El paciente fóbico

La persona fóbica se enfrenta a su conflicto y ansiedad emocional interior tratando de reprimir sus pensamientos e impulsos
inquietantes. Si la represión falla, desplaza su conflicto a un lugar o una situación en el mundo exterior, y trata de confinar su
ansiedad a dicha situación. La situación externa representa ahora simbólicamente su conflicto psicológico interior; si logra
evitar esta situación, puede reducir su ansiedad. Es esta evitación la que constituye la esencia de la fobia.

El síntoma específico suele ser una condensación simbólica que incluye aspectos tanto de deseo o de impulso prohibidos,
como de temor inconsciente que impide su satisfacción directa. Las defensas fóbicas conducen a una constricción general de
la personalidad a medida que el paciente abandona la libertad y la actividad placentera, con objeto de evitar el conflicto y la
ansiedad.

Síntomas fóbicos

El individuo fóbico se caracteriza por su empleo de la evitación como medio primario de resolver problemas. En la reacción
fóbica clásica, los síntomas neuróticos dominan la existencia del paciente. Su vida mental se centra en miedos de carácter
irreal y angustioso: espacios abiertos, alturas, el metro, la basura, etc. Da una explicación racional de su miedo, pero suele
reconocer que esto sólo explica parcialmente sus sentimientos. Sin embargo, pese a que se dé cuenta de que su miedo es
inapropiado, siente que la evitación de la situación fóbica es su única elección razonable, debido a su miedo intenso.

Los síntomas fóbicos progresan y se extienden con frecuencia de una situación a otra. Los pacientes no exponen fácilmente
los detalles de sus síntomas iniciales, y se requerirán muchas entrevistas para descubrir el temor que precipitó el primer
episodio. El paciente fóbico típico trata de dominar sus temores. Al hacerlo, los cambios en la simbolización o el
desplazamiento se traducen en sustitución de las fobias viejas por otras nuevas. Los nuevos síntomas serán menos
angustiosos o implicarán una mayor ganancia secundaria, pero persiguen siempre evitar el mismo conflicto básico.

Rasgos de carácter fóbicos

La psicodinámica de los rasgos de carácter fóbicos es similar a la de los síntomas fóbicos. En ambos, el paciente evita una
situación que representa un elemento de ansiedad; pero, en el carácter fóbico, el miedo suele ser inconsciente, y la
evitación se explica como una cuestión de gusto o preferencia.

Los rasgos fóbicos pueden ser básicos en la estructura de carácter. El individuo está preocupado por su seguridad y teme
toda amenaza posible a la misma, imaginándose constantemente en situaciones de peligro, mientras obra con la mayor
seguridad. El individuo fóbico pasa sus vacaciones en casa y cultiva los mismos intereses, lee los mismos autores y trabaja en
las mismas tareas año tras otro. Tiene un número limitado de amigos y evita nuevas experiencias. Suele apreciar la
conducta sexual ante todo por sentido de simpatía y seguridad que lo acompaña, pero se resiste a iniciar la relación sexual,
esperando evitar así toda responsabilidad por el hecho de actuar obedeciendo a impulsos prohibidos.

Relaciones con otros tipos de personalidad

Se ven a menudo defensas fóbicas en pacientes cuyos tipos de personalidad son predominantemente obsesivos o histéricos.
El individuo obsesivo-fóbico se preocupa la mayor parte del tiempo por la evitación de la agresión. En muchos casos, temen
estar cerca de cuchillos o conducir un automóvil. Estos temores podrán extenderse a símbolos de control y poder. El
obsesivo se pasa horas cavilando acerca de su fobia, y esta preocupación constante es a menudo más incapacitante que el
síntoma real mismo. Todo paciente obsesivo, aun si no tiene síntomas fóbicos, revelará algunas inhibiciones caracterológicas
que implican evitación defensiva.

Los conflictos del paciente histérico con defensas fóbicas versan sobre el sexo o la dependencia, siendo sus síntomas con
frecuencia complicados y dramatizados. El paciente histérico-fóbico teme su propia emocionalidad y evita experiencias que
producen emociones abrumadoras. Sus respuestas sexuales están inhibidas, o su conducta sexual es prácticamente
inexistente. Algunos temores implican sensaciones físicas parecidas a las de la excitación sexual.
Mecanismos de defensa

Desplazamiento y simbolización

Para que la evitación resulte eficaz, el conflicto en la mente del paciente ha de desplazarse al mundo exterior. Si el
desplazamiento tiene lugar sin simbolización, el paciente pasa la atención de su conflicto emocional al medio ambiente en
que el conflicto tiene lugar. Otros desplazamientos más complicados podrán basarse en la representación simbólica, o en
alguna conexión accidental entre el conflicto emocional y un lugar o una situación determinada.

Proyección

La evitación fóbica implica a menudo tanto producción como desplazamiento y simbolización. Al igual que el paranoide, el
paciente fóbico se sirve de defensas relativamente primitivas, en las que la negación desempeña un papel importante.
Piensa concretamente y se centra en el medio ambiente externo y no en sus sentimientos. En contraste con el paciente
paranoide, el fóbico conserva la prueba de realidad. El paciente fóbico desplaza su ansiedad hacia el medio ambiente y
proyecta sus impulsos sobre otros, pero raramente sobre alguien emocionalmente importante para él. Mantiene relaciones
firmes de objeto, para conseguir satisfacción continua de sus necesidades de dependencia.

En las entrevistas iniciales, el paciente fóbico reprime sus sentimientos hostiles o negativos y exhibe a menudo confianza
infantil en la capacidad mágica del especialista para aliviar su mal.

Evitación

El empleo defensivo de la evitación constituye la característica esencial del individuo fóbico. Las defensas auxiliares de la
simbolización, el desplazamiento y la racionalización sirven para hacer la evitación posible. Las defensas fóbicas son eficaces
solamente si la ansiedad puede confinarse a una situación específica que el individuo es capaz de evitar, de modo que sus
conflictos psicológicos no sigan trastornándole.

El paciente fóbico evita pensar acerca de sus conflictos internos. Pone de manifiesto en la entrevista que no discute
determinados temas, no puede, o sencillamente no quiere hacerlo. El problema central al entrevistar o tratar a un paciente
fóbico está en conducirlo, y aún en ocasiones, en impelerle a áreas que evita, áreas de pensamiento y/o de acción en su vida
diaria. El paciente fóbico debe de ser estimulado, de esa manera, paulatinamente se establece una relación de dependencia,
la cual será utilizada luego para recompensarle por entrar en situaciones temidas.

El paciente fóbico muestra una intolerancia llamativa a la ansiedad, y es por lo regular, este temor de la ansiedad el que
suele motivarlo a buscar ayuda. Podrá estar en condiciones de evitar el objeto de su fobia, e inclusive ser capaz de evitar
pensar en sus conflictos, pero no es capaz de evitar la ansiedad anticipadora de lo que ocurrirá si penetrara en la situación
fóbica. El objetivo del tratamiento para el paciente fóbico está en hacerse inmune a la ansiedad, y el especialista ha de
indagar no sólo lo que hay de inquietante en la situación fóbica o en los impulsos prohibidos, sino también, en la
intolerancia del paciente con respecto a la ansiedad.

Conducta contrafóbica

Los patrones contrafóbicos constituyen una variante interesante de desarrollo en la que el paciente niega sus fobias. Su
conducta dramatiza su despreocupación por los temores reales, y aquel parece inclusive preferir situaciones en las que
existe el peligro de consecuencias desastrosas. Este paciente ha desplazado su ansiedad hacia una situación externa, y ha
simbolizado su miedo inconsciente mediante un peligro exterior real. Sin embargo, mientras la persona fóbica evita la
situación externa, el individuo contrafóbico trata, por lo contrario, de dominar el peligro real y de sobreponerse así a su
miedo inconsciente. Ambos patrones defensivos implican pensar mágico. El paciente fóbico selecciona una situación en la
que hay un peligro real y luego cree mágicamente que aquello le ocurrirá. La persona contrafóbica, selecciona un medio
ambiente en que el peligro es posible, pero nunca cierto, siendo su pensamiento mágico “esto no puede ocurrirme a mí”.

Las mezclas de defensa fóbica y contrafóbica son comunes, y la investigación detallada de personas contrafóbicas revela a
menudo patrones extensos de inhibición en otras áreas de la vida. Las defensas contrafóbicas podrán proporcionar mayor
ganancia secundaria y utililidad social, así como podrán permitir una satisfacción relativamente directa de impulsos
prohibidos, sin embargo, se caracterizan por tener poca flexibilidad o espontaneidad de conducta. El individuo contrafóbico
raramente busca ayuda para este patrón, pero los aspectos peligrosos o autodestructivos de su conducta alarman a los
demás.
Conflictos de desarrollo

Los síntomas fóbicos en los niños reflejan indudablemente la tendencia normal hacia el pensamiento primitivo y mágico. El
individuo fóbico aprende de niño que el mundo es un lugar de miedo e imprevisible. Los padres refuerzan este punto, ya sea
mediante su timidez o sus ataques explosivos y violentos. La diferencia entre las experiencias de la niñez típicas del
paranoide y del fóbico, se basan en que la familia del paciente fóbico ofrece alguna esperanza de seguridad, de modo que el
niño desarrolla un sentido de seguridad potencial, aunque al precio de la ansiedad y de confianza disminuida en sí mismo.

La persona fóbica sobreestima tanto los peligros del mundo exterior como el peligro emocional interior de la ansiedad. Los
temores de los peligros exteriores se han aprendido a menudo directamente de los padres. El miedo exagerado de ansiedad
se relaciona con la incapacidad de la madre para percibir el estado emocional de su niño y su consiguiente protección
defensiva exagerada. El bebé necesita tanto la exposición adecuada a los estímulos externos, como la protección ante la
sobreestimulación. El equilibrio apropiado entre éstos, es la función de la sensibilidad de la madre a las señales de
incomodidad del niño. Si ésta responde indistintamente a todas las señales, el niño no tiene la oportunidad de desarrollar
una tolerancia normal de la ansiedad.

Durante el desarrollo, la madre responde a su ansiedad normal de separación no permitiendo que el niño se aparte de su
vista, evita que se relacione con nuevas personas y le enseña a negar los impulsos sexuales o agresivos que podrían conducir
a conflicto. En cada etapa de desarrollo, el niño no consigue dominar su ansiedad y ha de aprender a tratar con ella de
alguna otra forma. Copia no sólo los temores de sus padres, sino también su sensibilidad y su manera de hacerle frente. El
miedo aumenta su dependencia con respecto a los padres y hace que toda expresión de enojo contra ellos resulte más
peligrosa. Las ansiedades normales parecen intolerables, y aquel se defiende de ellas con síntomas fóbicos. El resultado es
que sus síntomas reemplazan sus emociones, y el individuo fóbico describirá sus respuestas más en términos sintomáticos
que afectivos.

El paciente fóbico utiliza con frecuencia a uno de sus progenitores como compañero durante su niñez. Consintiendo en
acompañar y proteger al niño, el progenitor no sólo favorece el desarrollo de defensas fóbicas, sino que revela su propio
carácter fóbico subyacente. El niño es conducido a sentir que sus propias capacidades de adaptación son inadecuadas y que
la confianza mágica en sus padres solucionará sus problemas hasta cierto punto. Aprende así a disimular sus pensamientos y
deseos prohibidos y a dramatizar su miedo y su necesidad de asistencia paterna, de esa manera garantiza su seguridad.

La combinación de poca confianza en sí mismo, poca tolerancia a la ansiedad, un modo dependiente de adaptación, una
tendencia a pensar mágico, exposición temprana a modelos que utilizan defensas fóbicas y el empleo de síntomas y
sufrimientos como medio de tratar con las autoridades, todo esto conduce al desarrollo del carácter fóbico.

Dirección de la entrevista

El paciente fóbico relata fácilmente la parte inicial de la entrevista, va a ella en busca de alivio, es cortés y siente el deseo de
hablar de sus problemas. El silencio y la resistencia surgen más adelante, pero los momentos iniciales están marcados de un
aura de buena voluntad. A medida que la entrevista progresa, se va poniendo de manifiesto que la actitud agradable del
paciente, sólo prosigue si el entrevistante coopera con las defensas del mismo, es decir, si le ayuda a evitar la ansiedad, no
tocando determinados temas y prometiéndole protección mágica. La tarea del entrevistador está en dirigir la discusión
hacia esas áreas prohibidas, pero manteniendo, al mismo tiempo, la relación necesaria para asegurar la cooperación del
paciente a través de la exploración dolorosa de sus problemas psicológicos. Aunque muchos pacientes experimentan alivio
por el solo hecho de hablar de sus problemas, este proceso hace al paciente fóbico más ansioso todavía. Necesita una
promesa directa del beneficio antes de que se disponga a participar en el proceso del tratamiento.

Exploración de los síntomas

Los problemas que se presentan al entrevistar a un paciente fóbico están a menudo encerrados en la exploración de sus
síntomas fóbicos. Sus defensas características se ponen a menudo de manifiesto en la discusión de estos síntomas,
exactamente del mismo modo como ocurrió en su formación. Cuando el entrevistante trata de hablar acerca de la conducta
del paciente, este desplaza la discusión a un tema neutro, o pide que lo ayude, evitando así exponer sus problemas . Sin
embargo, el especialista debe pedir una descripción detallada de los síntomas, de las situaciones que los provocan, de la
historia de su desarrollo y de las medidas terapéuticas que el paciente ha intentado por su propia cuenta.
Los pacientes fóbicos experimentan típicamente los síntomas emocionales y físicos de ansiedad (palpitación, disnea, mareo,
síncope, sudor y trastornos gastrointestinales). Estos síntomas podrán formar la base de una preocupación hipocondriaca y
de temores de muerte o de locura en pacientes más graves.

Descifrado de detalles

El entrevistante escucha atentamente todo aspecto de la descripción de los síntomas del paciente, con objeto de comprender
su significado psicológico, por supuesto, el entrevistante no interpretará esto al paciente hasta las etapas más avanzadas del
tratamiento. Las consecuencias que el paciente teme del hecho de entrar en la situación fóbica pueden implicar la proyección
de un deseo reprimido o el miedo de su expresión y la represalia que seguiría. El paciente estará acaso en condiciones de
construir fantasías detalladas de lo que teme, sin darse cuenta de que está describiendo un deseo. Los llamados síntomas
fóbicos pueden llegar a representar el temor inconsciente con mucha mayor claridad que el deseo prohibido.

Síntomas psicológicos

Al describir sus síntomas, algunos pacientes discuten su sentido subjetivo de ansiedad, en tanto que otros, sirviéndose de
una negativa más extensa insisten en los concomitantes psicológicos de aquella, tales como temblores, palpitación o dolores
pectorales. El entrevistante podrá poner los cimientos para interpretaciones futuras enlazando estas respuestas físicas con
los estados subjetivos apropiados. Algunos individuos fóbicos experimentan la ansiedad como una sensación física difusa
que linda la despersonalización.

Identificación

Los pacientes fóbicos emplean con frecuencia modos relativamente primitivos de identificación, y los síntomas fóbicos se
basan a menudo en un modelo específico. Es raro que no se encuentre un progenitor o un abuelo fóbico, o algún otro
individuo que hay ofrecido un modelo fóbico susceptible de ser imitado por el paciente. Además, el paciente suele tener
una gran empatía para otras personas fóbicas y podrá tener acaso una comprensión sorprendente del significado dinámico
de los síntomas de los demás, pese a que sea totalmente incapaz de ver el mismo mecanismo en si propia conducta.