. ¿A qué edad fue al colegio? ¿Quién lo llevaba al colegio?
___________________________________________________________________________
2. ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? ¿recuerda cómo se sentía?
__________________________________________________________________________
3. ¿Qué era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores?
___________________________________________________________________________
4. ¿Le gustaba ir al colegio? ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?
___________________________________________________________________________
5. ¿tenía grupo de amigos? ¿Cómo era ese grupo de amigos?
___________________________________________________________________________
6. ¿En cuántos colegios estudio?
___________________________________________________________________________
7. ¿Cómo fue su rendimiento? ¿observo dificultades en el aprendizaje?
___________________________________________________________________________
8. ¿termino la instrucción primaria? Si/no ¿A qué edad? ¿Por qué?

_______________________________________________________________________________

Psic. Zoraida Barrios. S

 9. ¿ha seguido estudiando después de abandonar el colegio?
____________________________________________________________________-________
10. ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
____________________________________________________________________________
11. ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar
____________________________________________________________________________
12. ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?
____________________________________________________________________________
13. ¿En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización
___________________________________________________________________________
VII. TRABAJO
1. ¿Cuál fue su primer trabajo? ¿A qué edad?
____________________________________________________________________________
2. ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió?
3. ____________________________________________________________________________
4. ¿Cuánto tiempo estuvo en su primer trabajo?
____________________________________________________________________________
5. ¿A qué edad lo tuvo?
____________________________________________________________________________
6. ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus trabajos, haciéndose las mismas
preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad.
_____________________________________________________________________
7. ¿Qué condiciones de trabajo tenía?
__________________________________________________________________
8. ¿Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos
dedicamos al trabajo actual.
_________________________________________________________________________
9. ¿Le gusta su trabajo actual?
________________________________________________________________________
10. ¿Cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento? Si está o no, porque se
siente así, que lo hace sentirse bien o mal.
_________________________________________________________________________
11. ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo
cumpla?
_______________________________________________________________________
12. ¿Se siente satisfecho con su salario?
_______________________________________________________________________
13. ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
_________________________________________________________________________
14. ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
_________________________________________________________________________
15. Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.

Psic. Zoraida Barrios. S

 _________________________________________________________________________
16. ¿Tiene problemas de tipo económico?
_________________________________________________________________________
17. ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
_________________________________________________________________________
18. ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
_________________________________________________________________________
19. Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.
_________________________________________________________________________
20. ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico). Lo que se
trata es de hacer una biografía de tipo laboral.
_________________________________________________________________________

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

1. ¿Dónde nació el paciente? ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal?

2. _________________________________________________________________________
3. ¿Cuándo salió usted por primera vez de su ciudad natal? ¿Por qué realizo ese viaje?
_________________________________________________________________________
4. ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar?
_________________________________________________________________________
5. ¿Cómo fue que este nuevo cambio le afecto a usted y a su familia?
_________________________________________________________________________
6. ¿Cómo fue su nueva residencia?
________________________________________________________________________
7. ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? ¿Cómo son las relaciones con los
vecinos?
_________________________________________________________________________

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

1. ¿Ha tenido accidentes? ¿Qué tipo de accidente? Tipo de accidentes (considerar todas las
posibilidades): caídas, atropellos de autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha,
edad, accidente.
_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).

En qué momento.
_________________________________________________________________________

Psic. Zoraida Barrios. S

 3. ¿Cómo era su estado de ánimo?
_________________________________________________________________________
4. Reacciones del paciente frente a este accidente.
_________________________________________________________________________
5. Reacciones de su familia
Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etc.).Si
quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.
6. _________________________________________________________________________

7. Tratamiento
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. VIDA SEXUAL- PSICOSEXUAL

1. ¿A qué edad comenzó a menstruar?

_______________________________________________________________________________
2. ¿Está usted preparada o se asustó cuando se le presento por primera vez?
_______________________________________________________________________________
3. ¿Cuántos enamorados ha tenido? ¿A qué edad tuvo el primer enamorado?
_______________________________________________________________________________
4. ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual? ¿Cómo se sintió?
_______________________________________________________________________________
5. ¿Por qué se casó?
_______________________________________________________________________________
6. ¿Pelea o peleaba con su esposo (a)?
_______________________________________________________________________________
7. ¿Cuántos hijos tiene? (realizar una lista de los hijos en orden cronológico, incluyendo aborto e
hijos prematuros).
_______________________________________________________________________________
8. ¿Cómo se siente sexualmente con su esposo(a)?
_______________________________________________________________________________
9. ¿Tiene aventuras fuera del matrimonio?
_______________________________________________________________________________
10. ¿Qué piensa Ud. de las mujeres (hombres)?
11. _______________________________________________________________________________
12. ¿Quién ejerce la dirección de la familia?
_______________________________________________________________________________
13. ¿Tiene algunos problemas con el comportamiento de los niños?
_______________________________________________________________________________
14. Actitud del paciente hacia la niñez (favoritismo o rechazo).
_______________________________________________________________________________

Psic. Zoraida Barrios. S

 X. HÁBITOS E INTERESES

1. ¿Qué hace Ud. en sus momentos libres?

________________________________________________________________________________
2. ¿Tiene grupo de amistades?
3. _____________________________________________________________________________
4. ¿Es Ud. una persona religiosa?
________________________________________________________________________________
5. ¿Bebe Ud. con frecuencia? ¿si toma licor en que situaciones lo hace?
_______________________________________________________________________________
6. ¿Usted fuma?
_______________________________________________________________________________
7. Qué ideas políticas tiene?
_______________________________________________________________________________
XI. SUEÑO
1. ¿Tenía temor a la oscuridad?
_____________________________________________________________________________
2. ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos
_____________________________________________________________________________
3. ¿Hasta qué edad se orinó en la cama?
4. _____________________________________________________________________________
5. ¿Tenía temor a la oscuridad?
_____________________________________________________________________________

XI. HISTORIA FAMILIAR

a. Estructura Familiar

1. ¿Cómo ha sido criado? En forma rígida o engreída?

_________________________________________________________________________
2. Interferencia de familiares al castigarlo
_________________________________________________________________________
3. Conflictos con los padres, hermanos (como se llevan con ellos)
_________________________________________________________________________
4. Huidas del hogar.
_________________________________________________________________________
5. Su padre vive? ¿A qué edad murió?
_________________________________________________________________________
6. Sus padres a quienes prefieren
__________________________________________________________________________
7. Usted a quien quiere más.

Psic. Zoraida Barrios. S

 ______________________________________________________________________________
8. ¿Cuál fue el motivo el su muerte?
______________________________________________________________________________
9. ¿Qué edad tenia usted cuando falleció su padre?
______________________________________________________________________________
10.¿Qué carácter tenia padre?
11.______________________________________________________________________________
12.¿Su madre vive? ¿A qué edad murió?
________________________________________________________________________________
13.¿Cuál fue el motivo el su muerte?
________________________________________________________________________________
14.¿Qué edad tenia usted cuando falleció su madre?
________________________________________________________________________________
15.¿Qué carácter tenia madre?
________________________________________________________________________________
16.¿conoció a sus abuelos paternos y maternos?
_______________________________________________________________________________
17.¿Cuántos hermanos tiene? ¿Cómo se llevaba con sus hermanos?
_______________________________________________________________________________
18.¿Con quién vive Ud.?
______________________________________________________________________________
19.¿Cuántos hijos tiene?
______________________________________________________________________________
20. Antecedentes de enfermedad familiar
____________________________________________________________________________

21. Tratamiento
____________________________________________________________________________

22. Nombre E. Civil Instrucción Ocupación otros

…………………………………. …………….. …………………….. ……….……………. …………..……

…………….…………………… ……………… …………….………. ……………………… ….……….…….

………………………………… ………………. …………………. ………….…………. ……………….

23. ¿Vive Ud. tranquilo en su casa?

____________________________________________________________________________

Psic. Zoraida Barrios. S

 b. Datos del enyugue:
24. Nombres y apellidos: ______________________ Edad: _____Religión:____________
25. Fecha y lugar de Nacimiento: _______________________ Tiempo en Lima__________
26. Tiempo de casados o convivencia:___________________________________________
27. Carácter:_______________________________________________________________
28. Ocupación:______________________________________________________________
c. Datos Socio- Económico Familiar
29. ¿Quién consume sustancias tóxicas en la casa?
______________________________________________________________________
30. ¿Cuántas familias viven en la misma casa?
______________________________________________________________________
31. Casa es: ( ) propia ( ) alquilada- cuantas habitaciones tiene:
______________________________________________________________________
32. Si no tiene servicios básicos :_______________________________________________
33. Ingreso Mensual Familiar :____________________________________-____________
34. ¿Quién aporta más en la casa? : ___________________________________________
35. Bienes Materiales: TV ( ) Radio ( ) Carro ( ) Muebles ( ) Otros ( )

XII. RESUMEN DIAGNOSTICO

_________________________________________________________________________________
XIII. PRONOSTICO
_________________________________________________________________________________
XIV. SUGERENCIAS
________________________________________________________________________________
XV. LABOR REALIZADA
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Lima ________________de ___________.de 2018

___________________________________
Psicólogo – Examinador

Psic. Zoraida Barrios. S