GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA

RESUMEN
La hiponatremia, definida como una concentración sérica de sodio <135 mmol / l, es el trastorno más común del
equilibrio de fluidos corporales y electrolitos que se encuentra en la práctica clínica. Puede conducir a un amplio
espectro de síntomas clínicos, desde sutiles hasta graves o incluso potencialmente mortales, y se asocia con un
aumento de la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que presentan una
variedad de afecciones. A pesar de esto, el manejo de los pacientes sigue siendo problemático. La prevalencia de
la hiponatremia en condiciones muy diferentes y el hecho de que la hiponatremia es manejada por médicos con
una amplia variedad de antecedentes han fomentado diversos enfoques de diagnóstico y tratamiento basados en
instituciones y especialidades. Para obtener una visión común y holística, la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos (ESICM), la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE) y la Asociación Renal Europea -
Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes (ERA-EDTA), representada por la Mejor Práctica Renal Europea (ERBP),
han desarrollado la Guía de práctica clínica sobre el enfoque diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia como
una empresa conjunta de tres sociedades que representan a especialistas con un interés natural en la
hiponatremia. Además de un enfoque riguroso de la metodología y la evaluación, estábamos interesados en
garantizar que
El documento se centró en los resultados importantes para el paciente e incluyó la utilidad de los médicos
involucrados en la práctica diaria.
1. PREFACIO
La hiponatremia es una característica clínica en el 15-20% de los ingresos de emergencia al hospital. Se asocia con
un aumento de la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que presentan
una variedad de afecciones. La hiponatremia es, por lo tanto, común e importante. A pesar de esto, el manejo de
los pacientes sigue siendo problemático. La prevalencia de la hiponatremia en condiciones muy diferentes y el
hecho de que la hiponatremia es manejada por médicos con una amplia variedad de antecedentes han fomentado
diversos enfoques de diagnóstico y tratamiento basados en instituciones y especialidades. Sin embargo, la escasez
de estudios prospectivos bien diseñados en el campo ha limitado la base de evidencia a estos enfoques. La
orientación previa a menudo se ha basado en la experiencia o la práctica, sin un enfoque sistemático para la
evaluación y sin un enfoque claro y centrado en el paciente. Los médicos que utilizan orientación previa pueden
haber notado una serie de problemas:
• Ha sido difícil seguir la guía en la práctica clínica diaria, especialmente por parte de los médicos en formación
que manejan pacientes en la "primera línea". Aquí, el requisito es un consejo claro, conciso y práctico sobre lo
que se debe hacer, incluso durante el período crítico de "horas fuera de oficina". Los complejos algoritmos de
diagnóstico y las investigaciones que consumen mucho tiempo son barreras reales para la implementación en
este contexto.
• La guía se ha simplificado y no refleja el rango de problemas clínicos encontrados en la práctica diaria.
• La guía se ha visto limitada por un enfoque de tratamiento basado en el diagnóstico, el mecanismo o la
duración, sin reconocer que establecer el diagnóstico, el mecanismo o la duración de la hiponatremia puede ser
difícil. La orientación previa ha utilizado principalmente la duración de la hiponatremia como un punto clave en el
que basar el manejo. Sin embargo, la duración puede ser difícil de establecer, especialmente en situaciones de
emergencia. Las decisiones a menudo se deben tomar con información limitada.
• La guía ha demostrado un sesgo institucional o de especialidad específica, limitando la implementación en sitios
y disciplinas clínicas. Esto se demuestra mejor en enfoques específicos de institución o especialidad para las
investigaciones.
• La guía ha utilizado un enfoque bioquímico, sin dar prioridad al estado clínico en las decisiones sobre las
opciones de tratamiento. Los médicos saben que el grado de hiponatremia bioquímica no siempre coincide con el
estado clínico del paciente. La orientación que basa el asesoramiento de gestión simplemente en la
concentración sérica de sodio puede ser contraria a la experiencia clínica, poniendo en riesgo la credibilidad y el
compromiso.
Juntos, estos factores han limitado la utilidad de los consejos previos. Dos temas emergentes requieren que
volvamos a visitar el área:
1. El claro reconocimiento de la importancia de los enfoques basados en la evidencia para la atención al paciente
para mejorar la calidad, mejorar la seguridad y establecer un marco claro y transparente para el desarrollo de
servicios y la provisión de atención médica.
2. La aparición de nuevos diagnósticos y terapias, destacando la necesidad de un proceso de evaluación válido,
confiable y transparente para respaldar las decisiones clave.
Para obtener una visión común y holística, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), la
Sociedad Europea de Endocrinología (ESE) y la Asociación Europea de Renal - Asociación Europea de Diálisis y
Trasplantes (ERA-EDTA), representada por la Mejor Práctica Renal Europea ( ERBP), han desarrollado una nueva
guía sobre el enfoque diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia. Además de un enfoque riguroso de la
metodología y la evaluación, estábamos interesados en asegurar que el documento se enfocara en resultados
importantes para el paciente e incluyera la utilidad para los médicos involucrados en la práctica diaria.
2. COMPOSICIÓN DEL GRUPO DIRECTIVO DE DESARROLLO
3. OBJETIVO Y ALCANCE DE ESTA DIRECTRIZ
4. MÉTODOS PARA EL DESARROLLO DE DIRECTRICES
5. PATOFISIOLOGÍA DE LA HIPONATRAEMIA
5.1 INTRODUCCIÓN
La hiponatremia, definida como una concentración sérica de sodio <135 mmol / l, es el trastorno más común del
equilibrio de fluidos corporales y electrolitos que se encuentra en la práctica clínica. Ocurre en hasta el 30% de los
pacientes hospitalizados y puede conducir a un amplio espectro de síntomas clínicos, desde sutiles hasta graves o
incluso potencialmente mortales [10, 11]. Debido a que la hiponatremia puede ser el resultado de un espectro
variado de afecciones, basadas en diferentes mecanismos, creemos que sería útil incluir una sección introductoria
que describa algunos de los principios fisiopatológicos encontrados en la hiponatremia. No pretendía ser una
sección de referencia detallada. Solo tenía la intención de aclarar algunos de los conceptos importantes para
mejorar la comprensión de los fundamentos de las declaraciones en la directriz. La hiponatremia es principalmente
un trastorno del equilibrio hídrico, con un exceso relativo de agua corporal en comparación con el contenido total
de sodio y potasio en el cuerpo. Por lo general, se asocia con una alteración de la hormona que gobierna el equilibrio
hídrico, la vasopresina (también llamada hormona antidiurética). Incluso en los trastornos asociados con la pérdida
de sodio (renal), generalmente se requiere actividad de vasopresina para que se desarrolle la hiponatremia. Por lo
tanto, después de describir los signos y síntomas comunes, detallamos los mecanismos involucrados en la liberación
de vasopresina.
Los cambios en la osmolalidad sérica se determinan principalmente por cambios en la concentración sérica de sodio
y sus aniones asociados. Es importante diferenciar los conceptos de osmolalidad total y osmolalidad o tonicidad
efectiva. La osmolalidad total se define como la concentración de todos los solutos en un peso dado de agua (mOsm
/ kg), independientemente de si los osmoles pueden o no moverse a través de las membranas biológicas. La
osmolalidad o tonicidad efectiva se refiere al número de osmoles que contribuyen al movimiento del agua entre el
compartimento intracelular y el extracelular. Es una función de las propiedades de permeabilidad del soluto relativo
de las membranas que separan los compartimientos de líquido intracelular y extracelular [12]. Solo los solutos
efectivos crean gradientes de presión osmótica a través de las membranas celulares que conducen al movimiento
osmótico del agua entre el compartimento de líquido intracelular y extracelular. En la mayoría de los casos, la
hiponatremia refleja una osmolalidad o hipotonicidad efectiva baja, que causa síntomas de edema celular. Sin
embargo, la hiponatremia también puede ocurrir (raramente) con suero isotónico o hipertónico si el suero contiene
muchos osmoles adicionales, como glucosa o manitol. Por lo tanto, discutimos no solo cómo los hipoosmolares
sino también cómo se desarrollan los estados isosmolar e hiperosmolar.
Finalmente, revisamos la fisiopatología de distintos trastornos clínicos que pueden causar hiponatremia. Hemos
categorizado las causas de la hiponatremia en aquellas asociadas con un volumen de líquido extracelular reducido,
normal o aumentado. Aunque la evaluación clínica del estado del volumen a menudo es difícil en la práctica, el
concepto de estado del volumen ha demostrado ser útil porque proporciona un marco simple para comprender el
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos hipoosmolares.
5.2. Características clínicas
Los síntomas pueden variar de leves, no específicos a severos y potencialmente mortales (Tabla 5). Los síntomas
graves de la hiponatremia son causados por el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal. Las células
cerebrales comienzan a hincharse cuando el agua se mueve desde el compartimento extracelular al intracelular
debido a una diferencia en la osmolalidad efectiva entre el cerebro y el plasma. Esto generalmente ocurre cuando
la hiponatremia se desarrolla rápidamente y el cerebro ha tenido muy poco tiempo para adaptarse a su entorno
hipotónico. Con el tiempo, el cerebro reduce el número de partículas osmóticamente activas dentro de sus células
(principalmente potasio y solutos orgánicos) en un intento por restaurar el volumen del cerebro (Fig. 2). Este
proceso dura ~ 24-48 h, de ahí la razón para usar el umbral de 48 h para distinguir la hiponatremia aguda (<48 h)
de la crónica (≥48 h). Aunque los signos más graves de hiponatremia aguda están bien establecidos, ahora está
cada vez más claro que incluso los pacientes con hiponatremia crónica y sin síntomas aparentes pueden tener
anormalidades clínicas sutiles cuando se analizan con más detalle. Tales anormalidades incluyen trastornos de la
marcha, caídas, concentración y deficiencias cognitivas [13]. Además, los pacientes con hiponatremia crónica con
mayor frecuencia tienen osteoporosis y con mayor frecuencia sufren fracturas óseas que las personas
normonatremicas [14, 15, 16]. Finalmente, la hiponatremia se asocia con un mayor riesgo de muerte [17, 18]. Si
estos son causales asociaciones o simplemente síntomas de problemas subyacentes como insuficiencia cardíaca o
hepática aún no están claros.

SEVERIDAD SÍNTOMAS
MODERADAMENTE SEVERO Náuseas sin vómito
Confusión
Dolor de cabeza
SEVERA Vómito
Distres cardiorrespiratorio
convulsiones
Somnolencia profunda y anormal
Coma (Glasgow Coma Scale≤8)
TABLA 5: Clasificación de los síntomas de hiponatremia. El grupo de desarrollo de la guía quiere subrayar que
estos síntomas también pueden ser inducidos por otras condiciones. Los datos clínicos y anamnésicos deben
tenerse en cuenta al evaluar la relación causal entre la hiponatremia y un determinado síntoma (es decir, para
evaluar si el síntoma o la hiponatremia ha causado el síntoma). Cuanto menos pronunciado (por ejemplo, leve)
sea el grado bioquímico de hiponatremia, se debe tener más precaución al considerar que la hiponatremia es la
causa de los síntomas. Esta lista no es exhaustiva, y todos los síntomas que pueden ser signos de edema cerebral
deben considerarse síntomas graves o moderados que pueden ser causados por hiponatremia.

FIGURA 2: Adaptación del cerebro a la hipotonicidad.

Reproducido con permiso de Massachusetts Medical Society,
Copyright © 2000 Adrogue HJ & Madias NE. Hiponatremia
New England Journal of Medicine 2000 342 1581–1589.

5.3. Regulación de la ingesta de agua y la homeostasis.

Como la concentración sérica de sodio está determinada por la cantidad de agua extracelular en relación con la
cantidad de sodio, se puede regular cambiando la ingesta o la salida de agua. Los principales mecanismos
responsables de regular el metabolismo del agua son la sed y la secreción pituitaria y los efectos renales de la
vasopresina. La regulación del agua corporal sirve para minimizar las interrupciones inducidas osmóticamente en
el volumen celular con efectos adversos en múltiples funciones celulares. Las neuronas osmoreceptivas ubicadas
en el hipotálamo anterior detectan cambios en el estiramiento celular debido a cambios en la osmolalidad sistémica
efectiva. Una disminución en el estiramiento celular aumenta la tasa de disparo de las neuronas osmoreceptivas,
lo que conduce a un aumento de la sed y una mayor liberación de vasopresina desde la glándula pituitaria. La
vasopresina a su vez aumenta la reabsorción de agua de la orina primitiva en los túbulos distales de la nefrona, lo
que conduce a una orina que está más concentrada. Para prevenir la sed persistente, el umbral para liberar
vasopresina es más bajo que el de desencadenar la sed (Fig. 3).
FIGURA 3: Estimulación osmótica de la liberación de vasopresina. Representación esquemática de las relaciones
fisiológicas normales entre la osmolalidad plasmática, las concentraciones plasmáticas de AVP, la osmolalidad
urinaria y el volumen urinario en el hombre. Observe particularmente la naturaleza inversa de la relación entre
la osmolalidad de la orina y el volumen de orina, lo que resulta en efectos desproporcionados de pequeños
cambios en las concentraciones plasmáticas de AVP en el volumen de orina a niveles más bajos de AVP.
5.3.1. Osmorregulación y liberación de vasopresina.
En circunstancias normales, la regulación osmótica de la liberación de vasopresina desde la hipófisis posterior
depende principalmente de la osmolalidad efectiva del suero. Los osmoreceptores centrales, que expresan
potencial receptor transitorio vanilloide 1 (TRPV1), y los osmoreceptores periféricos, que expresan TRPV4,
transmiten la información sobre la osmolalidad [20, 21]. Los canales catiónicos TRPV1 y TRPV4 inactivadores de
estiramiento transducen cambios evocados osmóticamente en el volumen celular en cambios funcionalmente
relevantes en el potencial de membrana. TRPV1 es un canal activado osmóticamente expresado en las células
magnocelulares productoras de vasopresina y en los órganos circunventriculares [22, 23]. Recientemente,
neuronas aferentes que expresan la activación osmótica
El canal iónico TRPV4 (capaz de detectar cambios fisiológicos hipoosmóticos en la osmolalidad de la sangre) se ha
identificado en los ganglios de la raíz dorsal torácica, que inervan los vasos sanguíneos hepáticos.
5.3.2. Barorregulación de la liberación de vasopresina.
Los receptores sensibles al estiramiento en la aurícula izquierda, el seno carotídeo y el arco aórtico detectan el
volumen circulante. Cuando aumenta el volumen circulante, los impulsos neurales aferentes inhiben la secreción
de vasopresina [12]. Por el contrario, cuando el volumen disminuye, la velocidad de descarga de los receptores de
estiramiento disminuye y la secreción de vasopresina aumenta [24]. Las reducciones en la presión arterial tan bajas
como 5% aumentan la concentración sérica de vasopresina [25]. Además, parece haber una asociación exponencial
entre la concentración de vasopresina sérica y la disminución porcentual de la presión arterial media, con aumentos
más rápidos a medida que la presión arterial disminuye progresivamente. Debido a que la secreción de vasopresina
osmoregulada y barorregulada es interdependiente, la excreción renal de agua puede mantenerse alrededor de un
punto de consigna más bajo de osmolalidad en condiciones de volumen circulante moderadamente disminuido
[26]. A medida que la hipovolemia circulatoria empeora, la concentración sérica de vasopresina aumenta
drásticamente y la barorregulación anula el sistema osmorregulador.
Las neuronas osmosensibles se encuentran en el órgano subfornical y el organo vasculo de la lámina terminal.
Debido a que estas neuronas se encuentran fuera de la barrera hematoencefálica, integran información osmótica
con señales endocrinas transmitidas por hormonas circulantes, como la angiotensina II y el péptido natriurético
auricular. El efecto directo de la angiotensina II en las neuronas osmorreguladoras se ha denominado "ganancia
osmorreguladora" desde Zhang et al. [27] han demostrado que en las ratas, la angiotensina II amplifica la
transducción osmosensorial al mejorar la relación proporcional entre la osmolalidad, el potencial del receptor y el
potencial de acción en las neuronas del núcleo supraóptico. Las modificaciones en la ganancia osmoreguladora
inducida por la angiotensina, junto con los cambios en la secreción de vasopresina inducida por la barorregulación
(ver a continuación), pueden explicar por qué los cambios en la pendiente y el umbral de la relación entre la
osmolalidad sérica y la secreción de vasopresina se potencian por hipovolemia o hipotensión y se atenúan por
hipervolemia o hipertensión (Fig. 4).
5.3.3. Liberación no regulada de vasopresina.
La hipófisis posterior es el único órgano en el que se regula la liberación de vasopresina tiene lugar. En condiciones
patológicas, tanto hipofisarias como otras células también pueden sintetizar y secretar vasopresina
independientemente de la osmolalidad sérica o del volumen circulante. Originalmente, Schwartz y Bartter [29]
introdujeron el término síndrome de secreción apropiada de hormona antidiurética (SIADH) como un término
general. Ahora sabemos que tanto genéticos como Los factores farmacológicos también pueden aumentar la
permeabilidad al agua. en el conducto colector en ausencia de vasopresina. Otros previamente hemos introducido
el término síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD) para cubrir ambas situaciones. Lo usaremos a lo largo de
este texto.
5.3.4. Acciones renales de vasopresina.
Para volver a absorber agua del conducto colector, y para concentrar la orina,E l conducto colector debe volverse
permeable al agua. La membrana balateral siempre es permeable al agua debido a canales de agua aquaporin-3 y
aquaporin-4. Vasopresina regula la permeabilidad de la membrana apical por inserción de los canales de agua de
aquaporina-2 a través del receptor de vasopresina-2 activación. La alta osmolalidad de la médula proporciona el
fuerza motriz necesaria para la reabsorción de agua del conducto colector. Gracias a la configuración de
contracorriente de los bucles de Henle, el riñón puede crear gradientes de solutos desde la corteza hasta la médula
interna. Debido a la reabsorción tanto de sodio como de urea de la luz, la molalidad os de la punta de la médula
puede alcanzar 1200 mOsm / l en caso de agotamiento del agua. La osmolalidad medular determina osmolalidad
urinaria máxima y está influenciada por la vasopresina.
5.4. Pseudohiponatremia
La seudohiponatremia es un artefacto de laboratorio que ocurre cuando las concentraciones anormalmente altas
de lípidos o proteínas en la sangre interfiere con la medición precisa del sodio. La seudohiponatremia se observó
con mayor frecuencia con llama medición fotométrica de la concentración sérica de sodio de lo que es ahora con
electrodos selectivos de iones, pero a pesar de opinión común de lo contrario, todavía ocurre [30], porque Todas
las muestras de sangre venosa se diluyen y se supone una distribución constante entre el agua y la fase sólida del
suero. cuando se calcula la concentración sérica de sodio [30] (Fig. 5). La osmolalidad sérica se mide en una muestra
sin diluir. y el resultado estará dentro del rango normal en caso de pseu dohiponatremia. Si la medición de la
osmolalidad sérica es no disponible, potenciometría directa usando un analizador de gases en sangre producirá la
verdadera concentración de sodio, ya que esto mide el concentración de sodio en una muestra sin diluir también.
5.5. Restablecer osmostato
En el restablecimiento del osmostato, también hay un cambio en el punto de ajuste como en la pendiente de la
curva de osmoregulación [12]. La respuestaFIGURA 4: Efectos de la hipovolemia en la ganancia de osmoreceptor.
Pseudohiponatremia. Normalmente, el suero contiene 7% sólidos por volumen. Para reducir el volumen de sangre
necesario para análisis, el suero se diluye con frecuencia antes de que la medición real sea adquirida. Siempre se
usa el mismo volumen de diluyente; el grado de la dilución se estima bajo el supuesto de que el suero contiene 7%
de partículas en fase sólida. Cuando la fracción de partículas en fase sólida es aumentada, la misma cantidad de
diluyente da como resultado una dilución mayor, sin el conocimiento del personal del laboratorio (lado derecho de
la figura). En consecuencia, el cálculo de un nivel de iones con el uso de un grado de dilución que se basa en la
fracción incorrecta de partículas en fase sólida dará lugar a una subestimación. Los cambios en la osmolalidad
permanecen intactos. Vemos este fenómeno enón, por ejemplo, en el embarazo donde la concentración sérica de
sodio puede disminuir levemente de 4 a 5 mmol / l.
5.6. Hiponatremia no hipotónica
5.6.1. Hiponatremia isotónica.
En la mayoría de los pacientes que presente con hiponatremia, el suero es hipotónico, es decir tanto la
concentración de sodio como la osmolalidad efectiva son bajo. A veces, el suero contiene osmoles adicionales que
aumentar la osmolalidad efectiva y reducir el sodio sérico concentración al atraer agua del compartimento
intracelular. Ejemplos de tales osmoles incluyen glucosa (hiperglucemia debido a diabetes mellitus no controlada),
manitol y glicina (absorción de fluidos de riego durante urología o cirugía ginecológica) [31, 32, 33]. La hiponatremia
"translocacional" resultante a menudo se considera erróneamente una forma de seudohiponatremia. Sin embargo,
como se describió anteriormente, en la pseu dohiponatremia, la osmolalidad sérica es normal y no hay cambios de
se produce agua.
5.6.2. Hiponatremia hipertónica.
En la hiponatremia inducida por hiperglucemia, la hiponatremia es causada por dilución debido a la
hiperosmolalidad. Es importante hacer la distinción entre la osmolalidad medida y la osmolalidad efectiva [34]. La
osmolalidad efectiva se puede calcular con lo siguiente
Ecuaciones:
Osmolalidad efectiva (mmol / kg H2O) = 2 × (Na sérico
(mmol / l) + suero K (mmol)) + glucemia sérica (mg / dl) / 18
Osmolalidad efectiva (mmol / kg H2O) = 2 × (Na sérico
(mmol / l) + suero K (mmol / l)) + glucemia sérica (mmol / l)
Esto incluye solo osmoles que están restringidos al volumen de líquido celular adicional. A medida que el agua
vuelve a la intracelular durante el tratamiento de la hiperglucemia, la concentración sérica de sodio debería
aumentar, lo que da como resultado una osmolalidad efectiva constante. Si no es así, puede producirse un edema
cerebral debido a una caída demasiado rápida en la osmolalidad efectiva [35].
5.6.3. Osmoles ineficaces. Altas concentraciones de urea en la enfermedad renal también puede aumentar la
osmolalidad medida. Sin embargo, la urea no es un osmol efectivo porque fácilmente pasa a través de la membrana
celular. No cambia la osmolalidad efectiva, no atrae agua al fluido extracelular compartimento y no causa
hiponatremia.
5.7. Hiponatremia hipotónica con disminución
Volumen de líquido extracelular
Agotamiento del volumen circulante, con o sin déficit de El sodio corporal total puede aumentar notablemente la
secreción de va sopressina, lo que conduce a la retención de agua a pesar de la hipotonicidad.
Aunque la liberación de vasopresina en este caso es inapropiada desde un punto de vista osmorregulador, sucede
para preservar el volumen intravascular y puede considerarse apropiado desde un punto de vista circulatorio.
5.7.1. Pérdida no renal de sodio
5.7.1.1. Pérdida de sodio gastrointestinal.
Reducción de volumen puede ocurrir si el cuerpo pierde sodio a través de su sistema gastrointestinal tracto. En
caso de diarrea severa, los riñones responden conservando el sodio y las concentraciones de sodio en orina son
muy bajas. En caso de vómitos, la alcalosis metabólica causa sodio renal. pérdida como sodio acompaña
bicarbonato en la orina a pesar de activación del sistema renina-angiotensina. Por el contrario, en pacientes con
diarrea, el cloruro acompaña al amonio excretado por los riñones en un esfuerzo por prevenir la acidosis
metabólica.
5.7.1.2. Pérdida transdérmica de sodio. El cuerpo puede perder cantidades sustanciales de sodio por vía
transdérmica debido a la sudoración intensa. Esto puede ser causado por una alteración de la reabsorción de sodio.
En el conducto de sudor como en la fibrosis quística o por una alteración natural función barrera debido a
quemaduras extensas en la piel. Resulta en una mayor vulnerabilidad al agotamiento y el volumen de sodio.
agotamiento. La cantidad de sodio que se pierde en el sudor varía notablemente entre individuos sanos, pero hasta
la fecha, ningún enlace tiene encontrado entre la concentración de sodio en el sudor y mutaciones que causan
fibrosis quística del gen regulador de la conductancia de la membrana trans de la fibrosis quística [37].
5.7.2. Pérdida renal de sodio.
5.7.2.1. Diuréticos
La pérdida urinaria de sodio puede causar volumen agotamiento y, si es suficientemente grave, desencadenan la
liberación de vasopresina. Los diuréticos y especialmente las tiazidas están frecuentemente implicados como una
causa de hiponatremia La explicación tradicional es que la pérdida renal de sodio conduce a una contracción del
volumen con posterior liberación de vasopresina. Sin embargo, esto requeriría una pérdida sustancial de sodio y
peso corporal, mientras que los pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas a menudo tienen un mayor peso
corporal. Puede ser razonable suponer que las tiazidas directamente inducir la liberación de vasopresina o
aumentar la respuesta de El conducto colector a la vasopresina circulatoria. En todo caso, parece haber una
susceptibilidad individual a estos efectos, ya que la hiponatremia solo ocurre en ciertos pacientes y generalmente
vuelve a ocurrir si se reintroducen las tiazidas [38]. A pesar del potencial para causar una mayor pérdida de sodio
en la orina, solo los diuréticos de asa rara vez causan hiponatremia porque reducen la osmolalidad en la médula
renal y, por lo tanto, limitan la capacidad del riñón para concentrar la orina [39].
5.7.2.2. Insuficiencia suprarrenal primaria. En suprarrenal primaria insuficiencia, hipoaldosteronismo causa
pérdida renal de sodio, volumen de líquido extracelular contraído e hiponatremia. Aunque la insuficiencia
suprarrenal primaria generalmente se presenta en
En combinación con otros síntomas clínicos y anormalidades bioquímicas, la hiponatremia puede ser su primer y
único signo [40].
5.7.2.3. Pérdida de sal cerebral. La pérdida renal de sodio ha sido documentado en pacientes con trastornos
intracraneales como sangrado subaracnoideo. Esta pérdida de sal renal ha sido más bien confusamente llamado
pérdida de sal "cerebral" y aumento de los niveles del péptido natriurético cerebral han sido implicados en su
patogénesis [41]. Porque el diagnóstico puede ser difícil, y tanto en la antidiuresis apropiada como en la
insuficiencia suprarrenal secundaria en realidad son más comunes en este entorno clínico, la sal cerebral el
desgaste puede ser diagnosticado en exceso [42]. Sin embargo, el reconocimiento de la pérdida de sal cerebral es
importante porque su tratamiento requiere resucitación de volumen en lugar de restricción de agua.
5.7.2.4. Enfermedad del riñón. También se puede producir pérdida de sal renal. en disfunción renal Las llamadas
nefropatías que pierden sal, como la tubulopatía después de la quimioterapia o en la nefropatía analgésica, la
enfermedad renal quística medular y ciertos Los compuestos farmacológicos pueden inhibir la capacidad del riñón
para reabsorber cantidades apropiadas de sodio
5.7.3. Tercer espacio.
Obstrucción intestinal, pancreatitis, sepsis o un traumatismo muscular puede reducir notablemente la circulación
efectiva volumen de sangre a través de la fuga de líquido de los vasos sanguíneos. Esta provoca la activación de los
barorreceptores y la liberación de vasopresina, que puede provocar hiponatremia. Infusión de fluidos hipotónicos
en Este caso puede empeorar la hiponatremia.
5.8 Hiponatremia hipotónica con extracelular normal.
Volumen de fluido La hiponatremia euvolémica es causada por un aumento absoluto en el agua corporal, que
resulta de un exceso de líquido ingesta en presencia de una excreción de agua libre deteriorada, ya sea debido a la
liberación inapropiada de vasopresina o debido a un baja ingesta de solutos.
Tabla 6. Criterios de diagnóstico para el síndrome de inapropiada antidiuresis Adaptado de Schwartz WB,
Bennett W, Curelop S & Bartter FC. Probablemente se produzca un síndrome de pérdida renal de sodio e
hiponatremia por secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Criterios esenciales CRITERIOS SUPLEMENTARIOS

Osmolalidad sérica efectiva <275 mOsm / kg Ácido úrico sérico <0.24 mmol / l (<4 mg / dl)
Osmolalidad urinaria> 100 mOsm / kg en algún nivel Suero de urea <3.6 mmol / l (<21.6 mg / dl)
de disminución efectiva Fracaso para corregir la hiponatremia después de la
osmolalidad infusión salina al 0.9%
Euvolemia clínica Excreción fraccional de sodio> 0.5%
Concentración de sodio en la orina> 30 mmol / l con Excreción fraccional de urea> 55%
sal dietética normal y Excreción fraccional de ácido úrico> 12%
consumo de agua Corrección de hiponatremia por restricción de
Ausencia de insuficiencia suprarrenal, tiroidea, líquidos.
pituitaria o renal.
No hay uso reciente de agentes diuréticos.

5.8.1. Síndrome de antidiuresis inapropiada.

La secreción de vasopresina en SIADH es inapropiada porque ocurre independientemente de la osmolalidad sérica
efectiva o del volumen circulante. Puede ser el resultado de una mayor liberación de la glándula pituitaria o de la
producción ectópica. La antidiuresis inapropiada también puede ser el resultado de una mayor actividad de
vasopresina en el conducto colector o de una mutación de ganancia de función en su receptor tipo 2 [44]. A lo largo
de este texto, utilizaremos la terminología "SIAD" como un término general porque los principios de gestión son
los mismos para ambas condiciones y cualquier distinción es meramente académica y está fuera del alcance de
este documento [45]. En el SIAD, la antidiuresis causa hiponatremia progresiva hasta que la expresión de los
receptores de vasopresina V2 y los canales de agua de aquaporina-2 se regulan negativamente, un proceso
apropiadamente llamado "escape de vasopresina" [46]. Debido a la actividad de vasopresina, la osmolalidad de la
orina será inapropiadamente alta (generalmente> 100 mOsm / l) y este es uno de los criterios requeridos para el
diagnóstico de SIAD. Los criterios son en gran medida los mismos que propusieron originalmente Bartter y Schwartz
[29]. Es importante destacar que SIAD sigue siendo un diagnóstico de exclusión (Tabla 6). La anestesia general, las
náuseas, el dolor, el estrés y una variedad de medicamentos son estímulos no específicos pero potentes para la
secreción de vasopresina y una causa frecuente de SIAD en pacientes hospitalizados. El uso de medicamentos
recetados o ilícitos puede provocar un aumento de la liberación de vasopresina o un aumento de los efectos de la
vasopresina en el conducto colector. Las causas más frecuentes de aumento de la secreción inadecuada de
vasopresina incluyen cánceres (por ejemplo, carcinoma de pulmón de células pequeñas) y enfermedades del
pulmón (por ejemplo, neumonía) o del sistema nervioso central (por ejemplo, hemorragia subaracnoidea) (Tabla
7). Recientemente, se han identificado varios trastornos genéticos que causan SIAD. Entre ellos se encuentran los
polimorfismos que provocan una pérdida de función de TRPV4, un gen que codifica un canal de calcio osmosensible
expresado en las neuronas osmosensibles [47]. Otra es una mutación de ganancia-función en el receptor de
vasopresina 2, que resulta en un receptor activado constitutivamente que causa un aumento de la reabsorción de
agua y una hiponatremia crónica [44].
5.8.2. Insuficiencia suprarrenal secundaria.
La producción de aldosterona está menos afectada en la insuficiencia suprarrenal secundaria que en la primaria y
la pérdida renal de sodio no contribuye al desarrollo de hiponatremia. La insuficiencia suprarrenal secundaria es
causada por la secreción reducida o ausente de la hormona adrenocorticotrófica, lo que resulta en
hipocortisolismo. En circunstancias normales, el cortisol suprime tanto la producción de la hormona liberadora de
corticotropina como la vasopresina en el hipotálamo. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, las
concentraciones persistentemente bajas de cortisol no pueden suprimir la vasopresina y la hiponatremia resulta
de la excreción de agua libre alterada, como ocurre en el SIAD [48].
5.8.3. Hipotiroidismo
Aunque se incluye en muchos algoritmos de diagnóstico, el hipotiroidismo rara vez causa hiponatremia [49]. En
2006, Warner et al. [50] observaron que la concentración sérica de sodio disminuyó en 0.14 mmol / l por cada
aumento de 10 mU / l en la hormona estimulante de la tiroides, lo que indica que solo los casos severos de
hipotiroidismo clínicamente manifestado resultaron en hiponatremia clínicamente importante. El desarrollo de
hiponatremia puede estar relacionado con mixedema, como resultado de una reducción en el gasto cardíaco y la
tasa de filtración glomerular [51].
5.8.4. Alto consumo de agua y bajo consumo de solutos.
En condiciones de alta ingesta de agua y baja ingesta de solutos, el exceso de ingesta de agua es el principal
responsable de la hiponatremia. La actividad de la vasopresina está ausente, lo que se refleja en una osmolalidad
urinaria apropiadamente baja, generalmente <100 mOsm / kg. Los pacientes con polidipsia primaria beben más de
lo que los riñones pueden eliminar. La polidipsia primaria puede ocurrir en combinación con trastornos
psiquiátricos como la esquizofrenia. Aunque la ingesta excesiva de agua contribuye más a la hiponatremia, también
puede producirse una pérdida renal de solutos y un deterioro adquirido en la excreción de agua libre.
La cantidad de agua que los riñones pueden eliminar diariamente depende de la excreción de soluto y, por lo tanto,
de la ingesta de soluto. Dependiendo de la capacidad del riñón para diluir la orina, se requieren de 50 a 100 mmol
de solutos, como urea y sales, para eliminar 1 litro de líquido. Si la ingesta de soluto es baja en relación con la
ingesta de agua, el número de osmoles disponibles puede ser insuficiente para eliminar la cantidad de agua
ingerida. Esto se observa en pacientes con anorexia (nervosa), cerveza, potomanía y la llamada hiponatremia "té y
tostadas" [53].
Tabla 7: Causas del síndrome de antidiuresis inapropiada.

ENFERMEDADES TRASTORNOS TRASTORNOS DEL DROGAS OTRAS CAUSAS

MALIGNAS PULMONARES SISTEMA NERVIOSO
Carcinoma Infecciones Infecciones Estimulantes de Hereditario
Pulmón Neumonía Encefalitis liberación de Mutación del
bacteriana vasopresina receptor de
Antidepresivos vasopresina

5.9. Hiponatremia hipotónica con aumento volumen de líquido extracelular

5.9.1. Enfermedad del riñón. Cuando la tasa de filtración glomerular se deteriora, o cuando hay lesión tubular o
cicatrices, La capacidad de diluir la orina y excretar agua libre disminuye. En la enfermedad renal avanzada, la
osmolalidad urinaria suele ser cercana a osmolalidad sérica (isosthenuria). La eliminación de agua gratuita no es ya
está regulado por la vasopresina pero está determinado por el Número de osmoles excretados en la orina (es decir,
ingesta de solutos). En consecuencia, la hiponatremia puede desarrollarse fácilmente si los pacientes No se
adhieran a la restricción de líquidos. Además, en pacientes tratado con diálisis peritoneal, el uso de icodextrina Las
soluciones de diálisis pueden causar hiponatremia clínicamente relevante.
5.9.2. Insuficiencia cardíaca
Aproximadamente el 20-30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica Las clases III y IV de la Asociación
del Corazón de Nueva York (NYHA) tienen hiponatremia [55]. Se asocia con insuficiencia cardíaca más grave y un
mayor riesgo de muerte, independientemente de otras afecciones comórbidas [55, 56]. Aún no está claro si esto
refleja la gravedad de la enfermedad (no reconocida) o si tiene un efecto causal. Aunque la retención renal de sodio
tiende a aumentar el volumen extracelular, el volumen sanguíneo circulante efectivo generalmente se reduce
debido a un gasto cardíaco deteriorado. La activación neurohumoral mediada por barorreceptores comúnmente
produce un aumento de la secreción de vasopresina por parte de la hipófisis. La activación simultánea del sistema
renina-angiotensina y el aumento de la liberación de vasopresina reduce la excreción urinaria de sodio y aumenta
la osmolalidad de la orina. Aunque el uso simultáneo de diuréticos puede contribuir al desarrollo de hiponatremia,
los diuréticos de asa tienen menos potencial para causar hiponatraemiathan tiazidas.
5.9.3. Insuficiencia hepática
También en la insuficiencia hepática, la hiponatremia se asocia con una supervivencia anterior [57]. Si esto refleja
la gravedad de la enfermedad o tiene un efecto contributivo directo, sigue sin estar claro [58]. La vasodilatación
sistémica y la derivación arteriovenosa de la sangre pueden reducir el volumen de sangre arterial eficaz. Como la
insuficiencia cardíaca, esta reducción puede conducir a la activación neurohumoral y a la retención de agua debido
a la liberación de vasopreso mediada por el receptor. Además, los bloqueadores de los receptores de
mineralocorticoides, como la espironolactona, que solos o en combinación con diuréticos de asa, se usan con
frecuencia para reducir la retención de sodio en la insuficiencia hepática, pueden contribuir a la hiponatremia [59].
5.9.4. Síndrome nefrótico.
En el síndrome nefrótico, el volumen sanguíneo puede disminuir debido a la presión oncótica sérica más baja
(hipótesis de bajo llenado). Si esto sucede, la estimulación de la secreción de vasopresina puede causar que los
pacientes desarrollen hiponatremia. La tendencia a la retención de agua generalmente se equilibra con una
retención de sodio intensa, pero el aumento de la reabsorción renal de sodio generalmente requiere una dosis
considerable de diuréticos. La combinación del aumento de la liberación de vasopresina y el uso de diuréticos
puede promover una hiponatremia moderada, especialmente en niños con presión arterial baja.
6. DIAGNÓSTICO DE HIPONATRAEMIA
6.1. Clasificación de la hiponatremia
6.1.1. Definición de hiponatremia basada en la gravedad bioquímica
6.1.1.1. Definimos la hiponatremia "leve" como un hallazgo bioquímico de una concentración sérica de sodio entre
130 y 135 mmol / l, medida por un electrodo específico de iones.
6.1.1.2. Definimos la hiponatremia "moderada" como un hallazgo bioquímico de una concentración sérica de sodio
entre 125 y 129 mmol / l medida por un electrodo específico de iones.
6.1.1.3. Definimos la hiponatremia "profunda" como un hallazgo bioquímico de una concentración sérica de sodio
<125 mmol / l, medida por un electrodo ion esespecífico.
6.1.2. Definición de hiponatremia basada en el tiempo de desarrollo
6.1.2.1. Definimos la hiponatremia "aguda" como hiponatremia que se documenta que existe <48 h.
6.1.2.2. Definimos la hiponatremia "crónica" como hiponatremia que está documentada por al menos 48 h.
6.1.2.3. Si la hiponatremia no puede clasificarse, consideramos que es crónica, a menos que exista evidencia clínica
o anamnésica de lo contrario (Tabla 8).
6.1.3. Definición de hiponatremia basada en síntomas
6.1.3.1. Definimos la hiponatremia "moderadamente sintomática" como cualquier grado bioquímico de
hiponatremia en presencia de síntomas moderadamente severos de hiponatremia (Tabla 5).
6.1.3.2. Definimos la hiponatremia "severamente sintomática" como cualquier grado bioquímico de hiponatremia
en presencia de síntomas graves de hiponatremia (Tabla 5).
RAZÓN FUNDAMENTAL O BASE LÓGICA
• ¿Por qué elegimos establecer definiciones? La hiponatremia se puede clasificar en función de diferentes
parámetros. Estos incluyen la concentración sérica de sodio, la tasa de desarrollo, la gravedad de los síntomas, la
osmolalidad sérica y el estado del volumen. Para esta guía, queríamos que la clasificación fuera coherente y clara
para que todos los usuarios tuvieran una comprensión correcta de la terminología utilizada. También queríamos
hacer la clasificación directamente relevante para el manejo del paciente. Sin embargo, las estrategias de
tratamiento no pueden clasificarse adecuadamente con referencia a un único criterio. Por lo tanto, las estrategias
de tratamiento se han clasificado de acuerdo con las combinaciones de estos criterios.

Fase postoperatoria
Post-resección de la próstata, post-resección del útero endoscópico
cirugía
Polidipsia
Tiazidas recientes prescripción
Ejercicio
3,4-Metilendioximetanfetamina (MDMA, XTC)
Preparación de colonoscopia
Ciclofosfamida (i.v.)
 Oxitocina
Recientemente comenzó la terapia con desmopresina
Terlipresina iniciada recientemente, vasopresina

TABLA 8: Fármacos y condiciones asociadas con hiponatremia aguda (<48 h).

• ¿En qué se basan estas definiciones?
Clasificación basada en la concentración sérica de sodio Los autores utilizan principalmente los términos "leve",
"moderado" y "grave" [61, 62, 63]. Hemos optado por reemplazar "severo" por "profundo" para evitar confusiones
con la clasificación basada en los síntomas, para lo cual hemos reservado el término "severo". Las definiciones de
hiponatremia leve, moderada y profunda en la investigación publicada son variables, especialmente el umbral
utilizado para definir la hiponatremia profunda cuyos valores han oscilado entre 110 y 125 mmol / l [64, 65]. Varios
estudios informan que cuando las concentraciones séricas de sodio caen por debajo de 125 mmol / l, los síntomas
se vuelven más comunes [61, 66, 67, 68, 69, 70, 71], y la corrección de la normonatremia requiere un control
cuidadoso para evitar una corrección demasiado rápida.
La maduración basada en la clasificación y la velocidad del desarrollo
La investigación publicada sugiere utilizar un umbral de 48 h para distinguir la hiponatremia "aguda" de la "crónica".
El edema cerebral parece ocurrir con mayor frecuencia cuando se desarrolla hiponatremia en <48 h [73, 74, 75,
76]. Los estudios experimentales también sugieren que el cerebro necesita 48 h para adaptarse al entorno
hipotónico, logrado principalmente mediante la extrusión de sodio, potasio, cloruro y osmoles orgánicos de sus
células [77, 78, 79]. Antes de la adaptación, existe un riesgo de edema de cerebro debido a que la osmolalidad
extracelular inferior promueve un desplazamiento de agua hacia las células. Sin embargo, una vez que se completa
la adaptación, las células cerebrales pueden sufrir daños nuevamente si la concentración sérica de sodio aumenta
demasiado rápido. La ruptura de la vaina de mielina que aísla las neuronas individuales puede dar lugar a lo que se
denomina síndrome de desmielinización osmótica [80, 81, 82, 83]. En consecuencia, es importante distinguir entre
la hiponatremia aguda y crónica para evaluar si alguien tiene un mayor riesgo de edema cerebral inmediato que de
desmielinización osmótica [84]. Desafortunadamente, en la práctica clínica, la distinción entre hiponatremia aguda
y crónica a menudo no está clara, particularmente para los pacientes que acuden a la sala de emergencias. A
menudo se desconoce cuándo la concentración sérica de sodio ha comenzado a disminuir. Si no es posible clasificar
la hiponatremia como aguda o crónica, hemos decidido considerar la hiponatremia como crónica, a menos que
existan razones para suponer que es aguda (Tabla 9). Hay una buena razón para este enfoque. La hiponatremia
crónica es mucho más común que la hiponatremia aguda y debe tratarse en consecuencia para evitar la
desmielinización osmótica.
Clasificación según los síntomas
Hemos dividido los síntomas de la hiponatremia en "moderadamente grave" y "grave". La distinción se basa en
observaciones seleccionadas en hiponatremia aguda; los que posteriormente mueren más a menudo experimentan
lo que definimos como síntomas graves que los que viven [73, 74]. Los síntomas moderadamente severos causados
por el edema cerebral se asocian con menos frecuencia a la muerte. Sin embargo, pueden progresar rápidamente
a síntomas más severos asociados con un resultado adverso. Hemos omitido a propósito la categoría
"asintomático", tal como lo creemos, podría crear confusión. Los pacientes probablemente nunca sean realmente
"asintomáticos" en el sentido más estricto de la palabra. Signos muy limitados y subclínicos, tales como
concentraciones leves de déficit, incluso con hiponatremia leve [13]. Una clasificación basada en los síntomas tiene
como objetivo reflejar el grado de edema cerebral y el grado de peligro inmediato. Permite adaptar el tratamiento
al riesgo inmediato, con un tratamiento más agresivo para los síntomas que son más graves. Sin embargo, una
clasificación basada solo en la gravedad de los síntomas tiene varias deficiencias. Primero, los síntomas de la
hiponatremia aguda y crónica pueden superponerse [18]. En segundo lugar, los pacientes con hiponatremia aguda
pueden presentarse sin síntomas claros, pero desarrollan síntomas moderadamente severos a severos en cuestión
de horas [73]. En tercer lugar, los síntomas de hiponatremia no son específicos. En consecuencia, la evaluación de
los síntomas debe realizarse con precaución. Los médicos deben tener cuidado de que los síntomas pueden ser
causados por afecciones distintas a la hiponatremia, por otras condiciones en combinación con hiponatremia o por
afecciones que causan hiponatremia. En general, se debe tener especial cuidado al atribuir síntomas de
moderadamente severos a severos a la hiponatremia cuando el grado bioquímico de hiponatremia es solo leve
(Tabla 5).

TABLA 9: Asociación entre la concentración de glucosa en suero, el sodio en suero medido y la concentración de
sodio en suero corregida. Calculado usando la ecuación de Hillier TA, Abbott RD y Barrett EJ. Hiponatremia:
evaluación del factor de corrección para la hiperglucemia.

6.3. QUÉ PARÁMETROS SE UTILIZARÁN PARA DIFERENCIAR LAS CAUSAS DE LA HIPONATREMIA HIPOTÓNICA.
6.3.1.1. Recomendamos interpretar la osmolalidad urinaria de una muestra de orina puntual como primer paso
(1D).
6.3.1.2. Si la osmolalidad de la orina es ≤100 mOsm / kg, recomendamos aceptar el exceso de ingesta relativa de
agua como causa de la hipotoniquponatremia (1D).
6.3.1.3. Si la osmolalidad de la orina es> 100 mOsm / kg, recomendamos interpretar la concentración de sodio en
la orina en una muestra de orina tomada simultáneamente con una muestra de sangre (1D).
6.3.1.4. Si la concentración de sodio en sodio es ≤30 mmol / l, sugerimos aceptar un volumen arterial efectivo bajo
como causa de la hipotoniquiponatremia (2D).
6.3.1.5. Si la concentración de sodio en la orina es> 30 mmol / l, sugerimos evaluar el estado del líquido extracelular
y el uso de diuréticos para diferenciar aún más las posibles causas de hiponatremia (2D).
6.3.1.6. Sugerimos contra la medición de vasopresina para confirmar el diagnóstico de SIADH (2D).

FIGURA 6: Algoritmo para el diagnóstico de hiponatremia.

Consejos para la práctica clínica.
• La interpretación correcta de las mediciones de laboratorio requiere la recolección contemporánea de muestras
de sangre y orina.
• Por razones prácticas, la osmolalidad de la orina y la concentración de sodio se determinan mejor en la misma
muestra de orina.
• Si la evaluación clínica indica que el volumen de líquido extracelular no se incrementa abiertamente y la
concentración de sodio en la orina es> 30 mmol / l, excluya otras causas de hiponatremia hipotónica antes de
implicar SIAD. Considere utilizar los criterios de diagnóstico enumerados en la Tabla 6 y busque las causas conocidas
de SIAD. • Considere la insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria como una causa subyacente de la
hiponatremia hipotónica.
• La enfermedad renal complica el diagnóstico diferencial de la hiponatremia. Además de posiblemente contribuir
a la hiponatremia, la capacidad de los riñones para regular la osmolalidad de la orina y el sodio en la orina a menudo
disminuye, al igual que con el uso de diuréticos. Como la osmolalidad de la orina y el sodio ya no pueden reflejar
los efectos de los ejes hormonales regulares que regulan la homeostasis del sodio, cualquier algoritmo de
diagnóstico para la hiponatremia debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad renal.
• La prueba de carga de agua generalmente no es útil para el diagnóstico diferencial de la hiponatremia hipotónica
y puede ser peligrosa en este contexto.
Razón fundamental o base lógica
• ¿Por qué esta pregunta? La hiponatremia hipotónica tiene muchas causas subyacentes posibles. Estos incluyen,
pero no se limitan a, pérdida de sodio no renal, diuréticos, tercer espacio, insuficiencia suprarrenal, SIAD, polidipsia,
insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática y síndrome nefrótico (ver secciones 5.6 y 5.8). Los médicos han utilizado
tradicionalmente la evaluación clínica del "estado del volumen" para clasificar la hiponatremia como hipovolémica,
euvolémica o hipervolémica [87, 101, 102]. Sin embargo, la evaluación clínica del estado del volumen generalmente
no es muy precisa [90]. Por lo tanto, queríamos saber qué pruebas son más útiles para diferenciar las causas de la
hiponatremia hipotónica, en qué orden debemos usarlas y qué valores umbral tienen el valor diagnóstico más alto.
• ¿Qué encontramos?
Evaluación clínica del estado del líquido Se encontraron dos estudios que indican que en pacientes con
hiponatremia, la evaluación clínica del estado del volumen tiene baja sensibilidad (0.5-0.8) y especificidad (0.3-0.5)
[89, 103]. Del mismo modo, parece que los médicos a menudo clasifican erróneamente la hiponatremia cuando
utilizan algoritmos que comienzan con una evaluación clínica del estado del volumen [88]. Usando un algoritmo en
el que la osmolalidad de la orina y la concentración de sodio en la orina tienen prioridad sobre la evaluación del
estado del volumen, los médicos en entrenamiento tuvieron un mejor desempeño diagnóstico que los médicos
mayores que no usaron el algoritmo.
Osmolalidad de la orina
En la evaluación de la hiponatremia, la osmolalidad de la orina se usa para evaluar la actividad de vasopresina [84].
Desafortunadamente, no encontramos ningún estudio que evalúe la sensibilidad y la especificidad de un umbral
particular. Fisiológicamente, uno esperaría orina máximamente diluida, en presencia de hiponatremia hipotónica,
a menos que la hipoosmolalidad no pueda suprimir completamente la liberación de vasopresina. En la
hiponatremia causada principalmente por el consumo excesivo de agua, se suprime la liberación de vasopresina,
lo que produce una osmolalidad de la orina, generalmente <100 mOsm / kg [105]. Por el contrario, en caso de
actividad de vasopresina no suprimida, la osmolalidad de la orina generalmente excede la osmolalidad sérica [106].
Esto deja un "área gris" para las osmolalidades de la orina entre 100 mOsm / kg y el valor de la osmolalidad sérica
[84]. En este rango, uno no puede ser claro sobre la presencia o ausencia de actividad de vasopresina y la ingesta
excesiva de líquidos puede ser mayor que la actividad de vasopresina moderadamente suprimida.
Concentración de sodio en la orina
Encontramos cinco estudios que evaluaban la precisión diagnóstica de la concentración de sodio en la orina para
diferenciar la hipovolemia de la euvolemia o hipervolemia. Todos los estudios utilizaron un aumento en la
concentración de sodio en suero después de la infusión de cloruro de sodio al 0,9% como el estándar de referencia
para diagnosticar hipovolemia [89]. Cuatro estudios evaluaron la sensibilidad y la especificidad de una
concentración de sodio en orina> 30 mmol / l para el diagnóstico de euvolemia versus hipovolemia [89, 103, 107,
108]. Todos encontraron estimaciones de alta sensibilidad similares que varían de 0.87 a 1.0, pero las estimaciones
de especificidad variable varían de 0.52 a 0.83 [89, 103, 108]. Fenske y col. También se incluyeron pacientes
hipervolémicos. Evaluaron el mismo umbral para distinguir hipovolemia de euvolemia e hipervolemia, pero
analizaron pacientes con y sin diuréticos por separado [107]. Una concentración de sodio en la orina> 30 mmol / l
tenía sensibilidades estimadas altas de 1.0 y 0.94 respectivamente en pacientes con y sin diuréticos, pero
especificidades bajas de 0.69 y 0.24 respectivamente [107]. Otros evaluaron la precisión diagnóstica de una
concentración de sodio en orina> 50 mmol / l [109] y> 20 mmol / l [109], pero encontraron sensibilidades y
especificidades más bajas respectivamente que con un umbral de 30 mmol / l.
Otras pruebas de laboratorio.
Se han evaluado otras pruebas diagnósticas de laboratorio para determinar su capacidad para distinguir euvolemia
de hipovolemia e hipervolemia en pacientes tratados con y sin diuréticos. Estas pruebas incluyen la concentración
sérica de urea, la concentración sérica de ácido úrico, la excreción fraccional de sodio, la excreción fraccional de
ácido úrico, la excreción fraccional de urea y la concentración plasmática de copeptina [103, 107, 108, 110]. En
general, la excreción fraccional de ácido úrico utilizando un umbral de> 12% parecía más útil para distinguir la
hiponatremia debida a la hiponatremia SIAD de la no-SIAD en pacientes bajo diuréticos con una sensibilidad de
0,86 y una especificidad de 1,0. En comparación con la concentración de sodio en la orina, la excreción fraccional
de ácido úrico puede ser un
mejor prueba para diferenciar la hiponatremia en pacientes que también reciben tratamiento con diuréticos, pero
estos resultados deben confirmarse en una cohorte separada antes de que este parámetro pueda recomendarse
para uso clínico rutinario.
Dificultad diagnóstica con diuréticos.
La dificultad diagnóstica que enfrentamos con los diuréticos es que los pacientes que toman estos medicamentos
pueden tener un volumen extracelular y circulante aumentado, normal o disminuido y pueden tener una
concentración de sodio en orina aumentada o disminuida, dependiendo del momento de la tableta más reciente,
independientemente de su volumen subyacente estado. La natriuresis inducida por los diuréticos puede causar la
liberación de vasopresina "apropiada" y posteriormente hiponatremia debido a una disminución en el volumen
circulante. Finalmente, los diuréticos pueden causar un estado similar al SIAD caracterizado por un volumen de
líquido extracelular normal o levemente aumentado [38,111]. La concentración de sodio en la orina también puede
ser baja en pacientes con insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, debido a la reducción del volumen arterial
circulante efectivo, incluso cuando están tomando diuréticos (resistencia a los diuréticos) [112] (Apéndice 6. Tablas
de resumen 1A y1B).
¿Cómo tradujimos la evidencia en una estrategia de diagnóstico diferencial?
Tradujimos la evidencia diagnóstica en un árbol de decisión diagnóstica, lo que llevó a un punto en el que se pueden
derivar causas subyacentes específicas del entorno clínico o la historia clínica (Fig. 6). Sin embargo, por razones
obvias, este árbol de diagnóstico es una simplificación y no garantiza la integridad en cada individuo. Es de destacar
que la hiponatremia severamente sintomática siempre requiere un tratamiento inmediato, que debe priorizarse
sobre una mayor diferenciación diagnóstica.
Osmolalidad de la orina
Aunque no existen estudios de precisión de pruebas de diagnóstico que evalúen los umbrales óptimos para
identificar la actividad de vasopresina, una osmolalidad urinaria ≤100 mOsm / kg en una muestra de orina puntual
siempre indica orina máximamente diluida. La hiponatremia causada principalmente por el consumo excesivo de
agua o la potomanía (cerveza) con bajo consumo de solutos pertenece a esta categoría [53, 113]. Debido a que
determinar la osmolalidad de la orina es un método simple para confirmar un exceso de ingesta de líquidos en
relación con la ingesta de solutos, lo recomendamos como un primer paso en la estrategia de diagnóstico.
Concentración de sodio en la orina Una osmolalidad de la orina> 100 mOsm / kg debería desencadenar pruebas de
diagnóstico adicionales para determinar la causa subyacente de la hiponatremia: en última instancia, clasificada en
hiponatremia con un volumen de líquido extracelular aumentado, normal o reducido. Debido a que la evaluación
clínica del estado de los fluidos es a menudo difícil y puede llevar a los médicos por el camino equivocado, nos
hemos alejado conscientemente del enfoque tradicional de incluirlo en el algoritmo aquí. En cambio,
recomendamos determinar la concentración de sodio en la orina en una muestra de orina puntual.
Es importante recolectar la muestra de suero y orina al mismo tiempo para permitir la interpretación correcta de
los valores. Hemos seleccionado un umbral de concentración de sodio en la orina de 30 mmol / l porque varios
estudios indicaron buena sensibilidad y especificidad aceptable para distinguir hipovolemia de euvolemia o
hipervolemia [89, 103, 107, 108]. Esto significa que una concentración de sodio en la orina ≤30 mmol / l sugiere un
volumen sanguíneo arterial bajo y efectivo, incluso en pacientes con diuréticos.
Dificultad diagnóstica con diuréticos
Sugerimos interpretar las concentraciones de sodio en orina> 30 mmol / l con precaución si los pacientes están
tomando diuréticos. En pacientes que usan diuréticos, una excreción fraccional de úrico el ácido <12% puede ser
mejor que la concentración de sodio en la orina para diferenciar el volumen circulante efectivo reducido del SIAD
como la causa subyacente de la hiponatremia, aunque esta afirmación necesita más confirmación [107].
Reconocemos que también puede ser difícil obtener las medidas necesarias para calcular la excreción fraccional de
ácido úrico. Por estas razones, nos hemos abstenido de aconsejar calcularlo rutinariamente en la práctica clínica.
En cambio, hemos tomado un enfoque más pragmático. Primero, sugerimos que en pacientes que toman
diuréticos, los diuréticos se consideren un factor contribuyente a la hiponatremia. Tenga en cuenta que los
pacientes pueden no ser conscientes de que están tomando diuréticos o que su uso puede no haberse registrado.
Aunque todos los tipos de diuréticos se han asociado con la hiponatremia, los diuréticos tiazídicos son los
principales responsables [39]. Los diuréticos ahorradores de potasio, como los bloqueadores de los receptores de
mineralocorticoides y la amilorida, también pueden causar hiponatremia. Ocurre con menos frecuencia con los
diuréticos de asa porque interfieren con el mecanismo de concentración renal [17]. Es importante destacar que el
uso de diuréticos no excluye otras causas de hiponatremia. Otras causas requieren consideración, especialmente
si la hiponatremia persiste después de la interrupción del diurético (hiponatremia no resuelta).
Valoración clínica del estado del fluido
En ausencia de diuréticos, una evaluación clínica del estado del volumen puede ayudar a un diagnóstico diferencial
adicional. Aunque lo hemos evitado anteriormente, creemos que usarlo hasta aquí abajo en el algoritmo es menos
probable que conduzca a una clasificación errónea. Hay menos causas posibles y son más fáciles de distinguir entre
sí. Con base en la combinación de la concentración de sodio en la orina y la evaluación clínica del volumen de
líquido extracelular, podemos definir cuatro categorías clínicas que naturalmente sugieren una serie de causas
subyacentes (Fig. 6). La fisiopatología de estas afecciones se detalla en la sección 5.
Hiponatremia no resuelta
Hemos etiquetado la hiponatremia como "no resuelta" si persiste después del tratamiento de causa específica (ver
sección 7). Si la hiponatremia no se resuelve, el diagnóstico inicial de la causa subyacente probablemente fue
incorrecto o solo fue parte de la explicación. La reevaluación utilizando el algoritmo de diagnóstico puede ayudar.
También es posible que desee considerar buscar asesoramiento de diagnóstico experto.
Una nota especial sobre SIAD
SIAD es un diagnóstico de exclusión. Encaja en la categoría de hiponatremia con una osmolalidad urinaria> 100
mOsm / kg, concentración de sodio en orina ≥30 mmol / ly volumen normal de líquido extracelular, pero el
diagnóstico formal requiere la exclusión de otras posibles causas de hiponatremia. Una de esas posibles causas es
la insuficiencia suprarrenal. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, el hipocortisolismo estimula la liberación de
vasopresina y, como en el SIAD, la hiponatremia se desarrolla a través de la actividad de vasopresina no suprimida
[114, 115]. La insuficiencia suprarrenal primaria puede presentarse con hiperpotasemia e hipotensión ortostática,
pero puede ocurrir sin signos de volumen de líquido extracelular reducido y de hecho se asemeja a SIAD [40, 116,
117, 118]. La hiponatremia debida al hipotiroidismo es muy rara, excepto en el coma mixedematoso, cuando
también hay una disminución en el gasto cardíaco y la tasa de filtración glomerular [49, 51]. En 2006, Warner et al.
[50] identificaron una correlación entre el hipotiroidismo recién diagnosticado y la disminución del sodio sérico,
pero encontraron que este efecto es pequeño y clínicamente irrelevante. Es importante considerar si se cumplen
los criterios de diagnóstico para SIAD (Tabla 6) y buscar causas conocidas de antidiuresis inapropiada (Tabla 7) [29,
45]. En
En teoría, un diagnóstico de SIAD requiere que se cumplan todos los criterios esenciales. Si no lo son, la presencia
de criterios complementarios aumenta la probabilidad de SIAD.
Los criterios suplementarios originales para SIADH incluyeron una concentración de vasopresina inadecuadamente
elevada en relación con la osmolalidad sérica. Aunque no hubo una evaluación sistemática del valor de las
mediciones plasmáticas de vasopresina, el grupo de desarrollo de la guía consideró que no contribuye al
diagnóstico en la práctica, principalmente debido a las dificultades técnicas en la medición y a la interpretación
debido a la relación variable entre las concentraciones de vasopresina. y la excreción de agua libre de electrolitos
resultante. Por lo tanto, el grupo de desarrollo de la guía considera que no se puede recomendar la medición de
vasopresina. Los criterios suplementarios originales para SIADH incluyeron un resultado anormal de una prueba de
carga de agua para distinguirlo del reinicio del osmostato. Sin embargo, no encontramos datos por los cuales
pudiéramos evaluar el valor de las pruebas de carga de agua. Además, durante las discusiones grupales, se expresó
el temor a las pruebas de carga de agua en pacientes con hiponatremia hipotónica, ya que pueden agravar la
hipotonicidad. Finalmente, se decidió emitir una advertencia contra su uso como prueba de diagnóstico en SIAD.
La pérdida de sal cerebral es una condición rara que se ha observado en pacientes con trastornos intracraneales,
como hemorragia subaracnoidea [41]. Puede reducir el volumen de líquido extracelular debido a la natriuresis
profunda. Una concentración muy alta de sodio en la orina, una alta concentración sérica de urea, hipotensión
ortostática y una presión venosa central baja argumentan a favor del desgaste de la sal cerebral (Tabla 11).

SIADH Desgaste cerebral de sal

Concentración sérica de urea Normal-bajo Normal-alto
Concentración sérica de ácido úrico bajo bajo
Volumen urinario Normal - bajo alto
Concentración de na urinario >30 mmol/l ≫30 mmol/l
Presión sanguínea normal Hipotensión normal-ortostática
Presión venosa central Normal Bajo

TABLA 11: Diferencias entre SIADH y pérdida de sal cerebral.

Preguntas para futuras investigaciones
• ¿Cuál es el rendimiento de diagnóstico del nuevo algoritmo de diagnóstico incluido en esta guía?
• ¿Puede la adición de parámetros de diagnóstico más nuevos como el ácido úrico o la copeptina o la sustitución
de los parámetros clásicos por otros nuevos para mejorar aún más la precisión del diagnóstico de hiponatremia?
• ¿Sigue siendo necesario excluir el hipotiroidismo en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia?
7. TRATAMIENTO DE LA HIPONATRAEMIA HIPOTÓNICA
Cómo usar las recomendaciones de tratamiento
El consejo proporcionado en esta sección sigue una jerarquía específica como se ilustra en la Fig. 7. Las
recomendaciones y declaraciones individuales solo pueden interpretarse e implementarse correctamente si se
consideran dentro de esta estructura. Esta es una consecuencia de la elección de utilizar diferentes clasificaciones
para la hiponatremia, como se explica en la sección 6.1.
El grupo de desarrollo de la guía creía que con síntomas severos o moderadamente severos, el riesgo de edema
cerebral supera el riesgo del síndrome de desmielinización osmótica. Creían que justifica el tratamiento urgente en
estas condiciones, independientemente del grado bioquímico o el momento (agudo versus crónico) de
hiponatremia. Por el contrario, el grupo de desarrollo de la guía cree que en ausencia de síntomas severos o
moderadamente severos, hay tiempo para una evaluación diagnóstica y el tratamiento más específico es el enfoque
más razonable. Para una interpretación correcta del algoritmo en cuestión, es crucial entender que para clasificar
correctamente los síntomas como "severos" o "moderadamente severos", debe haber suficiente confianza en que
los síntomas son causados por hiponatremia. Si la hiponatremia es leve y los síntomas son severos o
moderadamente severos (Tabla 5), el grupo de desarrollo de la guía aconseja aceptar solo la causalidad en casos
excepcionales. En consecuencia, en general, las secciones 7.1, 7.2 y 7.3 no son aplicables cuando la hiponatremia
es leve.
También es esencial comprender que el grupo de desarrollo de directrices distingue entre objetivos y límites. Un
objetivo es un objetivo al que apunta; Es el cambio en la concentración sérica de sodio lo que uno desea y espera
lograr con un tratamiento particular. Por el contrario, un límite es un cambio en la concentración sérica de sodio
que uno no desea exceder y, si se supera, requiere una intervención de contrarregulación inmediata como se
describe en la sección 7.5. Además, el lector debe tener en cuenta que los números absolutos proporcionados
como "objetivos" o "límites" siempre deben interpretarse en el contexto clínico del paciente individual.
7.1. Hiponatremia con síntomas graves.
7.1.1 Manejo en la primera hora, independientemente de si la hiponatremia es aguda o crónica
7.1.1.1. Recomendamos pronta i.v. infusión de 150 ml de hipertónico al 3% durante 20 min (1D).
7.1.1.2. Sugerimos verificar la concentración sérica de sodio después de 20 min mientras se repite una infusión de
150 ml de solución salina hipertónica al 3% durante los siguientes 20 min (2D).
7.1.1.3. Sugerimos repetir las recomendaciones terapéuticas 7.1.1.1 y 7.1.1.2 dos veces o hasta que se alcance un
objetivo de 5 mmol / l de aumento de la concentración sérica de sodio (2D).
7.1.1.4. Manejar a los pacientes con hiponatremia severamente sintomática en un entorno donde se pueda
proporcionar una estrecha monitorización bioquímica y clínica (no graduada).
7.1.2. Manejo de seguimiento en caso de mejoría de los síntomas después de un aumento de 5 mmol / l en la
concentración sérica de sodio en la primera hora, independientemente de si la hiponatremia es aguda o crónica.
7.1.2.1. Recomendamos detener la infusión de solución salina hipertónica (1D).
7.1.2.2. Recomendamos mantener el i.v. línea abierta al infundir el volumen más pequeño posible de solución salina
al 0.9% hasta que se inicie el tratamiento específico de la causa (1D).
7.1.2.3. Recomendamos comenzar un tratamiento específico de diagnóstico si está disponible, con el objetivo de
estabilizar al menos la concentración de sodio (1D).
7.1.2.4. Recomendamos limitar el aumento de la concentración sérica de sodio a un total de 10 mmol / l durante
las primeras 24 h y 8 mmol / l adicionales durante cada 24 h a partir de entonces hasta que la concentración sérica
de sodio alcance 130 mmol / l (1D).
7.1.2.5. Sugerimos verificar la concentración sérica de sodio después de 6 y 12 h y diariamente después hasta que
la concentración sérica de sodio se haya estabilizado con un tratamiento estable (2D).

FIGURA 7: Algoritmo para el manejo de la hiponatremia hipotónica.

7.1.3. Manejo de seguimiento en caso de que no haya mejoría de los síntomas después de un aumento de 5
mmol / l en la concentración sérica de sodio en la primera hora, independientemente de si la hiponatremia es
aguda o crónica.
7.1.3.1. Recomendamos continuar un i.v. infusión de solución salina hipertónica al 3% o equivalente con un
aumento adicional de 1 mmol / l por hora en la concentración sérica de sodio (1D).
7.1.3.2. Recomendamos suspender la infusión de solución salina hipertónica al 3% o equivalente cuando los
síntomas mejoren, la concentración de sodio en suero aumenta 10 mmol / l en total o la concentración de sodio
en suero alcanza 130 mmol / l, lo que ocurra primero (1D).
7.1.3.3. Recomendamos una exploración diagnóstica adicional para otras causas de los síntomas que la
hiponatremia (1D).
7.1.3.4. Sugerimos verificar la concentración sérica de sodio cada 4 h, siempre que un i.v. Se continúa la infusión
de solución salina hipertónica al 3% o equivalente (2D).
Consejos para la práctica clínica.
• La infusión rápida de solución salina hipertónica puede salvar vidas. Sin embargo, preparar una infusión de
solución salina hipertónica al 3% lleva tiempo y pueden producirse errores al calcular la cantidad requerida de
cloruro de sodio. Por lo tanto, puede ser aconsejable que la farmacia almacene bolsas de 150 ml preparadas de
solución salina hipertónica al 3%. Asegura que las soluciones se preparen en condiciones estériles, ya sea por el
farmacéutico o el fabricante, y estén disponibles para infusión inmediata sin tener que prepararlas en el acto.
• Considere el uso de volúmenes de infusión basados en el peso (2 ml / kg) en lugar de 150 ml de solución salina
hipertónica al 3% en caso de composición corporal obviamente desviada.
• No espere que los pacientes con síntomas graves se recuperen por completo de inmediato, ya que el cerebro
puede tardar un tiempo en recuperarse por completo. Tenga en cuenta que a veces puede no ser posible evaluar
una mejora en los síntomas, p. porque el paciente está intubado y sedado. En estos casos, recomendamos seguir
la guía como se describe en 7.1.2.
• Tenga en cuenta que si hay hipocalemia presente, la corrección de la hipocalemia contribuirá a un aumento en
la concentración sérica de sodio.
• Para lograr el aumento de 1 mmol / l por hora recomendado en 7.1.2.1, se puede utilizar la fórmula de Adrogué
– Madias, pero tenga en cuenta que el aumento real puede exceder el aumento calculado [87].

Na +, concentración de sodio (mmol / l); K +, concentración de potasio (mmol / l). El numerador en la fórmula 1 es
una simplificación de la expresión en la fórmula 2, con el valor dado por la ecuación (mmol / l). El agua corporal
total estimada (l) se calcula como una fracción del peso corporal. La fracción es 0.6 en hombres no ancianos y 0.5
en mujeres no ancianas y 0.5 y 0.45 en hombres y mujeres ancianos respectivamente. Normalmente, los fluidos
extracelulares e intracelulares representan el 40 y el 60% del agua corporal total, respectivamente.
Razón fundamental o base lógica
• ¿Por qué esta pregunta? Cuando la hiponatremia causa síntomas graves, refleja la presencia de edema cerebral.
Si no se trata, la muerte puede seguir rápidamente. Por otro lado, cuando la hiponatremia es crónica y la
concentración sérica de sodio aumenta demasiado rápido, puede desarrollarse el síndrome de desmielinización
osmótica y puede producirse un daño cerebral permanente. La infusión de solución salina hipertónica puede
aumentar rápidamente la concentración de suero de sodio, pero para los médicos, las indicaciones, la velocidad de
infusión y la concentración de suero objetivo a menudo no están claras.
• ¿Qué encontramos? En general, el cuerpo de evidencia para basar las recomendaciones sobre este tema fue
limitado. Varias series de casos iniciales informaron el uso de i.v. solución salina hipertónica como tratamiento para
la hiponatremia [119, 120, 121, 122, 123, 124, 125]. Sin embargo, los entornos, la gravedad bioquímica, la tasa de
desarrollo, los síntomas y las cointervenciones diferían ampliamente entre los estudios y dentro de los mismos y,
a menudo, eran difíciles de evaluar. Los informes insuficientemente detallados a menudo hicieron difícil evaluar
los aumentos en la concentración sérica de sodio que se alcanzaron y en qué medida estos estudios fueron
aplicables a pacientes que presentan síntomas graves de acuerdo con nuestras definiciones. En una serie de casos
publicada en 1982, siete pacientes con síntomas moderadamente severos a severos e hiponatremia profunda
(concentración sérica media de sodio 99 mmol / l) fueron tratados con una solución salina hipertónica al 3% i.v.
infusión, lo que resulta en un aumento promedio de 2.4 ± 0.5 mmol / l por hora en la concentración sérica de sodio.
Las tasas de infusión diferían entre los pacientes [120]. En 1986, Worthley et al. informó cinco pacientes que
presentaron convulsiones causadas por hiponatremia aguda. Fueron tratados con 250 mmol de cloruro de sodio,
infundido durante 10 min [119]. Las concentraciones séricas de sodio aumentaron con una media de 7,4 ± 1,1 mmol
/ l después de 1 hy los síntomas neurológicos mejoraron rápidamente en todos los casos. En una revisión de tabla
retrospectiva de 11 pacientes con hiponatremia aguda, Hsu vio resultados clínicos similares. Después de la infusión
de 250–750 ml de NaCl al 3%, los síntomas iniciales de convulsiones y delirio se resolvieron, aunque los aumentos
iniciales promedio en la concentración sérica de sodio se limitaron a 1.6 ± 0.5 mmol / l por hora [85].
Woo y col. describió retrospectivamente los resultados de un protocolo fijo para corregir la hiponatremia aguda en
49 pacientes neuroquirúrgicos: una infusión de solución salina hipertónica al 3%, comenzando a 20 ml / hy
adaptada en base a mediciones de 6 h delconcentración sérica de sodio. Las concentraciones séricas de sodio
aumentaron una media de 0.4 ± 0.4 mmol / l por h. Hubo hipernatremia mínima [121]. La extensión y el tipo de
síntomas no se informaron. Encontramos un ensayo prospectivo no comparativo que incluía 58 participantes con
hiponatremia profunda (concentración sérica media de sodio 114 mmol / l) y síntomas moderadamente severos a
severos. Los pacientes fueron tratados de acuerdo con un protocolo en el que se infundieron 100 ml de solución
salina hipertónica al 3% durante 4 h con un ajuste posterior de acuerdo con la respuesta bioquímica. Después de
la infusión inicial, la concentración sérica de sodio aumentó una mediana de 2 mmol / l (rango 0-6 mmol / l). En
22%, la concentración sérica de sodio no aumentó después de la primera infusión y el 19% requirió 200 ml mientras
que el 3% requirió 300 ml para un aumento inicial de 1 mmol / l [126].
Mohmand y col. [122] informaron retrospectivamente 62 casos de hiponatremia tratados con solución salina
hipertónica al 3% a una tasa de infusión media de 0,38 ml / kg por hora. El tratamiento resultó en un aumento
promedio en la concentración sérica de sodio de 0.5 ± 0.1 mmol / l por h con un aumento total promedio de 7.1 ±
0.6 mmol / ly 11.3 ± 0.7 mmol / l por h en la primera y segunda 24 h. Sin embargo, en el 11 y 10% de los casos, el
aumento fue> 12 mmol / l por 24 hy> 18 mmol / l por 48 h respectivamente. Entre los pacientes con una
concentración de sodio en suero inicial <120 mmol / l, el aumento observado en la concentración de sodio en suero
excedió el aumento previsto por la fórmula Adrogué-Madias en el 74% de los casos, en promedio 2.4 veces el
aumento previsto. No se informó el alcance de los síntomas en la presentación. En otra serie de casos retrospectivos
que incluye 23 pacientes, Castello et al. [125] utilizó otra fórmula para calcular el déficit de sodio en pacientes
hiponatremiantes con cirrosis hepática. El déficit de sodio se corrigió con solución salina hipertónica al 3%. Hubo
una buena correlación (R = 0,98) entre el déficit de sodio calculado y la cantidad de sodio utilizada en la corrección.
Los síntomas se resolvieron en todos los pacientes, pero no está claro en qué medida los síntomas fueron causados
por hiponatremia. Forssell y col. informó una serie de casos de seis pacientes con hiponatremia crónica debido a
insuficiencia cardíaca tratados con solución salina hipertónica al 3% e i.v. diuréticos de asa. Observaron un aumento
en la concentración sérica de sodio y ningún deterioro de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no se
proporcionaron datos numéricos con el paciente como unidad de análisis ni sintomatología [123]. Musch y Decaux
observaron a 17 pacientes con hiponatremia asintomática crónica debido a SIAD tratados con i.v. 0.9% de solución
salina. En promedio, la concentración sérica de sodio aumentó solo ligeramente y de hecho disminuyó en hasta
1/3 de los casos [124].
Sood y col. [127] evaluaron la eficacia de 1–2 µg de desmopresina parenteral y solución salina hipertónica para la
corrección de la hiponatremia en un solo centro, estudio de cohorte retrospectivo que incluyó 24 pacientes. Se
infundió solución salina hipertónica a tasas calculadas para mantener el aumento de la concentración sérica de
sodio <6 mmol / l durante 24 h (utilizando la fórmula Adrogué-Madias). El tratamiento combinado produjo un
aumento en la concentración sérica de sodio de 5.8 ± 2.8 mmol / l a las 24 hy un adicional de 4.5 ± 2.2 mmol / l a
las 48 h. Ninguno de los pacientes tuvo un aumento en la concentración sérica de sodio superior a 12 mmol / l
durante las primeras 24 ho 18 mmol / l durante las primeras 48 h. No hubo diferencias significativas entre los
aumentos reales y pronosticados en la concentración sérica de sodio durante las primeras 24 h. El síndrome de
desmielinización osmótica es una complicación rara pero dramática que ocurre en la hiponatremia crónica cuando
la concentración sérica de sodio aumenta demasiado rápido [128].
Encontramos 54 casos (63% mujeres, mediana de edad 45 años, rango intercuartil 45-58 años) de síndrome de
desmielinización osmótica publicados desde 1997: 45 informes de casos individuales y tres series de casos que
incluyen un total de nueve pacientes [72, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143,
144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166,
167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175]. En el 96% (52/54), el diagnóstico del síndrome de desmielinización
osmótica se basó en la resonancia magnética. Detalles importantes como el inicio y la causa de la hiponatremia,
los síntomas iniciales y su evolución, la presencia de otros factores de riesgo para el síndrome de desmielinización
osmótica y el momento de los síntomas del síndrome de desmielinización osmótica en relación con el aumento de
la concentración de sodio generalmente se informaron deficientemente. En el 6% (3/54), los datos fueron
insuficientes para permitir la estimación de la velocidad de corrección de 24 y / o 48 h. En el 96% (52/54) de los
casos, la concentración sérica de sodio inicial fue <120 mmol / l, en el 85% (46/54) <115 mmol / l. En 87% (47/54),
la concentración de sodio aumentó ≥12 mmol / l durante las primeras 24 h o ≥20 mmol / l durante las primeras 48
h. Solo el 7% de los casos (4/54) desarrollaron el síndrome de desmielinización osmótica con tasas de corrección
más bajas [72, 136, 137, 165]. Dos de estos pacientes desarrollaron síndrome de desmielinización osmótica con un
aumento de la concentración sérica de sodio de 10– <12 mmol / l durante las primeras 24 hy <18 mmol / l en 48 h
[72, 136]. Ambos pacientes (hombres) tenían antecedentes de abuso de alcohol como factor de riesgo para el
síndrome de desmielinización osmótica y, por lo tanto, no está claro si la afección neurológica fue causada por la
velocidad del aumento de la concentración sérica de sodio. En otro caso, una mujer con antecedentes de abuso de
alcohol e hipocalemia desarrolló el síndrome de desmielinización osmótica asociado con un aumento en la
concentración sérica de sodio limitado a 2 mmol / l durante 24 hy 4 mmol / l durante 48 h [137]. Finalmente, en
otro caso, una mujer desarrolló el síndrome de desmielinización osmótica después de que la concentración sérica
de sodio aumentara en 15 mmol / l dentro de las primeras 48 h de tratamiento; No se pudo calcular el límite de 24
h. La calidad de los informes no permitió una suposición razonable de causalidad [165] (Apéndice 6. Tablas resumen
2A, 2B, 13A).
• ¿Cómo tradujimos la evidencia en la declaración?
Los síntomas graves de gestión-First horas principalmente el resultado de edema cerebral causado por una caída
aguda en la osmolalidad eficaz o por la rápida disminución adicional en la pre-existente hiponatremia crónica [73].
La hiponatremia severamente sintomática es una afección peligrosa que puede provocar daño cerebral
permanente o la muerte si no se trata [73]. Aunque los datos disponibles provienen de series pequeñas, sugieren
que la situación puede revertirse aumentando rápidamente la concentración sérica de sodio en la primera hora
[85, 119]. Dado el riesgo inmediato de daño neurológico severo, se debe priorizar la reducción del edema cerebral
en la hiponatremia severamente sintomática ya que esta amenaza anula la posibilidad de inducir desmielinización
osmótica o sobrecarga de líquidos.
Si los síntomas graves son causados por la hiponatremia, entonces pequeños aumentos en la osmolalidad efectiva
por pequeños aumentos en la concentración sérica de sodio pueden ser suficientes para mejorarlos y prevenir la
hernia del tronco encefálico [119]. La infusión de solución salina hipertónica al 3% es una forma efectiva de
aumentar rápidamente la concentración sérica de sodio. Los datos de observación y la experiencia clínica indican
que un aumento de 5 mmol / l en la concentración sérica de sodio puede ser suficiente para mejorar los síntomas
[176]. La mayoría de los informes usan un total de 500 ml de líquido. Aunque no hay evidencia en la investigación
publicada para apoyar la afirmación, el grupo de desarrollo de la guía cree que trabajar con infusiones (repetidas)
de 150 ml, administradas cada 20 minutos, puede ser un enfoque razonable y más seguro. Este enfoque permite
monitorear el cambio en la concentración sérica de sodio en relación con la respuesta clínica y tiene como objetivo
controlar el riesgo de una corrección demasiado rápida. Sugerimos repetir las infusiones de 150 ml de solución
salina hipertónica al 3% hasta que la concentración sérica de sodio haya aumentado 5 mmol / l, o hasta que los
síntomas mejoren, lo que ocurra primero. No hubo consenso en el grupo de desarrollo de guías sobre si estos
volúmenes se administran mejor en infusión continua (preferida por la mayoría) o por un i.v. lento. inyección.
Algunos miembros del grupo de desarrollo de la guía argumentaron que la dosis debe adaptarse al peso del
paciente, para evitar la sobrecorrección y la corrección insuficiente. Otros argumentaron que puede ser difícil
evaluar el peso correctamente en el entorno clínico y que no estaba claro si se debe usar el peso real o el peso
ajustado para la composición corporal (por ejemplo, si los pacientes obesos tienen diferentes regímenes de
tratamiento ajustados al peso de los pacientes musculares o pacientes con edema). Hubo acuerdo unánime en que
la adaptación de la dosis dependiente del peso debe considerarse en pacientes con composición corporal
claramente fuera del rango comúnmente visto en la práctica. Hubo cierta preocupación con respecto a la
disponibilidad de solución salina hipertónica al 3%. El grupo de desarrollo de la guía acordó que los hospitales
deberían hacer un esfuerzo para tener esta solución disponible en su farmacia. La infusión rápida de solución salina
hipertónica puede salvar vidas y la preparación de una infusión de solución salina hipertónica al 3% lleva tiempo.
Además, pueden producirse errores al tener que calcular la cantidad requerida de cloruro de sodio en caso de
emergencia.
Finalmente, dada la gravedad de los síntomas neurológicos y la posibilidad de requerir protección de las vías
respiratorias o apoyo hemodinámico, creemos que estos pacientes requieren tratamiento en un entorno donde se
pueda proporcionar una supervisión cercana.
Manejo del seguimiento: mejora de los síntomas
Si los síntomas mejoran después de un aumento de 5 mmol / l en la concentración sérica de sodio, recomendamos
suspender la infusión e iniciar un tratamiento específico para mantener la concentración sérica de sodio alcanzada.
La revisión sistemática de los casos de síndrome de desmielinización osmótica publicada durante los últimos 15
años generalmente respalda los aumentos restrictivos en la concentración sérica de sodio <10 mmol / l en las
primeras 24 hy <18 mmol / l en las primeras 48 h. Es muy difícil, si no imposible, establecer límites de frecuencia
"seguros" para corregir la hiponatremia. El riesgo de desarrollar el síndrome de desmielinización osmótica parece
depender no solo de la tasa de aumento de la concentración sérica de sodio sino también de los factores de riesgo
subyacentes asociados, como antecedentes de abuso de alcohol, enfermedad hepática, uso de tiazidas o
medicamentos antidepresivos y el original Grado bioquímico y duración de la hiponatremia. Aunque los datos
basados en casos no permiten la incidencia o la estimación del riesgo, solo se han informado dos casos de síndrome
de desmielinización osmótica con velocidades de corrección por debajo de estos límites. Deberíamos enfatizar que
los límites son diferentes de los objetivos. La capacidad de los riñones para excretar agua libre de electrolitos puede
variar sustancialmente durante el tratamiento y el cambio real en la concentración sérica de sodio puede ser
impredecible. Las velocidades de corrección con frecuencia superan las predichas por la fórmula Adrogué-Madias,
incluso en hasta cinco veces las predichas [122]. Esto refleja la interacción entre una serie de factores: la supresión
de la secreción de vasopresina endógena apropiada por la carga de líquido y sal, la historia natural de la afección
subyacente y el impacto potencial de los tratamientos específicos de la causa. Dada la incertidumbre en la
respuesta bioquímica al tratamiento, el grupo de desarrollo de la guía cree que el aumento de la concentración
sérica de sodio que se busca inicialmente debería ser suficiente para permitir un margen de seguridad apropiado.
Basado en una extensa revisión sistemática de los informes de casos disponibles, el grupo de desarrollo de la guía
acordó que una tasa de corrección de 10 mmol / l durante las primeras 24 hy 18 mmol / l durante las primeras 48
h es probablemente un límite seguro.
Aconsejamos un estrecho seguimiento de las concentraciones séricas de sodio durante las primeras 24 h de
tratamiento y diariamente a partir de entonces. Se puede especular que la administración de desmopresina hace
que la fórmula Androgué-Madias sea una práctica clínica más precisa, ya que elimina una de las variables durante
el tratamiento, al sujetar la excreción de agua libre de electrolitos en la orina a un nivel constante. Un estudio
observacional retrospectivo indicó que el uso combinado de 1–2 µg i.v. La desmopresina con solución salina
hipertónica puede permitir un aumento gradual de la concentración sérica de sodio sin riesgo de sobrecorrección.
En el estudio participaron médicos con amplia experiencia en el tratamiento de la hiponatremia. El grupo de
desarrollo de la guía cree que estos resultados son interesantes pero requieren confirmación antes de defender la
práctica general de la práctica. Para la gestión en caso de correcciones accidentales, se eligieron 7.5.
Manejo de seguimiento: sin mejoría de los síntomas
Si los síntomas no mejoran después de un aumento de 5 mmol / l en la concentración sérica de sodio durante la
primera hora, otros Se deben explorar las explicaciones de los síntomas. Dependiendo de la historia clínica, pueden
ser útiles investigaciones neurológicas adicionales como las imágenes. Recomendamos intentar un aumento
adicional en la concentración sérica de sodio de 1 mmol / l mediante la infusión de 3% de hipertónica salina
mientras se exploran vías adicionales. Si los síntomas no mejoran después de un aumento de 10 mmol / l en la
concentración sérica de sodio, es (aún más) probable que sean causados por algo más que la hiponatremia. Por lo
tanto, creemos que la concentración sérica de sodio no debe aumentar> 10 mmol / l durante las primeras 24 h
(incluidos los primeros 5 mmol), incluso si los síntomas no mejoran. El grupo de desarrollo de la guía también
recomienda suspender la solución salina hipertónica si la concentración sérica de sodio alcanza 130 mmol / l. Similar
al razonamiento anterior, es poco probable que los síntomas sean causados por hiponatremia si persisten después
de que la concentración de sodio en suero haya alcanzado 130 mmol / l.
Sugerencias para futuras investigaciones.
• Desarrollo y prueba de modelos de evaluación (basados en variables fácilmente medibles como la altura, el sexo
y el peso) que permitirían una predicción precisa y confiable del aumento esperado de la concentración sérica de
sodio en respuesta a un i.v. carga de sodio
• Registro prospectivo, estandarizado y multicéntrico para recopilar datos relacionados con el aumento de la
concentración de inserodio y la respuesta clínica y para facilitar la determinación del límite de velocidad superior
seguro para corregir la hiponatremia.
7.2. Hiponatremia con síntomas moderadamente severos
7.2.1.1. Recomendamos comenzar una evaluación de diagnóstico rápida (1D).
7.2.1.2. Detener, si es posible, los medicamentos y otros factores que pueden contribuir o provocar hiponatremia
(no calificado).
7.2.1.3. Recomendamos un tratamiento de causa específica (1D).
7.2.1.4. Sugerimos tratamiento inmediato con un solo i.v. infusión de 150 ml de solución salina hipertónica al 3% o
equivalente durante 20 min (2D).
7.2.1.5. Sugerimos apuntar a un aumento de 5 mmol / l por 24 h en la concentración sérica de sodio (2D).
7.2.1.6. Sugerimos limitar el aumento de la concentración sérica de sodio a 10 mmol / l en las primeras 24 hy 8
mmol / l durante cada 24 h en adelante, hasta que se alcance una concentración sérica de sodio de 130 mmol / l
(2D).
7.2.1.7. Sugerimos comprobar la concentración sérica de sodio después de 1, 6 y 12 h (2D).
7.2.1.8. Sugerimos una exploración diagnóstica adicional para otras causas de los síntomas si los síntomas no
mejoran con un aumento en la concentración sérica de sodio (2D).
7.2.1.9. Sugerimos considerar el manejo del paciente como en la hiponatremia severamente sintomática si la
concentración sérica de sodio disminuye aún más a pesar de tratar el diagnóstico subyacente (2D).
Razón fundamental o base lógica
• ¿Por qué esta pregunta? La hiponatremia con síntomas moderadamente severos es una condición peligrosa.
Aunque la amenaza inmediata para la vida es menos pronunciada que para la hiponatremia con síntomas graves,
cualquier disminución adicional en la concentración sérica de sodio puede causar que la situación clínica se
deteriore muy rápidamente. Sin embargo, si la concentración sérica de sodio aumentara demasiado rápido, podría
desarrollarse un síndrome de desmielinización osmótica si la hiponatremia es crónica y puede producirse un daño
cerebral permanente. Para los médicos, a menudo no está claro qué tratamientos deben usarse o qué aumentos
en la concentración sérica de sodio deben perseguir.
• ¿Qué encontramos? En general, el cuerpo de evidencia sobre el cual basar las recomendaciones fue muy limitado
y similar al de la hiponatremia con síntomas graves (ver sección 7.1).
• ¿Cómo tradujimos la evidencia en la declaración? Aunque la hiponatremia con síntomas moderadamente severos
es una condición peligrosa, la amenaza inmediata es menos pronunciada que para la hiponatremia con síntomas
severos. En consecuencia, en el equilibrio entre los beneficios y los daños, la amenaza inmediata reducida de la
hiponatremia cambia la prioridad para evitar una mayor disminución de la concentración sérica de sodio en lugar
de inducir un aumento rápido. El aumento objetivo en la concentración sérica de sodio que recomendamos, por lo
tanto, también es menor y la motivación para infundir solución salina hipertónica es menos fuerte. En nuestra
opinión, hay tiempo para las pruebas de diagnóstico y el tratamiento puede dirigirse hacia el diagnóstico específico.
Sugerencias para futuras investigaciones.
Ninguna
7.3. Hiponatremia aguda sin síntomas graves o moderadamente graves.
7.3.1.1. Asegúrese de que la concentración sérica de sodio se haya medido utilizando la misma técnica utilizada
para la medición anterior y que no se hayan producido errores administrativos en el manejo de la muestra (no
clasificados).
7.3.1.2. Si es posible, suspenda los líquidos, medicamentos y otros factores que pueden contribuir o provocar
hiponatremia (no calificado).
7.3.1.3. Recomendamos comenzar una evaluación de diagnóstico rápida (1D).
7.3.1.4. Recomendamos un tratamiento de causa específica (1D).
7.3.1.5. Si la disminución aguda en la concentración sérica de sodio excede los 10 mmol / l, sugerimos un solo i.v.
infusión de 150 ml de solución salina hipertónica al 3% o equivalente durante 20 min (2D).
7.3.1.6. Sugerimos verificar la concentración sérica de sodio después de 4 h, utilizando la misma técnica que se usó
para la medición previa (2D).
Razón fundamental o base lógica
• ¿Por qué esta pregunta? Tenemos definido como hiponatremia "aguda" como hiponatremia que se documenta
que existe <48 h (sección 6.1.2). Aunque la ausencia de síntomas moderadamente severos a severos indica que el
paciente no sufre edema cerebral clínicamente importante, la adaptación no ha ocurrido y cualquier disminución
adicional en la concentración sérica de sodio puede empeorar rápidamente la situación clínica. Debido a que la
adaptación no se ha completado, el riesgo teórico de síndrome de desmielinización osmótica a través de una
corrección demasiado rápida es menos preocupante. Para los médicos, a menudo no está claro qué tratamientos
deben usarse o qué aumentos en la concentración sérica de sodio deben perseguir. • ¿Qué encontramos?
Encontramos un ensayo pseudoaleatorio que incluía a ocho participantes de la Carrera de resistencia Western
States Endurance 2009 de 161 km de largo, que tenían una concentración sérica de sodio <135 mmol / l al final de
su carrera sin síntomas neurológicos. Los participantes fueron asignados al azar según su número de registro a
rehidratación oral con 100 ml de solución salina hipertónica al 3% o una solución i.v. infusión de 100 ml de solución
salina al 3%. Después de 1 h, la concentración sérica de sodio fue 4,3 mmol / l más alta para los participantes que
recibieron i.v. fl uidos que para los pacientes que reciben rehidratación oral. La fiabilidad de los resultados se vio
afectada por una concentración de sodio sérico 1 mmol / l más alta al inicio del estudio en pacientes que recibieron
i.v. fl uidos, asignación al azar inadecuada, falta de controles no tratados y el diseño de etiqueta abierta (Apéndice
6. Tablas resumen 2A y 2B).

• ¿Cómo tradujimos la evidencia en la declaración? Como suele ser el caso de la hiponatremia, la evidencia de una
estrategia de manejo particular en pacientes con hiponatremia aguda sin síntomas moderadamente severos o
severos es pobre. Por lo tanto, las recomendaciones se basan en gran medida en la traducción de fisiología, datos
de laboratorio y animales y experiencia clínica. La ausencia de síntomas graves indica que el cerebro aún no ha
desarrollado edema cerebral clínicamente importante. De manera similar, en la hiponatremia con síntomas
moderadamente severos, cambia la prioridad de inducir un aumento rápido a prevenir una disminución adicional
de la concentración sérica de sodio. Nuevamente, la motivación para infundir solución salina hipertónica es menos
fuerte que para la hiponatremia con síntomas graves. En opinión del grupo de desarrollo de guías, hay tiempo para
las pruebas de diagnóstico. El tratamiento puede ser diagnóstico específico, aunque una infusión única de 150 ml
de solución salina hipertónica al 3% puede ser conveniente para evitar una mayor caída en la concentración sérica
de sodio, independientemente de la causa subyacente. Debido a que el cerebro no ha tenido tiempo de adaptarse
completamente a su entorno hipotónico cuando la hiponatremia es aguda, creemos que el riesgo de
desmielinización osmótica después de un aumento excesivamente rápido es menos preocupante. Los datos
disponibles sobre el síndrome desmielinizante osmótico parecen respaldar que esta posición es correcta. Esta es la
razón por la que no establecemos límites ni buscamos la corrección en la hiponatremia aguda. Esto contrasta con
nuestras recomendaciones para la hiponatremia con síntomas moderadamente severos o severos porque en estos
entornos, recomendamos iniciar el tratamiento independientemente de si la hiponatremia es aguda o crónica. Las
diferentes técnicas para medir la concentración sérica de sodio pueden dar lugar a resultados diferentes. Por lo
tanto, cuando se observa una disminución repentina en la concentración sérica de sodio entre dos mediciones, es
aconsejable comprobar primero la consistencia de la medición.
Sugerencias para futuras investigaciones.
Recopilación de datos prospectiva, a gran escala, basada en el registro para facilitar la evaluación del impacto de la
estrategia de gestión propuesta y puntos finales de la respuesta clínica y la tasa de corrección
7.4. Hiponatremia crónica sin síntomas severos o moderadamente severos
7.4.1. Administración General
7.4.1.1. Detenga los fluidos no esenciales, los medicamentos y otros factores que pueden contribuir o provocar
hiponatremia (no graduada).
7.4.1.2. Se recomienda el tratamiento específico de causa (1D).
7.4.1.3. En hiponatremia leve, sugerimos contra el tratamiento con el único objetivo de aumentar la concentración
sérica de sodio (2C).
7.4.1.4. En hiponatremia moderada o profunda, recomendamos evitar un aumento en la concentración sérica de
sodio de> 10 mmol / l durante las primeras 24 hy> 8 mmol / l durante cada 24 h en adelante (1D).
7.4.1.5. En hiponatremia moderada o profunda, sugerimos verificar la concentración de sodio en suero cada 6 h
hasta que la concentración de sodio en suero se haya estabilizado con un tratamiento estable (2D). 7.4.1.6. En caso
de hiponatremia no resuelta, reconsidere el algoritmo de diagnóstico y solicite asesoramiento experto (no
calificado).
7.4.2. Pacientes con líquido extracelular expandido
7.4.2.1. Recomendamos contra un tratamiento con el único objetivo de aumentar la concentración sérica de sodio
en la hiponatremia leve o moderada (1C).
7.4.2.2. Sugerimos restricción de líquidos para evitar una mayor sobrecarga de líquidos (2D). 7.4.2.3.
Recomendamos contra los antagonistas de los receptores de vasopresina (1C). 7.4.2.4. Recomendamos contra la
demeclociclina (1D).
7.4.3. Pacientes con SIAD
7.4.3.1. En la hiponatremia moderada o profunda, sugerimos restringir la ingesta de líquidos como tratamiento de
primera línea (2D).
7.4.3.2. En la hiponatremia moderada o profunda, sugerimos que los siguientes tratamientos pueden considerarse
iguales de segunda línea: aumentar la ingesta de solutos con 0.25-0.50 g / kg por día de urea o una combinación
de diuréticos de asa de baja dosis y cloruro de sodio oral (2D).
7.4.3.3. En hiponatremia moderada o profunda, recomendamos contra litio o demeclociclina (1D).
7.4.3.4. En la hiponatremia moderada, no recomendamos los antagonistas de los receptores de vasopresina (1C).
7.4.3.5. En la hiponatremia profunda, recomendamos contra los receptores de vasopresina (1C)
7.4.4. Pacientes con volumen circulante reducido
7.4.4.1. Recomendamos restaurar el volumen extracelular con i.v. infusión de solución salina al 0.9% o una solución
cristaloide equilibrada a 0.5–1.0 ml / kg por h (1B).
7.4.4.2. Maneje a pacientes con inestabilidad hemodinámica en un entorno donde se pueda proporcionar una
estrecha monitorización bioquímica y clínica (no graduada).
7.4.4.3. En caso de inestabilidad hemodinámica, la necesidad de reanimación rápida con líquidos anula el riesgo de
un aumento excesivamente rápido en la concentración sérica de sodio (no graduado).
Consejos para la práctica clínica.
• Un aumento repentino en la producción de orina a señales> 100 ml / h aumenta el riesgo de un aumento
excesivamente rápido en la concentración sérica de sodio. Si la actividad de la vasopresina se suprime
repentinamente, como sucede cuando se restablece el volumen intravascular en la hipovolemia, el aclaramiento
de agua libre puede aumentar dramáticamente, lo que resulta en un aumento de las concentraciones séricas de
sodio más rápido de lo esperado. Si la producción de orina aumenta repentinamente, aconsejaríamos medir la
concentración sérica de sodio cada 2 h hasta que se estabilice con un tratamiento estable. El consejo implícito de
controlar la producción de orina no implica que aconsejemos una sonda vesical únicamente para este propósito.
La mayoría de los pacientes podrán evacuar espontáneamente y recolectar orina para la monitorización de la
producción.
• Como un medio para aumentar la ingesta de solutos, sugerimos que se pueda usar una ingesta diaria de 0.25–
0.50 g / kg de urea. El sabor amargo puede reducirse combinándolo con sustancias de sabor dulce. Se le puede
pedir al farmacéutico que prepare lo siguiente en sobres: urea 10 g + NaHCO3 2 g + ácido cítrico 1.5 g + sacarosa
200 mg para disolver en 50–100 ml de agua. Esto dará como resultado una solución más sabrosa y ligeramente
chispeante.
Razón fundamental o base lógica
• ¿Por qué esta pregunta?
La hiponatremia crónica es común y se asocia con un mayor riesgo de muerte, tanto dentro como fuera del hospital
[17]. Sin embargo, no está claro si el riesgo de muerte aumenta aún más a medida que disminuyen las
concentraciones individuales de sodio, y los datos sobre la asociación exacta entre la concentración sérica de sodio
y la muerte son contradictorios [19]. Además, no está claro si la hiponatremia en sí o la enfermedad subyacente
explican el mayor riesgo de mortalidad. Tampoco está claro si el tratamiento de la hiponatremia mejora el resultado
del paciente. Finalmente, incluso si decidimos tratar, a menudo no está claro qué opción de tratamiento es la más
adecuada.
• ¿Qué encontramos?
Identificamos dos revisiones sistemáticas que comparaban un antagonista del receptor de vasopresina (uno de
conivaptán, lixivaptán, satavaptán o tolvaptán) versus placebo. Una primera revisión, publicada en 2010, incluyó
15 ensayos controlados aleatorios y 1619 participantes hasta 2009 [177]. En general, los antagonistas del receptor
de vasopresina aumentaron moderadamente la concentración sérica de sodio después de 3–7 días (diferencia
media (DM) 5,27 mmol / l, IC del 95%: 4,27–6,26) y hasta 1 mes (DM 3,49 mmol / l, IC del 95% 2,56– 4.41). No hubo
una reducción significativa en el riesgo de muerte y hubo un número similar de eventos adversos graves y adversos.
Aunque no hubo informes de síndrome de desmielinización osmótica, el riesgo de un aumento rápido en la
concentración sérica de sodio fue del 10% cuando se trató con un antagonista del receptor de vasopresina y 2.5
veces mayor que cuando se trató con placebo (riesgo relativo (RR) 2.52, IC 95% 1.26–5.06). Una segunda revisión,
publicada en 2011, incluyó 11 ensayos aleatorios y 1094 participantes hasta mayo de 2010 [178]. En general, los
resultados fueron consistentes con la revisión anterior. Hubo un aumento modesto en la concentración sérica de
sodio a los 5 días (DM 5,70; IC del 95%: 4,10 a 7,40) y hasta 1 mes (DM 4,60; IC del 95%: 3,60 a 5,50). No hubo una
reducción significativa en el riesgo de muerte (odds ratio (OR) 0,67; IC del 95%: 0,38 a 1,18), no hubo un aumento
significativo en el riesgo de eventos adversos, no hubo informes de síndrome de desmielinización osmótica, pero
una probabilidad tres veces mayor de aumentos rápidos en el suero concentración de sodio (OR 3.03, IC 95% 1.82–
5.05).
Identificamos cinco ensayos adicionales publicados desde 2010, aumentando el tamaño total de la muestra a 20
ensayos y 2900 participantes [179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193 , 194, 195,
196, 197]. En general, la mayoría los participantes tenían solo hiponatremia leve a moderada al inicio con
concentraciones promedio de sodio que oscilan entre 124 y 135 mmol / l. La calidad de la evidencia generalmente
se redujo por el riesgo de sesgo debido a las dificultades con los participantes cegadores, el uso potencialmente
desequilibrado de la restricción de líquidos, el informe de resultados incompleto y el patrocinio de la industria.
Cuando actualizamos los metanálisis anteriores de Rozen-Zvi et al. Con los datos adicionales, encontramos que en
comparación con el placebo, los antagonistas de los receptores de vasopresina no redujeron el número de muertes
(RR 1.08, IC 95% 0.80–1.46). Cuando los resultados del estudio se subgruparon de acuerdo con el estado del
volumen, apareció una señal que indicaba un riesgo posiblemente mayor de muerte para los pacientes
hipervolémicos tratados con un antagonista del receptor de vasopresina en comparación con el placebo. Sin
embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos y los tamaños de muestra fueron pequeños
(Apéndice 6, Tablas de resumen 10A y 10B). Ningún estudio informó una medida de calidad de vida, validada para
hiponatremia [188].
El análisis combinado mostró un aumento modesto en la concentración sérica de sodio en el grupo antagonista de
vasopresina versus placebo tanto a los 3–7 días (DM 4,30, IC 95% 3,51–4,95 mmol / l) como a los 7 meses (DM 3,49
mmol / l, 95 % CI 3.59–5.02). No hubo diferencias en los eventos adversos (RR 1.01, IC 95% 0.94– 1.09), eventos
adversos graves (RR 1.04, IC 95% 0.91–1.20) o eventos adversos que requirieron la suspensión del medicamento
(RR 0.85, IC 95% 0.61–1.19) en pacientes con hiponatremia. Sin embargo, el riesgo de un aumento rápido de sodio
fue un 60% mayor cuando se trató con un antagonista del receptor de vasopresina (RR 1,61; IC del 95%: 1,11 a
2,33), lo que indica que por 1000 pacientes tratados, 26 más tendrían una corrección demasiado rápida. Los
resultados fueron consistentes en los diferentes antagonistas de los receptores de vasopresina (tolvaptán,
conivaptán, lixivaptán y satavaptán) y los umbrales para la corrección rápida de sodio, lo que indica un efecto de
clase. No encontramos informes publicados de síndrome de desmielinización osmótica que ocurra después de un
aumento demasiado rápido durante el tratamiento con antagonista del receptor de avasopresina. Sin embargo, en
marzo de 2012, la empresa que comercializa tolvaptán emitió un comunicado en el que decía que había informes
de secuelas neurológicas en pacientes tratados con tolvaptán en los que la corrección del sodio sérico había
excedido la tasa sugerida [198]. En abril de 2013, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Emitió una
comunicación sobre seguridad de los medicamentos basada en eventos adversos graves en la aurícula donde se
estudió tolvaptán como tratamiento para retrasar la evolución de la enfermedad renal poliquística autosómica
dominante [199]. Tres pacientes desarrollaron una lesión hepática grave, el primer caso 3 meses después de iniciar
el tratamiento con tolvaptán. Además, 42 de 958 participantes (4,4%) tratados con tolvaptán versus cinco de 484
(1,0%) tratados con placebo desarrollaron elevaciones de alanina aminotransferasa superiores a tres veces el límite
superior de lo normal [200]. Las dosis de fármaco administradas fueron mayores que las utilizadas en la
hiponatremia.
Encontramos un ensayo (nueve participantes) que comparó la demeclociclina oral versus placebo, informando solo
una diferencia modesta y no significativa en el aumento de la concentración sérica de sodio a las 3 semanas (DM
2,7 mmol / l, IC del 95%: -0,7 a 6,2) [201] . No se identificaron revisiones sistemáticas ni ensayos controlados
aleatorios que evaluaran los beneficios y daños de la urea, la demeclociclina, el litio, el manitol, los diuréticos de
asa, la fenitoína o la restricción de líquidos. Encontramos varias series de casos que demuestran un aumento en la
concentración sérica de sodio después de 2-7 días para la urea [ 202, 203, 204, 205, 206], demeclociclina [207],
diuréticos de asa en combinación con NaCl oral [123, 125, 208], fenitoína [209] y restricción de líquidos [210].
También identificamos series de casos de pacientes que experimentaron un aumento en el sodio sérico durante un
período de tiempo más largo de hasta 12 meses para la urea [211, 212, 213], hasta 3 semanas para la demeclociclina
[214, 215, 216, 217, 218, 219], hasta 20 semanas para litio [220], hasta 150 días para furosemida con NaCl oral
[221] y hasta 30 días de fenitoína [220].
También encontramos varios informes de observación de lesión renal aguda con demeclociclina [214, 215, 218,
219, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232]; Un único informe de caso de confusión y somnolencia
con litio [220] y anormalidades neurológicas no especificadas con fenitoína [233]. Finalmente, identificamos dos
informes de eventos adversos con restricción de líquidos. El primero fue un estudio retrospectivo que utilizó datos
generados en un ensayo controlado aleatorio que evaluó el ácido tranexámico en pacientes con hemorragia
subaracnoidea grave. En 44 participantes con hiponatremia, el 80% desarrolló infarto cerebral posterior cuando se
administraron <1000 ml de líquidos al día frente al 33% cuando no se restringió el líquido. La configuración muy
específica hace que los datos tengan un valor limitado para otras configuraciones. El pequeño tamaño de la
muestra, la falta de ajuste para la confusión y la heterogeneidad de la hiponatremia dentro del grupo de estudio
limitan su valor para la inferencia causal. El segundo estudio incluyó dos casos de síndrome de desmielinización
osmótica que ocurrieron después de la restricción de la ingesta de líquidos a 750 ml diarios. El primer caso ocurrió
en un hombre con hiponatremia probablemente debido a polidipsia y bajo consumo de solutos, el segundo en una
mujer con hiponatremia debido a tiazidas, que se suspendieron al ingreso. En ambos casos, la concentración sérica
de sodio aumentó con> 19 mmol / l durante las primeras 24 hy la asociación causal entre la restricción de líquidos
y la posterior desmielinización parece ser limitada [234, 235] (Apéndice 6. Tablas resumidas 3A a 12B).
• ¿Cómo tradujimos la evidencia en la declaración?
Manejo general
Muchas personas toman medicamentos que pueden provocar o contribuir a la hiponatremia. Tiene sentido
verificar si los pacientes con hiponatremia están tomando dichos medicamentos, para reconsiderar su necesidad y
detenerlos si los beneficios percibidos no superan los daños percibidos. Del mismo modo, parece lógico detener
los líquidos innecesarios, desalentar el consumo excesivo de agua oral y tratar cualquier afección subyacente que
pueda mejorarse. No encontramos estudios comparativos de las diferentes estrategias de tratamiento disponibles
para la hiponatremia crónica. Teniendo en cuenta la ausencia de evidencia de que el tratamiento de la
hiponatremia crónica resulta en una mejora de los resultados relevantes para el paciente, el grupo de desarrollo
de la guía consideró que nuestra principal preocupación era evitar daños a través del tratamiento. En pacientes
con hiponatremia leve crónica, no encontramos evidencia de que la corrección de la hiponatremia en sí misma
mejore
Resultados importantes para el paciente. Todas las intervenciones pueden causar eventos adversos. Por lo tanto,
desaconsejamos las intervenciones activas con el único objetivo de aumentar la concentración sérica de sodio.
Se podría argumentar lo mismo para la hiponatremia moderada o incluso profunda. También para estas afecciones,
hay poca o ninguna evidencia que respalde el tratamiento. Sin embargo, los diferentes miembros del grupo de
desarrollo de la guía se sintieron incómodos al no recomendar ningún tratamiento para la hiponatremia crónica
moderada o profunda, destacando el riesgo de un deterioro repentino y más grave que conduzca a síntomas
excesivamente severos. Por lo tanto, se aceptó que el equilibrio riesgo-beneficio para los diferentes grados
bioquímicos de hiponatremia crónica y del diagnóstico subyacente se evaluaría por separado. Un daño potencial
importante es el desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica cuando la concentración sérica de sodio
aumenta demasiado rápido. La revisión sistemática de los casos de síndrome desmielinizante osmótico publicada
durante los últimos 15 años generalmente apoya evitar aumentos en la concentración sérica de sodio> 10 mmol /
l en las primeras 24 hy> 18 mmol / l en las primeras 48 h, independientemente del tipo de tratamiento. Es muy
difícil, si no imposible, establecer límites de velocidad "seguros" para la tasa de corrección. El riesgo de desarrollar
síndrome de desmielinización osmótica parece depender no solo de la velocidad del aumento de la concentración
de inserumsodium sino también de los factores de riesgo subyacentes asociados: abuso de alcohol, enfermedad
hepática, uso de tiazidas o medicamentos antidepresivos, el grado bioquímico original y la duración de la
hiponatremia. basado en datos sobre la estimación del riesgo de incidentes totales, solo se han informado dos
casos con velocidades de corrección por debajo de estos límites. En la mayoría de los casos, las velocidades de
corrección las superan en gran medida. Deberíamos tener claro que los límites son diferentes de los objetivos.
Como no hay evidencia clara de que corregir la hiponatremia crónica mejore los resultados importantes para el
paciente, no formulamos objetivos. Si desea evitar superar un cierto límite de 24 h, la concentración sérica de sodio
debe medirse con más frecuencia que una vez al día para permitir ajustar el tratamiento al cambio observado. La
medición de 6 h es algo arbitraria, elegida para gestionar un equilibrio entre permitir el cambio de tratamiento y la
practicidad. En este momento, hay datos insuficientes sobre la incidencia del síndrome de desmielinización
osmótica y la influencia del tiempo de medición para dar una visión más detallada.
Volumen de líquido extracelular expandido
Hay datos insuficientes para sugerir que la concentración sérica de sodio aumenta los resultados importantes para
el paciente en la hiponatremia moderada con un volumen de líquido extracelular expandido, como en la cirrosis
hepática o la insuficiencia cardíaca. Dado que los tratamientos dirigidos únicamente al aumento de la
concentración sérica de sodio tienen riesgos inherentes de sobrecorrección y otros efectos adversos, creemos que
el equilibrio estaba a favor de no tratar en caso de hiponatremia leve o moderada en pacientes con volumen
extracelular expandido. Para los pacientes con hiponatremia profunda en este contexto, el grupo de desarrollo de
la guía reconoció que podría ser razonable evitar una mayor disminución del sodio sérico en ciertos pacientes,
aunque no hay datos publicados que respalden esta opinión. Por lo tanto, el grupo de desarrollo de la guía se
abstuvo de hacer ninguna declaración sobre si tratar o no esta categoría de pacientes. Claramente, la restricción
de fl uidos en esta configuración se puede utilizar como un almacenamiento similar para reducir la sobrecarga de
fl uidos. En la revisión sistemática de los datos en esta categoría específica de pacientes, parece haber un aumento
en el número de muertes en los pacientes tratados con antagonistas de vasopresina en comparación con los
tratados con placebo. Aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos y el tamaño de la muestra
fue pequeño, el grupo de desarrollo de la guía consideró que la señal de que el tratamiento activo en realidad
podría empeorar los resultados fue suficiente para recomendar contra los antagonistas de los receptores de
vasopresina en esta categoría específica.
Síndrome de antidiuresis inapropiada.
Aunque existe poca o ninguna evidencia formal de que la restricción de líquidos aumente la concentración de sodio
sérico más que el placebo, la experiencia clínica generalmente respalda su uso, siempre que se respete
estrictamente la restricción de líquidos. Del mismo modo, no hay pruebas convincentes de que la restricción de
líquidos esté asociada con efectos adversos importantes, aparte de la mala aceptabilidad del paciente. En los casos
mencionados anteriormente, creíamos que era poco probable que la restricción de líquidos desempeñara un papel
causal en el desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica. Por lo tanto, el grupo de desarrollo de guías
prefirió por unanimidad la restricción de líquidos como tratamiento de primera línea. Como tratamiento de
segunda línea, sugerimos una mayor ingesta de solutos osmóticos para mejorar la eliminación del agua. Acordamos
que la urea oral podría ser el método más práctico para lograr una mayor ingesta de solutos. El grupo de referencia
reconoció el sabor amargo de la urea, que podría reducir la aceptabilidad. Sin embargo, creemos que esto podría
resolverse combinando una sustancia con sustancias de degustación dulce como se describe en la receta
proporcionada en el consejo para la práctica clínica. El grupo de desarrollo de la guía no consideró que la
disponibilidad de urea sea un problema, ya que se usa en muchas otras preparaciones farmacológicas. Para la
demeclociclina y el litio, existe alguna evidencia de posible daño, por lo que desaconsejamos su uso para el manejo
de cualquier grado de cronohipremia crónica en pacientes con ISSI. Aunque los antagonistas de los receptores de
vasopresina aumentan el sodio sérico, el grupo de desarrollo de la guía consideró que, según la evidencia actual,
no se pueden recomendar estos medicamentos. De hecho, la relación riesgo-beneficio parece ser negativa: no hay
un beneficio comprobado del resultado aparte del aumento en las concentraciones séricas de sodio, mientras que
hay una preocupación creciente por la seguridad. El factor relacionado con la seguridad de los principales
prominentes es el mayor riesgo de corrección demasiado rápida de la hiponatremia. Como este riesgo es mayor en
pacientes con hiponatremia profunda, el grupo de desarrollo de la guía quería recomendar el uso de antagonistas
de los receptores de vasopresina en este grupo específico de pacientes. Además, nuestra preocupación por el perfil
de toxicidad de estos compuestos se vio incrementada por los informes de la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. Que advierte sobre la hepatotoxicidad asociada con el uso de altas dosis de tolvaptán en la
enfermedad de la enfermedad de la varicela autosómica dominante.
Pacientes con volumen extracelular contraído.
La hiponatremia con volumen de líquido extracelular reducido puede requerir un enfoque diferente a otras causas
de hiponatremia. Los pacientes con hiponatremia y un volumen de líquido extracelular contraído tienen una
acumulación de déficit de sodio y agua atrue. También tienen una secreción de vasopresina apropiada y, por lo
tanto, disminuyen el aclaramiento de agua libre de electrolitos, lo que simultáneamente produce hiponatremia
dilucional. Aunque la hiponatremia con volumen de líquido extracelular reducido es común en la práctica clínica,
no encontramos estudios específicos que aborden la gestión desde la hiponatremia de tratamiento independiente.
Dada la ausencia de evidencia formal en este contexto, las recomendaciones se basan en la traducción directa de
la fisiopatología a la práctica clínica. Los pacientes con hiponatremia y disminución del volumen de líquido
extracelular carecen de agua y sodio. En consecuencia, reponer ambos déficit con solución salina isotónica parece
lógico. Sin embargo, la solución salina isotónica se caracteriza por una concentración de cloruro no fisiológicamente
alta, que puede afectar la función renal. Datos recientes han indicado que las soluciones de cristaloides balanceadas
podrían ser preferibles para restaurar los déficits de volumen y estas soluciones ahora se recomiendan
comúnmente en las pautas para el reemplazo de volumen, aunque no hay una investigación publicada
específicamente para la hiponatremia disponible [236,237,238]. Si la hiponatremia es causada por un volumen de
líquido extracelular contraído, la restauración de este volumen suprimirá la secreción de vasopresina y aumentará
la excreción de agua libre de electrolitos. Por lo tanto, estos pacientes tienen un alto riesgo de un aumento
excesivamente rápido en la concentración sérica de sodio. Los aumentos repentinos en la producción de orina
pueden actuar como una señal de advertencia de que la corrección demasiado rápida de la hiponatremia es
inminente. En pacientes que son hemodinámicamente inestables, el riesgo inmediato de disminuir o disminuir el
riesgo de perfusión es importante que el riesgo potencial de aumentos excesivamente rápidos en la concentración
sérica de sodio. Por lo tanto, la necesidad de reanimación por volumen anula cualquier preocupación por la
corrección demasiado rápida de la hiponatremia. Estos pacientes se manejan mejor en un entorno donde es posible
un monitoreo cercano, que incluye un muestreo frecuente y rápido del suero y la determinación de su
concentración de sodio. En el caso de una sobrecorrección inminente, sugerimos continuar la carga de fluido (si
aún es necesario) con agua libre, por ejemplo, soluciones de glucoses.
Sugerencias para futuras investigaciones.
Más datos aleatorios de alta calidad de ensayos comparativos cabeza a cabeza para todos los tratamientos
potenciales que utilizan resultados de salud a más largo plazo, como la muerte, la calidad de vida y la función
cognitiva.
7.5. Qué hacer si la hiponatremia se corrige demasiado rápido
7.5.1.1. Recomendamos una pronta intervención para volver a reducir la concentración sérica de sodio si aumenta>
10 mmol / l durante las primeras 24 ho> 8 mmol / l en las siguientes 24 h (1D).
7.5.1.2. Recomendamos suspender el tratamiento activo en curso (1D).
7.5.1.3. Recomendamos consultar a un experto para analizar si es apropiado comenzar una infusión de 10 ml / kg
de peso corporal de agua libre de electrolitos (por ejemplo, soluciones de glucosa) durante 1 hora bajo un estricto
control de la producción de orina y el equilibrio de líquidos (1D).
7.5.1.4. Recomendamos consultar a un experto para analizar si es apropiado agregar i.v. desmopresina 2 µg,
entendiendo que esto no debe repetirse con más frecuencia que cada 8 h (1D).
Razón fundamental o base lógica
• ¿Por qué esta pregunta? La interrupción de los mecanismos subyacentes que causan hiponatremia puede
conducir a aumentos repentinos y rápidos en la concentración sérica de sodio. Los aumentos excesivamente
rápidos en la concentración sérica de sodio pueden tener consecuencias dramáticas si se desarrolla el síndrome
desmielinizante osmótico. Para los médicos, a menudo no está claro qué hacer cuando se produce una corrección
demasiado rápida.
• ¿Qué encontramos? Aunque se desconoce la incidencia exacta de la corrección demasiado rápida y depende de
su definición, los aumentos excesivamente rápidos en la concentración sérica de sodio parecen ser comunes. Un
pequeño estudio retrospectivo de un solo centro que incluyó a 62 participantes tratados con solución salina
hipertónica informó corrección en un 11% a las 24 hy en un 10% adicional a las 48 h [122].
Entre aquellos con una concentración sérica de sodio <120 mmol / l, el aumento observado excedió el aumento
predicho por la fórmula Adrogué-Madias en 74%. En pacientes con corrección demasiado rápida, el aumento
promedio en la concentración sérica de sodio fue 2.4 veces mayor que el aumento previsto. La corrección
demasiado rápida inadvertida se debió a una diuresis de agua documentada en el 40% de los casos.
No se encontraron ensayos controlados aleatorios y solo dos pequeños estudios observacionales sobre
intervenciones para revertir la corrección demasiado rápida de la hiponatremia. En el primero de ellos, un estudio
de cohorte retrospectivo de un solo brazo, a seis pacientes se les administró desmopresina después de un aumento
de 24 h en la concentración sérica de sodio de 12 mmol / l. La corrección que excedía un límite de 48 h de 18 mmol
/ l se evitó en cinco de los seis. A otros 14 pacientes se les administró desmopresina en un intento de prevenir la
sobrecorrección después de que la concentración sérica de sodio aumentara de 1 a 12 mmol / l. Todos los pacientes
tuvieron correcciones por debajo de los límites de 24 y 48 h [239].
El segundo, un pequeño estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro y un solo brazo incluyó 24 participantes
[127]. Se infundió una combinación de 1–2 µg de desmopresina parenteral y solución salina hipertónica a
velocidades calculadas (usando la fórmula Adrogué– Madias) para mantener el aumento de la concentración sérica
de sodio <6 mmol / l durante 24 h. El tratamiento combinado produjo un aumento en la concentración sérica de
sodio de 5.8 ± 2.8 mmol / l a las 24 h y 4.5 ± 2.2 mmol / l adicionales a las 48 h. Ninguno de los pacientes tuvo un
aumento en la concentración sérica de sodio superior a 12 mmol / l durante las primeras 24 ho 18 mmol / l durante
las primeras 48 h. No hubo diferencias significativas entre los aumentos reales y pronosticados de la concentración
de inserumsodio durante las primeras 24 h.
• ¿Cómo tradujimos la evidencia en la declaración?
La incidencia de la corrección demasiado rápida de la hiponatremia depende de los umbrales utilizados para definir
la corrección demasiado rápida. Los datos limitados parecen indicar que las concentraciones séricas de sodio
aumentan> 10 mmol / l durante las primeras 24 hy> 8 mmol / l cada 24 h a partir de entonces con bastante
frecuencia. Se desconoce la incidencia del síndrome desmielinizante osmótico resultante de aumentos demasiado
rápidos en la concentración sérica de sodio. Dado que la información en esta área todavía solo se deriva de informes
de casos y pequeñas series de casos, probablemente sea muy baja. Dadas las dramáticas consecuencias del
síndrome desmielinizante osmótico, está claro que se deben evitar aumentos demasiado rápidos cuando se inicia
el tratamiento para la hiponatremia. De manera similar, tiene sentido suspender el tratamiento activo de la
hiponatremia si el aumento en la concentración sérica de sodio excede los límites que definimos previamente.
En la corrección establecida demasiado rápida, los beneficios y daños de los tratamientos activos para reducir la
concentración sérica de sodio no han sido bien estudiados. Sin embargo, el grupo de desarrollo de la guía considera
que las dramáticas consecuencias del síndrome desmielinizante osmótico justifican un intento de reducir la
concentración sérica de sodio en caso de una corrección demasiado rápida mediante una intervención activa. Es
plausible que la corrección demasiado rápida se produzca con mayor facilidad en condiciones en las que el
tratamiento de la causa subyacente da como resultado la restauración de la capacidad de los riñones para excretar
agua libre de electrolitos. Los ejemplos de tales afecciones incluyen, entre otros, la reposición de volumen en
hipovolemia, el tratamiento de la deficiencia de glucocorticoides, la retención de tiazidas, la retención de otros
medicamentos que se sabe que causan SIADH y la disminución de la ingesta de líquidos en la polidipsia primaria.
En base a estas consideraciones teóricas, la experiencia clínica y los datos limitados, creemos que la infusión de
agua libre de electrolitos (por ejemplo, soluciones de glucosa al 5%) y / o la inyección de desmopresina se pueden
usar en manos experimentadas para reducir la concentración sérica de sodio en caso de que sea demasiado rápido.
corrección. Sin embargo, el grupo de desarrollo de la guía se mostró reacio a aconsejarlo fuertemente sin consultar
a un experto. Faltan grandes ensayos multicéntricos con estas intervenciones. La corrección demasiado rápida de
la hiponatremia puede indicar la presencia de un caso complejo, donde el efecto de un tratamiento adicional puede
ser aún más difícil de predecir. Consideramos que buscar experiencia adicional puede ser la opción más segura en
estas condiciones.
Sugerencias para futuras investigaciones.
• Se necesitan estudios prospectivos adicionales que examinen la combinación de desmopresina y solución salina
hipertónica para corregir la hiponatremia y para evitar una mayor sobrecorrección en aquellos que ya han
alcanzado los límites de corrección para evaluar aún más los beneficios y daños de los resultados de dicha
estrategia.
• La combinación de desmopresina y agua libre para revertir la sobrecorrección necesita más estudio.