CASO PRACTICO: ENVENENAMIENTO EN EL INSTITUTO DE INVESTIGACION

AGROINDUSTRIAL

Una notable investigadora de la escuela de agroindustria de la universidad nacional del

santa ubicado en Nuevo Chimbote falleció en junio de 2014 a la edad de 48 años; diez
meses después de que unas gotas de dimetilmercurio cayeran y atravesaran sus guantes
de látex mientras trabajaba en el laboratorio. Esto ocurrió aun y cuando ella se quitó los
guantes y se lavó las manos en cuanto sucedió este derrame, siguiendo el protocolo de
seguridad descrito en el plan de seguridad e higiene de este instituto.

La investigadora era reconocida por sus investigaciones sobre la toxicología de los

metales pesados, en ese momento realizaba una investigación en la cual estudiaba el
efecto del mercurio en el sitio activo de las proteínas y su relación con el cáncer, para ello
utilizaba el dimetilmercurio como estándar para sus análisis utilizando un
espectrofotómetro de resonancia magnética nuclear. A los 5 meses de este incidente la
investigadora empezó a padecer los síntomas de envenenamiento por mercurio:
debilidad, temblores, dificultad al hablar, nausea, pérdida del equilibrio, del peso, del oído
y de la visión.

La agencia de seguridad ocupacional determinó que este instituto había violado

estándares de seguridad y estableció una multa, argumentando que el instituto no
proporcionaba suficiente entrenamiento a sus empleados acerca de las limitaciones de
los guantes de protección, por la selección y uso de guantes que resultaron inapropiados
para la tarea que realizaba la investigadora y por no ser explícitos en su plan de seguridad
e higiene en relación al uso de guantes para sustancias de laboratorio. El responsable de
seguridad de esta institución respondió que esta fue una situación en la que se desconocía
que los guantes de látex no eran una adecuada barrera de protección contra esta
sustancia, ya que el dimetilmercurio es capaz de atravesarlos casi instantáneamente
 DISMINUCION DE LA RENTABILIDAD Y COMPETITIVIDAD
DE LA INSTITUCION

TIEMPO PERDIDO
POR MUERTE
EN EL TRABAJO

¿Porqué?

CONVOCATORIAS,
LEY Nº
ENTREVISTAS
29783

¿Porqué?

DENUNCIAS POR COSTOS DE CONTRATOS IMAGEN DAÑADA PARA

IRREGULARIDADES EN FUNERARIA DE NUEVO LA INSTITUCION
SU PLAN DE SST EMPLEADO
¿Porqué?

Muerte de una investigadora por envenenamiento

¿Porqué?
¿Porqué?

DEFICIENTE ENTRENAMIENTO LIMITACION EN INTRUMENTOS DE

INSUFICIENTE
A LOS TRABAJADORES PROTECCION
INFORMACION EN
SU PLAN DE
SEGURIDAD
INADECUADO MANEJO INADECUADO GUANTES DE
DE LA SUSTANCIA PROTECCION ¿Porqué?

INADECUADA
EL DIMTILMERCURIO SELECCIÓN Y USO DE
ATRAVIEZA RAPIDAMENTE GUANTES
EL LATEX
FALTA DE ¿Por què? CAUSAS ¿Por què? CAUSAS ¿Por què? ¿Por què? PERDIDA
INCIDENTE
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

Sistema de la PERSONA
Capacidad
formación de los inadecuada ACCION INSEGURA
Amputación de su
trabajadores
No señalar o pie derecho
inadecuada La señora XXXXX perdió su
advertir
pie derecho al caer en una
Mal reglamento de la Falta de canaleta de un gusano de PROCESO
organización para con conocimiento metal que lleva los
los trabajadores residuos del fileteo de El área de fileteo
CONDICION pescado, cuando se dirigía quedo
INSEGURA a pesar su bandeja. interrumpido
Mal control de Desgaste Protecciones y
ingeniería resguardos
inadecuados PROPIEDAD

Se tuvo que retirar

las tapas de metal y
Evaluación de Sistemas de reemplazar por
Normas de trabajo
riesgos ineficiente advertencia concreto
ineficientes
insuficientes

Fallo en el
adiestramiento de Liderazgo
la gerencia ineficiente
 MEDIO AMBIENTE MANO DE OBRA MATERIALES

Uso de guantes Dimetil

de latex mercurio
Trabajadores con Guantes de latex
EPPS capacitación
inadecuados deficiente Espectofotometro

investigadora por
envenenamiento

Muerte de una
Normas de
trabajo y
seguridad
Mal entrenamiento Normas de trabajo ineficientes
acerca de las ineficientes
limitaciones de los
guantes
Protocolo contra accidentes
inadecuado
Deficiente evaluación
de riesgos

MAQUINA MEDICION METODO

Método de espina de pescado de Ishikawa

Normas laborales relativas a la seguridad y salud infringidas

1. CASO PRACTICO: ENVENENAMIENTO EN EL INSTITUTO DE

INVESTIGACION AGROINDUSTRIAL

Artículo 21. Las medidas de prevención y protección del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo

a) Eliminación de los peligros y riesgos

Artículo 26. Liderazgo del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

trabajo.
Artículo 36. Servicios de seguridad y salud en el trabajo

a) Identificación y evaluación de los riesgos que puedan afectar a la salud en

el lugar de trabajo.
Artículo 40. Procedimientos de la evaluación
Artículo 41. Objeto de la supervisión

a) Identificar las fallas o deficiencias en el Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo.
b) Adoptar las medidas preventivas y correctivas necesarias para eliminar o
controlar los peligros asociados al trabajo.

Artículo 47. Revisión de los procedimientos del empleador

Artículo 61. Revisión de indumentaria y equipos de trabajo
Artículo 72. Comunicación con los inspectores de trabajo.
Artículo 58. Investigación de daños en la salud de los trabajadores.
Artículo 42. Investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes
Artículo 50. Medidas de prevención facultadas al empleador.
Artículo 60. Equipos para la protección.
Artículo 11. Funciones del consejo nacional de seguridad y salud en el trabajo.