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N° CASO
El día _____ mes ____ año ____ siendo las _____ en (lugar y/o dirección)_____________________________________se cumple
el procedimiento de captura de una persona a quien inmediatamente se le hace saber el contenido de la presente acta, quien
enterado del mismo manifestó:
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION
TELEFONO
HORA
Observaciones:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________
Nombre, código y firma del servidor
_________________________________________
Firma y/o huella del capturado (a) Nombre, código y firma del servidor
En constancia firma:
Firma y/o huella del capturado (a) Nombre, código y firma del servidor
Versión 09/06/05