ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO - A.S.T.

SIG-PdRyGA-COPE-FOR-001
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha: Revisión 02
MAR MAR WOB 11/09/2012 Página 1 de 1

Lista de Verificación:
Proyecto: Empresa : Fecha :
( ) Trabajadores capacitados.
Número de orden de ( ) Señalización adecuada.
Nombre de la Actividad: Hora de Inicio :
trabajo : ( ) Extintor Portátil.
( ) Todos conocen el instructivo de trabajo.
Nombre de la Partida: Código de la Partida : Hora de Término :
( ) Herramientas apropiadas e inspeccionadas.
Cuadrilla o ( ) Todos conoce el Plan de Emergencia.
Ubicación Exacta: Área o Departamento:
Frente de Trabajo: ( ) Botiquín de Primeros Auxilios.
Jefe de Cuadrilla / Responsable de la cuadrilla ó ( ) EPP Básico ( Zapatos, Casco, Lentes y Uniforme).
Firma:
frente de trabajo ( ) Se realizó la Charla Diaria de Seguridad y Medio Ambiente
Especialistas para consultas:
( ) Existe y todos han leído las Hojas de Seguridad
(Solo cuando se requiera de asesoramiento Firma:
(MSDS) de los productos químicos a utilizar.
adicional de un especialista, PdRGA, u otros).
VALORACION DEL
PASOS DE LA PARTIDA A REALIZAR (TAREAS) IDENTIFICACION DE PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL RIESGO

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CALIFICACIÓN DEL RIESGO PERMISOS ADICIONALES EPP Adicional N° NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
Puede realizarse sin restricciones
1 Trivial ( ) Trabajos Altura ( ) Lentes de Oxicorte 1
Mantener los controles en todo momento.
Requiere supervisión eventual. ( ) Careta Facial
2 Tolerable ( ) Trabajos en Caliente 2
Mantener los controles en todo momento.
Requiere supervisión regular. ( ) Riesgo Eléctrico ( ) Guantes de Cuero 3
3 o 4 Moderado
Mantener los controles en todo momento.
No iniciar trabajos hasta implementar ( ) Espacios Confinados ( ) Guantes de Jebe 4
6 Importante
más medidas de control. ( ) Fonograma ( ) Guantes de Badana 5
No iniciar trabajos hasta implementar
9 Intolerable
más medidas de control. ( ) Izaje ( ) Guantes de Nitrilo 6

OBSERVACIONES / CONSIDERACIONES ADICIONALES ( ) Otros (especificar) : ( ) Guantes de Hilo 7

( ) Protección Auditiva 8
EPC ( ) Protección Respiratoria 9
( ) Conos de Seguridad ( ) Mandil de cuero 10
( ) Letreros Preventivos ( ) Escarpines 11
( ) Paletas de Señalización ( ) Arnés y línea de vida 12
( ) Tranqueras / Cintas / Mallas ( ) Botas de Jebe 13
CHARLA SOBRE LOS PRINCIPALES CONTROLES A ADOPTAR ( ) Entibados ( ) Capotin impermeable 14
NOMBRE DE LA CHARLA : ( ) Malla anticaídas ( ) Protector Solar 15
NOMBRE DEL EXPOSITOR : ( ) Radios Portátiles ( ) Cortavientos ( * ) Los trabajadores firman comprometiéndose a adoptar las medidas preventivas
y de control señaladas en este documento; así como en señal de conocer los
DURACIÓN : ( ) Otros (especificar) : ( ) Otros (especificar) :
riesgos inherentes a la "partida" y haber participado en el desarrollo integral del
NOMBRE DEL AUX. DE MANT. (MONITOR DE SEGURIDAD): AST.