El bypass Operación gasu • ic Reduce la

progresión y la mortalidad de la No-

lnsulinDependent Diabetes Mellitus
Kenneth G. MacDonald, Jr., MD, Stuart D. Long, BS, Melvin S. Swanson, Ph.D.,
Brenda M. Brown, MRA, Patricia Morris, RN, G. Lynis Dohm, Ph.D., Walter ]. Pones,
MD

De 232 pacientes mórbidamente obesos con diabetes no insulino-dependientes mellitus se refirió a la

Universidad de Carolina del Este entre el 5 de marzo de 1979 y el 1 de enero de 1994, 154 tenían una
operación de bypass gasffic Roux-en-Y y 78 no se sometieron a cirugía debido personales preferencia o
rechazo de su compañía de seguros para pagar el procedimiento. La los grupos no quirúrgicos (de control)
quirúrgico y eran comparables en términos de edad, peso, índice de masa corporal, el sexo, y el porcentaje
con la hipertensión. Los dos grupos se compararon retrospectivamente para determinar las diferencias
en la supervivencia y la necesidad de tratamiento médico de su diabetes. La media de duración del
seguimiento fue de 9 años en el grupo quirúrgico y 6,2 años en el grupo conn • ol. Los niveles medios
de glucosa en el grupo quirúrgico se redujo de 187 mg / dl antes de la operación y se mantuvo a menos
de 140 mg / dl para un máximo de IO años de seguimiento. El porcentaje de sujetos confrol siendo üeated
con hipoglucemiantes orales o insulina aumentó de 56,4% en el contacto inicial a 87,5% en último
contacto (P = 0,0003), mientras que el porcentaje de pacientes quirúrgicos que requieren tratamiento
médico se redujo de 3 1,8% preoperaüvely a 8,6% en último contacto (P = 0,0001). La tasa de mortalidad
en el grupo control fue del 28% en comparación con el 9% en el grupo quirúrgico (incluyendo muertes
perioperaüve). Por cada año de seguimiento, los pacientes del grupo de control tuvieron la oportunidad
de morir 4,5% vs. 1,0% oportunidad para aquellos en el grupo quirúrgico. La mejora en la tasa de
mortalidad en el grupo quirúrgico se debió principalmente a una disminución en el número de muertes
cardiovasculares. mientras que el porcentaje de pacientes quirúrgicos que requieren tratamiento médico
se redujo de 3 1,8% preoperaüvely a 8,6% en último contacto (P = 0,0001). La tasa de mortalidad en el
grupo control fue del 28% en comparación con el 9% en el grupo quirúrgico (incluyendo muertes
perioperaüve). Por cada año de seguimiento, los pacientes del grupo de control tuvieron la oportunidad
de morir 4,5% vs. 1,0% oportunidad para aquellos en el grupo quirúrgico. La mejora en la tasa de
mortalidad en el grupo quirúrgico se debió principalmente a una disminución en el número de muertes
cardiovasculares. mientras que el porcentaje de pacientes quirúrgicos que requieren tratamiento médico
se redujo de 3 1,8% preoperaüvely a 8,6% en último contacto (P = 0,0001). La tasa de mortalidad en el
grupo control fue del 28% en comparación con el 9% en el grupo quirúrgico (incluyendo muertes
perioperaüve). Por cada año de seguimiento, los pacientes del grupo de control tuvieron la oportunidad
de morir 4,5% vs. 1,0% oportunidad para aquellos en el grupo quirúrgico. La mejora en la tasa de
mortalidad en el grupo quirúrgico se debió principalmente a una disminución en el número de muertes
cardiovasculares. 5% de probabilidad de morir vs. una oportunidad 1,0% para aquellos en el grupo
quirúrgico. La mejora en la tasa de mortalidad en el grupo quirúrgico se debió principalmente a una
disminución en el número de muertes cardiovasculares. 5% de probabilidad de morir vs. una oportunidad
1,0% para aquellos en el grupo quirúrgico. La mejora en la tasa de mortalidad en el grupo quirúrgico se
debió principalmente a una disminución en el número de muertes cardiovasculares.

La obesidad mórbida es un problema de salud cánceres. trastornos psicosociales, con mayor

grave que se asocia con una morbilidad y mortalidad
significativas, 1-3 mucha de la cual es secundario a
las condiciones ya sea causada por o exacerbados por
la obesidad; esto se conoce comúnmente como
"comorbilidad". Estas condiciones comórbidas
incluyen no insulino-dependiente diabetes mellitus
(NIDDM), hipertensión, 4'5 apnea obstructiva del
sueño y el síndrome de hipoventilación por obesidad,
6 hiperlipidemia, enfermedad degenerativa de las
articulaciones, la enfermedad cardiovascular /
colelitiasis, y aumento de la incidencia de ciertos
frecuencia la depresión y la sensación de inseguridad
e inadecuación, ocurren con frecuencia y pueden ser
incapacitantes:
NIDDM, el tema de este informe, es una
enfermedad devastadora y una causa importante de la
enfermedad aterosclerótica cardiovascular,
enfermedad renal, retinopatía y neuropatía. De los
aproximadamente 10 millones de estadounidenses
con diabetes, aproximadamente el 95% tiene
DMNID, 8 gran parte de lo que puede ser atü • ibuted
a la obesidad. En informes anteriores de nuestros

214 MacDonald et Alabama.
estudios en la Universidad de Carolina del Este han
demostrado que el 82,9% al 88,7% de los pacientes
obesos con diabetes se convirtió euglycemic siguiente
Roux-en-Y gástrico bypass.8 * 9 pacientes cuyo
metabolismo de la glucosa no regresó a la normalidad
eran mayores y había tenido diabetes por más tiempo
que aquellos que se convirtió en euglycemic. También
hemos demostrado mejoría de hyperinsulinernia, que
es característica de la DMNID, después de bypass
gástrico. 8 datos que hemos publicado anteriormente
que muestran que el bypass gástrico evita la
progresión de la diabetes subclínica,
A pesar de este control documentado de la DMNID
después de un bypass gástrico, todavía hay poca
documentación de la mejora de la morbilidad y la
mortalidad en comparación con
Desde el Departrnents de Cirugía y Bioquímica, Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Este, Greenville, Carolina del
Norte
Presentado en el trigésimo séptima reunión anual deEl deEl Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario, San Francisco, California,
mayo 19-22 de 1996. Reimpresión de solicitudes:. Kenneth G. MacDonald, Jr., MD, Departrnent de Cirugía, East Carolina University
School de Medicina, Greenville, NC 27858.
pacientes con obesidad mórbida con diabetes que no
se someten a la cirugía. En una revisión reciente,
Benotti y Forse 1 1 llegaron a la conclusión de que
"futuros estudios longitudinales de los pacientes que
han sido sometidos a tratamiento quirúrgico para la
obesidad deben llevarse a cabo con el fin de evaluar
si el control de peso a largo plazo en estos pacientes
dará lugar a riesgos para la salud mejorados." Este
artículo representa nuestro continuo intento de
proporcionar los datos de seguimiento a largo plazo
que podrían responder a esta pregunta.
Material y métodos Diseño
A partir del 5 de marzo de 1979 al 1 de enero de
1994, un total de 1309 pacientes fueron remitidos al
Programa de Investigación de la Obesidad de la
Universidad de Carolina del Este, donde fueron
evaluados para una posible cirugía restrictiva gástrica
para la obesidad. De este grupo, 603 pacientes tenían
en última instancia, un procedimiento de bypass
gástrico inicial realizado en la Universidad de
Carolina del Este. Quinientos sesenta y nueve de estos
pacientes cumplieron con los criterios estrictos para
la obesidad mórbida; es decir, que pesan más de 100
libras sobre su peso corporal ideal, como se define por
el peso medio de las Tablas 1983 Metropolitian de
seguros de vida, en el momento de la cirugía. Ciento
cincuenta y cuatro de estos pacientes con obesidad
mórbida fueron diagnosticados con DMNID, ya sea
antes o durante su evaluación preoperatoria para el
bypass gástrico; estos pacientes forman el grupo
quirúrgico para este estudio. Setecientos seis
pacientes vistos por los investigadores del proyecto
para consulta inicial en última instancia, no fueron
diario de
Cirugía
sometidos a bypass gástrico. Entre este grupo, 127
pacientes considerados posibles candidatos para la
cirugía fueron diagnosticados con DMNID, ya sea
antes o durante sus evaluaciones preoperatorias.
Cuarenta y nueve de estos 127 pacientes fueron
excluidos de este análisis por las siguientes razones:
peso insuficiente para el diagnóstico de la obesidad
mórbida (22 pacientes), cirugía negado por razones
médicas (15 pacientes), la edad mayor de 64 años (2
pacientes), pasando en otra parte para la cirugía (8
pacientes), o perdido el seguimiento (2 pacientes).
Los 78 pacientes restantes se denominaron el grupo
de control a los efectos de este estudio. 127 pacientes
considerados posibles candidatos para la cirugía
fueron diagnosticados con DMNID, ya sea antes o
durante sus evaluaciones preoperatorias. Cuarenta y
213
nueve de estos 127 pacientes fueron excluidos de este
análisis por las siguientes razones: peso insuficiente
para el diagnóstico de la obesidad mórbida (22
pacientes), cirugía negado por razones médicas (15
pacientes), la edad mayor de 64 años (2 pacientes),
pasando en otra parte para la cirugía (8 pacientes), o
perdido el seguimiento (2 pacientes). Los 78
pacientes restantes se denominaron el grupo de
control a los efectos de este estudio. 127 pacientes
considerados posibles candidatos para la cirugía
fueron diagnosticados con DMNID, ya sea antes o
durante sus evaluaciones preoperatorias. Cuarenta y
nueve de estos 127 pacientes fueron excluidos de este
análisis por las siguientes razones: peso insuficiente
para el diagnóstico de la obesidad mórbida (22
pacientes), cirugía negado por razones médicas (15
pacientes), la edad mayor de 64 años (2 pacientes),
pasando en otra parte para la cirugía (8 pacientes), o
perdido el seguimiento (2 pacientes). Los 78
pacientes restantes se denominaron el grupo de
control a los efectos de este estudio. la edad superior
a 64 años (2 pacientes), ir a otra parte para la cirugía
(8 pacientes), o perdidos durante el seguimiento (2
pacientes). Los 78 pacientes restantes se
denominaron el grupo de control a los efectos de este
estudio. la edad superior a 64 años (2 pacientes), ir a
otra parte para la cirugía (8 pacientes), o perdidos
durante el seguimiento (2 pacientes). Los 78
pacientes restantes se denominaron el grupo de
control a los efectos de este estudio.
Los datos sobre los pacientes en el grupo
quirúrgico se recogieron mediante la revisión de las
tablas de la Clínica de Investigación de la Obesidad,
donde los pacientes son seguidos a intervalos
regulares después de la cirugía. Los datos sobre el
Vol. No. 3
1997
grupo de control en el momento de su presentación
inicial se obtuvieron a partir de sus registros clínicos.
Actuales datos de seguimiento sobre la supervivencia
y el manejo médico de la diabetes se obtuvieron
mediante entrevistas telefónicas con los pacientes,
sus familias o sus médicos para los 78 pacientes de
este grupo. Cuando se encontraron pacientes que ser
fallecido, la causa de la muerte fue obtenida del
certificado de defunción, salvo en dos casos.
Gastrointestinal
Gástrico Reduce de bypass Progresión de DMNID 215
tanto para los grupos control y quirúrgicos. prueba de
la t de Student para muestras independientes se utilizó
para probar las diferencias entre las variables
continuas, y se utilizó la prueba de chi-cuadrado para
comprobar las diferencias entre las proporciones.
También se calcularon las densidades de incidencia
(eventos dividido por el tiempo de exposición al
riesgo), relaciones de densidad de incidencia, y
pruebas de hipótesis. Los intervalos de confianza (IC
de 95%) se realizaron bajo un modelo exponencial,
siguiendo un enfoque descrito previamente.

l,

Tabla I. Características de los grupos quirúrgicos y de control

Grupo

Quirúrgico Control
características (N = 154) (n 78) valor P
La edad media de inicio del 41.9 NS
estudio (año) 50.6 43.5 NS
La media de IMC 313,9 48.8 NS
La media de peso (libras) 9.0 303,3
longitud de seguimiento 80.5 6.2 NS
(años)% con hipertensión 76.6 76.9 <0,001
media 76.6 50.0 NS
Raza (% blanco) 73.1
Sexo (% mujeres)
El bypass gástrico
Entre el 5 de marzo de 1979, y l de julio 1990, un
bypass gástrico estandarizado Roux-en-Y, como se
describe por Pories et al., 12 se realizó en todos los
pacientes (Fig. L). Una pequeña bolsa gástrica
proximal de aproximadamente 30 ml fue creado por
la colocación de cuatro filas de grapas utilizando un
(grapadora de doble brazo PI-9 (), 3M Company, St.
Paul, Minn.) Desde el ángulo de His a un punto de la
curvatura menor de aproximadamente 3 cm distales a
la cardia. Gran parte del volumen de la bolsa fue
creado tirando hacia arriba de la pared anterior del
estómago. No hay vasos en el estómago se dividieron
de manera rutinaria durante la construcción de la
bolsa. A continuación, el yeyuno se dividió en su
Fig. 1. Roux-en-Y bypass gástrico. ápice, aproximadamente 30 cm desde el ligamento de
Treitz, con un Instrumento de grapado de GIA
(Ethicon, Inc., Somerville, NJ). Después, la
Análisis estadístico extremidad distal del yeyuno fue llevado a través de
la meso transversal
El análisis estadístico se realizó utilizando el index = masa corporal IMC; No NS significativa.
software SAS con los gráficos suministrados por el
programa Solar-It (Solar-It Programación Científica
Enterprises, Haslett, Mich.). Las estadísticas
descriptivas tales como medias, desviaciones
estándar, recuentos de eventos, y totales se calcularon de colon y alrededor de la curvatura mayor que se
encuentran adyacentes a la bolsa gástrica proximal.

216 MacDonald et Alabama.
entonces A gasÜojejunostomy de lado a lado se
realizó en dos capas con una sutura continua 3-0 de
polipropileno alrededor de un tubo nasogástrico 18 F
sumidero, proporcionando un diámetro interno de
aproximadamente 0,8 cm. La anastomosis Roux, o
yeyunostomía, se construyeron entonces
aproximadamente 40 cm de la gastroyeyunostomía.
Con el uso de esta técnica de dividir la bolsa con
cuatro líneas de grapas paralelas, encontramos una
incidencia del 11,8% de la dehiscencia de la línea de
grapas más de 11 años de seguimiento. 13 Las averías
más grandes generalmente se asociaron con una
recuperan de peso perdido y, en los pacientes
diabéticos, un retorno a un metabolismo anormal de
la glucosa. En respuesta a estos hallazgos, en julio de
1990, modificamos nuestra técnica y comenzamos a
realizar un bypass gástrico dividido para primaria, así
como los procedimientos de revisión. Al dividir el
Gasa proximal • bolsa ic del estómago distal,
esperábamos para eliminar el problema de las averías
de línea de grapas; la gastroyeyunostomía fue
construido de una manera idéntica a la del
procedimiento original. En 100 operaciones de
bypass gasffic divididas consecutivos, ambos
procedimientos primaria y de revisión, nos
encontramos con una incidencia del 6% de las fístulas
gastrogástricas, Aunque parecía que las variaciones
menores en la técnica podría reducir la incidencia de
esta complicación, hemos querido encontrar una
alternativa más simple, más fiable. Desde el 25 de
febrero de 1994, hemos dividido el estómago en
nuestros últimos 100 procedimientos con tres
aplicaciones superpuestas de la grapadora PI-90 sin
división. Sólo uno de estos 100 pacientes se ha
demostrado hasta ahora un desglose línea de grapas
en estudios gastrointesdnal superiores de bario de
rutina obtenidos 6 meses después de la operación. A
excepción de las diferencias mencionadas
anteriormente en la construcción de la partición, las
operaciones han sido idénticos y han sido evaluadas
como una cohorte en este estudio. Aunque parecía
que las variaciones menores en la técnica podría
reducir la incidencia de esta complicación, hemos
querido encontrar una alternativa más simple, más
fiable. Desde el 25 de febrero de 1994, hemos
dividido el estómago en nuestros últimos 100
procedimientos con tres aplicaciones superpuestas de
la grapadora PI-90 sin división. Sólo uno de estos 100
pacientes se ha demostrado hasta ahora un desglose
línea de grapas en estudios gastrointesdnal superiores
de bario de rutina obtenidos 6 meses después de la
operación. A excepción de las diferencias
mencionadas anteriormente en la construcción de la
partición, las operaciones han sido idénticos y han
sido evaluadas como una cohorte en este estudio.
hemos dividido el estómago en nuestros últimos 100
procedimientos con tres aplicaciones superpuestas de
la grapadora PI-90 sin división. Sólo uno de estos 100
diario de
Cirugía
pacientes se ha demostrado hasta ahora un desglose
línea de grapas en estudios gastrointesdnal superiores
de bario de rutina obtenidos 6 meses después de la
operación. A excepción de las diferencias
mencionadas anteriormente en la construcción de la
partición, las operaciones han sido idénticos y han
sido evaluadas como una cohorte en este estudio.
hemos dividido el estómago en nuestros últimos 100
procedimientos con tres aplicaciones superpuestas de
la grapadora PI-90 sin división. Sólo uno de estos 100
pacientes se ha demostrado hasta ahora un desglose
línea de grapas en estudios gastrointesdnal superiores
de bario de rutina obtenidos 6 meses después de la
operación. A excepción de las diferencias
mencionadas anteriormente en la construcción de la
partición, las operaciones han sido idénticos y han
sido evaluadas como una cohorte en este estudio.
RESULTADOS
Características del grupo
La Tabla I enumera las características de los
grupos quirúrgicos y de control, que no eran
significativamente diferentes en términos de edad,
peso, índice de masa corporal, el sexo, o el porcentaje
de hipertensión (80,5% del grupo quirúrgico vs.
76,9% del grupo de control ). Flfty y seis por ciento
del grupo de control estaban siendo tratados con
fármacos antihipertensivos vs. 47% del grupo
quirúrgico, de nuevo, no una diferencia significativa.
La longitud media de seguimiento fue
significativamente mayor en el grupo quirúrgico (9
años) en comparación con el grupo de control (6.2
años). El seguimiento de los pacientes quirúrgicos se
inició en el DME de la gasu • operación de bypass IC,
mientras que el seguimiento para el control de
subjecG comenzó en el momento de la evaluación
inicial o cuando la diabetes se diagnostica por primera
vez. Hubo un porcentaje significativamente mayor de
pacientes de raza blanca en el grupo quirúrgico (76.
6%) en comparación con el grupo control (50%).
Cincuenta y seis por ciento del grupo de CONU • ol
estaban en ambos medicamentos hipoglucemiantes
orales o insulina para treaünent de su diabetes al
inicio del estudio, que fue significativamente mayor
que el 32% de los pacientes quirúrgicos cuya diabetes
fue tratado médicamente antes de gástrico cirugía de
bypass (Fig. 2).
La pérdida de peso y los niveles de glucosa
después de puente gástrico
La Fig. 3 muestra la media del porcentaje de
exceso de peso corporal perdido en el grupo
quirúrgico. Después de alcanzar una pérdida máxima
62,4% del exceso de peso corporal a 1 año después
del bypass gástrico, el grupo demostró una ligera
Vol. No. 3
1997
recuperación del peso con el tiempo con la pérdida
media re-
Controlar Quirúrgico
Fig. 2. Cincuenta y seis por ciento de los pacientes de
control fueron tratados ya sea con insulina o
hipoglucemiantes orales en el comienzo del período de
estudio, mientras que sólo el 32% de aquellos en el grupo
quirúrgico fueron tratados médicamente antes de la
operación.
14
Fig. 3. Porcentaje de exceso de peso corporal perdido en el grupo
quirúrgico (n = 154). La pérdida media del porcentaje de exceso
de peso corporal alcanzó un máximo de 62,4% año después de un
bypass gástrico y se mantuvo en aproximadamente el 50% a los
14 años.
80
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fig. 4. El nivel medio de glucosa en sangre se redujo de 187 mg
/ dl (todo en ayunas) a un mínimo de 98,9 mg / dl (combinación
de azar y el ayuno) a 1 año después de la cirugía, y luego se
mantuvo a menos de 140 mg / dl a cabo a 10 años.
Gasmintestinal
Gástrico Reduce de bypass Progresión de DMNID 217
maining en aproximadamente 50% hasta 14 años de
seguimiento. En términos de peso real, el grupo varió
de un peso medio preoperatorio de 314 libras a un
mínimo de 206 libras en 1 año después de la cirugía.
El peso medio luego se mantuvo dentro de un
intervalo estable de 199 a 224 libras por hasta 14
años.
La Fig. 4 muestra los niveles de glucosa en sangre
media en el grupo quirúrgico después de bypass
gástrico. Los niveles de glucosa preoperatorios
fueron todos los valores en ayunas, mientras que los
valores medios del periodo postoperatorio eran una
combinación de los niveles de glucosa en ayunas y
aleatorio. Por lo tanto estos medios postoperatorias
deben estar sesgadas hacia niveles más altos.
Independientemente, el nivel medio de glucosa en
sangre se redujo de 187 mg / dl antes de la operación
a un mínimo de 98,9 mg / dl a 1 año después de la
cirugía. Los valores medios a continuación, se
mantuvo a menos de 140 mg / dl de hasta 10 años de
seguimiento. Por desgracia, los datos similares no
estaban disponibles para un número suficiente de los
pacientes de control para permitir una comparación
significativa.
Quirúrgico o uso de grupos de control
Diabetes. Un método para comparar el control de
la diabetes en los dos grupos con los datos que
estaban disponibles para nosotros fue comparar el
porcentaje de pacientes en tratamiento con cualquiera
de los hipoglucemiantes orales o insulina al inicio del
estudio con el porcentaje de aquellos que requieren
tratamiento médico en el momento de nuestro último
contacto con ellos. Como se muestra en la Fig. 5, el
porcentaje de pacientes en el grupo de control que
estaban tomando cualquiera de hipoglucemiantes
orales o insulina aumentó de 56,4% en el inicio del
estudio a 87,5% en el momento del último contacto,
un aumento significativo (P 0,0003). Por el contrario,
el porcentaje de quirúrgica
o
Controlar Quirúrgico
(Pc.001)
Fig. 5. El porcentaje de pacientes de control que está siendo
tratado con insulina o hipoglucemiantes orales aumentó de
56,4% en el primer contacto a 87,5% en el último contacto.

218 MacDonald et Alabama.
El porcentaje de pacientes quirúrgicos que requieren
tratamiento médico se redujo de 31,8% en el preoperatorio
hasta el 8,6% en el último contacto.
Fig. 6. La tasa de mortalidad en el grupo control fue del 28% (22 de 78 pacientes) en
comparación con el 9% (14 de 154 pacientes) en el grupo quirúrgico (P <0,0003).
Fig. 7. Los pacientes en el grupo control tenía 4,5 veces la incidencia de muerte de los pacientes
del grupo quirúrgico (P <0,0001).
1,
pacientes que requieren tratamiento médico de la
diabetes se redujo de 31,8% antes de la operación con
sólo el 8,6% en el momento del último contacto, una
disminución significativa (P = 0,0001).
Análisis Muerte del número de muertes en cada
grupo (Fig. 6) reveló que 22 de los 78 pacientes de
control habían muerto, en comparación con sólo 14
de los 154 pacientes quirúrgicos. Esta diferencia en la
mortalidad TARIFAS- 28% para el grupo control
frente a 9% para el grupo quirúrgico-fue altamente
significativa (P <0,0003) y fue enfatizado por el
hecho de que el seguimiento medio en el grupo
quirúrgico fue más largo a los 9 años que los 6,2 años
en el grupo control. Cuando esta diferencia de
longitud de seguimiento se incluyó en la ecuación
para calcular la incidencia de muerte por paciente y
año de seguimiento (Fig. 7), la incidencia en el grupo
control fue de 4,5 veces la del grupo quirúrgico (P <0.
diario de
Cirugía
() 001). Basado en el intervalo de confianza 95% del
grupo de control,
Las causas de muerte
175
Quirúrgic
o
Tabla Il se enumeran las causas principales de
muerte en los grupos quirúrgicos y de control. Lo más
notable fue significativamente mayor incidencia de
muerte cardiovascular en el grupo de control, que fue
responsable de 54,5% de las muertes entre los sujetos
de control en comparación con sólo el 14,3% de las
muertes en el grupo quirúrgico. Las 12 muertes
cardiovasculares en el grupo de control incluyeron
ocho infartos de miocardio, una muerte súbita
cardiaca, un caso de insuficiencia cardíaca
congestiva, una aneurisma disecante, y un accidente
cerebrovascular. La causa más común de muerte en el
grupo quirúrgico (4 pacientes) fue la mortalidad
perioperatoria, que era responsable del 28% de las
muertes en este grupo. Estas muertes incluyen dos
casos de embolia pulmonar, un caso de sepsis
secundaria a una fuga, y un paciente que murió de
causas desconocidas después del alta del hospital.
2,6%.
Vol. No. 3
1997 Gástrico Reduce de bypass Progresión de DMNID 219
Tabla Il. Las causas de muerte en los grupos de hipoglucemiantes o insulina al comienzo del período
control y quirúrgicos de estudio entre los grupos control y quirúrgicos
(56% vs. 32%, respectivamente), buscamos una
Causa de la muerte No.
posible asociación con la diferencia en las tasas de
mortalidad entre los dos grupos. Se puede suponer,
Grupo de control por ejemplo, que los que requieren tratamiento
Cardiovascular médico tenía diabetes de larga duración o de mayor
Embolia pulmonar 12 gravedad. Hemos encontrado, sin embargo, que hubo
Cáncer 1 una mejora significativa en la tasa de mortalidad en el
Septicemia 2 grupo quirúrgico, independientemente del estado
dificultad respiratoria aguda 2
treatrnent inicial de los pacientes (Fig. 9).
Enfermedad renal en etapa terminal 1
Trauma 1
Suicidio 1 DISCUSIÓN
Desconocido 1
Aunque hemos tenido durante mucho tiempo la
El total de muertes 1
22
evidencia de que el bypass gástrico controla
grupo quirúrgico efectivamente la DMNID en la mayoría de pacientes
perioperatoria
con obesidad mórbida, 12 estos son los primeros
La embolia pulmonar (revisión 4 datos de nuestro grupo para demostrar una
subsiguiente) 1 disminución en el número de muertes después de la
No gástrica sepsis relacionada con cirugía en comparación con un grupo similar de
bypass 1 pacientes obesos con diabetes que no tenía la cirugía
Anemia 1 por razones no médicas. Esta mejora en la tasa de
La asfixia 1 mortalidad no estaba relacionada con las diferencias
Cardiovascular 2 de raza o en el porcentaje de pacientes que requieren
El suicidio 1 hipoglucemiantes orales o insulina entre los dos
accidente 2 grupos.
malnutrición Auto 1 Nos damos cuenta de que hay limitaciones
El total de muertes 14 importantes a este estudio retrospectivo; A pesar de
Efecto de la raza sobre la mortalidad que hemos sido capaces de determinar
adecuadamente la causa de la muerte y el tipo de
Se examinaron las características de los grupos
tratamiento médico de la diabetes en todos los CONU
quirúrgicos y de control que difieren
• ol pacientes, que no tienen suficientes datos de
significativamente para determinar los que eran
seguimiento en relación con el peso, los niveles de
posibles responsables de la diferencia en las tasas de
glucosa en la sangre, u otras condiciones comórbidas,
mortalidad entre los dos grupos. Como se muestra
tales como cardiaco, pulmonar o enfermedad renal,
anteriormente, los pacientes negros comprendían
que puede haber tenido un impacto en la
50% del grupo de control en comparación con sólo el
supervivencia. No creemos que un estudio
23% del grupo quirúrgico, una diferencia
aleatorizado, prospectivo de tratamiento médico
significativa. La Fig. 8 muestra que la mejoría
versus quirúrgico sería posible, porque la mayoría de
estadísticamente significativa en la tasa de mortalidad
los pacientes que son referidos para la cirugía han
en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo
agotado todas las demás opciones para la pérdida de
de control se mantuvo tanto para los pacientes en
peso y la cirugía representa el último recurso. Sugerir
blanco y negro. Aunque no hubo diferencia en la
alternativas conocidas por no ser eficaz sería plantear
incidencia de muerte por paciente-año de seguimiento
cuestiones éticas.
entre los pacientes negros y blancos en el grupo
Reconociendo estas limitaciones, todavía creemos
control, no hubo una diferencia significativa en el
que este informe se infiere claramente que la cirugía
grupo quirúrgico (0,024 frente a 0,006 en los negros
de los blancos). de bypass gástrico mejora significativamente la tasa
de mortalidad a largo plazo en pacientes diabéticos
con obesidad mórbida, en gran medida por la
Efecto del tratamiento de la reducción del número de muertes por causas
cardiovasculares. Esta mejora en la enfermedad
diabetes sobre la mortalidad cardiovascular podría ser debido a otros beneficios de
Inasrnuch como también hubo una diferencia la cirugía, además del control de la diabetes, tales
significativa en el porcentaje de pacientes en como la mejora en la hipertensión arterial pulmonar
tratamiento con orales debido a la apnea del sueño obstructiva y la mejora en
• gasu ointestinal la hipertensión. Puesto que la hiperinsulinemia
asociada con NIDDM se ha asociado con la

220 MacDonald et Alabama.
progresión de la enfermedad de la arteria coronaria,
15 la mayor reducción en los niveles de insulina
alcanzados con la derivación gástrica en comparación
con las operaciones que no omiten el intestino
anterior, tales como gastroplastia vertical con banda,
16 pueden conferir un adicional de beneficio.
1,
diario de
Cirugía
siete por ciento de este grupo se encontró que tenían
un fallo mecánico de la Gasu • derivación ic, tales
como ruptura de la línea de grapas o dilatación de la
gastroyeyunostomía. El resto de los pacientes con
bypass gástrico intactas se encontró que, en
promedio, 7,3 años y de más edad habían tenido

Blanco Negro
(P. <. Ml) (P <M1)
Fig. 8. La disminución de la tasa de mortalidad en el grupo quirúrgico versus el grupo de control
fue significativa tanto para blanco y negro pacientes, aunque dentro del grupo quirúrgico, los
pacientes negros tuvieron una tasa de mortalidad significativamente mayor en comparación con
los pacientes blancos.

Fig. 9. La mejora en la tasa de mortalidad en el grupo quirúrgico, en comparación con el grupo de
control se mantuvo si o no diabetes fue médicamente antes de la operación (Meds).
El porcentaje de CONU • ol pacientes que
requieren tratamiento médico de sus diabetes
aumenta significativamente durante el período de
seguimiento, desde 56,4% a 87,5%, mientras que
entre los pacientes quirúrgicos en medicamentos para
la diabetes, el porcentaje droppped del 31,8% en el
preoperatorio hasta el 8,6% en el momento del último
contacto. Estos resultados demuestran la naturaleza
progresiva de la enfermedad en que la obesidad no es
tratada y reconfirmar el control efectivo de la diabetes
con la derivación gástrica en la mayoría de los
pacientes. En una estudio9 anterior se informó que el
9% de 298 pacientes con DMNID ya sea o
intolerancia a la glucosa no logró convertirse en
euglycemic después de un bypass gástrico. Treinta y
(P <0,001)
diabetes durante 3 años más que aquellos pacientes
que se convirtieron en euglycemic, una vez más lo
que sugiere que la DMNID es una enfermedad
progresiva que se vuelve más irreversible con el
tiempo. Afortunadamente gasu • Bypass ic puede
evitar esta progresión en la mayoría de los pacientes
si se realiza de manera oportuna, antes de la
destrucción irreversible de la función de los islotes.
Referencias
1. Sjostrom L. La morbilidad de los sujetos con obesidad
severa. Am J Clin
2. Sjostrom L. La mortalidad de los sujetos obesos severly.
AN-I J Clin Nutr 199255: 516S-523S.
Vol. No. 3
1997
3. Drenick FJ, Gurunanjappa SB, Seltzer FSA, et al. excesiva
mortalidad y causas de muerte en los hombres obesos
mórbidos. JAMA
4. Carson JL, Ruddy ME, Duff AE, et al. • El efecto de la
cirugía de bypass ic gasu sobre la hipertensión en pacientes
con obesidad mórbida. Arch Intern Med 1994; 154: 193-20
().
5. Foley EF, Benotü PN, Borlase BC, et al. Impacto de la
cirugía • gasu resffictive ic de la hipertensión en pacientes
con obesidad mórbida, Am J Surg
6. Surgerman HJ, Fairman RP, Baron PL, et al cirugía gástrica
para la insuficiencia respiratoria de la obesidad. Chest 1986;
90: 81-86,
7. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Un estudio
prospectivo de la obesidad y el riesgo de enfermedad
coronaria en mujeres. N Eng] J Med
8. Pories WJ, MacDonald KG, Flickinger EG, et al. Es la
diabetes de tipo 11 (DMNID) una enfermedad quirúrgica?
Ann Surg
9. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. ¿Quién lo
hubiera pensado? Una operación resulta ser el tratamiento
más eficaz para la diabetes mellitus del adulto. Ann Surg
Discusión
3. El Dr. Kral (Brooklyn, NY). Desde una perspectiva
de salud pública, este es uno de los papeles más
importantes que se han escrito por los cirujanos, dada la
magnitud de la epidemia de la obesidad no sólo en los
países industrializados, pero cada vez más en los países del
tercer mundo también. Es un crédito a los autores y al
SSAT.
Este informe presenta un concepto totalmente nuevo en
cirugía - es decir, la idea de que la cirugía se puede utilizar
como una medida preventiva. Con la intervención
temprana en individuos identificables en situación de
riesgo, morbilidad y mortalidad sustancial se pueden
prevenir. Dentro de un período relativamente corto de
tiempo, dada la corta edad de estos pacientes (media de 42
a 44 años), es extraordinario para lograr una disminución
de cinco veces en la mortalidad con sólo operar.
Igualmente espectacular es la tasa de mortalidad del
28% en el grupo control, lo cual es una prueba suficiente
de lo devastadora que es esta enfermedad sin tratamiento
efectivo. Hay fallas científicas Ovo en este importante
trabajo, y los autores son conscientes de ambos: la
diferencia de raza y la diferencia en la gravedad de la
enfermedad entre los dos grupos. Eso es parte del problema
de un estudio retrospectivo. Los números más grandes son
naturalmente necesitan. Un estudio prospectivo, o al
menos una de casos y controles o estudio de coincidencia,
es necesario ser más concluyente. Estos datos están siendo
reunidos en el estudio sueco sujeto obeso. La principal
debilidad en el presente informe es la fuente de
información; es decir, entrevistas telefónicas con los
pacientes o familiares no proporcionan la precisión
necesaria para este tipo de estudio. Finalmente, ¿notó
ninguna diferencia de género en la muerte? Me predicción
Gástrico Reduce de bypass Progresión de DMNID 221
10. S largas, O'Brien K, MacDonald K, et al. La pérdida de peso
en pacientes con obesidad severa previene la progresión de
la intolerancia a la glucosa a la diabetes tipo II. Diabetes
Care 1994; 17: 3 72-375.
11. Benotti PN, Forse AR. El papel de la cirugía gasu • ic en el
manejo multidisciplinario de la obesidad severa. Am J Surg
1995; 169: 361-367.
12. Pories WJ, Flickinger EG, Meelheim D, et al. La eficacia de
Gastrointestinal
bypass gástrico sobre parütioning gástrico en la obesidad
mórbida. Ann Surg 1982; 196: 389-399.
13. Jordan CP, MacDonald KG, Pories WJ, et al. el fracaso de
la grapa línea: Una complicación evitable de la derivación
gástrica (presentado para su publicación).
14. Cucchi SDG, Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ.
fístulas-A gastrogástricas complicación de la cirugía de
bypass gástrico dividido. Ann Surg
15. Krolewski AS, Warram JH. Epidemiología de las
complicaciones tardías de la diabetes. En Kahn CR, Weir
GC, eds. Joslyn de la diabetes mellitus, 13 ed. Filadelfia: Lea
& Febiger, 1994, pp 605-619.
16. Kellum JM, Kuemmerly JF, Oderisio PM, et al. las
respuestas hormonales gastrointestinales a las comidas antes
y después del bypass gástrico y la gastroplastia vertical con
banda. Ann Surg 1990;
211: 763-770.
es que podría haber un aumento de la prevalencia de la
muerte y los pobres resultados entre los hombres.
El Dr. MacDonald KG. Por desgracia no sabemos el
sexo de los pacientes que murieron. Éramos conscientes de
las limitaciones de este estudio, pero creímos que era lo
mejor que podíamos hacer. Tratamos de hacer el mejor uso
posible de las entrevistas telefónicas. La información más
precisa fuimos capaces de obtener era si los pacientes
estaban tomando medicación para su diabetes y si no
hubieran muerto. Para los pacientes que murieron, se
obtuvo la causa de la muerte del certificado de defunción,
salvo en dos pacientes, por lo que pensamos que es
razonable, al menos, tratar de utilizar estos datos.