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MANUAL PRACTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA

Book · July 2013

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1 author:

Diego Gutiérrez-Fernández
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz
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 Manual práctico
de alergia alimentaria

Interior.indd 1 30/01/13 09:50

 Editor: ®Laboratorios LETI, S.L. Unipersonal

1ª Edición: 2013

ISBN: 00000000000

“Todos los derechos reservados. El contenido de esta

publicación no puede ser reproducido, distribuido,
ser objeto de comunicación pública ni transformado,
incluida su traducción o adaptación de cualquier tipo,
ya sea de manera total o parcial por medio de cualquier
procedimiento mecánico, electrónico o de grabación en
ningún soporte, sin la autorización previa manifestada per
escrito de ®Laboratorios LETI, S.L. Unipersonal”.

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 Manual práctico
de alergia alimentaria
Comité Editorial
Dr. Diego Gutiérrez Fernández
Doctor en Medicina, Alergólogo
Dr. Salvador Fernández Meléndez
Doctor en Medicina, Alergólogo
Dr. Antonio Foncubierta Fernández
Doctor en Medicina, Médico de Familia

Autores
Dr. Diego Gutiérrez Fernández
FEA Alergología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Dr. Salvador Fernández Meléndez
FEA Alergología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Dr. Antonio Foncubierta Fernández
Médico de Familia y Profesor Asociado. Distrito Sanitario Bahía de Cádiz-­La Janda y Universidad de Cádiz. San Fernando
Dr. Juan Luis Anguita Carazo
FEA Alergología. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén
Dra. Candelaria Muñoz Román
FEA Alergología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Hospital Materno-­Infantil. Málaga
Dra. Gloria Requena Quesada
FEA Alergología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Hospital Materno-­Infantil. Málaga
Dr. Alfonso Miranda Páez
FEA Alergología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

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 Índice

C A P Í T U L O 1
Definiciones. Clasificación actual de las reacciones adversas
a alimentos. Epidemiología ................................................................................. 1
Juan Luis Anguita Carazo, Antonio Foncubierta Fernández y Diego Gutiérrez Fernández

C A P Í T U L O 2
Alérgenos alimentarios ........................................................................................ 3
Juan Luis Anguita Carazo, Salvador Fernández Meléndez y Antonio Foncubierta Fernández

C A P Í T U L O 3
Manifestaciones clínicas ....................................................................................... 7
Juan Luis Anguita Carazo, Salvador Fernández Meléndez y Candelaria Muñoz Román

C A P Í T U L O 4
Dermatitis atópica y alergia a alimentos .......................................................... 11
Candelaria Muñoz Román, Gloria Requena Quesada y Alfonso Miranda Páez

C A P Í T U L O 5
Síndromes de reactividad cruzada en alimentos de origen animal ........... 17
Salvador Fernández Meléndez, Alfonso Miranda Páez y Juan Luis Anguita Carazo

C A P Í T U L O 6
Síndromes de reactividad cruzada en alimentos de origen vegetal.
El síndrome polen-alimento ................................................................................ 23
Salvador Fernández Meléndez, Diego Gutiérrez Fernández y Antonio Foncubierta Fernández

C A P Í T U L O 7
Alergia a frutas rosáceas en el área mediterránea ........................................ 29
Salvador Fernández Meléndez, Alfonso Miranda Páez y Antonio Foncubierta Fernández

C A P Í T U L O 8
Síndrome látex-frutas ........................................................................................... 35
Diego Gutiérrez Fernández, Antonio Foncubierta Fernández y Salvador Fernández Meléndez V

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 C A P Í T U L O 9
Dermatitis de contacto y síndromes no mediados por IgE .......................... 43
Diego Gutiérrez Fernández, Antonio Foncubierta Fernández y Juan Luis Anguita Carazo

C A P Í T U L O 1 0
Metodología diagnóstica en alergia alimentos .............................................. 51
Diego Gutiérrez Fernández, Juan Luis Anguita Carazo y Alfonso Miranda Páez

C A P Í T U L O 1 1
El niño alérgico a alimentos. Inmunoterapia oral con leche y huevo ........ 65
Gloria Requena Quesada, Candelaria Muñoz Román y Juan Luis Anguita Carazo

C A P Í T U L O 1 2
Papel de los aditivos alimentarios en las reacciones alérgicas:
Estado actual ........................................................................................................... 71
Alfonso Miranda Páez, Juan Luis Anguita Carazo y Gloria Requena Quesada

C A P Í T U L O 1 3
Tratamiento de la alergia alimentaria ............................................................... 75
Alfonso Miranda Páez, Juan Luis Anguita Carazo y Diego Gutiérrez Fernández

C A P Í T U L O 1 4
Abordaje de la alergia a alimentos desde atención primaria ...................... 79
Antonio Foncubierta Fernández, Diego Gutiérrez Fernández y Salvador Fernández Meléndez

C A P Í T U L O 1 5
Derivación desde atención primaria al alergólogo del paciente
con hipersensibilidad a alimentos ..................................................................... 87
Antonio Foncubierta Fernández, Diego Gutiérrez Fernández y Salvador Fernández Meléndez

C A P Í T U L O 1 6
Puntos clave en el conocimiento de la hipersensibilidad a alimentos ...... 97
Antonio Foncubierta Fernández, Salvador Fernández Meléndez y Diego Gutiérrez Fernández

VI

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 P R E F A C I O

L a alergia alimentaria probablemente sea el campo más difícil al que se

enfrenta el Alergólogo en la práctica clínica diaria. Es por ello, que
cuando nos propusieron la realización de este Manual hace más de un año,
lo asumimos como un reto ilusionante. Hemos pretendido ante todo que
sea un manual verdaderamente práctico, que pueda leerse en poco tiempo
y que de una visión actualizada de las materias más importantes. Por eso,
hemos incluido en el texto páginas web específicas para que el lector
actualice los conocimientos “on line”, se ha utilizado la bibliografía mas
reciente, se han omitido capítulos teóricos de inmunología que pensamos
no son relevantes en este tipo de manuales y hemos incluido una visión de
esta patología desde Atención Primaria, ya que el médico de familia y el
pediatra de familia son los primeros profesionales que evaluarán la mayoría
de los pacientes con reacciones adversas a alimentos en primera instancia.
Por último, al final se ha incluido un capítulo titulado “Puntos clave en el
conocimiento de la hipersensibilidad a alimentos”, donde de forma resu-
mida y por capítulos se enumeran los conceptos fundamentales.
Por todo ello, esperamos que este manual sea de utilidad para Alergólo-
gos, Médicos de Familia, Pediatras, Residentes, y cualquier médico intere-
sado en el campo de la Hipersensibilidad a alimentos.
Por último, no podemos dejar de mencionar el apoyo y confianza que
Laboratorios Leti ha depositado en nosotros para sacar a la luz este manual.

Diego Gutiérrez Fernández

Salvador Fernandez Meléndez
Antonio Foncubierta Fernández

“A nuestras familias, por su apoyo y comprensión, sin los que este

Manual no hubiera sido posible”

VII

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 C A P Í T U L O 1
Definiciones. Clasificación actual
de las reacciones adversas
a alimentos. Epidemiología
Juan Luis Anguita Carazo, Antonio Foncubierta Fernández y Diego Gutiérrez Fernández
D efinimos como reacción adversa a ali-
mentos cualquier reacción clínica anormal
por la ingestión, contacto o inhalación de un
alimento o aditivo alimentario. En las últimas
décadas no ha existido un criterio uniforme
para designar las distintas reacciones adversas
por alimentos. A partir de 2001, la Academia
Europea de Alergología e Inmunología Clínica
(EAACI) establece una nueva nomenclatura y
clasificación, que posteriormente, en octubre
de 2003, es refrendada por la Organización
Mundial de Alergia (WAO). Según esta nueva
nomenclatura se propone que cualquier reac-
ción adversa a alimentos se defina como hiper-
sensibilidad a alimentos.
Clasificación
Alergia a alimentos
Conjunto de reacciones adversas a alimentos de
patogenia inmunitaria comprobada. Sólo se
producen en algunos individuos, pueden ocurrir
después de la ingesta de muy pequeñas canti-
dades del alimento y no se relacionan con
ningún efecto fisiológico o fisiopatológico
propios del mismo. Englobaría a todas aquellas
reacciones mediadas por mecanismo inmunoló-
gico: a) mediadas por IgE, b) no IgE media-
das: en la que estarían implicados inmunidad
celular, inmunocomplejos.
Hipersensibilidad no alérgica a alimentos
Reacciones no mediadas por mecanismo inmu-
nológico (anteriormente conocidas como into-
lerancia). Englobaría:
Enzimática o metabólica
En relación con defectos de enzimas involucra-
das en el metabolismo del alimento (déficit de
Interior.indd 1
disacaridasas, galactosemia, fenilcetonuria,
intolerancia al alcohol, favismo, etc.).
Farmacológica
Debida a la acción farmacológica de compuestos
químicos presentes de forma natural o añadida
en el alimento, como la cafeína, la teína o la teo-
bromina, que pueden ocasionar alteraciones del
ritmo cardiaco, temblor o migraña a determina-
dos individuos, incluso cuando se ingieren en
dosis moderadas.
Indeterminada
Cuyo mecanismo de producción no está acla-
rado.
El término alergia alimentaria se ha utilizado
abusivamente, aplicándolo de forma incorrecta
a cualquier reacción adversa a un alimento o
aditivo alimentario. En este manual nos referire-
mos fundamentalmente a la alergia alimentaria
IgE mediada, que serían todas aquellas reaccio-
nes de hipersensibilidad frente a alimentos, pro-
ducidas por anticuerpos IgE específicos,
confirmado por pruebas in vitro / in vivo, con
una correlación con los síntomas del paciente
y/o las pruebas de provocación.
Epidemiología
La alergia alimentaria se ha convertido en los
últimos años en un importante problema sanita-
rio, favorecido por el incremento en su preva-
lencia, así como por la repercusión en la calidad
de vida de los pacientes. Los datos disponibles
sobre prevalencia de alergia alimentaria son
limitados variando en función de la población
estudiada (adultos / niños), diseño del estudio,
disparidad conceptual y de criterios diagnósti-
cos utilizados. Diversos estudios confirman que 1
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 Manual práctico de la alergia alimentaria

la prevalencia de alergia alimentaria es sobrees- Bibliografía

timada por la población general, confirmán- 1. Boyce et al. “Guidelines for the Diagnosis and Mana-
dose con provocación controlada sólo en un gement of Food Allergy in the United States: Report of
tercio o menos de los casos. the NIAID-Sponsored Expert Panel”. J Allergy Clin
Estudios realizados en Estados Unidos sugie- Immunol 2010;126:S1-S58.
ren que la alergia alimentaria IgE mediada 2. Waserman S, Watson W. “Food allergy”. Allergy,
afecta alrededor del 3-4% de la población Asthma & Clinical Immunology 2011, 7 (Suppl 1):S7.
general, al 6% de los niños menores de 3 años 3. Fernández Rivas M. “Food Allergy in Alergoló-
y al 2% de los adultos. En Europa los estudios gica-2005”. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19,
reflejan una prevalencia de alergia alimentaria (Suppl. 2): pág. 37-44.
en adultos del 1,4%-2,4% y en un rango del 4. Nowak-Wegrzyn Anna, Sampson Hugh A.
0,3% al 7,5% en niños. “Adverse reactions to foods”. Med Clin N Am 90
En España, los datos del estudio epidemioló- (2006) pág. 97-127.
gico Alergológica 2005, establecen una preva-
lencia media de alergia alimentaria
diagnosticada, entre pacientes que acuden por
primera vez a clínicas de alergia, de un 7,4%.
En un estudio previo de similar diseño (Alergo-
lógica-92) la prevalencia de sensibilización a
algún alimento fue del 3,6%. En el estudio
Alergológica 2005 la prevalencia de alergia ali-
mentaria era mayor en sexo femenino (54,9%,
p < 0,05). Según este estudio, los alimentos
más frecuentemente implicados en alergia ali-
mentaria en la población española son en
orden descendente: frutas (33%), frutos secos
(26%), mariscos (22%, sobre todo a expensas
de los crustáceos), huevo (16%), leche de vaca
(14%), pescado (9,8%), legumbres (7%), ver-
duras (7%), cereales (3%) y especias (1,6%). La
familia de las rosáceas representaba el 71% de
las reacciones producidas por frutas. En cuanto
a los alimentos implicados, su prevalencia
depende del grupo de edad, localización geo-
gráfica y hábitos alimentarios. En los niños
menores de 5 años, y sobre todo en < 2 años,
los alimentos más frecuentemente implicados
son la leche de vaca y el huevo.. Casi 2/3 de los
pacientes alérgicos a la leche se encuentran en
el grupo de menos de 2 años. El 79% de los
alérgicos a huevo son menores de 5 años. En
niños mayores de 5 años, adolescentes y
adultos las frutas son los alimentos más fre-
cuentemente implicados, seguidos por frutos
secos, mariscos y pescados.
2

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 C A P Í T U L O 1
2
Alérgenos alimentarios
Juan Luis Anguita Carazo, Salvador Fernández Meléndez y Antonio Foncubierta Fernández
S e definen como aquellos componentes espe-
cíficos de los alimentos, generalmente pro-
teínas o glucoproteínas hidrosolubles, con peso
molecular de 10 kDa-70 kDa, que son recono-
cidos por células del sistema inmune alérgeno
específicas, provocando reacciones inmunoló-
gicas, con la consiguiente aparición de mani-
festaciones clínicas de tipo alérgico.
Para que estas proteínas se comporten como
un alérgeno vía digestiva, se requiere que sean
abundantes en el alimento, así como estables al
calor, a los ácidos y a las proteasas. La estabili-
dad de las proteínas viene dada por su estruc-
tura tridimensional compacta (presencia de
puentes disulfuro intra o intercatenarios), capa-
cidad de unión a ligandos y glucosilación.
Los alérgenos se denominan usando la siste-
mática del Subcomité de Nomenclatura de la
OMS y de la Unión Internacional de Sociedades
Inmunológicas (IUIS). Siguiendo esta normativa
se denominarían de acuerdo con su nombre
taxonómico, tomando las tres primeras letras
del género, la primera letra de la especie, y un
número arábigo, que haría referencia al orden
de identificación / purificación del alérgeno
(Ejemplo Mal d 1, correspondería al primer alér-
geno identificado de la manzana, Malus
domestica). El listado de alérgenos periódica-
mente actualizado se puede consultar en www.
allergen.org. Información adicional sobre alér-
genos alimentarios, se puede encontrar en:
http://foodallergens.ifrac.uk.
Un alérgeno mayoritario sería aquel que sen-
sibiliza a más del 50% de los pacientes sensibi-
lizados al extracto completo de esa fuente
alergénica.
Aquellos alérgenos alimentarios que tienen la
capacidad de sensibilizar vía digestiva (inducir
en el sistema inmune la producción de anticuer-
pos de alta afinidad, sobre todo de IgE) y
además desencadenar una reacción alérgica en
un individuo previamente sensibilizado, son los
denominados por Aalberse y col. alérgenos
Interior.indd 3
completos. Son proteínas estables, resistentes
al calor, al pH gástrico y a enzimas digestivas.
Serían los responsables de la denominada, por
Breiteneder y Ebner, alergia a los alimentos
de clase I. Ejemplos de este tipo de alérgenos
serían la betalactoglobulina de la leche, Ara h 1
del cacahuete, Pru p 3 del melocotón, parvalbu-
mina de los pescados, tropomiosina de los crus-
táceos, etc.
Por el contrario, otros alérgenos alimentarios
termolábiles y susceptibles a la degradación
enzimática, capaces de desencadenar una reac-
ción alérgica, pero no de sensibilizar vía diges-
tiva, serían los alérgenos incompletos,
responsables de la alergia a alimentos de
clase 2. Este tipo de alérgenos desencadenan
síntomas de alergia en individuos previamente
sensibilizados a alérgenos homólogos presen-
tes en aeroalérgenos. Ejemplos de este tipo
sería la alergia a manzana en pacientes alérgi-
cos al polen de abedul, en los que la sensibiliza-
ción primaria se produce, por vía inhalada, al
alérgeno mayoritario del abedul, Bet v 1, siendo
reconocido de forma secundaria el alérgeno
homólogo de la manzana, Mal d 1. Algo similar
ocurriría en el síndrome látex-frutas.
Los grupos de aminoácidos de las proteínas
alergénicas que se unen a los anticuerpos de
clase IgE se denominan epítopos de unión a
anticuerpos IgE o epítopos de células B.
Existen dos tipos de epítopos IgE, los secuencia-
les o lineales y los conformacionales. Los epíto-
pos secuenciales están compuestos por una
secuencia de aminoácidos contiguos (estruc-
tura primaria), mientras que los epítopos con-
formacionales están definidos por
aminoácidos que se organizan de forma conti-
gua por la estructura terciaria de la proteína
alergénica. Clásicamente en los alimentos
como huevo, leche, pescados o leguminosas,
sus proteínas mantienen su capacidad alergé-
nica a pesar de los procesos de calentamiento y
digestión, y por lo tanto, tienen una gran 3
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 Manual práctico de la alergia alimentaria

importancia los epítopos secuenciales (estruc- graves de enfermedad reconocen mayor

tura primaria), mientras que para otros ali-
mentos como frutas y verduras, los alérgenos
conformacionales parecen ser los más relevan-
tes. La identificación y mapeo de los epítopos
alergénicos IgE pueden proporcionar una
información adicional para el diagnóstico y
pronóstico de la alergia a los alimentos.
Recientes hallazgos apuntan a que los pacien-
tes con alergia persistente o con formas más
número de epítopos secuenciales que confor-
macionales.
Alérgenos de origen animal
Los principales alérgenos de este origen quedan
reflejados en la tabla I. Aproximadamente, la
mitad de los casos de alergias alimentarias
durante la infancia se asocian a alérgenos de
origen animal.

Proteína MM (kDa) Alérgeno Características

Clara Huevo
Ovomucoide 28 Gal d 1 - Más alergénica que yema.
- Termoestable y resistente a proteasas.
- Marcador persistencia clínica alergia a huevo.
- Principal alérgeno de la clara.

Ovoalbumina 45 Gal d 2 - Proteína más abundante en la clara de huevo.

Conalbumina (ovotransferrina) 78 Gal d 3

Lisozima 14,3 Gal d 4 - Utilizada en productos bactericidas de fármacos y

alimentos.

Yema Huevo
Albúmina sérica (α-Livetina) 69 Gal d 5 - Implicada en síndrome ave-huevo.
Leche
α-Lactoalbúmina 14,2 Bos d 4 - Similitud del 43% en su secuencia con lisozima.

b-Lactoglobulina 18,3 Bos d 5 - Termolábil y resistente a la hidrólisis ácida y digestión.

Similitud con la de oveja y cabra.

Albúmina sérica bovina 66,3 Bos d 6 - Termolábil. Sensibiliza al 10% de alérgicos leche.

Inmunoglobulina 160 Bos d 7 - Síntomas al comer ternera cruda o poco hecha.

Caseínas (α-s1, α-s2,b,k) 19 - 25 Bos d 8 - Termoestables, pero susceptibles a la digestión

enzimática.
- La sensibilización a epítopos secuenciales de αs1, ααs2- y
k-caseínas asociado a alergia persistente a leche de vaca.
Pescados
Parvalbumina del bacalao 12 Gad c 1 - Proteína muscular, controla flujo de calcio a través
(Gadus callarias) de membrana celular. Termoestables y resistentes a la
proteólisis.
- Similitud estructural. Reactividad cruzada entre las
de distintos pescados. Atún, caballa, emperador menos
alergénicas.
Mariscos
Tropomiosina de la gamba 36 Pen a 1 - Proteína termoestable.
(Penaeus azteca) - Alérgenos mayoritarios en crustáceos, moluscos, ácaros
(Der p 10, Der f 10) y cucarachas, con gran similitud
estructural entre ellos.

4 Tabla I. Principales alérgenos de origen animal.

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 C A P Í T U L O 2 . Alérgenos alimentarios

Alérgenos de origen vegetal vicilinas), que se acumulan en las semillas de

Los principales alérgenos de este origen, y más
relevantes en nuestro medio, quedan refleja-
dos en la tabla II. Las proteínas de plantas
presentes en alimentos, pueden encuadrarse
en 3 grupos: 1) proteínas de reserva (prola-
mina, albumina 2S, germinas, leguminas,
las plantas superiores y algunas en los órganos
vegetativos; 2) proteínas de defensa frente a
patógenos (proteínas de transferencia de lípi-
dos-LTPs, familia Bet v 1, quitinasas, etc.), y 3)
proteínas estructurales, catalíticas, regulado-
ras, etc.

Proteína – Alérgeno / MM
Familia Características
Fuente alergénica (kDa)
- Gliadina ω-5 / Tri a 19 (trigo) Prolaminas 53 - Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de
ingesta de trigo.
- g-Secalina / (arroz) 32/70

- Hordeína g-3 / (cebada) 34

- Sin a 1 y Bra j 1 / Pimienta amarilla / oriental Albúmina 2S 10-14 - Asociados a síntomas graves.

- Ara h 2 / Cacahuete, Ses i 1 / Sésamo, Ana o - Resistentes a tratamiento térmico y proteasas.

3 / Anacardo, Ber e 1 / Nuez de Brasil, Jug r 1 /
Nuez de nogal, Bra r 1 / Nabo
- Protein-like-Germins / Trigo y pimienta Germinas 25 - Glucoproteínas. Estables frente proteasas y calor.

- Cit s 1 / Naranja - Implicación en s. apio-abedul-artemisia-especias.

- Glicininas G1-G2 / Soja Leguminas 50-60 - Estabilidad térmica y frente a proteasas
moderadas.
- Ara h 3 / Cacahuete, Cor a 9 / Avellana, Ana o 2 /
Anacardo, Sin a 2 / Mostaza, Ara h 1 / Cacahuete,

- Gly mBd / B-conglicina / Soja, Len c 1 / Vicilinas 40-80 - Las vicilinas de lenteja y guisante son alérgenos
Lenteja, Pis s 1 / Guisante, Cor a 11 / Avellana. mayoritarios y presentan homología secuencia del 75%.
- Api g 1 / apio, Dau c 1 / Zanahoria, Mal d 1 / Homólogos 18 - Lábiles. Predominantemente SAO.
Manzana, Gly m 4 / soja, Ara h 8 / cacahuete. Bet v 1 (PR-10)

- Pru p 3 / Melocotón, Mal d 3 / Manzana, Cit s 3 LTPs, PR-14 9 - Resistentes a proteasas y tratamientos térmicos.
/ naranja, Zea m 14 / maíz, Cor a 8 /avellana Síntomas graves.

- Pers a 1 / Aguacate, Cas s 5/castaña, Bra r 2/ Quitinasas 32 - Síndrome látex-frutas. Dominio heveína resistente
nabo, Hev b 6.01 /Látex. / Dominio a proteasas.
Heveína

- Hor v 15 / Cebada (subunidades trigo, Inhibidores 12-16 - Asma del panadero. También por ingestión de
centeno y arroz) alfa-amilasa trigo y arroz. Resistentes al calor.

- Hev b 2 / Látex Beta-1,3- 46/34 Reacciones cruzadas pólenes-látex-alimentos.

Glucanasa (PR2)
- Act c 2 / kiwi, Mal d 2 / Manzana, Taumatinas 23 Resistentes a proteasas y tratamientos térmicos.
Cap a 1 / Pimienta
- Ara h 5 / Cacahuete, Cor a 2 / Avellana, Api g Profilinas - Panalérgenos presentes en alérgenos origen
4 / apio, Cap a 2 / Pimiento, Lyc e 1 / Tomate vegetal (alimentos, pólenes y látex).

- Cit s 2 / Naranja, Cuc m 2 / Melón - Parcialmente resistentes a tratamientos térmicos,

pero sensibles a proteasas digestivas. SAO.
- Responsable cosensibilización pólenes-alimentos.

Tabla II. Principales alérgenos de origen vegetal. 5

Interior.indd 5 30/01/13 09:50

 Manual práctico de la alergia alimentaria

Bibliografía
1. Boyce et al. “Guidelines for the Diagnosis and Mana-
gement of Food Allergy in the United States: Report of
the NIAID-Sponsored Expert Panel”. J Allergy Clin
Immunol 2010;126:S1-S58.
2. Waserman S, Watson W. “Food allergy”. Allergy,
Asthma & Clinical Immunology 2011, 7 (Suppl 1):S7.
3. Fernández Rivas M. “Food Allergy in Alergoló-
gica-2005”. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19,
(Suppl. 2): pág. 37-44.
4. Nowak-Wegrzyn Anna, Sampson Hugh A.
“Adverse reactions to foods”. Med Clin N Am 90
(2006) pág. 97-127.

Interior.indd 6 30/01/13 09:50

 C A P Í T U L O 1
3
Manifestaciones clínicas
Juan Luis Anguita Carazo, Salvador Fernández Meléndez y Candelaria Muñoz Román
E n este capítulo nos vamos a centrar funda-
mentalmente en las reacciones inmediatas
IgE mediadas, aunque haremos una breve refe-
rencia a otras:
Alergia alimentaria IgE mediada
Los síntomas aparecen casi siempre antes de
transcurrida una hora de la ingestión del ali-
mento responsable y en clara relación con ella,
con evidencia de anticuerpos específicos de
tipo IgE, demostrables por pruebas cutáneas
y/o métodos in vitro. Los órganos principal-
mente involucrados son la piel y el tracto gas-
trointestinal.
Urticaria / angioedema
Acompañadas de intenso prurito y a veces con
edema de glotis. Constituyen los signos más
frecuentes. Pueden aparecer aislados, asocia-
dos con síntomas y signos en otros órganos de
choque o en el contexto de una reacción anafi-
láctica grave. También es posible la aparición de
urticaria de contacto en pacientes muy sensi-
bles. La urticaria crónica es muy raro que esté
producida por alergia alimentaria.
Síntomas gastrointestinales agudos
(nauseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea):
Suelen acompañar a las manifestaciones cutá-
neas. También pueden aparecer en el curso de
una anafilaxia generalizada. En el niño mayor o
en el adulto son raros los cuadros exclusiva-
mente digestivos.
Síndrome de alergia oral
Prurito oral u orofaríngeo tras la ingestión de
determinados alimentos, especialmente frutas
frescas u otros vegetales crudos. En ocasiones,
puede haber también disfonía o edema de
labios, lengua, úvula y laringe. Puede ser la
única manifestación de alergia a un alimento o
Interior.indd 7
el primer signo de una anafilaxia. Suele aparecer
en algunos pacientes polínicos (sensibilizados,
principalmente, a gramíneas y/o compuestas)
con la ingesta de determinados vegetales
crudos: melón, plátano, rosáceas, apio, zanaho-
ria, tomate, etc. Es característico que toleren ese
alimento cocinado. Otros alimentos que pueden
ocasionar este cuadro son las legumbres
(lenteja, cacahuete), huevo y pescados.
Anafilaxia
Reacción sistémica potencialmente letal, que se
desarrolla de forma rápida en el intervalo de
pocos minutos a 2 horas tras la exposición al
alimento. Supone el 1%-2% de los casos de
hipersensibilidad inmediata a alimentos. Un
shock anafiláctico puede ser la primera mani-
festación de alergia alimentaria, pero general-
mente suele estar precedido de síntomas
menores. Los alimentos son la causa más fre-
cuente de anafilaxia en la población general
(leche de vaca, pescados y frutos secos en
niños). Una variante clínica es la anafilaxia
mediada por alimentos e inducida por ejercicio
físico, en la cual la ingestión de uno o varios
tipos de alimentos desencadena cuadros anafi-
lácticos graves cuando es seguida de un ejerci-
cio o actividad física intensa, en el intervalo de
2-3 horas tras la ingesta del alérgeno, tolerando
el paciente la ingestión del alimento o el ejerci-
cio, por separado. No está bien aclarada la
patogenia de esta entidad clínica.
Síntomas respiratorios (asma bronquial,
rinitis, rinoconjuntivitis)
Son raros, por ingestión de alimentos, salvo si
van acompañados de síntomas generalizados.
En pacientes muy sensibilizados a determina-
dos alimentos (por ejemplo, pescados, crustá-
ceos, leguminosas, etc.) es frecuente la
aparición de este tipo de síntomas, por inhala-
ción de productos volátiles de los mismos. En 7
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
otras ocasiones, la sensibilización a determina-
dos alimentos, como el huevo, puede facilitar
la aparición de asma por sensibilización a
plumas o deyecciones de aves (síndrome
huevo-aves).
Alergia alimentaria mediada
por células T
Englobaría procesos subagudos o crónicos,
como son:
Síndrome de enterocolitis
inducida por proteínas
alimentarias
Cuadros clínicos transitorios, con síntomas gas-
trointestinales diversos (diarrea, vómitos, deshi-
dratación, incluso shock hipovolémico) y
repercusión variable del estado nutricional,
típicos, pero no exclusivos, del lactante. Los
alérgenos más frecuentemente implicados son
la leche de vaca. Otros cuadros similares pueden
producirse por la ingesta de soja huevo, arroz,
pollo y pescado. Habitualmente no se detecta
IgE específica. Las lesiones anatómicas del
intestino son de localización e intensidad varia-
bles, y al igual que los síntomas desaparecen al
retirar de la dieta el alimento responsable. Al
tratarse de un cuadro clínico autolimitado en el
tiempo, no suele plantearse una prueba de pro-
vocación para su confirmación, cuando los
signos clínicos son típicos, y no tienen otra
explicación alternativa.
Enfermedad celíaca
Enteropatía producida por una intolerancia per-
manente a la gliadina (porción de gluten
soluble en alcohol, presente en trigo, centeno y
cebada), que se traduce en un cuadro de
malabsorción y retraso del crecimiento. Una
dieta estricta sin gluten conduce a la desapari-
ción de los síntomas clínicos así como a la nor-
malización de la mucosa intestinal. Una historia
clínica sugestiva junto al aumento de anticuer-
pos antitransglutaminasa tisular humana
recombinante de clase IgA, obligarán a realizar
una biopsia duodeno-yeyunal, para confirmar
8 el diagnóstico.
Interior.indd 8
Dermatitis herpetiforme
Erupción cutánea lineal pruriginosa, conside-
rada como la variante cutánea de la enferme-
dad celíaca.
Alergia alimentaria de mecanismo
mixto, mediada por células
y con presencia de IgE específica,
englobaría Dermatitis atópica
(Abordada en otro capítulo de este manual)
Gastroenteropatías eosinofílicas
Caracterizadas por una infiltración inflamatoria
rica en eosinófilos en mucosa intestinal, en
ausencia de otras causas conocidas de eosinofi-
lia (por ejemplo, reacciones a fármacos, infec-
ciones parasitarias o tumores malignos). Las
dos formas mejor caracterizadas son:
Esofagitis eosinofílica
Predomina en varones jóvenes. Cursa con disfa-
gia e impactación (síntomas más frecuentes en
adultos), vómitos, dolor torácico o epigástrico,
pérdida del apetito y retraso del crecimiento,
clínica de reflujo gastroesofágico con pHmetría
normal y resistente al tratamiento habitual anti-
rreflujo. La esofagoscopia y la biopsia, que
muestra un infiltrado intraepitelial de eosinófi-
los (> 15 / campo), son la clave diagnóstica.
Suele asociarse con frecuencia a la presencia de
IgE específica para alimentos o inhalantes (Prick
test y/o RAST), pero prácticamente ningún
paciente presenta signos clínicos de alergia
inmediata. Además, los resultados del estudio
alergológico se relacionan mal con la respuesta
clínica a la eliminación del alimento y, por tanto,
deben interpretarse con precaución. La resolu-
ción de los síntomas suele producirse a las 3 a 8
semanas de la eliminación del alérgeno alimen-
tario causal (con frecuencia, múltiples alimen-
tos, más habitualmente leche de vaca, soja,
trigo y huevo). La realización además de
pruebas de parche con alimentos, parece
mejorar la rentabilidad diagnóstica y puede
orientar sobre el alérgeno implicado. El trata-
miento de elección son los corticoides orales
y/o tópicos (fluticasona tópica deglutida).
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 3 . Manifestaciones clínicas

Colitis eosinofílica, colitis / proctocolitis

alérgica
Afectación típica de recién nacidos y lactantes
en los primeros meses de vida. Cursa con
diarrea mucosanguinolenta o rectorragia que
aparece en el intervalo de varias horas tras la
ingesta del alimento causal, que suele ser la
leche de vaca, y a veces la soja. La rectosigmoi-
doscopia muestra una mucosa eritematosa,
con o sin pérdida del patrón vascular, ulceracio-
nes o sangrado. A veces puede tener un
aspecto granular, sugestivo de hiperplasia
nodular linfoide. Las lesiones suelen alternar
con zonas de mucosa normales (lesión par-
cheada). También pueden presentarse en niños
con lactancia materna exclusiva. Es excepcional
encontrar IgE específica frente a estos alimen-
tos, por lo que también podría incluirse en el
síndrome de enterocolitis por proteínas alimen-
tarias.

Bibliografía
1. Boyce et al. “Guidelines for the Diagnosis and Mana-
gement of Food Allergy in the United States: Report of
the NIAID-Sponsored Expert Panel”. J Allergy Clin
Immunol 2010;126:S1-S58.
2. Waserman S, Watson W. “Food allergy”. Allergy,
Asthma & Clinical Immunology 2011, 7 (Suppl 1):S7.
3. Chapman Martin D, Pomes Anna, Breiteneder
Heimo, Ferreira Fatima. “Nomenclature and structu-
ral biology of allergens”. J Allergy Clin Immunol
2007;119: pág. 414-20.
4. Nowak-Wegrzyn Anna, Sampson Hugh A.
“Adverse reactions to foods”. Med Clin N Am 90
(2006) pág. 97-127.

Interior.indd 9 30/01/13 09:50

Interior.indd 10 30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1
4
Dermatitis atópica y alergia
a alimentos
Candelaria Muñoz Román, Gloria Requena Quesada y Alfonso Miranda Páez
• La dermatitis atópica y la alergia a alimentos
están relacionadas pero la alergia a alimentos
no es causa de dermatitis atópica.
• Los alimentos pueden exacerbar la dermatitis
atópica en algunos casos, siendo más fre-
cuente en lactantes con dermatitis mode-
rada-grave.
• La sensibilización a alimentos en niños con
dermatitis atópica es muy frecuente pero el
valor predictivo positivo de la IgE específica
es muy bajo si no se acompaña la dermatitis
de clínica inmediata con el alimento.
• No se debe indicar dieta de evitación hasta
comprobar la clínica tras dieta de evitación
de unas cuatro semanas y reintroducción
mediante provocación oral.
• La piel con dermatitis atópica puede ser una vía
de sensibilización y desarrollo de alergia por
exposición cutánea a alimentos en el lactante,
planteándose que la introducción oral precoz
de alimentos alergénicos como el cacahuete, el
pescado o el huevo puede facilitar la tolerancia.
Introducción
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad
inflamatoria crónica de la piel con intenso
prurito y curso en brotes que afecta a un gran
número de niños y adultos en los países indus-
trializados. La DA es el resultado de la interac-
ción entre la susceptibilidad genética, factores
ambientales, agentes infecciosos, alteración de
la función de barrera de la piel y la respuesta
inmunológica. Es con frecuencia el primer paso
de la marcha atópica, con desarrollo posterior
de alergia a alimentos, rinitis y asma.
La prevalencia en niños es mayor, llegando a
afectar al 15%-20% de éstos en los países
industrializados y en adultos al 1%-3%. En el
45% de los niños el inicio de la DA ocurre en
los primeros 6 meses de vida, en el 60%
durante el primer año y antes de los 5 años en al
Interior.indd 11
menos el 85% de los individuos afectados. La
remisión antes de los 15 años ocurre en el
60%-70% de los casos aunque puede reapare-
cer más tarde, siendo el principal factor de riesgo
para la persistencia la gravedad de la DA en los
primeros años de vida. De los adultos con DA,
sólo el 16’8% inicia la clínica tras la adolescencia.
La clínica de la DA varía con la edad tanto en
su morfología como en su localización. El lac-
tante presenta pápulas eritematosas y lesiones
exudativas con intenso prurito en mejillas,
frente, cuero cabelludo y pliegues extensores
de extremidades. En el niño son menos fre-
cuentes las lesiones exudativas predominando
las pápulas y placas liquenificadas propias de la
DA subaguda o crónica con afectación de
pliegue antecubital y poplíteo, manos, pies,
muñecas y tobillos, zona peribucal y pliegues
auriculares. En el adulto se afectan pliegues de
flexión, cara y cuello, zona superior de brazos y
espalda, dorso de manos, pies y dedos.
La DA se asocia a niveles séricos elevados de
IgE pero hasta en el 45%-64% de niños, espe-
cialmente lactantes, y el 5%-15% de adultos
con dermatitis de inicio tardío, los niveles de IgE
son normales. En esta dermatitis no atópica, no
IgE-mediada o intrínseca, el riesgo de desarrollo
de asma y patología alérgica es mucho menor.
En la infancia esta dermatitis intrínseca puede
evolucionar a DA IgE-mediada.
El principal factor de riesgo para la DA es la
pérdida de la función de la filagrina por muta-
ción del gen que la codifica, proteína que regula
la agregación de los filamentos de queratina
para la formación del estrato córneo. Esto altera
la función de barrera de la piel permitiendo el
paso de alérgenos y/o microorganismos produ-
ciendo inflamación y sensibilización tanto a
aeroalérgenos como a alimentos. Esta mutación
aumenta el riesgo de inicio precoz de DA, de
mayor gravedad y persistencia. 11
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
La piel como vía de sensibilización
a alimentos
La respuesta inmune a un alérgeno en la piel
del paciente con DA es compleja, con una
primera respuesta inmediata IgE mediada y una
respuesta tardía mediada por células. Las
células de Langerhans son más numerosas, con
un mayor número de receptores de IgE de alta
afinidad, iniciando la respuesta inmune con la
presentación de antígeno al linfocito T-helper 2
(TH2), pero tras capturar el alérgeno la célula
dendrítica activada también puede migrar a
nódulos linfáticos y estimular linfocitos T naive
pasando a linfocito TH2 con ampliación de la
respuesta a nivel sistémico.
En modelos animales de DA la sensibilización
epicutánea desencadena una respuesta sisté-
mica con aumento de niveles de IgE, eosinofilia
en la vía aérea e hiperrespuesta bronquial similar
a la que presentan los humanos con asma por
aeroalérgenos. En 2003 Lack y colaboradores
(NEJM 2003; 348: 977- 85) estudiando los fac-
tores asociados al desarrollo de alergia a caca-
huete en 13.971 niños preescolares, encuentran
que niños no expuestos a cacahuete en período
prenatal y con IgE específica negativa en sangre
de cordón, se sensibilizan tras la aplicación de
cremas con aceite de cacahuete en lesiones de
dermatitis; lo que sugiere que la sensibilización
inicial puede ocurrir a través de la piel antes de
la ingestión del alimento.
La mutación génica de la filagrina con
aumento de la permeabilidad a proteínas
puede ser causa de DA y progresión de la
marcha alérgica, siendo la piel una ruta para la
sensibilización y desarrollo de alergia a alimen-
tos (AA) por exposición cutánea en individuos
predispuestos; como sugiere un estudio con 71
niños alérgicos a cacahuete con clínica inme-
diata en prueba de provocación y mutación de
la filagrina (JACI 2011; 127: pág. 661-7).
Patrones de reacción a alimentos
en el paciente con DA
El paciente con DA puede estar sensibilizado
a alimentos y puede tener clínica con su
12 ingesta, siendo esto más frecuente en niños. La
Interior.indd 12
respuesta clínica a un alimento en el paciente
con DA puede ser de tres tipos:
• Reacción no eccematosa. Clínica inmediata
desde urticaria hasta anafilaxia en las prime-
ras dos horas tras ingesta.
• Reacción eccematosa aislada. Prurito, eritema
y lesiones típicas de eccema que aparecen
tras varias horas (6-48 h) de la ingesta.
• Reacción combinada inmediata y eccema-
tosa.
La reacción eccematosa aislada es más difícil
de reconocer por la historia clínica y es menos
frecuente. Breuer y colaboradores (Clin Exp
Allergy 2004; 34: 817-24) realizan 106 provo-
caciones a 64 niños con DA teniendo clínica en
el 46% de las provocaciones, pero sólo en el
12% (6 casos) se trata de reacción eccematosa
aislada con aumento de SCORAD superior a 10
puntos tras 6 horas de provocación; el 45%
tiene reacción combinada y el 43%, reacción
inmediata. Celik-Bilgili y colaboradores (Clin
Exp Allergy 2005; 35: pág. 268-73) en 501
niños de los que 440 tenían DA realizan 992
provocaciones, sólo el 13% presentó reacción
eccematosa aislada, el 67% reacción inmedi-
ata, el 19% reacción combinada y 1% reacción
gastrointestinal tardía. En adultos Worm y
colaboradores (Acta Derm Venereol 2006; 86:
pág. 119- 22) en un estudio con 1.739 pacien-
tes no seleccionados encuentran que la alergia
a alimentos en adultos con dermatitis atópica
es muy rara. De estos pacientes finalmente sólo
el 1’6% fue diagnosticado de DA y de las pro-
vocaciones a alimentos tres casos presentaron
clínica de alergia oral y sólo un caso empeora-
miento de la DA. Estos datos sugieren que la
reacción eccematosa aislada con los alimentos
puede ocurrir pero es muy poco frecuente y lo
habitual es la clínica inmediata o combinada.
Alimentos desencadenantes
Los alimentos implicados varían con la edad y
son pocos los estudios que demuestran la
alergia a alimentos en pacientes con DA reali-
zando provocación oral doble ciego-placebo.
En el niño con DA la AA es más frecuente espe-
cialmente en la primera infancia siendo leche
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O
de vaca, huevo, soja, trigo, pescado, cacahuete
y nuez los implicados hasta en el 90% de los
casos; la alergia a leche, huevo, soja y trigo
generalmente evoluciona a la tolerancia mien-
tras que pescado, cacahuete y nuez tienden a
ser persistente. En adultos la alergia a estos ali-
mentos es mucho menos frecuente, los pacien-
tes sensibilizados a pólenes como el de abedul
pueden tener clínica con alimentos por reactivi-
dad cruzada y se han descrito algunos casos de
empeoramiento de eccema tras la ingesta.
¿Es la alergia a alimentos la causa
de la dermatitis atópica?
La DA y la AA son las primeras manifestaciones
de la marcha alérgica y con frecuencia especial-
mente por parte de pacientes y familiares se
han relacionado; el paciente con DA puede
tener clínica de alergia con algún alimento pero
que ésta sea la causa del eccema sigue siendo
motivo de debate. La mayoría de estudios de
AA en pacientes con DA están realizados en
niños, pero muchos se centran en la sensibiliza-
ción analizando IgE específica sin realizar
prueba de provocación que confirme la reactivi-
dad clínica; otros siguen diferente metodolo-
gía, no diferencian reacción inmediata o tardía
y no valoran el score de gravedad previo y tras
la provocación. Por otro lado estos estudios
están realizados en centros de referencia de
alergia lo que puede sobreestimar la prevalen-
cia. Aproximadamente un tercio de los niños
con DA moderada-grave persistente tiene AA
demostrada mediante prueba de provocación a
algún alimento. En adultos no hay estudios con
número suficiente de pacientes pero la mayoría
de los autores coinciden en que la AA tiene una
prevalencia mucho menor que en la infancia.
La sensibilización a alimentos es más fre-
cuente en niños con DA oscilando entre el 20%
y el 80% según los autores, Hill y colaboradores
(Clin Exp Allergy 2008; 38: pág. 161-8) en un
estudio multicéntrico con 2.184 niños de 1 a 2
años con DA, encuentran en el 48’6% sensibi-
lización a alimentos (leche, huevo, cacahuete),
pero no realizan prueba de provocación para
confirmar clínica. Encuentran asociación entre
el eccema de inicio precoz moderado-grave y
Interior.indd 13
4 . Dermatitis atópica y alergia a alimentos
niveles de IgE específica superior al VPP 90%,
mientras que en la DA de inicio tras los 12
meses de edad no la hay. Esto puede confirmar
la asociación entre la DA y la AA al menos en el
lactante, pero no que la AA sea causa del
eccema; por otro lado la sensibilización a ali-
mento no es diagnóstico de alergia. En un
estudio retrospectivo en 125 niños con DA y
dieta de evitación de varios alimentos por diag-
nóstico basado en determinación de IgE especí-
fica, tras realizar prueba de provocación el 89%
de los alimentos eran tolerados; demostrando
que la AA puede estar sobrediagnosticada en
los niños con DA y no ser necesaria la dieta de
evitación en la mayoría de los casos (J Pediatr
2011; 158: pág. 578-83).
En una revisión sistemática de estudios que
evalúan la dieta de evitación en niños y adultos
con DA, Bath-Hextall y colaboradores no
encuentran evidencia de beneficio en el uso de
dieta elemental o dieta sin algunos alimentos
en casos no seleccionados de DA. Tampoco
encuentra beneficio en dieta sin leche ni huevo
en pacientes no seleccionados, sólo encuentran
cierta mejoría en los lactantes con DA y sospe-
cha de alergia a huevo con IgE específica posi-
tiva y dieta de evitación de huevo. Tampoco se
ha encontrado evidencia de beneficio reali-
zando prevención con dieta de evitación en los
lactantes de riesgo. En un estudio epidemi-
ológico realizado en judíos encontraron que la
alergia a cacahuete era 10 veces menor en la
población que vivía en Israel, donde el caca-
huete se introduce precozmente, en compara-
ción con la población del Reino Unido donde la
introducción del cacahuete es más tardía y es
un alimento de consumo frecuente (JACI 2008;
122: pág. 984-91). Esto sugiere que la
exposición oral precoz a alimentos alergénicos
puede inducir tolerancia, mientras que la
exposición por otras vías como cutánea o inha-
latoria puede inducir sensibilización y clínica de
alergia.
Evaluación de AA
en el paciente con DA
La EAACI y GA2LEN en 2007 proponen un algo-
ritmo para evaluar la relación eccema-alergia a 13
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

alimentos en los pacientes con DA. En caso de
sospecha de empeoramiento de eccema en
relación con alimentos y en los pacientes con
DA moderada-grave persistente, evaluar la sen-
sibilización a alimentos mediante prueba
cutánea intraepidérmica y determinación de IgE
específica; tras esto dieta de eliminación de
unas 4 semanas del alimento sospechoso y
prueba de exposición oral controlada con score
de gravedad previo y tras 24 horas de exposi-
ción. En caso de no reacción inmediata ni
empeoramiento de score en 24 horas mante-
ner el alimento diariamente durante al menos
una semana. Si empeoramiento del eccema
(aumento de SCORAD de al menos 10 puntos),
se debe realizar provocación doble ciego con-
trolada con placebo antes de recomendar dieta
de evitación y en los niños reevaluar cada 12-24
meses para no mantener dietas innecesarias.
No recomienda el uso rutinario de la prueba
epicutánea. La prueba de provocación siempre
se debe realizar con dosis progresivas, en centro

DA moderada-grave persistente
Historia de exacerbación de DA con alimento

Historia, PC, IgE esp., +/– PEC

Test positivo y
Test negativo clínica relevante

No dieta Dieta de eliminación 4-6 semanas

No mejoría de DA: Mejoría de DA: AA

AA no es causa puede ser causa

Provocación oral con alimento:

Score de eccema previo a provocación
Evaluación de síntomas en primeras 2 horas
Score de eccema a las 16-24 horas de provocación

PC prueba cutánea
PEC prueba epicutánea Mantener alimento diario y score a la semana

14 Algoritmo diagnóstico para evaluar la alergia a alimento en dermatitis atópica.

Interior.indd 14 30/01/13 09:50

 C A P Í T U L O 4 . Dermatitis atópica y alergia a alimentos

sanitario y bajo supervisión de personal ade-
cuado para atender una posible reacción inme-
diata grave.
Sin embargo Bruin-Weller y colaboradores en
una revisión para la evaluación del niño con DA,
concluye que a pesar de ser la sensibilización a
alimentos en niños con DA muy frecuente, el
eccema sin clínica inmediata acompañante por
alimentos no lo es, no encuentra evidencia de
mejoría de eccema con dieta y por tanto con-
cluye que el estudio de sensibilización a alimen-
tos en los niños con DA no está indicado si no se
acompaña de clínica inmediata no eccematosa
tras la exposición. En caso de dudas en la histo-
ria o niño con dieta de evitación por diagnóstico
previo de sensibilización a alimento, propone
realizar estudio alergológico que siempre debe
completarse con una prueba de provocación
oral en caso de sensibilización, incluso en los
lactantes con DA grave.
La provocación oral es la prueba de oro para
confirmar la alergia siendo el ideal la provo-
cación oral doble ciego controlada con placebo,
especialmente en el estudio de reacciones no
inmediatas a alimentos, pero éstas ocupan
tiempo. A pesar de esto ante un paciente con
DA y sensibilización a algún alimento siempre
se debe realizar para comprobar su relevancia
clínica antes de indicar dieta de eliminación.
4. Campbell DE. “Role of food allergy in childhood
atopic dermatitis”. J Paediatr Child Health. 2012 (En
prensa).
5. Caubet JC, Eigenmann PA. “Allergic Triggers in
Atopic Dermatitis”. Immunol Allergy Clin N Am. 2010;
30: pág. 289-307.
6. Heratizadeh A, Wichmann K, Werfel T. “Food
Allergy and Atopic Dermatitis: How Are They Connec-
ted?” Curr Allergy Asthma Rep. 2011; 11: pág.
284-91.
7. Katsarou A, Armenaka MC. “Atopic dermatitis in
older patients: particular points”. JEADV. 2011; 25:
pág. 12-8.
8. Suh KY. “Food Allergy and Atopic Dermatitis: Separa-
ting Fact from Fiction”. Semin Cutan Med Surg. 2010;
29: pág. 72-8.
9. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Nigg-
enmann B, Rancé F, Turjanmaa K, Worm M. “Ecze-
matous reactions to food in atopic eczema: position
paper of the EAACI and GA2LEN”. Allergy. 2007; 62:
pág. 723- 8.
10. Worth A, Sheikh A. “Food allergy and atopic
eczema”. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010; 10:
pág. 226-30.

Bibliografía
1. Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C,
Boguniewicz M, Eigenmann P, et al. “Diagnosis and
treatment of atopic dermatitis in children and adults:
European Academy of Allergology and Clinical Immu-
noly/American Academy of Allergy, Asthma and Immu-
nology/ PRACTALL Consensus Report”. Allergy. 2006;
61: pág. 969-87.
2. Bath-Hextall, Delamere FM, Williams HC. “Dietary
exclusions for improving established atopic eczema in
adults and children: systematic review”. Allergy. 2009;
64: pág. 258-64.
3. Bruin-Weller MS, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-
Koomen CAFM, Pasmans SGM. “Evaluation of the
child with atopic dermatitis”. Clin Exp Allergy. 2012;
42: pág. 352-62. 15

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 C A P Í T U L O 1
5
Síndromes de reactividad cruzada
en alimentos de origen animal
Salvador Fernández Meléndez, Alfonso Miranda Páez y Juan Luis Anguita Carazo
E ntendemos por reactividad cruzada (RC) la
existencia de un anticuerpo IgE que reco-
noce dos determinantes antigénicos similares o
idénticos de proteínas distintas. Es decir, que un
antígeno B tiene reactividad cruzada con A
porque se une a un anticuerpo anti-A. Es por
tanto un concepto in vitro que se aplica a los
antígenos, no a los anticuerpos. Aunque en la
inmensa mayoría de casos los síndromes de RC
son por anticuerpos IgE, hay datos que apoyan
la participación de linfocitos T en estos cuadros
de manera independiente a los mecanismos IgE
mediados. Clínicamente, la RC se traduce en
síndromes clínicos asociados, pero hay que
tener en cuenta que muchas veces se encuen-
tran pruebas cutáneas positivas así como IgE
específica con diferentes alimentos sin trascen-
dencia clínica; entonces debe hablarse de sensi-
bilizaciones asociadas. En este sentido, hay
estudios que muestran que menos del 15% de
pruebas cutáneas e IgE específica positiva
tienen relevancia clínica.
En cuanto a la predicción de la alergenicidad
de proteínas en relación a alérgenos conocidos,
el consenso actual es que proteínas con una
identidad mayor del 35% sobre una secuencia
de 80 aminoácidos o con una identidad de seis
aminoácidos consecutivos, tienen probabilidad
de tener RC. Para que esta RC sea clínicamente
relevante, esta identidad debe ser entre el
50%-75%. No obstante, la identidad de
secuencia sólo identificaría alérgenos secuen-
ciales; para ver similitudes de epítopos confor-
macionales se debe evaluar la estructura
tridimensional de la proteína en cuestión. Hay
varias herramientas disponibles para detectar
identidades de secuencia, como Allermatch
(http://allermatch.org), BLAST (www.ncbi.nlm.
nih.gov/blast/) o SDAP (http://fermi:utmb.edu/
SDAP). Como resumen, el conocimiento de los
Interior.indd 17
mecanismos patogénicos que originan los dife-
rentes patrones clínicos de RC en alergia ali-
mentaria, es fundamental para avanzar en este
campo, tanto desde el punto de vista preven-
tivo (alimentos genéticamente modificados),
diagnóstico (entender las sensibilizaciones aso-
ciadas sin repercusión clínica) como terapéutico
(posible uso para inmunoterapia).
Reactividad cruzada
por proteínas lácteas
La leche de vaca contiene 25 proteínas distin-
tas; las caseínas constituyen el 80% y las proteí-
nas del suero el 20% del total. Dentro de las
caseínas, está la a-caseína (s1 y s2) que consti-
tuye el 42% del total, la β-caseína y la k-caseína.
Las caseínas son termoestables, pero se degra-
dan con proteasas. Dentro de las proteínas del
suero están la a-lactoalbúmina (ALA),
β-lactoglobulina (BLG) con sus variantes A y B,
albúmina sérica bovina (BSA), inmunoglobuli-
nas bovinas, lactoferrina, transferrina, lipasa y
enterasa. Para la mayoría de autores, el alér-
geno mayor actualmente son las a-caseínas,
mientras que hace unos años era la BLG. Proba-
blemente el cambio de hábitos alimentarios y
los diferentes procesamientos industriales, sean
los responsables de este cambio de sensibiliza-
ción. La BLG pertenece a la familia de las lipo-
calinas, moléculas muy alergénicas y a la que
pertenecen alérgenos animales como el alér-
geno mayor del gato (Fel d 1), perro (Can f 1),
caballo (Equ c 1), cucaracha (Bla g 4), etc.
En cuanto a la leche de otros rumiantes
(cabra, oveja), las a-caseínas presentan una
homología superior al 85% y más del 90% de
los pacientes alérgicos a la leche de vaca tienen
reactividad clínica con la leche de cabra. Es lo
que algunos autores han llamado el epítopo
kosher del orden Artiodactyla. Las leches de 17
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

yegua y burra presentan una RC débil (sólo el
4% de los alérgicos a leche de vaca tienen sín-
tomas con la leche de yegua en estudios reali-
zados a doble ciego con placebo) mientras que
la leche de camella es la que menor RC pre-
senta, por lo que podría ser una buena alterna-
tiva a los pacientes alérgicos. Podría decirse en
resumen, que la leche de los equidae tiene
mayor probabilidad de tolerarse mejor que la
de los rumiantes (tabla I).
Por otro lado, un porcentaje de pacientes
alérgicos a la leche de vaca (entre el 13% y el
20%, según diversas series), son alérgicos a la
carne de ternera (opuestamente, el 93% de los
niños alérgicos a la carne de ternera lo son
también a la leche). La proteína responsable de
esta reactividad cruzada, es la BSA, que es par-
cialmente termolábil, por lo que la probabilidad
de reactividad clínica disminuye si la carne está
bien cocinada. Estudios recientes muestran que
pacientes sensibilizados a la leche, BSA y epite-
lios de animales, reconocen BSA de diferentes
carnes (ternera, cordero, cerdo y ciervo),
aunque las toleran bien cocinadas. Se aconseja
que estos pacientes sensibilizados a la BSA
eviten tomar carne poco hecha.
Por último, se han descrito reacciones adver-
sas en alérgicos a la leche de vaca tras la ingesta
de leche de soja, que es una solución acuosa de
extracto de soja, aceites vegetales, dextrino-
maltosa y aminoácidos azufrados. La proteína
responsable con un PM de 30 kDa, tiene RC
con la caseína de la leche. Un estudio muestra
una RC in vitro del 17% en un grupo de pacien-
tes, sin repercusión clínica.
Reactividad cruzada por proteínas
de huevo. Síndrome ave-huevo
Los principales alérgenos de la clara de huevo
de gallina, son el ovomucoide (Gal d 1), ovoal-
búmina (Gal d 2), conalbúmina u ovotransfe-
rrina (Gal d 3) y lisozima (Gal d 4). La reactividad
cruzada entre proteínas de huevo de diferentes
aves es muy alta, aunque no hay estudios siste-
máticos. Hay descripciones de hipersensibilidad
al huevo de pato y ganso con buena tolerancia
al huevo de gallina, pero son casos aislados.
En cuanto al perfil clínico del síndrome ave-
huevo, se trata de pacientes generalmente
adultos que están en contacto con pájaros
sobre todo de la familia Psittacidae (periqui-
tos, loros, cacatúas) y que desarrollan sínto-
mas respiratorios con su contacto.
Posteriormente, desarrollan alergia a la yema
del huevo. El alérgeno responsable de esta
reactividad cruzada es la a-livetina (PM 70 kD)
que posteriormente se ha identificado como la
albúmina sérica de pollo (CSA, Gal d 5), que se
encuentra en la yema del huevo, suero y
plumas de pollo. El mecanismo patogénico,
consiste en que las aves liberan partículas
microscópicas (≈1µ de diámetro) con esta pro-
teína (que se encuentra en las glándulas uropi-
giales) y contaminan el ambiente de la casa.

vaca/cabra vaca/oveja vaca/humano vaca/yegua vaca/burra vaca/camella

ALA 96 96 81 69 69 66
BLG 95 94 Nd 69 Nd Nd
a-caseína s1 87 89 40 51 Nd Nd
a-caseína s2 88 89 Nd Nd 64 Nd
b-caseína 90 90 63 62 Nd 45
k-caseína 85 84 58 61 43 64

Identidad de secuencia (%)

Nd: no disponible

Tabla I. Comparación de secuencias de aminoácidos de las proteínas lácteas de diferentes especies de

18 mamíferos (adaptado de Wal JM. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93 (suppl 3).

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 C A P Í T U L O 5 . Síndromes de reactividad cruzada en alimentos de origen animal
Además, se ha demostrado que este alérgeno
actúa como inhalante capaz de producir sínto-
mas respiratorios en estudios de provocación
bronquial específica y puede detectarse en el
ambiente doméstico.
Reactividad cruzada por proteínas
de carne de mamíferos
La hipersensibilidad a la carne es poco fre-
cuente, sobre todo en adultos. La prevalencia
tiene amplias variaciones geográficas y la dieta
específica de cada lugar es importante para el
desarrollo de sensibilizaciones específicas (por
ejemplo, alergia a carne de canguro en Austra-
lia o a la carne de foca en Alaska). La alergia a
carne de mamíferos no se correlaciona con la
carne de aves, y la más frecuente es la alergia a
la carne de ternera. En este sentido, estudios
realizados a doble ciego con placebo muestran
una prevalencia entre el 1,5% y 6,5% de
alergia a carne de ternera en niños con derma-
titis atópica y diferentes sensibilizaciones ali-
mentarias. Este porcentaje puede elevarse
hasta el 20% en niños alérgicos a la leche de
vaca, como se ha mencionado anteriormente.
En cuanto a los alérgenos de la carne, hay
pocos estudios moleculares y se han identifi-
cado Bos d 6 (albúmina sérica de la vaca), Bos d
7 (inmunoglobulina de la vaca) y Gal d 5 (albú-
mina sérica del pollo). Otras albúminas séricas
se han asociado con alergia a otras especies,
como el cerdo, cordero o conejo, pero no están
incluidas en la lista oficial de alérgenos (http://
www.allergen.org/treeview.php). También se
han implicado en algunas publicaciones otros
alérgenos menores en carnes de mamíferos
(ternera, cerdo, canguro, foca, ballena, pollo y
pavo) como la actina, miosina y α-parvalbúmina
pero sin una identificación precisa. En cuanto a
la tropomiosina, alérgeno mayor en crustáceos
como veremos más adelante, apenas tiene
importancia en la alergia a carne de mamíferos
o aves.
Recientemente, en un estudio realizado en
24 pacientes con clínica de reacciones sistémi-
cas tardías (a las 3-6 horas) tras ingesta de dife-
rentes carnes (ternera, cerdo, cordero), se ha
demostrado la presencia de IgE específica a una
Interior.indd 19
molécula hidrocarbonada, la galactosa-α-1,3-
galactosa (α-gal), que es un determinante anti-
génico que se expresa de manera abundante
en las células de mamíferos no primates. Este
carbohidrato también se considera responsable
de casos de anafilaxia por cetuximab, un anti-
cuerpo monoclonal usado en las metástasis de
cáncer colorectal, puesto que también contiene
α-gal. Se ha propuesto usar este preparado
para detectar la sensibilización a α-gal, ya que
las pruebas cutáneas con la carne son negativas
en estos pacientes. Por otro lado, se ha hipote-
tizado que dado que este subgrupo de pacien-
tes procedía de la misma zona geográfica
(sureste de EE.UU.), la sensibilización primaria
procedería de picaduras de garrapatas del
ganado.
En cuanto al alérgeno responsable de la RC
de la carne de mamíferos, es la albúmina sérica
(BSA), proteína de unos 67 kDa, parcialmente
termolábil. Esto implica que el alérgeno es con-
formacional y que el cocinado podría modificar
la estructura tridimensional de la molécula. No
obstante, hay casos publicados de pacientes
con reacciones adversas tras ingesta de carnes
muy hechas, lo que significaría que la cocción
puede producir nuevos determinantes antigéni-
cos o que los métodos caseros serían insuficien-
tes para desnaturalizar las albúminas séricas e
inmunoglobulinas, mientras que sí lo harían
procesos industriales.
Podemos diferenciar tres tipos de RC en la
carne de mamíferos:
• RC entre carnes de diferentes especies ani-
males. Esta RC sería mayor entre animales
filogenéticamente similares; así los pacientes
alérgicos a la carne de ternera pueden reac-
cionar a la oveja y el cerdo, pero no a las
aves. A la inversa, los pacientes alérgicos a la
carne de pollo no tolerarían el pavo pero sí la
carne de mamíferos.
• RC entre carnes y otros alimentos de origen
animal. Como se ha comentado, la alergia a
la leche en pacientes alérgicos a la carne de
ternera, varia entre el 73% y el 93%, basado
en estudios realizados a doble ciego con
placebo en niños. En todos los casos el mar-
cador predictivo fue la sensibilización a la 19
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
BSA. Otros casos pueden ser las reacciones
adversas al huevo en pacientes alérgicos a la
carne de pollo; la proteína responsable en
este caso es la albúmina sérica del pollo.
• RC entre carnes y epitelios animales. Se han
publicado casos de reacciones IgE-mediadas
(sobre todo urticaria-angioedema) tras
ingesta de carnes, en pacientes con sensibili-
zación clínica o subclínica a epitelios de ani-
males. En este caso, también es la BSA la
proteína responsable de estos síndromes, ya
que se encuentra en la piel y secreciones de
los mamíferos con una estructura bien con-
servada (Fel d 2, del gato, Can f 3 del perro o
Equ c 3 del caballo). Así se ha descrito el sín-
drome gato-cerdo (alergia a la carne de cerdo
y síntomas respiratorios con el gato), cor-
dero-gato (se considera la carne de cordero
como la menos alergénica de los mamíferos)
o el síndrome caballo-hámster (asma por epi-
telio de hámster y alergia a la carne de
caballo). En la mayoría de los casos, los
pacientes tienen inicialmente síntomas respi-
ratorios con los epitelios y posteriormente
desarrollan la alergia alimentaria.
Por último, mención aparte merecen las lipo-
calinas, alérgenos animales presentes en verte-
brados, artrópodos y bacterias. Se ha
identificado en cucarachas (Bla g 4), roedores
(Rat n 1, Mus m 1), y leche de vaca (Bos d 5,
beta-lactoglobulina). Se desconoce su implica-
ción en la RC de alergia alimentaria, aunque
está bien establecido su papel de RC entre epi-
telios.
Reactividad cruzada
por tropomiosinas
La tropomiosina es el alérgeno mayor responsa-
ble de las reacciones alérgicas con marisco
(crustáceos, moluscos). Se trata de una pro-
teína de PM entre 34-39 Kda, hidrosoluble, ter-
moestable, volátil y con tres isoformas
identificadas. Su secuencia de aminoácidos
está muy conservada entre los invertebrados,
presente tanto en las células musculares como
no musculares. Fue identificada inicialmente en
20 gambas del género Penaeus aztecus, Penaeus
Interior.indd 20
indicus o Metapenaeus ensis, por lo que se
denominó Pen a 1, Pen i 1 y Met e 1. Estudios
estructurales recientes muestran que Pen a 1
tiene ocho epítopos en cinco regiones distintas;
el epítopo 1 es el que presenta mayor diferen-
cia de secuencia entre las diferentes especies
mientras que el resto tienen una identidad de
secuencia casi perfecta. Igualmente se ha iden-
tificado en moluscos (ostra, caracol, mejillón,
calamar) e insectos (cucaracha), demostrán-
dose reactividad cruzada in vitro entre ambas.
Asimismo, los alérgenos de ácaros Der p 10 y
Der f 10 pertenecen al grupo de las tropomiosi-
nas, mostrando una gran identidad de secuen-
cia con Pen a 1; también son tropomiosinas Blo
t 10 (Blomia tropicalis) y Lep d 10 (Lepido-
glyphus destructor). Por último, en el nema-
todo parásito del pescado Anisakis simplex
también se ha identificado una tropomiosina
alergénica (Ani s 3), con un 74% de homología
con Pen a 1 y en quironómidos. Se puede decir
por tanto que la tropomiosina es un panalér-
geno de los invertebrados, responsable de los
síndromes de RC entre estos.
Hay otros alérgenos identificados en crustá-
ceos, como Pen m 2, que es una arginina cinasa
de 40 kDa, una proteína sarcoplásmica fijadora
de calcio de 20 kDa y la cadena ligera de la
miosina. Todas son termoestables, aunque se
desconoce su importancia en la reactividad
cruzada clínica.
Podemos distinguir dos tipos de RC con tro-
pomiosinas:
RC dentro del grupo de mariscos
La RC clínica es muy frecuente entre diferentes
crustáceos (gamba, langostino, cangrejo, lan-
gosta) dada su altísima homología (alrededor
del 98%). Pero también los pacientes alérgicos
a crustáceos pueden reaccionar a especies de
moluscos cefalópodos como los calamares o
bivalvos (almeja, mejillón, ostra, vieira). No
obstante, la identidad de secuencia entre la
tropomiosina de gamba y el mejillón es menor
(61%). Por lo tanto, la RC inmunológica no
siempre se identifica con RC clínica y su con-
cordancia no está bien definida, dado los
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 C A P Í T U L O 5 . Síndromes de reactividad cruzada en alimentos de origen animal
escasos estudios doble ciego con placebo
efectuados.
RC entre marisco y otros invertebrados
RC clínica se ha descrito sobre todo entre
ácaros y crustáceos, usándose a veces el
término de síndrome ácaros-crustáceos-molus-
cos. La sensibilización primaria parece que
puede ser respiratoria, como se ha demostrado
en estudios con judíos ortodoxos que no comen
crustáceos por motivos religiosos y que presen-
tan sensibilización a la tropomiosina de la
gamba. La vía inhalatoria puede ser por ácaros
y cucarachas, como se ha comentado. En
cuanto a las tropomiosinas de vertebrados, no
son alergénicas dado su alta identidad de
secuencia con la humana (alrededor del 90%)
frente al 54% de identidad con la tropomiosina
de los invertebrados.
Reactividad cruzada
por parvalbúminas de pescado
La parvalbúmina es una proteína altamente ter-
moestable y resistente a la digestión enzimá-
tica, con función de controlar el flujo de calcio
en el sarcoplasma de peces y anfibios, con PM
de 12 kDa y cinco epítopos fijadores de IgE.
Descrita por primera vez en el bacalao, por lo
que se le denominó Gad c 1. Hay diferencias
estructurales entre las diferentes especies, lo
que influye en la RC clínica. Otros alérgenos
menores descritos es el Ag-17-cod, al cual
están sensibilizados el 25% de los alérgicos al
bacalao y el clorhidrato de protamina, proteína
de bajo PM que se encuentra en el esperma de
los peces de la familia Salmonidae. El riesgo de
reacciones adversas sistémicas con protamina
debe tenerse en cuenta en pacientes sensibili-
zados al salmón vasectomizados, diabéticos
que reciben insulina protamina y aquéllos trata-
dos previamente con protamina.
En cuanto a la RC clínica, hay muchas espe-
cies que no se han estudiado desde el punto de
vista alergológico, aunque la RC es mayor
cuanto más próximos estén taxonómicamente
(por ejemplo, pleuronectiformes, al que perte-
necen lenguado, rodaballo, acedía, gallo, o
gadiformes, como la merluza o el bacalao).
Interior.indd 21
Estudios realizados en nuestro país con seis
especies de pescado en población infantil, mos-
traron que los más alergénicos eran la merluza
y el gallo y el menos alergénico la caballa.
También se observó una monosensibilización
para el gallo, con buena tolerancia al resto de
pescados. Por tanto, se deben evitar sólo aque-
llos pescados en los que se haya demostrado
una intolerancia clínica.
Bibliografía
1. Blanco C, Almeida L, Castillo R y cols. “Síndromes
de reactividad cruzada en alergia a los alimentos”. En:
Peláez A y Dávila I editores. Tratado de Alergología.
Madrid 2007; pág. 915-38.
2. Bartra Tomás J. “Reactividad cruzada por tropomiosi-
nas”. En: Cisteró A y Enrique E editores. Reactividad
cruzada en alergia a alimentos. Barcelona 2004; pág.
79-84.
3. García BE, Lizaso MT. “Cross-reactivity syndromes in
food allergy”. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;
21(3): pág. 162-70.
4. Bonds RS, Midoro-Horiuti T, Goldblum R. “A struc-
tural basis for food allergy: the role of cross-reactivity”.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: pág. 82-86.
5. Wang J, Sampson HA. “Food allergy”. J Clin Invest
2011; 121(3): pág. 827-845.
6. Järvinen KS, Chatchatee P. “Mammalian milk allergy:
clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis”. Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: pág. 251-58.
7. Restani P, Ballabio C, tripodi S et al. “Meat allergy”.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: pág. 265-69.
8. Lopata AL, O’Hehir RE, Lehrer S. “Shellfish allergy”.
Clin Exp Allergy 2010; 40: pág. 850-58.
9. Commins SP, Satinover SM, Hosen SM et al.
“Delayed anaphylaxis, angioedema or urticaria after
consumption of red meat in patients with IgE antibod-
ies specific for galactose-alpha-1,3-galactose”. J
Allergy Clin Immunol 2009; 123: pág. 426-33.
21
30/01/13 09:50
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 C A P Í T U L O 1
6

Síndromes de reactividad cruzada

en alimentos de origen vegetal.
El síndrome polen-alimento
Salvador Fernández Meléndez, Diego Gutiérrez Fernández y Antonio Foncubierta Fernández

L as plantas carecen de sistema inmune, pero

poseen una capacidad de protección frente a
agresiones ambientales (sequía, salinidad del
suelo, plagas de organismos patógenos, etc.)
consistente en la expresión de genes propios y
la consiguiente síntesis de proteínas, muchas
veces con propiedades enzimáticas, con el
objetivo de anular o atenuar el “ataque”. Estas
proteínas se denominaron proteínas relaciona-
das con procesos de patogénesis del inglés
pathogenesis-related proteins y abreviada-
mente PR-proteins. Actualmente, se clasifican
en catorce grupos distintos, de los cuales siete
han mostrado ser alergénicos (tabla I) y se sabe
que no todos son inducidos por agentes pató-
genos sino que forman parte del metabolismo
y desarrollo natural de la planta. Así, estas pro-
teínas pueden hacerla más resistente a enfer-
medades o condiciones ambientales adversas.
Tienen en común su estabilidad a bajo PH,
cambios de temperatura y a la acción de pro-
teasas, es decir, las hace idóneas para ser unos
magníficos alérgenos. Esto unido a su gran
homología entre diferentes especies y la pre-
sencia en diversos tejidos de la planta como el
fruto, semillas, polen, etc., justifica la existencia

Familia Tipo de proteína Fuente alergénica Alérgenos

PR-2 1,3-β-glucanasa Látex y polen de olivo Hev b 2, Ole e 9

PR-3 Quitinasas I Látex, plátano, aguacate, kiwi y castaña Hev b 6, Cas s 1, Pers a 1, etc.

PR-4 Quitinasas II Látex y nabo Hev b 11

PR-5 Similar taumatina (TLP) Manzana, cereza, pimiento, polen cedro... Mal d 2, Pru av 2, Cap a 1,
Jun a 3

PR-8 Quitinasas III Látex Hev b 13

PR-10 Homóloga a Bet v 1 Polen abedul, avellana, castaña, bellota, cereza, Pru p 1, Mal d 1, Cor a 1, Bet v
manzana, melocotón... 1, Pru av 1, Cas s 1…

Proteína transferidora de Avellana, castaña, nuez, melocotón, cebada, látex, Cor a 8, Cas s 8, Pru p 3, Mal d
PR-14 lípidos (LTP) artemisa, parietaria, olivo… 3, Ole e 7, Art v 3, Par j 1, etc.

Tabla I. Proteínas de defensa vegetal alergénicas. Modificado de (3). 23

Interior.indd 23 30/01/13 09:50

 Manual práctico de la alergia alimentaria
de gran parte de los síndromes de RC en ali-
mentos vegetales conocidos.
En este capítulo repasaremos los síndromes
de RC por proteínas PR-10, PR-2 y PR-5 así
como profilinas. En otros capítulos se analiza-
rán LTP (PR-14) y quitinasas (PR-3, 4).
Síndromes de RC
por proteínas PR-10
Fue el primer síndrome polen-alimento descrito
a finales de la década de los 70 del siglo pasado,
por parte de Eriksson en Suecia, que observó
que el 70% de los pacientes alérgicos al polen
del abedul, también referían alergia alimenta-
ria, con clínica de síndrome alérgico oral (SAO)
con frutas sobre todo rosáceas (manzana),
frutos secos (avellana) y algunas verduras como
la zanahoria. Posteriormente se vio que todos
los pacientes estaban sensibilizados a pólenes
del orden Fagales (abedul, avellano, aliso, roble,
etc.) y se identificó el alérgeno mayor del polen
de abedul (Bet v 1) como principal responsable
del síndrome de RC entre estos pólenes de
Fagales y alimentos. Posteriormente, en la
década siguiente, se identifica como proteína
de defensa vegetal (PR) y se describe el alér-
geno menor del polen de abedul Bet v 2, iden-
tificado como una profilina. Actualmente se
han caracterizado siete alérgenos del citado
polen.
Las proteínas PR-10 (homólogos de Bet v 1),
tienen un peso molecular (PM) de alrededor
de 18 kDa y su estructura está muy conser-
vada en las diferentes especies, con una
homología entre el 80%-90%. Su función
biológica se desconoce, aunque parece que
son transportadoras de esteroides, lo que sería
muy importante en las respuestas defensivas
de vegetales. Estas proteínas son termolábiles
(se destruyen con el calor) y no resisten el PH
ácido gástrico ni las enzimas digestivas, por lo
que no son capaces de inducir respuestas sis-
témicas IgE-mediadas. Esto explica su presen-
tación clínica en forma de SAO, ya que
después de su paso por el tubo digestivo se
desnaturalizarían y también que solamente la
24 ingesta de alimentos frescos (frutas, verduras)
Interior.indd 24
pueden inducir síntomas. Los alimentos más
frecuentemente implicados son las frutas de la
familia Rosaceae (manzana, pera, cereza,
melocotón, albaricoque) y verduras de la
familia Apiaceae (zanahoria, apio). También se
han descrito estas proteínas en otros vegetales
comestibles como la patata, el pimiento, la
soja, etc., y especias como la pimienta. Estos
síndromes se describen sobre todo en Centro
y Norte de Europa, donde existen pólenes del
orden Fagales (abedul, aliso, avellano, carpe,
roble y castaño) y generalmente los síntomas
respiratorios preceden a los síntomas de SAO
por alimentos. En nuestro país se han descrito
algunos casos de pacientes sensibilizados a
Bet v 1 sin exposición a estos pólenes; otras
publicaciones muestran que el 7% de los
pacientes alérgicos al melocotón presentan
sensibilización in vitro al citado alérgeno.
Síndromes de RC
por proteínas PR-2
Las 1,3-β-glucanasas se describieron por
primera vez en hojas de tabaco infectadas por
el virus del mosaico; pueden ser inducidas por
la invasión de patógenos o constitutivas (intra-
celulares). Se encuentran en raíces, semillas
(como los cereales), polen y hojas. Su estructura
se compone de dos dominios: N-terminal de 36
kDa y C-terminal de 10 kDa. El dominio N-ter-
minal, es muy similar entre las diferentes
β-glucanasas. Se han descrito dos alérgenos de
este grupo en el látex (Hev b 2) y polen de olivo
(Ole e 9); algunos pacientes presentan reactivi-
dad específica al dominio N-terminal recombi-
nante in vitro; se piensa que esta sensibilización
puede ser un marcador de riesgo para desarro-
llar alergia a frutas y vegetales. No se han des-
crito síndromes de RC con alimentos, pero
algunas publicaciones muestran la posibilidad
de reacciones adversas en pacientes sensibiliza-
dos a la glucanasa del látex con algunos ali-
mentos como el tomate, pimiento, plátano o
patata, que poseen proteínas homólogas Hev b
2. Se hablaría entonces de un síndrome látex-
frutas-polen, pero la relevancia clínica está por
determinar.
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 C A P Í T U L O 5 . Síndromes de reactividad cruzada en alimentos de origen animal
Síndromes de RC
por proteínas PR-5
Estas proteínas se llaman similares a las tauma-
tinas (TLP acrónimo del inglés thaumatin-like-
proteins) porque poseen identidad de secuencia
(sobre el 50%) con la taumatina, proteína de
sabor dulce que se encuentra en la fruta
katemfe del arbusto africano Thaumatococcus
daniellii. Estas proteínas se encuentran en
frutos, raíces y flores de las plantas, con un
tamaño entre 16 y 31 kDa y con una estructura
muy conservada de ocho puentes disulfuro. Su
verdadera función es desconocida y aunque
parece que son importantes ante situaciones de
sequía e infecciones fúngicas, también se han
descrito en especies vegetales sanas como las
Brasicaceae (nabos, coliflor, rábano, col, etc.).
A mediados de la década de los 90 del siglo
pasado, se describió la primera TLP alergénica
en la manzana (Mal d 2) y a la que están sensi-
bilizados el 75% de los pacientes alérgicos a la
misma. Posteriormente, se han descrito en
otras frutas y vegetales como la cereza (Pru av
2), pimiento (Cap a 1), polen de cedro (Jun a 3),
uva, kiwi y recientemente melocotón (Pru p
2.0101, Pru p 2.0201 y Pru p 2.03019), recono-
cidas por el 50% de un grupo de 31 pacientes
alérgicos al melocotón. Tienen gran similitud
estructural entre ellas, y aunque no hay muchas
publicaciones, parece que serían responsables
de algunos síndromes clínicos, tipo SAO.
Polen Alérgeno
Abedul Bet v 2
Olivo Ole e 2
Artemisa Art v 4
Parietaria Par j 3
Phleum Phe p 12
Cynodon Cyn d 2
Avellano Cor a 2
Girasol Hel a 2
Látex Hev b 8
Tabla II. Algunas profilinas identificadas como alérgenos.
Interior.indd 25
También han sido implicadas recientemente en
el asma del panadero en una población finlan-
desa.
Síndromes de RC por profilinas
Las profilinas son unas proteínas muy conserva-
das a lo largo de la evolución en todos los orga-
nismos eucarióticos; forman complejos con la
actina, regulando la forma y los movimientos
celulares; también participan en la germinación
de los pólenes. Tienen un PM de 12-15 kDa con
una elevada homología entre ellas (alrededor
del 80%) y por tanto importante RC, habiendo
sido descritas en numerosos vegetales y pólenes
(tabla II). Se comportan como alérgenos
menores, estando implicadas en numerosos
síndromes de RC polen- alimento, con una pre-
sentación clínica de SAO dado que esta pro-
teína es poco resistente a la digestión gástrica.
También se han publicado casos en los que se
comporta como alérgeno mayor, sensibilizando
a más del 50% de los pacientes, como en casos
de alergia a polen de azafrán o palmera. En
general, existen grandes diferencias geográfi-
cas de sensibilización, siendo mayores en países
nórdicos que en países del área mediterránea.
En nuestro medio, hay una correlación estadís-
tica entre la sensibilización a gramíneas y profi-
linas, según mostró el estudio EXPO y se ha
implicado polen alimento en algunos síndro-
mes (gramíneas o artemisa con umbelíferas,
Alimento Alérgeno
Apio Api g 4
Zanahoria Dau c 4
Avellana Cor a 2
Cacahuete Ara h 5
Cereza Pru av 4
Melocotón Pru p 4
Pera Pyr c 4
Piña Ana c 1
Tomate Lyc e 1
Melón Cuc m 2
25
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
tipo apio y zanahoria). También puede conside-
rarse que una prueba cutánea positiva con pro-
filina sería un marcador de RC e indicaría cierta
inespecificidad de las pruebas cutáneas con
pólenes. Clínicamente se considera que la pre-
sencia de síndrome alérgico oral a tomate,
melón, sandía, plátano o cítricos, sería un mar-
cador de sensibilización a profilinas, mientras
que síntomas con la manzana o avellana, indi-
carían sensibilización a PR-10 (homólogos de
Bet v 1).
Síndromes de RC
por carbohidratos
Actualmente se acepta la existencia en gluco-
proteínas de carbohidratos capaces de fijar IgE;
son básicamente N-glicanos (α-fucosa y
β-xilosa) que se encuentran en vegetales e
invertebrados pero no en mamíferos. Esto
podría explicar la RC in vitro entre pólenes y
veneno de himenópteros (la fosfolipasa A2 del
veneno de abeja tiene un alto grado de glicosi-
lación), pólenes, látex, etc. (CCD acrónimo del
inglés cross-reactive carbohydrate determi-
nants). No obstante, su relevancia clínica está
en discusión, dado el carácter monovalente de
sus determinantes antigénicos y su baja afini-
dad por los receptores, por lo que se necesitan
concentraciones muy elevadas para obtener
respuesta. Sin embargo, algunos autores han
demostrado liberación de histamina de basófi-
los y mastocitos in vitro usando lectina de
patata en pacientes atópicos de manera signifi-
cativa. Otras publicaciones muestran que la gli-
cosilación de algunos alimentos como el tomate
(Lyc e 2) y el apio (Api g 5) es muy importante
para la alergenicidad, dado que la eliminación
de los residuos de fucosa y xilosa en estos ali-
mentos (sobre todo en el apio), inhibe la libera-
ción de histamina y la unión IgE-específica. Por
tanto, podemos concluir que los CCD podrían
ser elementos de confusión en la determina-
ción de IgE específica in vitro en determinados
pacientes (por ejemplo alérgicos a veneno de
abeja y polínicos o alérgicos a látex y pólenes).
La obtención de alérgenos recombinantes des-
26 carboxilados podría evitar esta RC.
Interior.indd 26
Algunos síndromes clínicos de RC
polen-alimento descritos
Síndrome apio-artemisa-especias
Intolerancia tipo SAO al apio y otras umbelífe-
ras como la zanahoria, semilla de alcaravea,
cilantro, perejil, semilla de hinojo y anís, en
pacientes alérgicos al polen del abedul y menos
frecuentemente a la artemisa. Alérgenos impli-
cados: homólogos de Bet v 1 y profilina (Art v
4); el papel de los CCD es controvertido.
Síndrome artemisa-mostaza
Clínica de reacciones sistémicas tras la ingesta
de Brassicaceae (sobre todo mostaza), col, coli-
flor y SAO en pacientes polínicos sensibilizados
a artemisa. Alérgenos implicados: profilina (Art
v 4) y LTP (Art v 3).
Síndrome artemisa-melocotón
Se verá en el próximo capítulo.
Síndrome ambrosía-melón-plátano
Clínica de SAO en pacientes alérgicos a la
ambrosía (Ambrosia artemisiifolia) con la
ingesta de cucurbitáceas (melón, sandía,
pepino, calabacín) y plátano. También se han
publicado casos de anafilaxia, suponiendo el
10%. El alimento más frecuentemente impli-
cado es el melón, incluso en zonas sin ambro-
sía, en pacientes polínicos y un 23% está
sensibilizado al látex. Alérgenos implicados:
profilina y LTP (aunque aún no se ha identifi-
cado en el melón).
Síndrome plantago-melón
Clínica de SAO en pacientes alérgicos a gramí-
neas y plantago (Plantago lanceolata). Alérge-
nos implicados, sin identificar (proteínas de 14
y 31 kDa).
Síndrome parietaria-pistacho
Se han publicado dos casos de SAO grave con
la ingesta de pistacho en pacientes monosensi-
bilizados a Parietaria sp. El pistacho es una
Anacardiaceae (mango, pistacho, anacardo);
los alérgenos implicados son desconocidos,
aunque estudios posteriores han mostrado que
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 5 . Síndromes de reactividad cruzada en alimentos de origen animal
todos los pacientes con pruebas cutáneas posi-
tivas al pistacho, están sensibilizados a la parie-
taria.
Síndrome chenopodium-frutas
Muchos estudios han mostrado RC entre
pólenes de la familia Amaranthaceae y alimen-
tos de la familia Liliaceae (ajo, cebolla, puerro,
espárrago). La clínica suele ser SAO, y también
con alimentos alejados taxonómicamente
como el plátano, melón y melocotón. No se
han identificado las proteínas responsables,
aunque los panalérgenos del Chenopodium
como la profilina (Che a 2) y polcalcina (Che a
3) podrían estar implicados.
Síndrome salsola-azafrán
Se ha descrito en trabajadores españoles del
azafrán; las proteínas responsables de la RC no
se han identificado.
Síndrome ciprés-melocotón
Se ha descrito en pacientes sensibilizados al
ciprés y con clínica de SAO y urticaria-
angioedema tras la ingesta de melocotón
fresco. Se ha identificado una proteína 45 kDa
responsable de la RC.
Síndrome hongos-espinacas-setas
Pacientes sensibilizados a hongos tipo Alterna-
ria y Cladosporium que desarrollan síntomas de
urticaria con la ingesta de espinacas y champi-
ñones (Agaricus bisporus). Se ha identificado
una proteína de 30 kDa como responsable de la
RC.
Síndrome algarrobo-judía de lima
Se ha descrito en la India; pacientes con clínica
de rinitis y asma bronquial sensibilizados al
polen del algarrobo Prosopis juliflora (muy
abundante en esa zona geográfica), que desa-
rrollan síntomas cutáneos tras la ingesta de la
legumbre judía de lima (Phaseolus lunatus). Se
han implicado múltiples proteínas de 20, 26,
35, 66 y 72 kDa.
Interior.indd 27
Bibliografía
1. Blanco C, Almeida L, Castillo R y cols. “Síndromes
de reactividad cruzada en alergia a los alimentos”. En:
Peláez A y Dávila I editores. Tratado de Alergología.
Madrid 2007; pág. 915-38.
2. Sampson HA, Burks AW. “Adverse reactions to
foods”. In: Adkinson NF, Brochner BS, Busse WW,
Holgate ST, Lemanske RF and Simons FER eds.
Middleton´s Allergy, Principles & Practice, seventh
edition. Philadelphia 2009; pág. 1139-67.
3. Rodríguez García, R. “Proteínas de defensa vegetal”.
En: Cisteró A y Enrique E editores. Reactividad cruzada
en alergia a alimentos. Barcelona. 2004; pág. 93-104.
4. Bonds RS, Midoro-Horiuti T, Goldblum R. “A struc-
tural basis for food allergy: the role of cross-reactivity”.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: pág. 82-86.
5. Egger M, Mutschlechner S, Wopfner N et al. “Pol-
len-food syndromes associated with weed pollinosis:
an update from the molecular point of view”. Allergy
2006; 61: pág. 461-476.
6. Asero R, Monsalve R y Barber D. “Profilin sensitiza-
tion detected in the office by skin prick test: a study of
prevalence and clinical relevance of profilin as a plant
food allergen”. Clin Exp Allergy 2008; 38(6): pág.
1033-37.
7. Pramod SN, Venkatesh YP, Mahesh PA. “Potato
lectin activates basophils and mast cells of atopic sub-
jects by its interaction with core chitobiose of cell-
bound non-specific immunoglobulin E”. Clin Exp
Immunol. 2007; 48(3): pág. 391-401.
8. Palacín A, Tordesillas L, Gamboa P y cols. “Charac-
terization of peach thaumatin-like proteins and their
identification as major peach allergens”. Clin Exp
Allergy. 2010; 40(9): pág. 1422-30.
27
30/01/13 09:50
Interior.indd 28 30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1
7
Alergia a frutas rosáceas
en el área mediterránea
Salvador Fernández Meléndez, Alfonso Miranda Páez y Antonio Foncubierta Fernández
P uede considerarse que las frutas frescas son
la causa más frecuente de alergia alimentaria
en niños mayores y adultos en nuestro medio.
Según datos del estudio epidemiológico Aler-
gológica 2005, el 7,4% de los pacientes que
acuden al alergólogo, lo hacen por alergia a
alimentos, lo que supone más del doble que en
el estudio previo de 1992 (3,6%). En cuanto a
los alimentos responsables, las frutas ocuparon
el primer lugar, con el 33,3% (30% en el año
1992), seguido de los frutos secos con un 26%
y el marisco con el 22%; las frutas rosáceas
fueron responsables del 24% de las reacciones
alérgicas a alimentos. En Francia, la alergia a
frutas, hortalizas y legumbres supone el 33%
de los casos de alergia alimentaria, en pacien-
tes de 0 a 60 años, aunque en otro estudio de
población escolar, la prevalencia de alergia a
frutas es inferior al 10%. Dentro de las frutas,
el melocotón es la fruta fresca más frecuente-
mente implicada en todo el área mediterránea,
incluyendo la española. En cuanto a las causas
de la alta prevalencia de alergia a frutas en
nuestro medio, no están bien establecidas,
pero parece claro que los hábitos alimenticios y
los tipos polínicos mediterráneos, son determi-
nantes.
Las frutas rosáceas
La familia Rosaceae constituye un importante
grupo de especies (alrededor de 3.000) de
amplia distribución en climas templados e
importancia económica, ya que incluye la
mayoría de las frutas de consumo habitual en
nuestra sociedad; también forman parte de
esta familia especies ornamentales, siendo las
rosas las más importantes por su uso en jardi-
nería y perfumería. Pertenecen a este grupo
las siguientes frutas: melocotón, manzana,
pera, fresa, frambuesa, membrillo, almendra,
Interior.indd 29
albaricoque, ciruela, cereza, zarzamora, arán-
danos, paraguaya, nectarina, níspero, etc.
Alérgenos de las frutas rosáceas
Según la base de datos oficial del subcomité de
nomenclatura de alérgenos de la WHO/IUIS
(www.allergen.org) con fecha de 5 de marzo
de 2012, los alérgenos descritos de las frutas
rosáceas son los que se listan en la tabla I,
siendo el más numeroso del grupo Plantae
Magnoliopsida. Podemos observar que los prin-
cipales alérgenos son PR-10, PR-14 y profilinas,
presentes en casi todas las frutas rosáceas y en
menor grado TLP.
PR-14: Proteínas transferidora
de lípidos
Su nombre se debe a la capacidad in vitro de
unir lípidos y transferirlos entre distintos siste-
mas de membranas y se distribuyen amplia-
mente en el reino vegetal. Son básicas, con una
estructura primaria de entre 90-95 aminoáci-
dos y PM entre 9 y 10 kDa. Aunque la identidad
de secuencia puede variar entre las diferentes
especies, tienen una estructura muy conser-
vada de 8 residuos de cisteína que forman 4
puentes disulfuro y que las hace resistentes a la
digestión enzimática (pepsina, proteasas) y al
calor; así por ejemplo, Pru p 3 permanece
estable tras dos horas de incubación en pepsina
y tras calentamiento a 100º C. Esto explicaría
que puedan identificarse en alimentos como la
cerveza ya que la LTP de la cebada permanece
tras el proceso de elaboración (malteado,
maceración, cocción y fermentación) o en pro-
ductos derivados de las frutas como mermela-
das, zumos, etc. Estas propiedades hacen que
estas proteínas sean alérgenos completos, tipo
1, que sensibilizan vía digestiva y que puedan
producir clínica sistémica en pacientes alérgicos 29
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

del área mediterránea sin necesidad de polino-
sis asociadas.
Las LTP son proteínas de defensa vegetal
frente a patógenos, como hemos comentado, y
en general se localizan en las partes aéreas de las
plantas como las hojas, semillas, flores y frutos,
lo que explica que la piel sea más alergénica que
la pulpa (por ejemplo, en el melocotón); por eso,
casi un tercio de los pacientes alérgicos a estas
frutas, las toleran sin piel.
LTP Alergénicas
y diferencias geográficas norte-sur
Inicialmente en los años 90 del siglo pasado, se
describieron pacientes de Norte y Centroeu-
ropa con síndrome clínico de alergia oral con

Nombre Alérgeno Nombre bioquímico PM (kDa)

Fra a 1 Proteína de defensa vegetal PR-10 18
Fragaria ananassa (fresa) Fra a 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 10
Fra a 4 Profilina 13
Mal d 1 Proteína de defensa vegetal PR-10 ND
Mal d 2 Similar a taumatina (PR-5) 23
Malus domestica (manzana)
Mal d 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 9
Mal d 4 Profilina ND
Morus nigra (morera) Mor n 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 10

Prunus armeniaca Pru ar 1 Proteína de defensa vegetal PR-10 ND

(albaricoque) Pru ar 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 9
Pru av 1 Proteína de defensa vegetal PR-10 9
Pru av 2 Similar a taumatina (PR-5) 30
Prunus avium (cereza)
Pru av 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 10
Pru av 4 Profilina 15
Prunus doméstica (ciruela) Pru d 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 9
Pru du 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 9
Pru du 4 Profilina 14
Prunus dulcis (almendra)
Pru du 5 Proteína P2 ribosómica 60S 10
Pru du 6 Proteína similar a legumina 11S ND
Pru p 1 Proteína de defensa vegetal PR-10 18
Pru p 2 Similar a taumatina (PR-5) 25-28
Prunus persica (melocotón)
Pru p 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 10
Pru p 4 Profilina 14
Pyr c 1 Proteína de defensa vegetal PR-10 18
Pyr c 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) ND
Pyrus communis (pera)
Pyr c 4 Profilina 14
Pyr c 5 Isoflavona 34
Rub i 1 Proteína de defensa vegetal PR-10 17
Rubus idaeus (frambuesa)
Rub i 3 Proteína transferidora de lípidos no específica tipo 1 (PR-14) 11

30 Tabla I. Listado de alérgenos de frutas rosáceas (www.allergen.org).

Interior.indd 30 30/01/13 09:50

 C A P Í T U L O 7 . Alergia a frutas rosáceas en el área mediterránea
frutas rosáceas y sensibilización a pólenes de
Fagales; esta reactividad cruzada se atribuyó a
proteínas homólogas de Bet v 1 (PR-10) así
como a profilinas. Sin embargo, en países del
área mediterránea donde apenas existen
pólenes del orden Fagales, se describen pacien-
tes alérgicos a frutas rosáceas y con clínica sis-
témica, incluyendo la anafilaxia. Esto significa
que pacientes alérgicos a un mismo alimento
tienen patrones de sensibilizaciones diferentes
dependiendo del área geográfica de los
mismos. Este fenómeno ha sido estudiado, por
ejemplo, en dos grupos de pacientes (suizos y
españoles) alérgicos a la cereza. Los primeros
estaban sensibilizados predominantemente a
Pru av 1 (PR-10), mientras que los españoles lo
estaban a Pru av 3 (LTP); la sensibilización a Pru
av 4 (profilina) era similar en ambos grupos
(figura 1).
Por otro lado, la sensibilización a Pru p 3 se
ha demostrado en más del 90% de los pacien-
tes alérgicos al melocotón en el área mediterrá-
nea, y en pacientes que no tienen polinosis
asociada, es el único alérgeno identificado. En
el estudio epidemiológico EXPO realizado en
nuestro país con pacientes polínicos, la sensibi-
lización a Pru p 3 en población general adulta
100
90
80 Suizos
70
60
50
40
30
20
10
0
Pru av 1 Pru av 4
Interior.indd 31
fue del 11,8% y del 21,4% en población pediá-
trica.
No obstante, los pacientes de nuestra área
mediterránea son muy heterogéneos; hay
pacientes sensibilizados solamente a LTP de
rosáceas, otros sensibilizados a LTP de rosáceas
y a otros alimentos, y un tercer grupo sensibili-
zado a LTP de rosáceas y pólenes. La pregunta
es la siguiente: ¿a qué se deben estas diferen-
cias geográficas de sensibilización? Los motivos
se desconocen aún; inicialmente se intentaron
explicar por las diferencias palinológicas entre
el norte y sur de Europa, pero no existe correla-
ción entre los diferentes patrones de sensibili-
zación y los pólenes de esa área. No se puede
explicar que los pacientes nordeuropeos tengan
tan baja prevalencia de sensibilización a LTP
aun cuando el polen prevalente sea el abedul ni
tampoco hay correlación en áreas mediterrá-
neas con alta prevalencia de pólenes con alér-
genos PR-14 como la parietaria (Par j 1, Par j 2),
artemisa (Art v 3) u olivo (Ole e 7).
En cuanto a la alergia al melocotón en
nuestro país, se han publicado datos en los que
la sensibilización en un grupo de 76 pacientes
alérgicos a la citada fruta (diagnosticados por
tolerancia a doble ciego con placebo) fue del
Modificado de (2)
Españoles
Pru av 3 31
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
62% a Pru p 3, del 34% a profilina y del 7% a
homólogo de Bet v 1 (PR-10), por lo que puede
considerarse Pru p 3 el alérgeno mayor del
melocotón en nuestra población. En este grupo
de pacientes citado, la sensibilización a profili-
nas era más frecuente en los pacientes sensibi-
lizados a pólenes, pero no había diferencias en
la presencia o ausencia de alergia al melocotón,
por lo que los autores concluyen que la sensibi-
lización a profilinas no está asociada a la reacti-
vidad clínica con el melocotón.
También se ha demostrado asociación signi-
ficativa entre los títulos de IgE específica a Mal
d 3 (LTP de manzana) y la presencia de clínica
de reacciones sistémicas, de forma que con
títulos superiores a 0,19 UI/ml, la odds ratio de
reacciones sistémicas tras la ingesta de manzana
es de 7,76.
Presentación clínica
(ver también capítulo 3)
La presentación clínica del paciente alérgico a
frutas rosáceas es muy variable. Podemos divi-
dirla en reacciones locales y reacciones sistémi-
cas; en cuanto a la frecuencia de cada grupo de
síntomas, es similar, como se demostró en el
estudio español mencionado. Dentro de las
reacciones locales se incluyen el síndrome alér-
gico oral y la urticaria de contacto, habiéndose
implicado en estos síntomas las profilinas y
PR-10. La urticaria de contacto es muy frecuente
y con frecuencia es la manifestación inicial,
sobre todo en alérgicos a melocotón. Estos
pacientes suelen ser polínicos (sensibilizados
sobre todo a gramíneas) y pueden tener reac-
ciones con otras frutas no rosáceas y otros vege-
tales no relacionados taxonómicamente. Las
reacciones sistémicas con estas frutas suelen ser
graves, tal vez debido a las características bio-
químicas de la LTP, en cuanto a su alta estabili-
dad frente a la digestión y temperatura como
hemos mencionado, y sobre todo se dan en
pacientes alérgicos al melocotón sin polinosis
asociada. En este grupo de pacientes no políni-
cos, la frecuencia de reacciones sistémicas es
superior al 75%. Además, la alergia a estas
32 frutas es muy persistente, tanto en reacciones
Interior.indd 32
locales como sistémicas, ya que hasta el 76% de
los pacientes alérgicos al melocotón reaccionan
con su ingesta tras períodos de evitación de
hasta ocho años.
Diagnóstico
(ver también capítulo 10)
Como en cualquier alimento, el diagnóstico se
basa en la historia clínica, demostración de la
presencia de IgE específica in vivo y/o in vitro así
como una provocación oral positiva. En el
estudio de pacientes alérgicos al melocotón
mencionado (diagnosticados con provocación a
doble ciego con placebo), la sensibilidad de las
pruebas cutáneas con la fruta fresca fue del
91% empleando la piel y del 80% con la pulpa,
mientras que la IgE específica medida con
sistema CAP fue del 68%, pero no diferenciaba
los alérgicos de los no alérgicos, por lo que la
especificidad fue menor del 25%. No obstante,
sí se encontró correlación entre los alérgicos a
melocotón (y no a otros vegetales) y la IgE espe-
cífica a Pru p 3.
Por último no hemos de olvidar que la expre-
sión alergénica de LTP es mayor en la piel de las
frutas rosáceas, por lo que se deben hacer
pruebas cutáneas intraepidérmicas con extrac-
tos de piel y pulpa por separado, así como
pruebas en fresco prick-prick usando igual-
mente ambas partes.
A modo de conclusión
Los pacientes de nuestro medio alérgicos a
las rosáceas en general y al melocotón en par-
ticular, presentan una sensibilización primaria a
la LTP y secundaria a la profilina, mientras que
las proteínas homólogas de Bet v 1 apenas
tienen relevancia. Podemos encontrar varios
patrones de sensibilización, desde pacientes
sensibilizados sólo a LTP de melocotón hasta
otros con sensibilizaciones más amplias, inclu-
yendo frutas no rosáceas, otros vegetales no
relacionados y pólenes. Los pacientes no polí-
nicos sensibilizados sólo a LTP, suelen presentar
clínica sistémica (aunque también algunos
tienen SAO) y pueden reaccionar con deriva-
dos de frutas procesadas; los sensibilizados a
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 C A P Í T U L O 7 . Alergia a frutas rosáceas en el área mediterránea

profilinas son siempre polínicos (sobre todo

gramíneas) y tienen SAO sin clínica sistémica y
sólo con fruta fresca. Los pacientes en los que
coexisten ambas sensibilizaciones son polínicos
que posteriormente desarrollan reacciones
adversas con rosáceas y la clínica puede ser
local o sistémica.

Bibliografía
1. Blanco C, Almeida L, Castillo R y cols. “Síndromes
de reactividad cruzada en alergia a los alimentos”. En:
Peláez A y Dávila I editores. Tratado de Alergología.
Madrid 2007; pág. 915-38.
2. Enrique E, Lázaro M, Cuesta J, Cisteró-Bahima A.
“Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de
origen vegetal”. En: Peláez A y Dávila I editores.
Tratado de Alergología. Madrid 2007; pág. 857-77.
3. Barber Hernández D, Salcedo Durán G. “Proteínas
de transferencia de lípidos en plantas ¿un modelo de
panalérgenos alimentarios vegetales?” En: Cisteró A y
Enrique E editores. Reactividad cruzada en alergia a
alimentos. Barcelona 2004; pág. 123-9.
4. Fernández Rivas M. “Alergia a los alimentos”. En:
SEAIC & Schering-Plough editores. Alergológica 2005.
Madrid 2006; pág. 227-54.
5. Ballmer-Weber B, Scheurer S, Fritsche P, Enrique E
et al. “Component-resolved diagnosis with recombi-
nant allergens in patients with cherry allergy”. J Allergy
Clin Immunol 2002; 110: pág. 167-73.
6. Fernández-Rivas M, González-Mancebo E, Rodrí-
guez-Pérez R et al. “Clinically relevant peach allergy is
related to peach lipid transfer protein Pru p 3 in the
spanish population”. J Allergy Clin Immunol 2003;
112: pág. 789-95.
7. Fernández-Rivas M, Bolhaar S, González-Mancebo
E et al. “Apple allergy across Europe: how allergy sen-
sitization profiles determine the clinical expression of
plant food allergies”. J Allergy Clin Immunol 2006;
118: pág. 481-88.

33

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 C A P Í T U L O 1
8
Síndrome látex-frutas
Diego Gutiérrez Fernández, Antonio Foncubierta Fernández y Salvador Fernández Meléndez
E n los últimos años la alergia mediada por IgE
a proteínas de látex se ha convertido en un
problema de salud muy importante a nivel
internacional. Esto es debido al aumento obser-
vado en la prevalencia de alergia látex, a la gra-
vedad potencial de las reacciones que inducen
y a su presentación como enfermedad profesio-
nal entre trabajadores que usan guantes. Al
mismo tiempo, numerosos trabajos científicos
se han centrado en la reactividad cruzada entre
alimentos y aeroalérgenos. A estas reacciones
clínicamente curiosas y también importantes se
las suele denominar como síndromes. La base
inmunopatológica de estas asociaciones clíni-
cas radica en la reactividad cruzada entre antí-
genos de especies taxonómicamente distantes
(por semejanza molecular entre sus epítopos) y
que se estudian en laboratorio por medio de
experimentos de inhibición de captación de
IgE.
Recientemente se ha postulado la existencia
de un síndrome látex-frutas (1994) al eviden-
ciarse una asociación clínica significativa entre
ambas reacciones alérgicas. A pesar de que no
existe relación taxonómica entre las distintas
especies vegetales implicadas en el síndrome
látex-frutas, su existencia ha sido plenamente
identificada por distintos autores (Delbourg et
al 1996; Brehler et al 1997, etc.).
Diversos trabajos han demostrado que entre
un 20%-60% de los pacientes alérgicos a látex
presentan reacciones mediadas por IgE a una
amplia variedad de alimentos (el tipo y la pro-
porción de sensibilizaciones a alimentos que se
asocian al látex varia entre los distintos estu-
dios, pudiéndose ser debido a los hábitos ali-
menticios y su consumo relativo entre los
diferentes países), principalmente frutas como
plátano (28%), aguacate (28%), castaña
(24%), melón (20%) y kiwi (20%). Otros ali-
mentos como la papaya, nuez, higo, frutas de
pasión, mango, uva, piña, naranja, maracuyá,
Interior.indd 35
melocotón, tomate, patata, nuez, etc. también
se asocian significativamente, aunque con
menor frecuencia.
Otro grupo de investigadores ha descrito la
reactividad cruzada entre látex, tomate y
patata, que ha atribuido a un alérgeno del látex
de 46 Kd (Hev b 7) que comparte epítopos con
una proteína homóloga de patata denominada
patatina; sin embargo parece ser que Hev B7,
las patatinas y sus homólogos no contribuyen a
la reactividad cruzada en el síndrome látex-fru-
tas. B-1,3 glucanasa fue identificado como
alérgeno más importante en la reactividad
cruzada con pimiento.
Las manifestaciones clínicas de estas reaccio-
nes pueden variar desde el síndrome de alergia
oral (SAO) hasta reacciones anafilácticas graves.
Estas últimas no son infrecuentes, lo que pone
de manifiesto la relevancia clínica del síndrome
látex-frutas.
Estudios realizados en otros países sobre la
alergia látex-frutas confirmaron los rasgos
generales del síndrome, si bien la proporción de
pacientes afectos, las frutas implicadas y la gra-
vedad de síntomas varían según las series.
Por ejemplo, la alergia a castaña y aguacate
son diagnosticadas menos frecuentemente en
Alemania que en España probablemente
porque estos alimentos son menos consumidos
entre la población germana. También en este
contexto la alergia a patata o tomate encon-
trada en Canadá o la alergia al marisco en
EE.UU. es considerable.
A raíz de estas descripciones clínicas, diver-
sos investigadores han centrado su atención en
el estudio del síndrome látex-frutas y en la iden-
tificación de alérgenos responsables del sín-
drome.
Aproximadamente el 20% de pacientes alér-
gicos al látex muestran simultáneamente alergia
a tres o más alimentos y en casi el 50% de ellos
el número de sensibilizaciones a alimentos 35
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

aumenta con el tiempo permaneciendo estable
en la otra mitad y aunque en la mayoría de los
casos la alergia al látex precede a la sensibiliza-
ción alimentaria también se observa lo contrario
en algunos pacientes. La proporción de reaccio-
nes anafilácticas causadas por alimentos varía
desde el 50% (plátano, aguacate, castaña, kiwi,
higo, papaya y tomate) hasta menos del 5% del
total de reacciones adversas por alimentos. Las
diferencias en criterios diagnósticos y hábitos
alimenticios pueden explicar estas cifras. Otros
alimentos como la patata suelen inducir reaccio-
nes locales leves. La proporción de pacientes
alérgicos al látex que muestran alergia a alimen-
tos varía desde 21% al 58%, influyendo en
estas diferencias criterios utilizados para diag-
nóstico de alergia al látex como a hipersensibili-
dad a alimentos así como hábitos alimenticios y
recordar que la proporción de sensibilizaciones
a alimentos en alérgicos al látex pueden ser
muchas de ellas asintomáticos, algo habitual en
alergia a alimentos. En estudios de investigación
epidemiológicas en trabajadores de invernade-
ros, se demostró que ciertas hipersensibilidades
a alimentos (en concreto aguacate, castaña,
plátano y almendra) aumentan 24 veces el
riesgo de padecer alergia al látex. En algunos
estudios recientes tratan de averiguar la preva-
lencia de alergia látex en pacientes diagnostica-
dos de alergias a frutas, llegando a la conclusión
que todos los pacientes que habían tenido
problemas con plátano, aguacate, castaña o el
tomate estaban sensibilizados al látex y que la
proporción de sensibilizaciones asintomática a
látex era mucho mayor que aquellos que la pre-
sentaban clínicamente así como mientras la
alergia látex se asoció con hipersensibilidad a
plátano o aguacate; la alergia a pólenes se
asoció a hipersensibilidad a manzana, meloco-
tón o apio. En la tabla I se muestran las alergias
a alimentos más frecuentemente asociados con
alergia látex.
Sin embargo, posiblemente debido a la
comunidad alergénica entre alérgenos de
origen vegetal, los pacientes alérgicos a frutas
constituyen otro grupo de riesgo para presen-
tar alergia látex.
Alérgenos látex
y su importancia clínica
Entre las proteínas alergénicas hasta ahora
identificadas en el látex (13 tienen asignado un
nombre sistemático del subcomité de nomen-
clatura de alérgenos de la unión internacional
de sociedades inmunológicas (IUIS) que se
puede consultar en www.allergen.org, la pro-
heveína es una proteína fijadora de la quitina
con PM de 20 KDa denominada Heb b 6 que
parece ser el alérgeno mayor del látex. Su capa-
cidad de fijación de IgE se atribuye a su dominio

Grupo Definición Alimentos

I Asociaciones frecuentes y significativas
Asociaciones significativas, pero descritas
II
únicamente en determinados estudios
Asociaciones comunes, pero número
III de casos insuficiente para alcanzar
significación estadística
IV Asociaciones menos comunes
V Casos aislados
Plátano, aguacate, kiwi y castaña
Patata y marisco
Payaya, tomate, piña, fruta de la pasión,
mango, higo, frutos secos (almendra y
nuez), melón y frutas rosáceas (melocotón,
cereza, albaricoque y manzana)
Guayaba, pescado, zanahoria, pera, fresa,
cacahuete, pimiento y uva
Coco, orégano, salvia, corteza de
condurango, leche, espinaca, remolacha,
azufaifa, etc.

Tabla I. Cuadro de alergias de alimentos más frecuentes asociadas con alergia al látex, agrupados en
cinco categorías.
36 Tomada de Blanco Guerra. Síndrome látex fruta. Allergol et Immunopathol 2002, (30)3: 156-163.

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 C A P Í T U L O 8 . Síndrome látex-frutas

Alergeno Identificación kD Alergenicidad Reactividad cruzada y homologías

Factor de elongación del
Hev b 1 14,6/58 Mayoritario en espina bífida Papaína
caucho (REF)
Hev b 2 b-1,3-glucanasa 34-36 Minoritario Otras glucanasas
Hev b 3 Homólogo al REF 24-27 Mayoritario en espina bífida
Hev b 4 Proteína con microhélice 50-57 Mayoritario
Hev b 5 Proteína ácida 16 Mayoritario Proteína ácida del kiwi
CPB 20 & PRP aA (tabaco)
Hev b 6 Proheveína/heveína 20/4,7 Mayoritario Win 1, Win 2 (Solanaceae)
Quitinasas de clase I
Hev b 7 Homólogo a la patatina 43 Minoritario Patatina de patata (Solanaceae)
Hev b 8 Profilina 14 Minoritario Panalérgeno
Hev b 9 Enolasa 51 Minoritario
Hev b 10 SO-dismutasa 26 Minoritario
Hev b 11 Quitinasa de clase I 30 Minoritario Quitinasas
Proteína de transferencia
Hev b 12 9 Minoritario Panalérgeno vegetal en el área mediterránea
de lípidos
Hev b 13 Homólogo a ENSP 43 Minoritario

SO: superóxido; ENSP: proteína precoz específica de nódulo; CBP: proteína de unión a quitina; PRP: proteína relacionada con la patogenia.

Tabla II. Alergenos del látex y su reactividad cruzada potencial.

Tomada de Blanco Guerra C, Quirce Gancedo S, de la Hoz Caballer MB et al. Reacciones de hipersensibilidad al
látex del árbol del caucho. En: Peláez A y Dávila I editores. Tratado de alergología. Madrid 2007, p. 1657-1676.

N-terminal, conocido como heveína, que tiene
PM de 4,7 KDa. Es de resaltar que más de la
mitad de los alérgenos látex caracterizados
tienen función de defensa frente a situaciones
de estrés y cinco de ellos están incluidos en dis-
tintos grupos de proteínas PR (relacionadas con
patogénesis). La implicación clínica de los dis-
tintos alérgenos del látex varia de uno a otro,
según estudios clásicos Hev b1 (factor elonga-
ción del caucho) y su homólogo Hev B3. Son
alérgenos principales en niños con espina bífida
mientras que Hev B5 (proteína ácida), Hev B6
(proheveína / heveína) y Hev B7 (homólogo
patatina) son alérgenos principales en adultos
que trabajan con guantes de látex (sector sani-
tarios, invernaderos, laboratorios, etc.). En
estudios recientes utilizando alérgenos purifica-
dos se señala la importancia de Hev B2 y Hev
B13 como alérgenos principales en adultos. La
relevancia clínica de Hev B8 (profilina) ha
podido ser minusvalorada debido a su baja pre-
sencia en extractos de látex. En la tabla II se
muestran los alérgenos del látex y su reactivi-
dad cruzada.
Identificación de alérgenos
responsables del síndrome
látex-frutas
Por medio de técnicas de inhibición de RAST se
ha demostrado la existencia de reactividad
cruzada entre látex y diversas frutas, habién-
dose identificado varios antígenos comunes
por técnicas de inmunodetección. Reciente-
mente se han logrado aislar y caracterizar
algunos de estos alérgenos comunes. Según
investigaciones recientes, las quitinasas clase I
(proteínas relacionadas con el sistema de
defensas de las plantas) serían los panalérgenos
responsables de este síndrome, por su similitud
con Hev B6.02 (heveína) un alérgeno mayor del 37

Interior.indd 37 30/01/13 09:50

 Manual práctico de la alergia alimentaria
látex. Recientemente, en 2012, ha sido hallada
una quitinasa clase III (Zizm1) implicada en sín-
drome látex-frutas (jujube o dátil de la china),
capaz de estimular múltiples citoquinas, espe-
cialmente IL 13 de sujetos alérgicos. Las quiti-
nasas de clase I de las plantas son proteínas de
alrededor 32 kDa de PM con un dominio
heveína N-terminal (40-41 aminoácidos) que
presentan un 65%-70% de identidad en su
secuencia con la heveína del látex y un dominio
catalítico C-terminal, homólogo a la quitinasa
clase 2 de las plantas (55%-65% de identidad
en su secuencia).Son endoquitinasas que hidro-
lizan al azar los enlaces internos B-1-4 del poli-
sacárido quitina, que aunque no está presente
en las plantas, es un polisacárido estructural de
organismos depredadores de las mismas como
hongos o insectos. Posiblemente cumplen un
papel de defensa de las plantas, ya que tienen
actividad antifúngica y su expresión se induce
en respuesta a infecciones o tratamientos con
hormonas vegetales implicadas en respuestas
defensivas como etileno o ácido salicílico,
habiéndose demostrado mayor resistencia a
infecciones fúngicas en plantas transgénicas
que expresan genes de quitinasas. Se ha conse-
guido purificar ambas quitinasas de clase 1 de
castaña y aguacate, demostrándose la existen-
cia de IgE específica contra estas dos proteínas
en el suero de pacientes alérgicos a látex-frutas.
La quitinasa clase I de aguacate (Prs a 1) ha sido
clonada y expresada y su reactividad cruzada
con la heveína ha sido confirmada por técnicas
de inhibición de captación de IgE. El 50% de
los pacientes de un grupo de 18 pacientes alér-
gicos a látex-frutas mostró pruebas positivas
por pruebas cutáneas intraepidérmicas frente a
quitinasas clase 1 purificadas de aguacate (Prs a
1), castaña (Cas s 5), demostrando su actividad
alergénica in vivo. Por el contrario las quitinasas
clase II purificadas de aguacate-castaña, que
carecen de dominio heveína N-terminal, fueron
negativas en los mismos pacientes. Asimismo,
se han determinado los dos alérgenos mayores
del plátano (PM 32-34 kDa) (Mus a 1.1 y Mus a
1.2) que han resultado ser quitinasas clase I,
38 con capacidad antigénica y confirmándose su
Interior.indd 38
reactividad cruzada con la heveína. Dado que
se han descrito la presencia de quitinasas de
clase I en otros vegetales, se detectó la presen-
cia de proteínas de 30-45 kDa, que eran reco-
nocidas por Ac antiquitinasas y eran capaces de
fijar IgE de los pacientes alérgicos a látex-frutas
no sólo en alimentos relacionados con el
síndrome (kiwi, chirimoya, fruta de la pasión,
mango, papaya, melón y tomate) sino también
en alimentos no asociados como el trigo. La
unión de IgE por estas proteínas fue inhibida
por un extracto proteico de látex y por la quiti-
nasa de clase I del aguacate (Prs a 1). Estos
resultados nos indican que los principales pana-
lérgenos implicados en síndrome látex-frutas
son quitinasas clase I u otros alérgenos relacio-
nados. El hecho de que estas proteínas no
fijaban IgE de pacientes alérgicos al látex pero
no sensibilizados a frutas, sugiere diferentes
vías de sensibilización para ambos tipos de
pacientes. Sin embargo, el PM más alto de
algunas de estas proteínas, como las de kiwi o
chirimoya, sugiere que pueden pertenecer a
otra clase de proteínas vegetales no caracteri-
zadas, a la que también pertenecería un alér-
geno de planta ornamental Ficus benjamina de
PM 45 kDa y dominio heveína N-terminal impli-
cado en RC entre dicha planta y látex. Como
proteínas de defensa, las quitinasas de clase I
de los frutos así como proheveína y la heveína
del látex se inducen por tratamientos hormona-
les y situaciones de estrés (herida, ataque pató-
geno, etc.) y sus niveles se pueden ver
incrementados por determinados tratamientos
(por ejemplo, productos químicos como óxido
etileno se utiliza para acelerar la maduración de
frutos como aguacate, plátano y tomate, esti-
mula fuertemente la expresión de quitinasas,
fenómeno también observado por la inducción
de una quitanasa clase I tras tratamiento con el
producto anterior en judía verde y un alérgeno
del nabo Bra r 2, ambas con reactividad cruzada
en pacientes alérgicos a látex-frutas y a látex.
Una mayor alergenicidad de las frutas tratadas
de este modo podría explicar en parte el
aumento de la prevalencia de alergia a látex-
frutas.
30/01/13 09:50

Se ha demostrado que la inactivación térmica
de las quitinasas de clase I pueden explicar que
estén implicados en síndrome látex-frutas úni-
camente aquellos alimentos que se consumen
frescos como las frutas y no los que han sufrido
tratamiento industrial por calor o cocinado
casero (derivados comerciales de castaña como
puré o jarabe, judías verdes enlatadas o conge-
ladas y trigo). Se ha demostrado la estabilidad
digestiva de la mayoría de los epítopos de las
quitinasas de clase I y su posible localización en
el dominio heveína. La clonación de la quitinasa
clase I de la castaña ha permitido demostrar
que el dominio heveína incluye los principales
epítopos fijadores de IgE, aunque los estudios
de inhibición de RAST-CAP indican que el
dominio catalítico de las quitinasas también
tienen epítopos relevantes. En este sentido
pueden jugar algún papel en la reactividad
cruzada látex-frutas el dominio catalítico de
una quitinasa de clase I (que ha sido caracteri-
zada como alérgeno látex Hev B 11), que pre-
senta el 65% de identidad en su secuencia con
Prs a 1 y que añade nuevas perspectivas al
estudio de RC látex-frutas, discutiéndose si las
quitinasas de las frutas reaccionan de forma
cruzada con la heveína, Hev B11 o con ambos.
Se ha demostrado que la sensibilización a
heveína se asocia con alergia a látex-frutas y
que este síndrome tiene una base genética (el
síndrome látex-frutas se asocia a HLA-DQB1
*0201, DRB1 *0301, y *0901 así como HLA-DR
grupo funcional E y la alergia a látex se asocia a
DQB1 *0202, así como DRB1 *0701 y *1101).
Con todos estos datos, las quitinasas clase I son
los panalérgenos responsables del síndrome
látex-frutas, sin obviar que la profilina (Hev B8)
o la proteína de transferencia de lípidos (Hev b
12) no puedan jugar un papel importante en
determinados casos.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de la alergia al látex se basa en la
historia clínica que se complementa con la
prueba cutánea intraepidérmica (prick) con un
extracto de látex. Del mismo modo, el diagnós-
tico de las alergias a alimentos asociadas a
alergia a látex se basa en la historia clínica, pero
Interior.indd 39
C A P Í T U L O 8 . Síndrome látex-frutas
en este caso complementado con la prueba
cutánea intraepidérmica (prick) con el alimento
en fresco (prick-prick), que muestra una con-
cordancia del 80% con el diagnóstico clínico
siendo la concordancia menor para papaya o
kiwi (60%) y mayor para plátano, aguacate o
castaña (90%). Este procedimiento constituye
una forma sencilla, barata y reproducible de
confirmar la sospecha clínica de alergia a una
fruta. Los extractos comerciales para prueba
intraepidérmica con las frutas implicadas mues-
tran una sensibilidad diagnóstica menor por la
falta de estandarización, mientras la sensibili-
dad diagnostica de la determinación de IgE
específica por CAP fue de 37% si se compara
con la historia clínica o prueba intraepidérmica.
Resulta mejor la determinación de IgE especí-
fica a aguacate (sensibilidad 80%) que para el
resto de frutas consideradas (plátano 50%,
castaña 25%, kiwi 20%) y la especificidad
diagnóstica de la determinación IgE específica
varía entre el 50% al 80% según la frutas a
considerar.
La figura I muestra un algoritmo para el diag-
nóstico y tratamiento del síndrome látex-frutas.
A todo paciente alérgico a látex o que refiera
reacciones adversas (RA) a las frutas implicadas
en el síndrome, debe realizarse una prueba
cutánea en fresco con plátano, aguacate,
castaña y kiwi así como alimentos implicados
en las RA por cada paciente. En caso de RA
anafiláctica grave, una prueba cutánea positiva
es suficiente para el diagnóstico. En caso de RA
anafiláctica leve / moderada o si hay varios ali-
mentos implicados, debe considerarse la posi-
bilidad de hacer provocaciones orales
cuidadosas. Si se encuentra sensibilización asin-
tomática a alimentos implicados en el sín-
drome, cuya tolerancia se desconoce por no ser
consumidos de forma regular, se ha de aconse-
jar evitarlos, habida cuenta del riesgo potencial
de presentar reacción grave. Sin embargo
pueden consumirse aquellos alimentos que se
toleren y consumen regularmente aunque el
prick-prick fuera positivo. En estos casos, sin
embargo, debería advertirse del posible riesgo.
Los pacientes alérgicos al látex no deben hacer
dieta exenta de aquellos alimentos a los que 39
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

Historia

No sugestiva Sugestiva:
• Alergia al látex
• Reacciones adversas (RA) a ciertos alimentos

Stop Prick en fresco (PF) con:

• Plátano, aguacate, castaña, kiwi
• Otros alimentos si implicados en RA

PF positivo PF negativo

Sintomático RA sugestiva de ser mediada por lgE Sensibilización No sensibilizado

• RA leve-moderada RA grave No consumido Tolerado y consumido

• Varios alimentos implicados con regularidad con regularidad

Considerar provocación oral Dieta de evitación No precisa

Figura I Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de alergia al látex-frutas.

Tomada de Blanco Guerra C et al. Síndromes de reactividad cruzada en la alergia de alimentos. En: Peláez A y
Dávila I editores.

muestren un prick-prick negativo, debiendo Bibliografía

recurrirse en caso de duda a la prueba de pro-
vocación oral.
En resumen el síndrome látex-frutas es un
ejemplo de reactividad cruzada entre un aero-
alérgeno y alimentos, con una clara trascen-
dencia clínica. Recientemente se ha demostrado
que las quitinasas de clase I son los panalérge-
nos responsables de este síndrome clínico.
40
1. Blanco C, Sánchez-García F, Torres-Galván MJ et al.
“Genetic basis of the latex-fruitsyndrome: association
with HLA class II alleles in a Spanish population”. J.
Allergy Clin. Inmunol. 2004 Nov, 114(5): pág. 1070-6.
2. Lee MF, Lin SJ, Wang NM et al. Plant chitinase III Ziz
m 1 stimulates multiple cytokines, most predominantly
interleukin-13, from peripheral blood mononuclear
cells of latex-fruit allergic patients. Ann Allergy Asthma
Immunol.2012 Feb;108(2): pág. 113-6.

Interior.indd 40 30/01/13 09:50

 C A P Í T U L O 8 . Síndrome látex-frutas

3. Wagner S., Breiteneder H et al. “The latex-fruit syn-

drome”. Biochem Soc Trans 2002 Nov 30(Pt 6): pág.
935-40.
4. Wagner S, Radauer C., Hafner C et al. “Characteri-
zation of cross-reactive bell pepper allergens involved
in the latex-fruit syndrome”. Clin Exp Allergy. 2004
Nov;34(11): pág. 1739-46.
5. C. Blanco. “Latex-fruit syndrome“. Curr Allergy
Asthma Rep. 2003 jan,3(1): pág. 47-53.
6. Radauer C., Adhami F, Furtler, Wagner S. “Latex-
allergic patients sensitized to the major allergen hev-
einand hevein-like domains of class I chitinases show
no increased frequency of latex-associated palnt food
allergy”. Mol. Immunol 2011 Jan;48(4): pág. 600-9.
7. Karisola P, Kotovuori A, Poikonen S et al. “Isolated
hevein –like domains but not 31 –kdendochitinasers,are
responsible for IgE –mediated in vitro and in vivo reac-
tions in latex –fruit syndrome”. J.Allergy Clin Inmunol-
ogy. 2005 Mar;115(3): pág. 598-605.
8. M.A. Navarrete, A. Salas, L. Palacios et al. “Alergia
Látex”. Farmacia Hospitalaria 2006, vol 30,nº 3, pág.
177-186.
9. C. Blanco Guerra. “Síndrome látex-frutas”. Allergol et
Inmunopatholog. 2002;30(3): pág. 156-163.
10. Blanco C, Almeida L, Castillo R y cols. “Síndromes
de reactividad cruzada en alergia a los alimentos”. En:
Peláez A y Dávila I editores. Tratado de Alergología.
Madrid 2007; pág. 915-38.
11. Sánchez Monge R, Blanco Guerra C, Salcedo
Duran G. “Alérgenos vegetales potencialmente impli-
cados en síndrome látex-frutas”. En: Cisteró A y
Enrique E editores. Reactividad cruzada en alergia a
alimentos. Barcelona 2004; pág. 197-205.

41

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Interior.indd 42 30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1
9
Dermatitis de contacto
y síndromes no mediados por IgE
Diego Gutiérrez Fernández, Antonio Foncubierta Fernández y Juan Luis Anguita Carazo
E n los últimos años se ha propuesto una clasi-
ficación de la alergia frente a los alimentos,
según los mecanismos de respuesta inmunitaria
implicados, en alergia IgE mediada y no IgE
mediada, útil desde el punto vista académico,
pero simplista a la hora de definir los numero-
sos mecanismo patogénicos que se activan en
respuesta inmunitaria frente a los alimentos. En
el caso de la respuesta no IgE mediada los
conocimientos de los mecanismos patogénicos
son incompletos. En algunas entidades como
enteropatías inducidas por proteínas de alimen-
tos se describe un mecanismo celular mientras
que en otras como esofagitis eosinofílicas, DA
o asma parecen existir mecanismos mixtos (sen-
sibilización IgE mediada y mecanismo celular).
Por otro lado, no se disponen de pruebas de
diagnóstico en estas enfermedades que relacio-
nen el alimento y el mecanismo implicado,
siendo en muchas ocasiones el diagnóstico
clínico y la relación con alimento lo que se sus-
tenta con dietas de eliminación y provocación
con alimentos implicados.
Manifestaciones gastrointestinales
no mediadas por IgE
Se agrupan aquellas reacciones derivadas de la
ingestión de un alimento, que son reproduci-
bles y que se producen por mecanismos tipo IV
(mediada por linfocitos T). Se incluyen las ente-
ropatías por proteínas de la dieta (incluida la
enfermedad celiaca). El papel de los alimentos
como agentes etiológicos no está claro. Los ali-
mentos implicados en la alergia no mediada
por IgE están relacionados con la edad de apa-
rición del cuadro clínico. En lactantes es la leche
de vaca el alimento implicado más frecuente-
mente. Sin embargo con la diversificación de la
alimentación y la introducción de nuevos ali-
mentos, la sensibilización a múltiples de ellos
Interior.indd 43
(pescado, legumbres, trigo, cacahuete), es cada
vez más frecuente. En la edad escolar, las pro-
teínas del huevo son los alérgenos más frecuen-
tes.
Las gastroenteropatías eosinofílicas se
definen como las alteraciones que afectan al
tubo digestivo con una inflamación rica en
eosinófilos que infiltran al menos una capa de
la pared gastrointestinal, en ausencia de causas
conocidas que producen eosinofilía (reacción a
medicamentos, infecciones por parásitos,
enfermedades malignas, etc.). La clínica
depende de la parte gastrointestinal afectada y
se pueden clasificar en tres entidades: esofagi-
tis eosinofílicas (EE), gastroenteritis eosinofílicas
(GE) y proctocolitis eosinofílicas. Existen datos
para pensar que las tres pueden estar produci-
das por un mecanismo inmunológico inducido
por alimentos (EE y GE un mecanismo mixto:
IgE específica y linfocitos) y no IgE mediado en
las proctocolitis eosinofílicas. La incidencia de
estas gastroenteropatías eosinofílicas primarias
no se conoce habiendo aumentado de forma
importante en la última década la esofagitis
eosinofílicas, en relación a interacción de facto-
res genéticos y ambientales. Si bien no existen
datos epidemiológicos que permitan conocer la
incidencia y prevalencia exacta, algunos autores
han descrito que el 1% de pacientes pediátri-
cos con GE y el 6% pacientes con esofagitis
tenían EE. Noel (2004) en EE.UU. en la pobla-
ción pediátrica en el período de 2000-2004
describe una incidencia anual de 1/10.000 y
una prevalencia de 4,296/10.000 casos de EE) y
Straussmann 2005 en Suiza en el período
1899-2004 sobre población adulta (describe
una incidencia 1,438 / 10.000 casos de EE); en
España el Hospital la Paz de Madrid registra
desde el 2004 al 2007 una incidencia de 40
pacientes diagnosticados de EE siguiendo los 43
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
criterios diagnósticos de Rothenberg ME (2004)
y aproximadamente 10% de pacientes con GE
tienen un familiar próximo que padece la
misma enfermedad y el 75% son atópicos. En
cuanto a la etiología, la causa exacta de la
mayoría de las GE aun es desconocida y la sos-
pecha de que existe una relación entre inflama-
ción mediada por IgE y la EE, proviene de la
asociación entre atopía y enfermedades alérgi-
cas como alergia a alimentos y alergia a aeroa-
lérgenos. Existen datos de que la sensibilización
atópica sistémica puede desempeñar un papel
en la patogénesis de la enfermedad. En los
últimos años, diferentes investigadores han
publicado que la mayoría de los pacientes con
EE y un subgrupo de pacientes con GE tienen
hipersensibilidad a alimentos, siendo los ali-
mentos más frecuentemente implicados (leche,
huevo, soja, cacahuete, trigo, cereales, patata y
pollo) y confirmando el papel que la alergia a
alimentos podría desempeñar de forma signifi-
cativa en un grupo de pacientes que padecen la
EE y en GE. Asimismo se ha sugerido un meca-
nismo inmunológico de hipersensibilidad tardía
o mediado por células en pacientes con EE por
test epicutáneo. Reseñar que los pacientes con
EE presentan una alta proporción de sensibiliza-
ción frente a aeroalérgenos habituales, sugi-
riendo algunos autores que el asma y rinitis
alérgica podrían desempeñar un papel en la
etiología de EE y siendo el papel sobre la pre-
sencia de eosinofília en esófago al igual que en
el caso de los alimentos, discutida.
Esofagitis eosinofílica (EE)
Es una rara entidad clínico-patológica que con-
siste en una inflamación crónica del esófago
con una rica infiltración eosinofílica a nivel eso-
fágica, sin encontrar causa conocida que la jus-
tifique (colagenosis, infecciones parasitarias) y
habiéndose descartado la esofagitis de reflujo.
Durante años se ha considerado una patología
poco frecuente causante de disfagia en niño.
Sin embargo un incremento reciente en el diag-
nóstico de la enfermedad ha provocado que se
suscite un novedoso interés y a la vez que se
44 reconsidere el papel inmunológico del esófago.
Interior.indd 44
A pesar de que el primer caso fue 1977 no es
hasta 1993, a raíz de la publicación de una
serie de casos donde se descartó la infiltración
eosinofílica, cuando comienza a considerarse
como entidad clínica independiente del resto
de las enfermedades eosinofílica de tracto GI.
No existen estudios epidemiológicos que per-
mitan conocer la incidencia y prevalencia exacta
de la enfermedad y en los apartados anteriores
se han reseñado algunas estimaciones de la
incidencia de casos nuevos recogidos en litera-
tura. El papel de los alérgenos alimentarios en
esta enfermedad empezó a ser considerada a
raíz de un estudio publicado en 1995. Se
trataba de pacientes pediátricos afectos de EE
que después de 6 semanas con dieta a base de
formula elemental obtenían resolución o
mejoría de los síntomas presentados al comen-
zar el estudio. Se comprueba posteriormente
tras la reintroducción controlada de diferentes
grupos de alimentos, que en muchos de los
pacientes se reproducían los síntomas que
motivaron el diagnóstico. En un estudio poste-
rior (2005), se apoya el uso de TC con alimen-
tos (prick-test, epicutáneas), guiadas por una
HC detallada, en pacientes afectos de EE y
donde más del 75% de los pacientes obtenían
resolución clínica tras realizar dieta de elimina-
ción (6 semanas) de alimentos positivos en
pruebas. Los alérgenos ambientales adquieren
relevancia como posibles causantes de esta
enfermedad a raíz de un estudio basado en
modelos experimentales (2001), donde se com-
prueba que la exposición intranasal de alérge-
nos desarrollaba infiltración eosinofílica
esofágica y bronquial frente a la exposición
intragástrica u oral y que una exposición epicu-
tánea alergénica previa a una exposición nasal
de ese mismo alérgeno, predispone al desarro-
llo de EE. Resulta interesante la descripción de
un caso de una paciente diagnosticada de EE y
polinosis sin sensibilizaciones alimentarias, que
sufría exacerbaciones digestivas coincidiendo
con la época de polinización de las especies de
las que se encontraba sensibilizada. A pesar de
que existen todavía muchas incógnitas con res-
pecto a la patogenia de la enfermedad se ha
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 9 . Dermatitis de contacto y síndromes no mediados por IgE

demostrado que el epitelio esofágico normal
contiene LT y mastocitos, que la IL5 interviene
en la proliferación, diferenciación, superviven-
cia y activación eosinofílica, que las eotaxinas
son atrayentes específicos del eosinófilos y que
tanto las células como los mediadores comen-
tados presentan niveles elevados en las biopsias
de pacientes con EE. Según estos datos se
puede plantear la siguiente hipótesis: la exposi-
ción a alérgenos de diferente naturaleza
(ambientales / alimentarios) que llegan al
esófago, estimulan localmente a mastocitos y
LT. Estas células, mediante la acción de IL5 y
eotaxinas, realizan acción quimiotáctica sobre
eosinófilos, los cuales liberan factores proinfla-
matorios al medio que son responsables del
daño tisular y provocando fibrosis esofágica
secundaria a la inflamación. La degranulación
eosinofílica a nivel esofágico podría convertirse
en la clave de la patogenia de la enfermedad y
semejante a los mecanismos patogénicos del
asma bronquial o DA. Clásicamente venía a
considerarse como una enfermedad pediátrica,
sin embargo recientes estudios con pacientes
adultos hacen pensar al igual que en el niño, se
trata de una causa emergente de disfagia. Es
más frecuente en pacientes masculinos. En
estos pacientes existe una fuerte asociación

Vómitos, Anorexia, Disfagia e Impactación

Endoscopia (biopsias)

Esofagitis (+) No esofagitis Otras causas

Infiltrado eosinófilo esofágico

Tratamiento con inhibidores bomba de protones

Repetir endoscopia (6-12 semanas)

Resuelto o 7 eosinófilos/campo Eosinofilia persistente Eosinofilia persistente + otras

gran aumento localizaciones

Esofagitis por reflujo Esofagitis Eosinofílica Gastroenderitis Eosinofílica

gastroesofágico

Evaluación alergológica

Figura I. Algoritmo diagnóstico-clínico de la E.E.

Tomada Letran Camacho A et al 2007. 45

Interior.indd 45 30/01/13 09:50

 Manual práctico de la alergia alimentaria
con enfermedades atópicas (rinitis, asma, DA).
El 60%-80% de pacientes con EE presentaban
otras enfermedades alérgicas. La forma de pre-
sentación es variada. Los síntomas típicos son
disfagia de predominio para sólidos, impacta-
ción alimenticia, vómitos, regurgitación, dolor
abdominal epigástrico o pérdida de apetito.
Suelen encontrarse niveles elevados de eosinó-
filos en sangre e incrementos de IgE sérica
total. Debe pensarse en EE cuando ante un
paciente con las características clínicas referidas
anteriormente y diagnosticado de enfermedad
por reflujo gastroesofágico que no evolucione
bien con las medidas habituales (dieta, inhibi-
dores de bomba de protones, etc.). Es necesa-
rio realizar endoscopia y biopsia tercio superior
e inferior. Mucosa de características endoscópi-
cas normales con los siguientes hallazgos pato-
lógicos: palidez o eritema, edema y fragilidad
de la mucosa, presencia de surcos longitudinales
y anillos circunferenciales (traquealización eso-
fágica). El criterio diagnóstico principal es la
infiltración eosinofílica en mucosa, epitelio
papilar y lámina propia del tercio superior y
medio esofágico, mayor o igual de 20-25 eosi-
nófilos por campo. Hay que descartar otras
causas conocidas de eosinofilia (estudio normal
RGE) o infiltración eosinofílica significativa de
otras localizaciones. Tras la certeza diagnóstica
clínica se impone realizar una completa evalua-
ción alergológica (PC y estudios in vitro) en bús-
queda del diagnóstico etiológico (fig 1).
En cuanto al tratamiento son varias las posi-
bilidades a barajar: a) dieta de exclusión (útil
cuando se demuestra una clara relación entre
alérgeno sensibilizante y desarrollo de sínto-
mas); b) dieta elemental (es eficaz como opción
terapéutica en EE en casos concretos de mala
evolución o en casos de sensibilización múlti-
ple, recomendando mantenerse de 2-4
semanas y si se produce mejoría clínica realizar
una lenta reintroducción controlada de todas
las familias de alimentos, vigilando recurren-
cias); c) corticosteroides sistémicos (comenza-
ron a utilizarse desde 1998 en pacientes
pediátricos a dosis de 1,5 mg/kg peso de metil-
46 prednisolona o 1 mg/kg de peso de prednisona
Interior.indd 46
al día durante 4 semanas. Son muchos y bien
conocidos los ES de estos fármacos a estas
dosis durante este período de tiempo); d) corti-
coterapia en aerosol deglutido (efecto benefi-
cioso de corticoterapia en aerosol deglutido
propinanato de fluticasona 176 ug/día en niños
hasta los 4 años, 880 ug/día en niños de 5 a 10
años y 1000 ug/día en mayores de 10 años apli-
cados de 6-12 semanas, con escasos ES); e) cor-
ticoterapia tópica en solución viscosa: sol. de
500 ug de budenosido en sucralosa, que el
paciente deglute 2 veces al día durante 3-4
meses. No ES; f) inhibidores de receptores de
leucotrienos o estabilizadores de membrana de
mastocitos, ensayados en GE. No se dispone de
experiencia en EE. g) Se abre posibilidad de uti-
lización del uso de terapia biológica con Ac
anti-IL5 (Mepolizumab) en pacientes de larga
evolución y con mala respuesta a otros trata-
mientos, con disminución de eosinofilia sanguí-
nea y esofágica. La esofagitis no tratada
conlleva complicaciones importantes (esófago
de Barret si coexiste con RGE y el desarrollo de
otras formas de enteropatía eosinofílica).
Gastroenteritis eosinofílica (GE)
Existen tres tipos según grado de infiltración de
eosinófilos: mucosa, afectación de la muscularis
mucosa, o con penetración en la subserosa. La
forma mucosa cursa con vómitos, dolor abdomi-
nal y diarrea, anemia ferropénica, malabsorción,
enteropatía, pérdida de proteínas y retraso del
crecimiento; la forma que afecta a la muscularis
mucosa cursa con cuadros obstructivos similares
a estenosis pilórica y la forma subserosa cursa
exudación con edema y ascitis así como elevada
eosinofilia periférica. La mayoría de los pacientes
con GE tienen más de 10 eosinófilos/campo en
antro gástrico o duodenal. En cuanto al trata-
miento, cabe decir que no se consigue la remi-
sión con dietas de exclusión y formulas
elementales y se pueden utilizar corticoides
tópicos o sistémicos. Si afecta íleon terminal
(budenosido con cubierta entérica). Si hay afec-
tación extensa: corticoides sistémicos o mer-
captopurina. Se desconoce la evolución natural
de las gastroenteropatías.
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 9 . Dermatitis de contacto y síndromes no mediados por IgE

Proctocolitis eosinofílica Enfermedad celiaca (EC)

También llamada colitis alérgica y proctocolitis
inducida por proteínas de la dieta, es la causa
más frecuente de sangrado en heces el primer
año de vida. No se encuentran datos de meca-
nismo IgE mediado. Se relaciona con proteínas
de la leche de vaca, pero no se encuentran PC
o IgE específica +. Se han apuntado mecanis-
mos mediados por células. En cuanto al trata-
miento, en los niños afectados el primer año de
vida se resuelve la clínica con retirada del ali-
mento. En adulto rara vez responden dieta
siendo necesario antinflamatorios y corticoides
sistémicos o tópicos. El pronóstico de colitis en
adulto es desconocido.
En la tabla I se recogen algunos aspectos de
las características clínicas, etiología y evolución
natural de la alergia a alimentos no mediada
por IgE inducida por proteínas dieta.
Es una enteropatía de origen inmunológico
causada por el gluten de trigo, avena, cebada
y centeno en individuos genéticamente sus-
ceptibles. La toxicidad del gluten es perma-
nente y su digestión causa cambios en mucosa
ID. La susceptibilidad al gluten está determi-
nada por su asociación a determinados HLA
de clase II: DQ2 (86%-100% pacientes) y
DQ8. Casi todos pacientes sin DQ2 tienen
DQ8. 30% población española es DQ2 + y el
desarrollo de EC es multigénico siendo impres-
cindible la presencia de DQ2/8. El estudio de
ambos tiene implicaciones diagnósticas
(elevada sensibilidad y baja especificidad y con
VPN elevado). Puede aparecer en cualquier
edad vida y con prevalencia en pediatría
1:300/1:80 (según las series). El mecanismo
patogénico es la interacción de factores

Entidad Proteínas implicadas Características Historia natural

Edad: variable, 0-2 años
Enteropatía
asociada a Leche de vaca, soja, Síntomas: diarrea, vómitos, mal-absorción, distensión La mayoría se
abdominal, anorexia, perdida de peso, esteatorrea resuelve a los 2-3
proteínas de la cereales, huevo y pescado
Diagnóstico: endoscopia y biopsia intestinal. Respuesta a años
dieta
la dieta de exclusión: Prueba de provocación
Edad: 1 día-1 año. Puede ocurrir en niños mayores
Síntomas: diarrea, vómitos tardíos, perdida de peso, 50% se resuelven a
Enterocolitis anemia e hipotensión los 18 meses, 90%
Leche de vaca, soja, arroz,
asociada a a los 36 meses
trigo, pollo, pescado y Diagnóstico: la dieta de exclusión resuelve los síntomas
proteínas de la frutos secos en 24-72h Soja: evolución más
dieta
Provocación: vómitos (1-4 horas), diarrea (5-8 horas) e prolongada
hipotensión (15%)
Edad: 1 día-6 meses. La mayoría: 2-8 semanas
Proctocolitis
asociada a Leche de vaca y soja Síntomas: heces con sangre (escasa) y a veces, moco. Sin En la mayoría se
(60% lactancia materna otros síntomas resuelve en el
proteínas de la exclusiva) Diagnóstico: endoscopia y biopsia del colon (colitis primer el año
dieta
eosinofílica). Respuesta a la dieta de exclusión
Edad: cualquiera una vez que se ingiere gluten en la
dieta
Enfermedad Gluten (trigo, cebada y Síntomas: digestivos (mal absorción) y extra-digestivos. Toda la vida
celíaca centeno) Puede ser silente
Diagnóstico: anticuerpos anti-endomisio,
anti-transglutaminasa, biopsia intestinal y HLA-DQ2/DQ8

Tabla I. Clínica e historia natural de la alergia alimentos no mediada por lgE inducida por las proteínas
de las dietas.
Tomada de la Hoz Caballer MB et al. Hipersensibilidad a los alimentos no mediada por lgE. En: Peláez A y Dávila I
editores. tratado de Alergología Madrid 2007. 47

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 Manual práctico de la alergia alimentaria

ambientales, genéticos e inmunológicos. Son hipotonía, diarrea crónica, distensión abdomi-

unas proteínas, las prolaminas (cuando provie-
nen trigo se llaman gliadinas) las que originan la
alteración mucosa intestinal. Estos péptidos,
una vez en la mucosa intestinal, son modifica-
dos por la enzima antitrasglutaminasa (lo con-
vierte en ac. glutámico) y son procesados por
células presentadoras (macrófagos, cel. dendrí-
ticas) en el contexto DQ2/DQ8 a LTCD4. Estos
con su receptor frente al gluten reconocen al
péptido desaminado y se activan liberando
mediadores de la inflamación (interferón, cito-
quinas, factor necrosis tumoral, etc.) responsa-
bles de la lesión tisular de la mucosa intestinal.
A nivel intestinal, el gluten desencadenaría una
respuesta de estrés en enterocitos, con produc-
ción IL15 y expresión de moléculas MICA y
MICB. La IL activaría a linfocitos intraepiteliales
que aumentarían su potencial citotóxico y
tendría lugar apoptosis de enterocito. Desde el
punto vista clínico existirían cuatro formas clíni-
cas: A) Forma Clásica (clínica comienza a los
9-24 meses, con manifestaciones gastrointesti-
nales al introducir gluten en la dieta. Aparece:
nal, alteración crecimiento, pérdida de apetito,
hipotonía y alteración del carácter; puede tener
lugar la crisis celiaca: diarrea acuosa, distensión
abdominal, deshidratación, alteración hidroelec-
trolítica, hipotensión y letargia). B) Forma
Atípica (niños de mayor edad de 2-7 años, con
manifestaciones gastrointestinales casi inusua-
les y consistentes en dolor abdominal, meteo-
rismo, vómitos y a veces estreñimiento). La
clínica extraintestinal domina el cuadro clínico
con anemia ferropénica resistente al hierro, talla
baja, aftas recurrentes y dermatitis herpeti-
forme. C) Forma Silente (frecuente entre
familiares de primer grado de enfermos celíacos
y población con enfermedades autoinmunita-
rias). El paciente está clínicamente asintomático,
y D) Forma Potencial (pacientes con ac. anti-
endomisio y/o antitransglutaminasa, existiendo
predisposición genética, tienen biopsia intesti-
nal normal o con mínimas lesiones).
La EC puede asociarse a diabetes mellitus
tipo I, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoin-
mune, síndrome de Down, síndrome de Turner,

Estudios
Enfermedad Diagnóstico* Curso Seguimiento
adicionales**

Enteropatía Biopsia, DE PC, CAP, PO Resolución 20 años PO

Enterocolitis DE PC, CAP, PO Resolución 20 años PO

DE, se recomienda No suelen realizarse, Resolución entre 1-2

Proctitis biopsia si se mantiene pero pueden se de Gradual reintroducción
años
la clínica ayuda PC, CAP

Serología, biopsia, DE y Reintroducción y

Enfermedad celíaca Permanente Revisiones habituales
estudio genético, biopsia

* La historia clínica es de máxima utilidad en todas las patología. Serán necesarios estudios adicionales para excluir otras entidades
que suponen un diagnóstico diferencial. Estudio de absorción. Análisis de heces (hematíes, leucocitos y eosinófilos).
** La necesidad de conocer con exactitud el alimento implicado que se establece según el momento (necesidades nutricionales,
diagnóstico diferencial, etc).
DE: dieta de alimentación; PC: pruebas cutáneas (intraepidérmicas); CAP: determinación lgE específica; PO: provocación oral.

Tabla II. Diagnóstico curso y seguimiento de las enfermedades gastrointestinales no mediadas por lgE
inducidas por proteínas de la dieta.
Tomada de la Hoz Caballer MB et al. Hipersensibilidad a los alimentos no mediada por lgE. En: Peláez A y Dávila I
48 editores. tratado de Alergología Madrid 2007.

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 C A P Í T U L O 9 . Dermatitis de contacto y síndromes no mediados por IgE
déficit de IgA, síndrome de Williams. En suero
aparecen ac. antiendomisio (IgA e IgG), ac. anti-
glíadina, y ac. antitransglutaminasa. La elevada
sensibilidad y especificidad de ac. antiendomisio
y antitrasglutaminasa les confiere utilidad en el
diagnóstico y seguimiento. El diagnóstico se
basa en la existencia de auto Ac órgano especí-
fico más demostración de enteropatía (incre-
mento linfocitario + atrofia vellosidades +
hiperplasia cripta) en presencia. El tratamiento es
la eliminación permanente gluten.
Diagnóstico y manejo
de enfermedades
gastrointestinales no mediadas
por IgE
La HC supone una herramienta útil en el diag-
nóstico. Habrá que realizar estudios que permi-
tan DD con otras enfermedades e identificar el
alimento implicado. Las pruebas tipo I no son
útiles pero habrá que realizarlas para DD o des-
cartar alergia IgE asociada. Los test epicutáneos
podrían ser útiles para el diagnóstico de alergia
alimentaria no IgE mediada asociada a proteí-
nas de la dieta. Las provocaciones con alimen-
tos se tratarían más bien de pruebas de
eliminación y reexposición al alimento, mante-
niendo la dieta tres meses si mejora y la provo-
cación se realiza después de seis meses de
edad. En la tabla II se recogen aspectos relacio-
nados con el diagnóstico, curso y seguimiento
de enfermedades gastrointestinales no media-
das por IgE inducidas por proteínas de la dieta.
Manifestaciones respiratorias
no IgE mediadas
Enf. Heiner o hemosiderosis pulmonar
Enfermedad poco frecuente, es una bronco-
neumopatia por hipersensibilidad a leche de
vaca. Se trata de un síndrome consistente en
episodios repetidos de neumonía, asociados a
infiltrados pulmonares, hemosiderosis, pérdi-
das sanguíneas gastrointestinales y anemia
ferropénica. Se asocia a hipersensibilidad no
mediada por IgE a las proteínas de leche de
vaca, huevo y carne de cerdo. Presenta eosi-
nofilia en sangre periférica y precipitinas para
leche de vaca. Se han identificado depósitos de
Interior.indd 49
IgG, IgA y C3 en biopsias pulmonares, y se
detectan elevación de los niveles de Ac IgG y
una respuesta proliferativa in vitro de los linfo-
citos del paciente frente antígenos de la leche.
Los mecanismos inmunológicos responsables
de estos trastornos son desconocidos. El diag-
nóstico es indicativo cuando la eliminación del
alérgeno lleva resolución de los síntomas del
cuadro clínico. Para el diagnóstico es necesario
datos de laboratorios compatibles.
Rinoconjuntivitis y asma
En el caso de las manifestaciones respiratorias
crónicas causadas por alimentos se ha impli-
cado un mecanismo mixto: respuesta inmuno-
lógica tipo I y un mecanismo celular. Los
alimentos son una causa importante de rinitis y
asma laboral sin manifestaciones cutáneas por
la inhalación de vapor emitido por alimentos
tanto vegetales como animales (pescados, crus-
táceos y caracol).
Manifestaciones cutáneas por
alimentos no mediadas por IgE
Dermatitis de contacto por alimentos
Se trata de una reacción a hipersensibilidad tipo
IV en respuesta a la sensibilización a alimentos
(frutas y verduras). Afecta preferentemente a
manipuladores de alimentos. Los alérgenos
más frecuentes son frutos secos, resinas de
frutas, terpenos de la zanahoria y cítricos, dialil
disulfuro del ajo y timol, bálsamo del Perú, la
vainilla y el aldehído cinámico de las especies
más empleadas.
Dermatitis herpetiforme
Afección cutánea caracterizada por lesiones
papulares con vesiculación, pruriginosas y distri-
buidas en cara y extensión de extremidades. Se
asocia a enteropatía por gluten. Se producen
depósitos de IgA, C3 y poliformonucleares en
unión dermoepidérmica. Algunos depósitos de
IgA activarían al complemento. El 90% de los
pacientes tienen escasas manifestaciones gas-
trointestinales. La eliminación de gluten de la
dieta produce mejoría de las lesiones cutáneas y
normalización de las alteraciones histológicas
intestinales. 49
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

Bibliografia
1. Jorro Martinez G.: “Alergia Alimentaria”. En Manual
Alergia Clínica. Editores: Braso Aznar JV, Jorro Marti-
nez, Editorial Masson. Barcelona 2003, pág. 395-418.
2. Rothemberg ME. “Eosinophilic gastrointestinal disor-
ders (EGID)”. J. Allergy Clin Immunolol 2004;113: pág.
11-28.
3. De la Hoz Caballer MB, Ibáñez Sandin MD,
Camarero Salces C et al. “Hipersensibilidad a alimen-
tos no mediadas por IgE”. En: Pelaez A y Davila I. edi-
tores. Tratado de alergología. Madrid 2007, pág.
991-1004.
4. Letran Camacho A, Caballero Molina T, López
Serrano C. Esofagitis eosinofílicas: Etiopatogenia e
implicaciones clínicas. Alergoaragon 2007.
5. Wang J, Sampsom HA. “Food allergy”. J.Clin Invest
2011, 121(3): pág. 827-845.
6. Ikuo Hirano, Nirmala Gonsalves, A.Marie Ditto.
“Esofagitis eosinofílica”.En Patterson”s Allergic
Disease, seventh edition, Aula Medica. Madrid 2010,
pág. 664-675.
7. Sampson HA. “Update in food allergy”. J.Allergy Clin
Inmunolog. 2004,113: pág. 805-19.
8. Sampson HA, Burks AW. “Adverse reactions to
foods”. En: Adkinson NF, Brochner BS, Busse WW,
Holgate ST, Lemanske RF y Simons FER eds. Middel-
ton’s Allergy, Principles & Practice, seventh edition.
Philadelphia 2009, pág. 1139-1167.
9. Aceves SS,Newbury RO,Dohil R et al. “Esophageal
remodeling in pediatric eosinophilic eosophagitis”.
J.Allergy Clin Immunol 2007;119 (1): pág. 206-212
10. Bartra J, Sastre J, Del Cuvillo A et al. “From Pollino-
sis to digestive Allergy”. J.Investig Allergol Clin
Immunol 2009,vol 19 supp I: pág. 3-10.

Abreviaturas:
1º TC (test cutáneos) 8º ES (efectos secundarios)
2º HC (historia clínica) 9º EC (enfermedad celíaca)
3º PC (pruebas cutáneas) 10º ID (intestino delgado)
4º LT (linfocito T) 11º VPN (valor predictivo negativo)
5º EE (esofagitis eosinofílica) 12 ºLTCD4 (linfocitos T con CD4)
6º GE (gastroenteritis eosinofílica) 13º AC (anticuerpos)
50 7º DA (dermatitis atópica) 14º DD (diagnóstico diferencial)

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 C A P Í T U L O 1 0
Metodología diagnóstica
en alergia a alimentos
Diego Gutiérrez Fernández, Juan Luis Anguita Carazo y Alfonso Miranda Páez
E l diagnóstico correcto de la alergia a alimen-
tos no sólo es crucial para realizar un trata-
miento adecuado sino también para evitar
dietas innecesarias que suelen ocasionar tras-
tornos sociales, familiares y nutricionales. La
metodología diagnóstica de la alergia a alimen-
tos ha cambiado poco en los últimos años, sin
embargo los recientes avances en técnicas de
biología molecular, genómica y proteómica, han
permitido desarrollar nuevas pruebas de labora-
torio que han demostrado que podrán ser útiles
en un futuro para el diagnóstico de alergia a
alimentos IgE mediada. Sin embargo las pruebas
dirigidas a determinar el mecanismo inmunoló-
gico (probablemente mediados por células T) no
están validadas suficientemente ni estandariza-
das El objetivo fundamental de las reacciones
alérgicas a alimentos es el establecimiento de
una asociación causal entre el alimento y mani-
festaciones clínicas referidas por el paciente y la
identificación del mecanismo inmunológico
subyacente. El diagnóstico de la hipersensibili-
dad a alimentos se basa en tres aspectos funda-
mentales: en primer lugar, demostrar que la
reacción ha sido causada por un alimento (diag-
nóstico clínico); realizar el diagnóstico diferen-
cial con otras causas de reacción alimentaria no
alérgica, y demostrar finalmente el mecanismo
inmunológico implicado (diagnóstico patogé-
nico). La historia y la exploración clínica inicial
son fundamentales para identificar el alimento
responsable de la clínica, mientras la anamnesis
determinara las posteriores pruebas a realizar.
En la segunda etapa (diagnóstico patogénico)
se trata de confirmar la sensibilización al ali-
mento e identificar el mecanismo inmunológico
implicado (mediado por IgE o no). En el caso de
reacciones inmediatas, la historia clínica se com-
plementa con la demostración de IgE específica
frente al alimento implicado, mediante pruebas
Interior.indd 51
cutáneas y/o determinaciones en suero. Estos
dos métodos, aplicados en reacciones inmedia-
tas tienen una sensibilidad diagnóstica y un
valor predictivo negativo aceptable pero una
baja especificidad. En el caso de reacciones no
inmediatas (d. atópica y enteropatías eosinofí-
lica), la aplicación de las pruebas alérgicas tienen
rentabilidad inferior. Se considera que la
PODCCP (provocación oral doble ciego contro-
lada con placebo) es la única prueba definitiva.
Sin embargo, es una prueba compleja, consume
muchos recursos y tiempo, y no está exenta de
riesgos. La metodología utilizada en el diagnós-
tico es la misma para cualquier edad y su renta-
bilidad es similar en todas las edades. Sin
embargo, la alergia a alimentos presenta la
característica de situación clínica dinámica y que
en los niños, suele tener evolución clínica hacia
la tolerancia, por lo que los resultados que
obtengamos deberán interpretarse en el
momento evolutivo de la enfermedad. No existe
una sintomatología patognomónica de la
alergia a alimentos. El paciente puede presentar
un amplio abanico de síntomas, que abarcan
desde eritema perioral a la anafilaxia. Es funda-
mental un alto índice de sospecha. Los signos
de sospecha de alergia alimentaria son muy
variados algunos de los cuales son descritos a
continuación:
• Manifestaciones gastrointestinales inmedia-
tas después de la ingesta de un alimento
específico.
• Heces con moco y sangre en lactante.
• Malabsorción y enteropatía perdedora de
proteínas.
• Vómitos, diarreas o disfagia subagudas o cró-
nicas.
• Alteración en el crecimiento.
• Síntomas gastrointestinales en paciente con
atopía. 51
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
• RGE sin respuesta a manejo convencional.
• Cólico infantil de difícil manejo.
Ante la aparición de algún signo de sospecha
de alergia a alimentos, deberemos realizar una
valoración sistemática que en resumen se hará
en 3 etapas: 1º. Identificar y relacionar la clínica
del paciente con alimentos implicados: HC y
exploración. 2º Identificar si existe IgE especí-
fica y por tanto sensibilización 3º Diagnóstico
definitivo: comprobar si la sensibilización a
dicho alimento es la responsable clínica
paciente (prueba provocación).
Por último cabe referir que en Alergológica
95, se reseña que para el diagnóstico de alergia
a alimentos se realizaron pruebas cutáneas en
95,9% de los pacientes, determinaciones de
IgE específica en 65% y provocaciones orales
en 13,7%, de las que 72,3% fueron abiertas. El
60,2% de los diagnósticos se realizaron con
historia clínica e IgE específica, variando del
13,7% de los alérgicos a leche a 75% de los
alérgicos a cereales.
A) Historia clínica (HC)
La HC es el instrumento fundamental que lleva
la consecución de un diagnóstico correcto. Por
ello es importante realizarla de forma detallada
y minuciosa, recogiendo los síntomas, la edad
de comienzo y la relación entre la ingestión de
alimento sospechoso y la aparición de la clínica.
El diagnóstico de la alergia alimentos no
puede realizarse sin una HC previa, por lo que
cualquier exploración complementaria (prueba
cutánea, IgE específica o cualquier otra cosa)
carece de valor considerada aisladamente. El
valor de la HC depende de la resolución de los
síntomas por parte del paciente y de la habili-
dad del médico para saber reconocer los sínto-
mas propios de la hipersensibilidad a alimentos
de otras etiologías. La utilidad diagnóstica de
una HC puede variar considerablemente, ya
que menos del 50% de las reacciones alérgicas
alimentarias son confirmadas posteriormente
por pruebas de provocación.
El elemento diagnóstico mas valorable en la
anamnesis es la relación próxima en el tiempo
52 entre la ingestión de un alimento y el inicio de
Interior.indd 52
sintomatología. La repetición de la sintomato-
logía aunque la clínica no sea necesariamente
idéntica, con el mismo alimento o con alimen-
tos relacionados, apoya la relación causa-
efecto. La aparición de sintomatología tardía de
varias horas a días, la tolerancia posterior del
alimento o la aparición de reacciones adversas,
que no encajan claramente con las aceptadas
como mediadas por IgE (jaquecas, problemas
digestivos inespecíficos, alteraciones de la con-
ducta) van en contra del diagnóstico actual de
alergia a alimentos. Hay que tener en cuenta
que cuando se ingiere un alimento puede ser
que se ingiera junto a otros alimentos y que
existen alimentos que pueden encontrarse
potencialmente contaminados con ingredien-
tes ocultos. Otro tipo de contaminaciones se
producen de forma accidental, como las que
ocurren en cafeterías y restaurantes al utilizar la
misma plancha para cocinar alimentos diferen-
tes o al utilizar el mismo aceite, así como la que
se produce al manipular los alimentos con
guantes de látex. Es importante que los fabri-
cantes de productos alimentarios detallen
todos y cada uno de los componentes del
material. Existen métodos como la elaboración
de dietarios en los que el paciente anota crono-
lógicamente alimentos ingeridos, instruyendo
al paciente para que detalle cualquier sustancia
que introduzca en la boca (chicles, etc.) y los
síntomas que se presentaron, detectándose en
ocasiones asociaciones irreconocibles entre ali-
mentos y síntomas que relata el paciente. Junto
al dietario, también se utilizan dietas de elimi-
nación, dependiendo el buen funcionamiento
de éstas si la identificación del alérgeno es
correcta, y si el paciente tiene habilidad para
mantener una dieta completa libre de alérgeno,
considerado otros factores que no provocan
síntomas similares de estudio. Debe conside-
rarse la posibilidad de infección gastrointestinal
intercurrente y tener presente la función de adi-
tivos alimentarios y posible reacción cruzada
con alimentos. Se debe incluir historial pediá-
trico (cronología de alimentación, edad de
introducción de alimentos y su tolerancia, y en
niños con lactancia materna la fecha de
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1 0 .
introducción de biberones de leche de vaca, así
como la alimentación de la madre en ese
período). El comité de reacciones adversas de
alimentos de la SEAIC estableció en 1999 los
puntos fundamentales que hay que abordar en
la historia clínica cuando existe sospecha de
alergia alimentaria.
Datos fundamentales en anamnesis:
1º Referentes al cuadro clínico:
• Síntomas: descripción sintomatología, que
debe ser compatible con la clínica alérgica
habitual.
• Tiempo de aparición de síntomas: la relación
inmediata o en menos 1 hora tras la inges-
tión es sugestiva de alergia a alimentos.
• Gravedad: debe evaluarse según la afecta-
ción del estado general, duración de los sín-
tomas y necesidades de tratamiento.
• Frecuencia: tanto la frecuencia como la distri-
bución de tiempo de los episodios ofrecen
información sobre la gravedad del cuadro y
pueden dirigir la investigación sobre determi-
nados alimentos.
• Tiempo transcurrido desde el último episo-
dio: según el tiempo transcurrido desde la
última reacción se valorará la necesidad de
confirmar el diagnóstico mediante provoca-
ción controlada.
2º Referentes a los alimentos:
• Identificación del alimento: identificar el ali-
mento sospechoso.
• Presentación del alimento: interesa
conocer si el alimento se ingirió crudo o
elaborado, entero o una parte de él. Debe
recogerse también si la manipulación o
inhalación del alimento provoca clínica.
Cantidad ingerida: es frecuente que no se
manifiesten hasta superar una determi-
nada cantidad.
• Tolerancia previa o posterior: la tolerancia
actual descarta el diagnóstico de alergia ali-
mentaria.
• Reacciones cruzadas: la existencia de clínica
frente a alimentos relacionados taxonómica-
mente con éste o con reacción cruzada cono-
cida, refuerza la hipótesis de sensibilización
alérgica.
• Alimentos ocultos o contaminantes.
Interior.indd 53
Metodología diagnóstica en alergia a alimentos
3º Referentes al paciente:
• Edad actual y de comienzo de sintomatolo-
gía.
• Circunstancias acompañantes: interesa
conocer el estado de salud, tratamiento far-
macológico, previo; si el cuadro fue prece-
dido de ejercicio físico así como circunstan-
cias ambientales y emocionales.
• Antecedentes familiares y personales de
otras enfermedades atópicas.
4º Manifestaciones clínicas:
• Síntomas cutáneos:
– Urticaria y angioedema. Constituyen la sinto-
matología mas común en relación a la alergia
a alimentos. La urticaria puede ser provocada
por contacto directo o o indirecto con el ali-
mento.
– Síndrome de alergia oral (SAO). La aparición
de prurito orofaríngeo, con o sin lesiones
peribucales, constituye una sintomatología
frecuentemente referida a algunos alimentos
como frutas frescas.
– Dermatitis atópica (DA). En los primeros años
de la vida, algunos alimentos sobre todo
leche y huevo,pueden tener papel en exacer-
bación o aparición de DA.
• Síntomas digestivos. La sintomatología en
forma de vómitos y/o diarrea puede manifes-
tarse de forma aislada, aunque es más fre-
cuente encontrarla asociada con otros
síntomas.
• Síntomas respiratorios. La rinitis con hidro-
rrea puede presentarse de forma aislada si
bien suele presentarse acompañada de sinto-
matología más importante. Del mismo modo
sucede con la dificultad respiratoria por
edema de glotis o el broncoespasmo.
• Anafilaxia. La afección multisistémica, con
la implicación de al menos dos órganos y un
cuadro de gravedad variable, no es rara en
alergia a alimentos.
En cuanto al alimento implicado, la cantidad
ingerida capaz de desencadenar reacción, en
ocasiones orienta sobre el grado de sensibiliza-
ción de un determinado paciente, de tal manera
que pequeñas cantidades pueden desencade-
nar síntomas. Habitualmente se necesita superar
una cantidad umbral para que aparezca clínica, 53
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
dependiendo ésta última del grado de sensibili-
zación de los pacientes y la potencia alergénica
del alimento ingerido.
La alergenicidad de algunos alimentos es
diferente si se ingiere alimento crudo o coci-
nado o si se come completo o parte de él. Asi-
mismo hay que recoger si la manipulación o
inhalación del alimento desencadenan sínto-
mas (vapores de cocción).
La buena tolerancia del alimento antes de la
reacción no descarta que el paciente sea alér-
gico en el momento actual.
La existencia de clínica frente a alimentos
relacionados con reactividad cruzada conocida
refuerza la idea de una sensibilización. Los pro-
ductos manufacturados pueden llevar proteí-
nas de leche o huevo para enriquecer su
contenido proteico, elaborar el alimento o
aumentar el sabor. Las comidas pueden tener
de forma oculta, especias (ajo, cebolla), semi-
llas (mostaza, sésamo) que mejoran el sabor o
frutos secos para dar consistencias a las salsas.
Otros responsables del cuadro alérgico pueden
ser parásitos, alérgenos no alimentarios (ácaros,
hongos, anisákis) o alimentos modificados
genéticamente (transgénicos).
Exploración física: Se buscaran estigmas
atópicos, surco nasal o DA, y se valoran otros
datos como dermografismo y lengua geográ-
fica. La valoración estado nutricional es impor-
tante.
B) Extractos de alimentos
Existen diferentes tipos de extractos:
1º Extractos naturales parcialmente purifi-
cados: obtenidos a partir de una fuente natural.
2º Alérgenos naturales purificados: obteni-
dos a partir de la fuente biológica, los cuales
contienen en principio todas las isoformas pre-
sentes en forma natural. 3º Alérgenos recom-
binantes: que se obtienen por recombinación
de ácidos nucleicos in vitro, con una serie de
ventajas como son la que es un material repro-
ducible, bien definido, estable y no expuesto a
variabilidad biológica. La selección de una
fuente apropiada de material alergénico es fun-
54 damental y el método de extracción es un factor
Interior.indd 54
importante para garantizar el contenido de alér-
genos. Por todo ello las condiciones de prepara-
ción de un extracto tendrían que elegirse de
acuerdo a las propiedades de las proteínas pre-
sentes en la fuente alergénica más que limitarse
a emplear los protocolos estándares estableci-
dos. La potencia biológica se debe medir con
técnica in vivo usando TC y expresado en UB.
Hoy en día disponemos de extractos de alimen-
tos bien caracterizados, cuantificados en alérge-
nos principales y con una actividad biológica
conocida.
C) Técnicas diagnósticas
La prueba cutánea intraepidérmica (prick) y la
determinación de IgE específica son las más
indicadas cuando se sospecha que la reacción a
un alimento está mediada por IgE. Ambas
detectan IgE específica pero no establecen el
diagnóstico de alergia a alimentos.
I) Estudios in vivo en el diagnostico de
la alergia alimentaria
a) Prueba cutánea intraepidérmica (prick)
Es el método de elección para demostrar en un
paciente una sensibilización mediada por IgE.
Mide la activación de los mastocitos en piel.
Debido a su seguridad, fácil realización y a su
rentabilidad diagnóstica, la prueba en prick se
recomienda como la mejor prueba cutánea
para el diagnóstico de alergia a alimentos. Se
realiza siguiendo normas aceptadas internacio-
nalmente y en su resultado pueden influir diver-
sas circunstancias como extracto alergénico
utilizado, la edad del paciente, presencia de DA
o el tratamiento tópico con corticoides y medi-
camentos sistémicos (antihistamínicos y antide-
presivos tricíclicos). Para extractos bien
caracterizados el VPP de las pruebas cutáneas
en prick es inferior al 50% mientras el VPN es
superior al 95%. Hay que saber que una prueba
cutánea en prick positiva refleja la presencia de
anticuerpos IgE específicos contra el alimento,
pero no implica que vaya a desarrollar síntomas
al ingerirlo. Por tanto una prueba cutánea posi-
tiva sólo indica sensibilización y su interpreta-
ción debe de supeditarse a la historia clínica: el
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1 0 .
diagnóstico debe de complementarse con
prueba de provocación oral. Como excepción a
esta regla, una prueba cutánea en prick posi-
tiva, con extracto de un alimento que ingerido
aisladamente ha dado lugar a una reacción
anafiláctica, se considera diagnostica por sí
sola. Los prick test tienen buen rendimiento
diagnóstico en referencia a PODCCP, en ali-
mentos como leche, huevo, pescado y caca-
huete en población infantil. Si la prueba
cutánea es negativa excluye la posibilidad de
aparición de síntomas en provocación. Los prick
cutáneos tienen elevada sensibilidad pero
pueden disminuir si se utiliza un extracto de
mala calidad, que contiene poca cantidad de
alérgeno mayoritario o se haya degradado el
alérgeno en proceso extracción. En menores de
un año pueden tener pruebas falsamente nega-
tiva y niños menores de dos años pueden tener
pápulas de menor tamaño debido a menor
reactividad cutánea. Se ha indicado, sin criterio
científico, que no se deben realizar pruebas
hasta los tres años y la realidad científica
demuestra que no existe límite inferior de edad
para la realización de pruebas cutáneas si son
interpretadas por personal sanitario entrenado.
En niños pequeños las pruebas cutáneas tienen
menor sensibilidad pero su especificidad es más
alta. Unas pruebas cutáneas negativas con la
historia clínica sugestiva, nos indican la realiza-
ción de la prueba con alimento fresco antes de
concluir que el paciente no tiene IgE específica.
b) La prueba cutánea con alimentos
frescos: Prick-Prick
Las técnicas diagnosticas más frecuentemente
utilizadas en el diagnóstico de alergias alimen-
tarias (PC, RAST, CAP) se basan en la utilización
de extractos alergénicos. Existen extractos aler-
génicos de ciertos alimentos (leche, huevo o
bacalao) cuyo rendimiento diagnóstico es
mejor. Por el contrario, los alimentos de origen
vegetal, como las frutas, tienen un rendimiento
diagnóstico bajo. Por eso utilizamos con fre-
cuencia el alimento natural (técnica de prick-
prick) con mejores resultados. Son pruebas
intraepidérmicas con punción previa del ali-
mento y a continuación la piel del paciente
Interior.indd 55
Metodología diagnóstica en alergia a alimentos
constituyendo una modificación de pruebas
intraepidérmicas. Es un método sencillo, repro-
ducible, garantiza que los alérgenos estén pre-
sentes y aumenta la sensibilidad cuando se
trata de estudiar alimentos cuyo contenido
antigénico es lábil (hortalizas, frutas frescas,
etc.), situación en que los extractos comerciales
son menos útiles. También se puede utilizar
cuando no se disponga de extractos comercia-
les o en discrepancias entre la historia clínica y
las pruebas cutáneas siendo su mayor problema
que no se puede estandarizar.
c) Pruebas epicutaneas en parche:
No tienen utilidad en diagnóstico de reaccio-
nes mediadas por IgE. Sin embargo es funda-
mental en el diagnóstico de las alergias
alimentarias no IgE mediada o aquellas que
presentan mecanismo mixto. Se han utilizado
en el diagnóstico de alergia leche, huevo y
trigo en niños con DA, concluyendo los
autores que podrían mejorar la eficacia diag-
nóstica en combinación con las pruebas
intraepidérmicas y el CAP frente a la provoca-
ción oral, encontrando los autores una asocia-
ción entre las respuestas a alimentos en la
provocación oral y el resultado de las pruebas
del parche con alimentos. En las reacciones
tardías (exacerbación DA, síntomas digestivos
tardíos), la rentabilidad de los test epicutáneos
sería buena (sensibilidad 75%, especificidad
95%). En el año 2004 se publicó un estudio
europeo en el que se concluye que los parches
tienen mayor especificidad que las pruebas
cutáneas en prick y la determinación de IgE
para establecer alergia a alimentos en pacien-
tes con eczema atópico. La lectura debe estar
en relación a las 48-72 horas, es de difícil
interpretación y todavía no está estandariza-
das. La utilización de parches con alimentos en
los pacientes con DA debe estar en relación
con HC y la interpretación debe ser cuidadosa.
d) La prueba cutánea intradérmica
En el caso de los alimentos no ofrece ninguna
ventaja clínica sobre la prueba cutánea en prick.
• Estudios in vitro en el diagnóstico de alergia a
alimentos: 55
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
II) Estudios in vitro en el diagnostico de
alergia a alimentos
a) Detección de IgE especifica frente a
alérgenos alimentarios
La determinación sérica de IgE específica frente
a alimentos posee en general una sensibilidad
similar o algo inferior al prick, pero no es más
efectiva que las pruebas cutáneas. Al igual que
en las pruebas cutáneas, existe variabilidad en
función de la naturaleza del alimento y de la
procedencia del extracto. La detección de IgE
sérica específica frente al alimento causal
permite identificar la existencia de sensibiliza-
ción frente a esos alimentos, pero no siempre
está acompañada de reactividad clínica. La
edad, la clínica producida por alergia alimenta-
ria (reacción inmediata o tardía, reacción local /
sistémica), si existe patología concomitante a la
alergia alimentaria (dermatitis atópica, polino-
sis) y criterios de selección de la muestra (pre-
sencia de síntomas en relación a la ingesta de
alimento, prick test positivo, etc.) son aspectos
que pueden influir en la frecuencia de detección
y concentración IgE específica frente a los ali-
mentos. Existen diversas técnicas para la deter-
minación de IgE específica sérica (radioisotópicas,
immunoenzimáticas, colorimétricas, fluoromé-
tricas, quimioluminiscentes). Por otro lado no
todas tienen la misma rentabilidad diagnóstica.
En la práctica clínica, las pruebas cutáneas en
prick y la determinación de IgE específica son
pruebas que se utilizan de forma conjunta. La
determinación de IgE específica frente a ali-
mentos debe considerarse una alternativa a las
pruebas cutáneas cuando no es posible la reali-
zación de dichas pruebas (enfermedad cutánea
grave, dermografismo intenso, reducción de la
reactividad cutánea por efecto de los fármacos,
etc.) o en el caso de riesgo de reacción anafilác-
tica con la prueba cutánea. Algunas ventajas de
esta prueba es que se pueden realizar múltiples
determinaciones con una única muestra de
suero y los resultados son cuantitativamente
comparables entre diferentes laboratorios y a lo
largo del tiempo. Sin embargo es una técnica
cara, los resultados no están disponibles en el
56 momento de ver al paciente y requiere más
Interior.indd 56
tiempo para su realización, por lo que las
pruebas cutáneas siguen siendo el sistema de
elección para la investigación de IgE específica
a alimentos. El rango de sensibilidad, especifici-
dad y valores predictivos varía ampliamente
dependiendo de los diferentes alimentos.
Durante la década de los noventa, se introduce
la llamada segunda generación de técnicas
para la detección de IgE específica entre las
cuales el CAP de Phadia (IMMUNOCAP), que es
la más perfeccionada, permitiendo una cuanti-
ficación del resultado. Esta prueba permite dis-
criminar entre pacientes y controles, si bien, en
el caso de provocaciones positivas, no existe
correlación entre la gravedad de la reacción y
nivel de IgE específica. No se puede negar que
la determinación de IgE específica ofrece mala
reproductibilidad debido a la variabilidad de la
fuente biológica y de la falta de normalización
de extractos. Por lo tanto se producen con fre-
cuencia falsos positivos y negativos. La compo-
sición bioquímica de los extractos de alimentos
puede influir en la determinación IgE especí-
fica: 1º Los extractos de alimentos de origen
vegetal suelen tener un bajo contenido en pro-
teínas y actividad biológica pobres, lo que da
lugar a falsos negativos. 2º La presencia de
enzimas proteolíticas pueden degradar molécu-
las alergénicas (Mald d1) y dar lugar a falsos
negativos. 3º El fenómeno de reactividad
cruzada puede aparecer en tres situaciones
clínica: a) situaciones con relevancia clínica
habitual (por ejemplo, entre peces o crustá-
ceos); b) situaciones con relevancia clínica
inconstante (polinosis y plantas), y c) situacio-
nes que no tienen relevancia clínica (polinosis
por gramíneas y cereales). En los caso b y c se
dan con frecuencia falsos positivos en términos
clínicos aun cuando corresponden a un estado
inmunológico real. En general las determinacio-
nes de IgE específica a alimentos animales
ofrecen mejores rendimientos que a alimentos
de origen vegetal. Los síntomas clínicos causa-
dos por la alergia a alimentos (inmediata o
tardía, local o sistémica), una enfermedad con-
comitante (DA, polinosis) y los criterios de
selección (síntomas relacionados con ingestión,
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1 0 . Metodología diagnóstica en alergia a alimentos

el resultado de test cutáneos), pueden influir en resultado de la provocación oral. En particular

detección y concentración de IgE frente a los
alimentos. Así al menos para la leche, huevo y
soja el VPP es mayor para las reacciones inme-
diatas que para las tardías, y el VPP y el VPN son
mayores en niños menores de dos años que en
mayores. Varios estudios demuestran que
pacientes con alergia a alimentos confirmados
con pruebas de provocación tienen concentra-
ciones más altas que los pacientes con provoca-
ción negativa. Sin embargo la relación entre
niveles de IgE y la gravedad de la reacción por
ingestión sigue siendo controvertida. En los
últimos años se han publicado estudios de eva-
luación de pruebas de diagnóstico en la alergia
a alimentos que han permitido establecer
puntos de decisión (puntos de corte), que se
definen como el valor de una determinada
prueba de diagnóstico (TC e IgE específica) que
ofrecen los mejores índices para predecir el
se ha utilizado el VPP, como el índice más ade-
cuado para establecer el punto de corte y se
consideran adecuados aquellos valores que pre-
sentan un VPP del 95% o mayor. La mayoría de
los estudios han sido realizados en población
infantil y con alérgenos como leche, huevo,
cacahuete y soja, si bien ya se han realizado
estudios con frutas como el melocotón. El
seguimiento de la cuantificación de niveles de
IgE específica a alimentos podría ayudar a esta-
blecer con exactitud cuándo debe ser presen-
tado de nuevo el alimento reduciendo así al
mínimo la frecuencia de pruebas de provoca-
ción y sus riesgos. Sin embargo, en la mayoría
de estudios en este sentido, los resultados
obtenidos, los puntos de decisión establecidos
y la probabilidad de superar alergia con una
concentración dada de IgE específica sólo
pueden ser extrapolados a los mismos grupos

%
Tipo
Alimento/PC* Edad/% atopia Reacción VPP** CP (+) Autor/año (cita)
de reacción
positiva

< 1 años (23%)

Leche > 3 mm Inmediata 42% 60% 1,89 García Ara, 2001 (65)
N = 170

< 2 años (43%)

Huevo > 3 mm Inmediata 69% 93% 3,34 Boyano, 2001 (66)
N = 81

< 2 años
Leche ≥ 6 mm
≥ 2 años Inmediata/tardía 42% 100% 13,2 Sporick, 2001 (64)
Leche ≥ 8 mm
N = 310

< 2 años
Huevo ≥ 5 mm
≥ 2 años Inmediata/tardía 77% 100% 7,3 Sporick, 2000 (64)
Huevo ≥ 7 mm
N = 111

< 2 años
Cacahuete ≥ 4 mm
≥ 2 años Inmediata/tardía 73% 100% 3,1 Sporick, 2000 (64)
Cacahuete ≥ 8 mm
N = 92

* Valor de la prueba cutánea (PC) considerado como punto de corte.

** se dan los VPP (valor predictivo positivo) originales con una confianza del 95% y se calculan losCP (cociente de probabilidades)
positivos (+).
N: número de pacientes.

Tabla I. Valores de pruebas cutáneas con la predicción de reactividad clínica.

Tomada de Metodología diagnóstica de la alergia de alimentos; Ibáñez Sandin M.D. et al. Tratado de Alergología.
Ergon 2007. 57

Interior.indd 57 30/01/13 09:50

 Manual práctico de la alergia alimentaria
de edad y clínica. En el seguimiento de niños
alérgicos a leche o huevo se ha encontrado
una relación entre niveles de IgE específica al
alimento y desarrollo de tolerancia al mismo.
Entonces se puede considerar útil la monitori-
zación de niveles de IgE específica a lo largo
del tiempo para determinar la realización de
una nueva provocación oral o no teniendo en
cuenta factores como clínica, presencia DA,
extractos utilizados y la edad, la cual debe
considerarse como un factor pronóstico muy
importante. En la actualidad los puntos de
corte pueden proporcionar una orientación
pero distan de tener un buen rendimiento en
el diagnóstico de la alergia mediada por IgE y
por tanto su ayuda en la toma de decisiones
con respecto a la provocación oral aun es limi-
tada y en consecuencia prematura su inclusión
en los algoritmos de diagnóstico. En la tabla I
se recogen valores de pruebas cutáneas rela-
cionados con la predicción de reactividad
clínica.
En cuanto a este último punto, es poco pro-
bable que los alérgicos al huevo con IgE especí-
fica > 50 kUA/l se vuelvan tolerantes y el 80%
de niños con alergia a leche de vaca de 4 años
que alcanzaron tolerancia tenían niveles de IgE
específica a leche < 2 kUA/l y 70% de los que
persistían tenían niveles de leche > 2 kUA/l.
Cacahuete
IgE> 14
IgE> 57
Leche de vaca
IgE> 15
IgE> 5
Huevo
IgE> 7
IgE> 2
Tabla II. Anticuerpos IgE específicos de los alimentos: su utilidad diagnóstica.
Tomada de Alergias alimentarias John James y Wesley Burks en Patterson’s
58 Allergic Disease, seventh edition 2010.
Interior.indd 58
La sensibilización a caseína parece ser más
predominante en niños mayores que no han
superado la alergia a proteínas de leche de vaca
y su determinación puede mejorar el valor pre-
dictivo de la persistencia clínica, sobre todo en
niños mayores de 3 años. Del mismo modo, la
sensibilización al ovomucoide parece estar
relacionada con persistencia de alergia al huevo
y menor probabilidad de tolerar huevos duros
que en los sujetos no sensibles a este alérgeno.
La sensibilización a determinados epítopos
lineales de caseína, ovomucoide y Ara h1 y h2
han demostrado ser de interés pronóstico en
cuanto si la alergia a leche, huevo y cacahuete
se mantendrá o será superada en el futuro, así
como el tener implicaciones pronósticas para el
riesgo de futuras reacciones. La sensibilización
a proteínas de transporte de lípidos en pacien-
tes con alergia a rosáceas, a 5 alfa-gliadina en
el trigo y clase I de las quitinasas en pacientes
con síndrome látex-frutas, se asocia con alto
grado de reacciones graves. La sensibilización
en exclusiva a Bet v1y/o profilina implica un
bajo riesgo de reacción sistémica. La determi-
nación de IgE específica puede ser de valor para
el diagnóstico, pronóstico y evolución de un
trastorno alérgico. En la tabla II se recoge la uti-
lidad diagnóstica de algunos valores de IgE
específica a alimentos.
VPP 95%
VPP 100%
VPP 95% (4 años; atópico)
VPP 95% (niños pequeños)
VPP 95% (4 años; atópico)
VPP 95% (niños pequeños)
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1 0 .
b) Otras determinaciones
1. Test de activación de basófilos.
2. Test de transformación linfoblastica.
3. Liberación de citokinas bajo estímulo de ali-
mentos.
4. Marcadores de activación eosinofílica en
heces (PCE).
La mayoría de estas pruebas in vitro diferen-
tes a la determinación de IgE específica o son
muy inespecíficas o demasiado complicadas
para utilizarlas en clínica diaria. En la mayoría
de los casos su utilidad clínica no está bien
documentada, y por el momento, únicamente
se utilizan en investigación y algunas de ellas
como monitorización de las pruebas de provo-
cación controlada con alimentos.
II) Prueba de provocación controlada
con alimentos
El diagnóstico de presunción de la alergia ali-
mentaria basado exclusivamente en la HC,
pruebas cutáneas y/o IgE específica no es acep-
table, salvo en casos de anafilaxia. La evitación
del alérgeno sospechoso de causar reacción es
el primer paso que hay que seguir para la con-
firmación diagnóstica. La desaparición de
clínica con la dieta de eliminación indica una
acertada sospecha clínica que posteriormente
deberá ser confirmada mediante una prueba
de provocación controlada. Sólo en el
30%-40% de los pacientes con TC + o IgE
específica se obtiene una provocación positiva.
Además muchos niños pueden hacerse toleran-
tes a un determinado alimento manteniendo
pruebas cutáneas positivas e IgE específica en
suero. La provocación es el único test que con-
firma el diagnóstico de reacción alérgica a ali-
mentos. El diagnóstico de alergia alimentaria
debe reconsiderarse periódicamente.
La provocación con alimentos estaría
indicada: 1º Para establecer o excluir el diagnós-
tico de hipersensibilidad a los alimentos antes de
instaurar una dieta de exclusión prolongada. 2º
Para valorar la aparición de tolerancia a lo largo
de evolución de la enfermedad. 3º En estudios
científicos para investigación. 4º Cuando se
detecta sensibilización a un alimento, si se des-
conoce la tolerancia por parte paciente. 5º Si se
Interior.indd 59
Metodología diagnóstica en alergia a alimentos
sospecha que un síntoma crónico puede estar
relacionado con alimento. 6º Después de dietas
de exclusión insuficientemente documentadas
del alimento pero que se sospecha que puede
ser una posible reacción adversa.
La prueba de provocación estaría contra-
indicada: 1º Cuando el paciente presente
enfermedades que contraindiquen el uso de la
adrenalina. 2º En pacientes embarazadas. 3º En
pacientes que requieran tratamiento con IMAO,
beta-bloqueantes, IECA, corticoides, antihista-
mínicos, antidepresivos tricíclicos y/o inmuno-
supresores. 4º En pacientes adultos con clínica
de anafilaxia o reacción sistémica grave con
uno o más alimentos con estudios alérgicos
positivos y concordantes. 5º En niños pequeños
si la historia de anafilaxia es reciente. 6º En
casos seleccionados en los que los resultados
de la determinación de IgE específica haga
innecesaria la provocación. 7º En pacientes con
asma inestable y FEV1 < 70%. 8º En pacientes
con dermatitis atópica grave. 9º En pacientes
con mastocitosis.
La provocación no es necesaria: 1º En los
casos de anafilaxia o reacción sistémica grave
con clara relación con alimentos y estudio aler-
gológico positivo y concordante. 2º Si la clínica
es repetida, sugestiva, reciente (12-18 meses
desde el último episodio en niños) con estudio
alergológico positivo y concordante.
Requisitos: 1º Antes de realizar la provoca-
ción oral el médico debe explicar al paciente, o
a sus responsables si son menores de edad, el
propósito del procedimiento, los beneficios y
las posibles reacciones adversas. 2º El paciente
debe asegurarse que en caso de reacción
adversa recibirá el tratamiento de forma rápida
y adecuada. 3º Que el paciente no presente
enfermedad aguda con o sin fiebre y que se
encuentre asintomático o con mínima clínica
desde un punto de vista alérgico. 4º En paciente
con asma debe realizarse en fase estable con
cifras FEV1 de al menos 80%. 5º Suspender
medicación (antihistamínicos, neurolépticos,
esteroides orales no más de 5 mg/día, AINES,
IECA, beta-bloqueantes). Si no es posible sus-
penderla, la provocación estaría contraindi-
cada. Los B2 de acción corta o corticoides 59
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

Mecanismo Alteración Diagnóstico

Mediadas por IgE
Cutánea Urticaria, angioedema agudo - HC/prick/IgEs/± P
Urticaria, angioedema crónico - HC/prick/IgEs/DE/P

Digestiva SAO - HC/prick/prick-prick/IgEs/± P alimento fresco

Anafilaxis gastrointestinal - HC/prick/IgEs/± P

Respiratoria Rinoconjuntivitis/broncoespasmo - HC/prick/IgEs/DE/provocación

Mecanismo mixto:
IgE y celular
Cutánea Dermatitis atópica - HC/prick/IgEs/± parche ?/DE/provocación
Digestiva Esofagitis/gastroenteritis eosinofílica - HC/prick/IgEs/parche/endoscopia y biopsia/DE/
provocación
Respiratoria Asma - HC/prick/IgEs/DE/provocación
Mecanismo celular
Cutáneas Dermatitis de contacto - HC/parche
Dermatitis herpetiforme - HC/biopsia IgA/IgA anti-gliadina
Digestivas y antitransglutaminasa/± endoscopia
Proctocolitis/enterocolitis inducida - HC/DE/± endoscopia/± P (observación > 72 h)
por proteínas
Enteropatía inducida por proteínas, - HC/endoscopia y biopsia/DE/IgA antigliadina
enfermedad celiaca y antitransglutaminasa (celiaca)
Mecanismo incierto
Respiratoria Síndrome de Heiners - HC/eosinofilia periférica, precipitinas/
± biopsia pulmonar/DE
HC: historia clínica; IgEs: IgE específica; DE: dieta de eliminación; P: provocación;
±: valorar indicación.

Tabla III. Diagnósticos de las enfermedades por hipersensibilidad alimentos.

Tomada de Metodología diagnóstica en la alergia en los alimentos. Ibáñez Sandin MDP et al en Peláez A y Dávila I
editores. Tratado de Alergología. Madrid 2007, p. 939-958.

inhalados o tópicos pueden seguir utilizándose. Tipos de provocación: 1º POA (provoca-

6º Obtener CI por paciente o tutor. 7º Se lleva-
rán a cabo por personal médico entrenado y
medio hospitalario, cerca de UCI y si es posible
libre de látex. 8º Coger vía venosa en adulto
con reacción grave (en niños pequeños si se
prevé reacción importante). 9º Es necesaria una
dieta de eliminación y que el paciente esté en
ayunas. 10º En alergias múltiples iniciar por ali-
mento sospechoso de causar reacciones más
leves. 11º Es aconsejable comenzar la provoca-
ción con cantidades muy pequeñas y aumen-
tarlas lentamente. 12º La provocación con
distintos alimentos se hará en días diferentes.
13º Una provocación positiva debe tratarse pre-
cozmente sin esperar a que se desarrolle el
60 cuadro clínico completo.
ción oral abierta): médico y paciente conocen
el contenido de la provocación. Se administra
el alimento de la misma forma que indujo la
reacción. De elección en lactantes y niños
pequeños; tras una PODCCP negativa para
obtener diagnóstico definitivo, en pacientes
con reacciones agudas mediadas por IgE con
síntomas objetivos, de primera aproximación
cuando se sospecha que la provocación es
negativa, en pacientes con SAO (síndrome
alergia oral). 2º POSCCP (simple ciego frente
a placebo): sólo el evaluador conoce el conte-
nido. 3º PODCCP (doble ciego frente a
placebo): ni el paciente ni el médico conocen
el contenido de la provocación; se acepta
como prueba definitiva en diagnóstico de

Interior.indd 60 30/01/13 09:50

 C A P Í T U L O 1 0 . Metodología diagnóstica en alergia a alimentos

Historia clínica
Identificación del alimento y posible mecanismo implicado

Mecanismo celular o mixto Mediada por IgEs

IgE/parche/otras determinaciones Prick test/IgE específica

Endoscopia/biopsia

Negativo Positivo

Valorar tamaño prick/

Provocación Reacción inequívoca
nivel IgEs/edad/
oral abierta anafiláctica/repetida
tiempo evolutivo/clínica

Provocación oral controlada Diagnóstico de AA

Dieta de eliminación abierta (PODCCP*) Dieta de eliminación

Persiste síntomas Mejoría Positiva Dudosa Negativa

Valorar otras causas

Endoscopia/biopsia PODCCP Introducción del

alimento en la dieta

Provocación abierta
Observación > 4 horas Positiva Negativa

Negativa Positiva Diagnóstico

de AA
Dieta de
Introducir en la dieta varios días eliminación

Negativo Positivo

Introducir en la dieta

Figura I. Aproximación práctica al diagnóstico de alérgicas a los alimentos (AA: alergia a los alimentos;
PODCCP: provocación oral doble ciego controlada con placebo; IgEs: IgE específica.
Tomada de Metodología diagnóstica en la alergia en los alimentos. Ibáñez Sandin MDP et al en Paláez A y Dávila
I editores. Tratado de Alergología. Madrid 2007, p. 939-958. 61

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 Manual práctico de la alergia alimentaria
reacciones adversas a alimentos; es de reco-
mendación general si se espera que resultado
sea positivo, de elección en protocolos cientí-
ficos, si las reacciones son tardías o síntomas
crónicos y en casos de síntomas subjetivos
inducidos por alimentos. Las provocaciones
en ciego se harán con alimento enmascarado
para modificar su consistencia y sabor. Las
dosis de comienzo para la provocación deben
ser decididas basándose en la historia del
paciente y los datos de la bibliografía. El ali-
mento (natural o liofilizado) debe comenzarse
por una cantidad inferior a la que supuesta-
mente originó la reacción y además comenzar
por debajo de la dosis umbral con la que reac-
cionan la mayoría de los pacientes referida en
la literatura (5 mg-250 mg de alimento liofili-
zado). Los incrementos de dosis se realizan
duplicando dosis o aumentando de forma
logarítmica. En caso de reacción inmediata
cada 15-30 minutos los intervalos tienen que
ser superiores al período de latencia con la
que apareció la reacción. El alimento o activo
y el placebo deben tener el mismo sabor,
color, olor y textura. Como placebo se utiliza
el vehículo con que se ha enmascarado el ali-
mento. Se debe evitar la administración del
alimento encapsulado (evita el SAO y retrasa
la aparición de síntomas porque precisa que
se disuelva la cápsula). El resultado es positivo
si el paciente presenta sintomatología clínica
compatible con una alergia y ésta deberá ser
tratada precozmente sin esperar desarrollar
todo el cuadro clínico. Una vez que el paciente
ha tolerado 10 g de alimento liofilizado,
generalmente se le excluye de reactividad
clínica. Todas las provocaciones negativas
deberán ser confirmadas con una provocación
abierta bajo observación para excluir un falso
negativo.
Consideraciones especiales: 1º Es necesa-
rio descartar o confirmar el diagnóstico de
alergia a alimentos de la misma familia o grupo
si el paciente está sensibilizado al alimento y se
desconoce la tolerancia después de reacción
alérgica (por ejemplo, síndrome látex-frutas). 2º
62 En pacientes con DA se debe aumentar el
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tiempo de observación 24-48 horas. 3º En
pacientes con clínica gastrointestinal no IgE
mediada o mecanismo mixto, se requiere
endoscopia y biopsia antes provocación. 4º En
los casos de anafilaxia por ejercicio, realizar
provocación sin ejercicio primero, y si es nega-
tivo, volver s realizar la prueba con ejercicio.
Debido a las reacciones graves que pueden
suceder tras la provocación, debe realizarse de
forma muy controlada siendo discutible la pro-
vocación por algunos autores en el caso de este
último apartado.
El diagnóstico de alergia a alimentos debe reali-
zarse empleando las diferentes herramientas diag-
nósticas disponibles y aplicándolas en cada caso
según su indicación basada en la sospecha del
mecanismo inmunológico implicado (tabla III).
Si se sospecha que la reacción es IgE
mediada, la realización HC, las pruebas cutá-
neas y/o la determinación IgE específica y una
provocación controlada, preferiblemente en
ciego tras dieta de exclusión, son los métodos
indicados como se recoge en algoritmo de la
figura I.
Bibliografía
1. Arana, Guiu y Villar en: “Alergia a alimentos. Manejo
practico”. En http://www.avpap.org/documentos/gipuzkoa
2008/alergalimpract.htm 2008.
2. Jorro Martínez G. “Alergia alimentaria”. En Manual
de Alergia Clínica. Masson 2003, pág. 395-418.
3. Fernández Rivas, M. “Food allergy in Alergológica
2005”. J.Investg Allergol Clin Inmunol 2009; vol. 19
Supp 2: pág. 37-44.
4. Gellerstedt M, Bengtsson U, Niggemann B.
“Methodological Issues in the diagnostic work-up of
food allergy: a real challenge”. J Investig Clin Inmunol
2007; vol. 17 (6): pág. 350-356.
5. Garcia BE, Gamboa PM, Asturias JA et al. “Guideli-
nes on the Clinical Usefulness of determination of spe-
cific Immunoglobulin E to foods”. J.Investig Allergol
clin Immunolog 2009; vol. 19(6): pág. 423-432.
6. Jhon James, Burks W. “Alergias alimentarias en
Pattersons’s Allergic Disease”, 7ª Edición. Biblioteca
Aula Medica 2010, pág. 327-342.
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 C A P Í T U L O 1 0 . Metodología diagnóstica en alergia a alimentos

7. Ibáñez Sandín MDP, De la Hoz Caballer MB, Escu-

dero Diez C et al. “Metodología diagnóstica alergia
alimentos”. En: Peláez A y Davila I editores: Tratado de
Alergología. Madrid 2007; pág. 939-959.
8. Garcia BE, Lizaso MT. “Cross-reactivity Syndromes in
food Allergy”. J.Investig Allergol Clin Inmunol 2011;
vol. 21(3): pág. 162-170.
9. Malet Casajuana A, Valero Santiago A, Amat Par P
et al. “Metodología diagnóstica en alergia alimentos”.
En: Manual de alergia para atención primaria. Masson
Barcelona 1995.
10. Sampson HA, Taylor SI. “Adverse reactions to
foods”. En: Adkinson NF, Brochner BS, Busse WW,
Holgate ST, Lemasnke RF and Simons FER eds.
Middleton’s Allergy, Principles & Practice, seventh
edition. Philadelphia 2009; pág. 1139-67.

Abreviaturas:
DA: Dermatitis atópica
PODCCP: Provocacion doble ciego controlado con placebo
HC: Historia Clínica
CI: Consentimiento informado
TC: Test Cutáneos 63

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 C A P Í T U L O 1 1
El niño alérgico a alimentos.
Inmunoterapia oral con leche y huevo
Gloria Requena Quesada, Candelaria Muñoz Román y Juan Luis Anguita Carazo
Introducción
La colaboración internacional entre las acade-
mias americanas y europeas, (AAAAI, EACI,
WAO, ACAAI) permite la aparición del Con-
senso internacional (ICON) en alergia alimenta-
ria1 y en él se define alergia alimentaria como el
efecto adverso sobre la salud que surge de la
respuesta inmune específica que ocurre, cada
vez, tras la exposición a un alimento. La res-
puesta inmune puede ser mediada por IgE, no
mediada por IgE o la combinación de ambos.
La alergia a proteínas de leche de vaca y a pro-
teínas de huevo, IgE mediadas, se caracterizan
por la aparición de síntomas agudos, general-
mente en las dos horas siguientes a la ingesta.
Como con otros alimentos, puede afectar a la
piel, tubo digestivo y aparato respiratorio. Los
sujetos que presentan sensibilización (produc-
ción de IgE específica) sin presentar síntomas
alérgicos, no serán alérgicos al alimento.
La prevalencia real de la alergia alimentaria
no es conocida bien, ya que diferentes estudios
arrojan cifras distintas incluso en un mismo país
y para una misma población de edad, pero sí
que existen evidencias de que tanto la prevalen-
cia como sus manifestaciones más graves están
aumentando en los últimos 10 años2. Aunque
habitualmente la historia natural de la alergia a
alimentos en la infancia es favorable, la buena
evolución no ocurre en todos los pacientes, ni es
igual en el tiempo; A los 4-5 años alcanzan tole-
rancia hasta el 83% de los alérgicos a proteínas
de leche de vaca y el 57% de los alérgicos al
huevo. En otros alimentos tiende a persistir
muchos años3. Cuando se confirma la existencia
de alergia persistente, a partir de los 5-6 años, y
se trata de alimentos difíciles de evitar, como la
leche de vaca o el huevo, la necesidad de reali-
zar otro tipo de tratamiento que no sea la evita-
ción se hace evidente. La dieta de exclusión
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puede comprometer la calidad de vida de los
niños y sus familias, en casos de alergias a múl-
tiples alimentos, con el posible compromiso
nutricional. La tarea de la evitación total se
extiende del paciente a la familia y al círculo
social cercano. Se restringen las actividades
sociales, dificulta la compra de alimentos elabo-
rados. En ocasiones los niños encuentran difi-
cultades para acceder al comedor escolar o a
actividades extraescolares donde no puede
garantizarse el control estricto de los alimentos.
En pacientes muy sensibilizados, los síntomas
pueden desencadenarse por contacto o por
inhalación. Todo ello implica un impacto emo-
cional y económico4. Así surgen nuevos trata-
mientos, intentando inducir la tolerancia de
forma artificial, con la intención curativa, o al
menos de elevar el umbral de reacción de estos
pacientes. Desde mediados de los ochenta de
manera aislada y con incremento exponencial
en la última década, han venido publicándose
series de inducción a la tolerancia oral en alergia
a la leche de vaca, que incluyen pacientes de
alta sensibilización5. Para el huevo la experiencia
es algo menor, y en algunos trabajos excluyen
de entrada a pacientes anafilácticos, pero el
número es creciente. También existen trabajos
con otros alimentos: pescado, frutas, frutos
secos… si bien son series pequeñas o casos ais-
lados.
Inducción
de tolerancia específica oral
(Specific Oral Tolerance Induction)
o Inmunoterapia Oral Específica (ITOE)
El objetivo de estos tratamientos es permitir a
los pacientes ingerir alimentos que le desenca-
denarían reacción sin que ésta se produzca. El
concepto de la ITOE se basa en experiencias
previas en desensibilización con fármacos y 65
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
consiste en administración oral del alérgeno ali-
mentario causa de los síntomas, comenzando
por cantidades mínimas y progresivamente cre-
cientes, hasta ración normal para la edad, o
máxima dosis umbral tolerada. Algunos autores
han realizado este tratamiento de inducción
usando la vía sublingual, si bien la experiencia
es pequeña6. No es lo mismo desensibiliza-
ción: alcanzar de forma temporal la no reactivi-
dad frente al alérgeno, manteniendo una dosis
de alimento necesaria periódicamente, para
evitar reacción anafiláctica al administrar el ali-
mento que produce alergia; y la tolerancia:
implica pérdida permanente de reactividad
alérgica debido a cambios inmunológicos, y
permite discontinuidad de la dosis sin que la
exposición al alérgeno desencadene reacción.
La inducción de tolerancia a alimentos es un
proceso largo, que consta de dos grandes fases
consecutivas: la de escalonamiento y la de
mantenimiento. Durante la primera el contacto
con el hospital es frecuente y la adherencia
suele ser del 100%, pero durante la segunda,
en el domicilio, no siempre es así, y a partir de
los primeros seis meses son frecuentes los
olvidos y otras irregularidades que pueden
afectar al resultado y aparición de reacciones.
Es un proceso que exige alto compromiso por
parte de la familia y del paciente, cuando éste
tiene la edad adecuada, para que tenga éxito.
Eficacia
Con leche de vaca ha demostrado eficacia con
porcentajes que oscilan entre 71% y 90% res-
pecto a alcanzar la tolerancia total (unos 200 cc
de leche)7 pero estas cifras pueden ser más altas
si se considera la tolerancia parcial a cantidades
menores pero que permiten una dieta no restric-
tiva con alimentos que contienen leche sin pre-
sentar clínica (incluso con pacientes anafilácticos).
Con huevo los porcentajes son similares8. El SOTI
es específico para la leche de vaca, no impli-
cando tolerancia a otras leches (oveja, cabra). En
el caso del huevo, no importa la especie de ave.
En el metaanálisis de Fisher9, se analizan los
resultados de los tres artículos publicados con
66 ensayos clínicos de mayor calidad de diseño:
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Staten (Allergy 2007; 62: pág. 1261-9), Longo G
(J Allergy Clin Immunol 2008; 121: pág. 343-7),
y Skripak JM (J Allergy Clin Immunol 2008; 122:
pág. 1154-60). Encuentra que la tolerancia al
alimento ocurre más probablemente con el SOTI
que con la evitación (placebo), con significación
estadística. Además, el riesgo relativo de alergia
tras SOTI comparado con evitación, es significa-
tivamente inferior. Aunque la alta heterogenei-
dad de estudios puede ser un problema para
compararlos entre sí, y puede llevar a error en la
significación. Además, la definición de “éxito”
del protocolo es variable de un estudio a otro,
unas veces se refiere a tolerancia real, otras a
desensibilización. En el metaanálisis de Broẑek10
que incluye dos ensayos clínicos más y cinco
estudios observacionales, se llega a conclusiones
similares, incluyendo el problema de los efectos
adversos, que son bastante frecuentes. Aún así,
la inducción oral de tolerancia es la única terapia
capaz de modificar el curso natural de la enfer-
medad en pacientes que han superado la edad
de la tolerancia natural. Una opción que sería
muy interesante a realizar es el estudio en
adultos, despejando las dudas de los que critican
el SOTI aludiendo a la historia natural hacia la
tolerancia en niños. Los estudios clínicos debe-
rían de definir criterios objetivos que permitan la
reproducibilidad y comparación entre ellos, lo
cual es bastante complicado.
Cambios inmunológicos
La alergia a alimentos se produce por un fallo
en los mecanismos de tolerancia oral, inducidos
por la ingestión del antígeno, seguido de uno
de los siguientes mecanismos: delección de
células T específicas de antígeno; inducción de
anergia en las células T específicas de antígeno,
y/o producción de células T reguladoras (Tregs).
El fallo de algo de lo anterior da lugar al
aumento de la respuesta de células T específi-
cas tipo Th2, cuya secreción de IL-4 e IL-13
conduce a las células B a producir IgE, que se
une al receptor de alta afinidad (FcƐRI) de los
mastocitos, con la consiguiente degranulación
y aparición de los síntomas y signos clínicos de
la reacción alérgica.
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 C A P Í T U L O 1 1 . El niño alérgico a alimentos. Inmunoterapia oral con leche y huevo
Los cambios inmunológicos observados tras
la ITOE son similares a los observados en la
inmunoterapia con neumoalérgenos: la res-
puesta de mastocitos medida por pápula del
prick disminuye a los 6 meses, en algunos casos
incluso se negativizan. También de demuestra
hiporreactividad de los basófilos. Esto ayuda a
explicar que se alcance el estado de desensibili-
zación.
La respuesta humoral también cambia signi-
ficativamente, con un descenso de las IgE espe-
cíficas del alimento y un ascenso de las IgG4. La
respuesta de células T demostró un cambió del
perfil Th2, con incremento de las citoquinas
reguladoras, TGF-ß e IL-10. Las células
CD4+CD25+FoxP3+Tregs también aumentan a
los 12 meses y empiezan a volver a cantidad
basal sobre los 18 meses. Este aumento transi-
torio de las Tregs puede llevar a la supresión de
la respuesta Th2. Las citoquinas de las Th2 des-
cienden a los 12 meses y se mantienen así a los
24 meses. Estudios adicionales de células T
revelan un aumento de la tendencia a la apop-
tosis evidenciados por cambios en la expresión
de genes relacionados con la apoptosis. Aún se
trabaja en intentar definir posibles biomarcado-
res de tolerancia o fenotipos que ayuden a pre-
decir qué sujetos serán candidatos a ITOE o
cuáles tendrán más o menos riesgo de reaccio-
nes adversas durante el tratamiento. El gráfico
esquematiza lo anterior:
IgG4
Tregs
IgE específica
Prick,
Th2, Basofilos
0m
Interior.indd 67
Tipos de protocolos
Uno de los problemas a la hora de analizar y
comparar las diferentes experiencias llevadas a
cabo por los distintos grupos clínicos es la
amplia variedad de protocolos existentes, en
cada caso, siempre va a depender de los medios
de los que se dispongan en cada centro, tanto
de personal como infraestructuras, así como de
las circunstancias de la familia y su accesibilidad
al centro. Además, en general, cada grupo
parte de un esquema prefijado que va adap-
tando a las condiciones y evolución de cada
paciente, resultando un calendario individuali-
zado para cada caso. De este modo podemos
encontrar protocolos que usen la vía oral, la
sublingual, con subidas de dosis lentas, corta,
clúster, con duración de semanas, meses o
años. Los incrementos se pueden realizar en el
hospital de día, en la consulta, o incluso en
domicilio tras un inicio en el hospital. La fre-
cuencia de incremento de las dosis puede reali-
zarse cada pocas horas en el paciente ingresado,
diarias o semanales.
Uso de medicación previa. Para minimizar
síntomas al inicio del tratamiento, algunos
autores usan sistemáticamente antihistamíni-
cos orales, mejorando la aceptación del
paciente al disminuir molestias, sobretodo de
alergia oral, pero tiene el inconveniente de que
pierdes información de cara al manejo posterior
de las dosis aunque permite avances más
6m 12m 24m 36m
Tiempo de SOTI (meses) 67
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
Clasificación de SOTI para alergia A
TIEMPO
RUTA
LUGAR
rápidos. Autores italianos medican con cro-
moglicato oral si bien no ha sido comprobada
la eficacia.
Seguridad
Es un tratamiento no exento de riesgos,
sufriendo reacciones adversas de gravedad
variable en un muy alto porcentaje de casos.
Sobretodo suelen ocurrir al inicio, con cantida-
des pequeñas del alimento, pero también
pueden suceder en la fase de mantenimiento
aunque con menor frecuencia.
Las reacciones más graves suelen ocurrir en
niños anafilácticos, que no siempre son los que
presentan los niveles de IgE específica más altos.
La respuesta a adrenalina es excelente, ya que al
ser reacciones “esperadas” y que ocurren durante
la vigilancia de dos horas tras la ingesta del ali-
mento, no se demora su uso. En estos casos debe
considerarse reiniciar protocolo con otro tipo de
pauta o utilizando premedicación. En los pacien-
tes con anafilaxias de repetición que impiden la
subida de dosis, también se podría considerar el
uso de Omalizumab que es una posibilidad que
debe valorarse, puesto que aunque hay experien-
cia escasa en número de pacientes, es alentadora
en cuanto a resultados11.
Hay que tener en cuenta la comorbilidad de
rinitis, asma y dermatitis atópica que es muy
frecuente en estos pacientes, durante la fase de
incremento de dosis deben mantener los trata-
mientos que necesiten, para controlarlas, y así
68 evitar interferencias en valoración de síntomas.
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Alimentos
RUSH (días-semanas)
LENTA (meses-años)
RUSH --- LENTA
ORAL
SUBLINGUAL
SUBLINGUAL + ORAL
HOSPITAL
DOMICILIO + CONSULTA EXTERNA
HOSPITAL 1º Y DOMICILIO 2º
Sobre todo es indispensable estabilizar el asma
bronquial. Si se encuentra inestable es contra-
indicación para inicio de inducción o para
aumento de la dosis hasta que vuelva a estar
controlada. Así, un asmático alérgico a pólenes
nunca debería iniciar este tratamiento durante
la estación polínica. En caso de enfermedades
intercurrentes se modifica el ritmo de aumen-
tos por el riesgo aumentado de reacción
adversa. Ésta es una de las causas más frecuen-
tes de modificación del calendario de dosis, lo
que prolonga el tiempo prefijado de escalada
de dosis. En nuestra experiencia, tras unos días
de reducción de dosis, se puede volver a la que
anteriormente toleraban sin más problemas.
Factores que pueden influir
en aparición de reacciones
• Cuadros infecciosos febriles, en especial los
digestivos.
• Ejercicio. Prohibido las dos horas siguientes a
la toma de dosis.
• Estrés.
• Algunos casos, descritos con ibuprofeno.
• Elevación ambiental de niveles de pólenes u
hongos.
• Factores hormonales.
• Toma irregular, incumplimiento.
• Ayuno. Se tolera mejor la dosis en fase pos-
tpandrial.
• Frío (helados).
• Alimentos con leche de otras especies
(quesos).
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 C A P Í T U L O 1 1 . El niño alérgico a alimentos. Inmunoterapia oral con leche y huevo
Interrogantes pendientes
• Conocer si se produce y cuando se alcanza la
verdadera tolerancia, y si ésta es espontánea
o inducida por el tratamiento.
• ¿La tolerancia es transitoria o permanente?
¿Pueden perder la tolerancia tras un tiempo?
• ¿Por qué algunos pacientes toleran subidas
de dosis hasta el final (ración completa) y
otros sólo aumentan su dosis umbral?
• Conocer más a fondo los cambios inmunoló-
gicos que se producen.
• ¿Podemos predecir qué tipo de paciente tole-
rará? ¿Existen fenotipos predictivos de tole-
rabilidad del SOTI? ¿Y biomarcadores?
• ¿Está indicado en todos los pacientes alérgi-
cos, independientemente de la clínica previa,
edad o grado de desensibilización?
• ¿Cuándo se debe retirar la premedicación?
• ¿Cómo y cuando se podría indicar el uso de
Omalizumab? ¿Qué dosis y cuánto tiempo?
Conclusiones
El SOTI es un tratamiento que ofrece grandes
esperanzas a los pacientes con alergia persis-
tente a leche de vaca y huevo, sobre todo en los
casos de niños anafilácticos y los altamente
sensibilizados. Aunque es un procedimiento
cada vez más aplicado, tiene aún varios interro-
gantes que pueden cuestionar su uso en la
rutina de la práctica médica, debiendo sope-
sarse el balance beneficio-riesgo por el alto
índice de reacciones adversas. Pero se debería
de poder ofrecer a las familias, como una
opción dentro del seguimiento en la consulta
de alergia del niño alérgico persistente a leche
de vaca o huevo, a la vista de los resultados
publicados en los últimos 15-20 años.
No está exento de riesgos por lo que debería
siempre realizarse en medio hospitalario, bajo
supervisión de personal sanitario, por médicos
entrenados en el reconocimiento y tratamiento
de reacciones anafilácticas.
Interior.indd 69
Bibliografía
1. Burks et al. “ICON: Food allergy”. J Allergy Clin
Immunol 2012 (artículo en prensa).
2. Fiochi A et al. “World Allergy Organización (WAO)
diagnosis and rationale for action against cow’s milk
allergy (DRACMA) guidelines”. Pediatr Allergy
Immunol 2006; 96 (suppl 21): pág. 1-125.
3. Alonso Lebrero E. “Pronóstico de la alergia a alimen-
tos en la infancia”. Alergol et Immunophatol. 2000;
28: pág. 189.
4. De Blok BM et al. “A Framework for measuring the
social impact of food allergy across Europe: a Euro-
Prevall state of art paper”. Allergy, 2007; 62: pág.
733-7.
5. Zapatero et al. “Inducción oral de tolerancia a leche
de vaca en pacientes anafilácticos”. J Investig Allergol
Clin Immunol 2010; 20 Suppl 2: pág. 111-70.
6. Boissieu et al. “Sublingual immunotherapy for cow’s
milk protein allergy: a preliminar report”. Allergy 2006;
1: pág. 1238-9.
7. Barbi et al. “Food allergy: from the loss of tolerance
induced by exclusion diets to specific oral tolerance
induction”. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov
2008; 2: pág. 212-4.
8. Itoh N et al. “Rush specific oral tolerance induction in
school-age children with severe egg allergy: one year
Foyo up”. Allergol Int 2010; 59: pág. 43-51.
9. Fisher. “Specfic oral tolerance induction in food aller-
gic children: is oral desensitisation more effective than
ayermen avoidance? A meta-analysis of Publisher
RCTs”. Arch Dis Child 2011; 96: pág. 259-64.
10. Broẑek et al. “Oral IT for IgE-mediated CM allergy: a
systematic review and meta-analysis”. Clin and Exp
Allergy, 2011, 42: pág. 363-374.
11. Sampson HA et al. “A phase II, randomized, double-
blind, parallel-group, placebo-controled, oral food
challenge trial of xolair (omalizumab) in peán uht
allergy”. J Allergy Clin Immunol 2007; 119. S1117.
69
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Papel de los aditivos alimentarios
en las reacciones alérgicas:
Estado actual
Alfonso Miranda Páez, Juan Luis Anguita Carazo y Gloria Requena Quesada
Introducción
Los aditivos alimentarios (AA) son todas aque-
llas substancias, habitualmente no consumidas
como alimento ni usadas como ingrediente en
alimentación, añadidas a los alimentos con el
objetivo de conseguir diversas características o
propiedades, fundamentalmente relacionadas
con el sabor, color, conservación, etc.
Entre los años setenta se suscitó cierta con-
troversia acerca de la posibilidad de un papel
relevante de los aditivos, en algunas de las reac-
ciones alérgicas por alimentos, lo que tras una
serie de estudios con test de provocación a
doble ciego, que no confirmaban esta posibili-
dad, fue perdiendo importancia.
Actualmente los aditivos que con mayor fre-
cuencia podemos encontrar en alimentos son
la Tartrazina (colorante), sulfitos, parabenos,
benzoatos (conservantes), aspartamo (edulco-
rante) y glutamato monosódico (potenciador
de sabor), relacionados casi todos con reaccio-
nes adversas tipo urticaria o asma, como en el
caso de los sulfitos, aunque hay otros muchos a
los que no se los relaciona con ningún tipo de
ADITIVOS ALIMENTARIOS MÁS RELEVANTES
Y SU CÓDIGO:
Tartrazina......................... (E-102, colorante)
Eritrosina......................... (E-127, colorante)
Rojo Cochinilla.................. (E-120, colorante)
HidroxiBenzoato................ (E-214, conservante)
Metabisulfito sódico. . ......... (E-223, conservante)
Tocoferol.......................... (E.306, antioxidante)
Glutamato monosódico....... (E-621, potenciador de sabor)
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reacción, como por ejemplo el azúcar (saca-
rosa). En los Estados Unidos, hay una lista de
hasta 2.922 sustancias permitidas como aditi-
vos alimentarios, que publica la FDA (Food and
Drug Administration). En la Unión Europea la
lista sobrepasa los 1.500 aditivos.
En casi todos los países las leyes sanitarias
exigen un correcto etiquetado en los alimentos
envasados, enumerando los aditivos que éstos
contienen.
Prevalencia
La excesiva importancia dada a los aditivos ali-
mentarios como causa desencadenante funda-
mentalmente de urticaria crónica y asma, en
años pasados, se produce sobre todo en base a
estudios donde la anamnesis y la dieta de exclu-
sión eran los pilares básicos del diagnóstico. Al
introducirse como prueba diagnóstica funda-
mental el test de provocación a doble ciego,
controlado con placebo (TPDCCP) es cuando el
papel etiológico de los AA, en esta patología,
queda muy en entredicho.
A pesar de que su uso es muy común, la tasa
de reacciones adversas realmente atribuibles a
ellos es bastante poco significativa; en un
estudio realizado por Young en 1987 en pobla-
ción británica, la prevalencia encontrada fue de
0,026 % para la población general. En Berlín,
en un estudio realizado por Zuberbier en 2003,
con test de provocación a doble ciego contro-
lado con placebo la cifra alcanzada fue del
0,18%. Y en un estudio realizado en el estado
de Luisiana (EE.UU.) se encontró en población
atópica entre 2%-7%.
Así en un seguimiento llevado a cabo en
Italia de 838 pacientes afectos de urticaria
crónica, excluidas causas habituales, durante 71
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
varios años, haciendo TPDCCP con una mezcla
de varios aditivos relevantes, la incidencia de
positividades fue de alrededor de 13%, pero al
hacer TPDCCP con aditivos concretos (no en
mezcla), esto quedó reducido a un 3%.
Hay que tener en cuenta también la posibili-
dad de reacciones debidas a trazas de determi-
nados alimentos contenidos en medicamentos
como aditivos (proteínas de leche de vaca y
huevo, fundamentalmente).
Diagnóstico
Las reacciones por AA deben sospecharse en
pacientes que refieren síntomas con múltiples
alimentos no relacionados entre sí, con ciertos
tipos de alimentos preparados comercialmente,
pero no cuando éstos son de elaboración
casera.
Los síntomas más frecuentemente descritos
en reacciones por AA son cutáneos (urticaria,
angioedema, prurito, flushing), gastrointestina-
les (náuseas, dolor abdominal, diarrea, vómitos,
edema de lengua), respiratorios (tos, rinitis,
sibilancias, exacerbación del asma), musculoes-
queléticos (mialgias, artralgias, fatiga, debili-
dad), neurológicos (cefaleas, parestesias,
trastornos de comportamiento), cardiovascula-
res (arritmias, palpitaciones, taquicardias) y
otros (lagrimeo, anafilaxia).
En la mayoría de los casos, en las reacciones
por AA el mecanismo responsable es tóxico,
irritativo, o farmacológico, no de naturaleza
inmunoalérgica, siendo consideradas como
reacciones pseudoalérgicas, y no pudiendo
considerarse una prueba diagnóstica útil la
determinación de IgE específica tanto in vivo
como in vitro, salvo en algún caso excepcional
como veremos.
Además de una meticulosa historia clínica,
seguida de dieta de eliminación sin AA, la
prueba diagnóstica definitiva es el TPDCCP.
Para cada AA, se debe llegar a una dosis con-
creta en el mencionado test.
La aparición simplemente de prurito no
puede ser considerada suficiente, es necesario
urticaria, y con esto podríamos hacer un diag-
72 nóstico de presunción, siendo la confirmación
Interior.indd 72
del diagnóstico un segundo TPDCCP. Si no hay
una reacción muy clara puede requerirse un
tercer test.
DOSIS MÁXIMAS PARA ALGUNOS AA:
Tartrazina . . ........................... 50 mg
Benzoatos............................ 100 mg
Sulfitos. . .............................. 200 mg
Glutamato............................ 2,5 mg - 5 mg
Aspartamo . . .......................... 150 mg
Debe esperarse entre 30-60 minutos para
cada incremento de dosis, iniciándose el test
por una décima parte de la máxima alcanzable.
En el caso de los sulfitos, con pacientes
asmáticos es necesaria la realización de una
espirometría basal, y entre dosis y dosis; sin un
FEV1 superior al 70% del valor teórico no se
debe iniciar la prueba.
Colorantes usados para alimentos
Tartrazina
Entre los colorantes sintéticos utilizados en ali-
mentación la tartrazina, que da un típico color
amarillento, es el de uso más extendido, y en
consecuencia inicialmente muy implicado en el
desarrollo de reacciones adversas.
Su nomenclatura o código en la Unión
Europea es E-102, y para la FDA Yellow 5. Es un
compuesto azoico.
La tartrazina ha sido históricamente con
NaOOC
N
N SO3Na
N
N
OH
NaO3S
cierta frecuencia asociada a la urticaria crónica
idiopática (UCI), sin embargo en la mayoría de
estudios realizados con test de provocación a
doble ciego controlada con placebo (TPDCCP),
esta asociación sólo ha podido ser confirmada
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1 2 . Papel de los aditivos alimentarios en las reacciones alérgicas:
en un muy escaso número de casos. En el grupo
de La Jolla, en un estudio con 65 pacientes
afectos de UCI, llegando a los 50 mg de tartra-
zina, no encontraron ningún TPDCCP positivo.
En cuanto a causar crisis de asma, sobretodo
en pacientes afectos de asma e idiosincrasia a
ácido acetil salicílico (AAS) y AINES, tampoco
ha habido estudios que lo demuestren de
manera concluyente. Morales y cols., en un
estudio llevado a cabo en 47 pacientes afectos
de asma e Idiosincrasia a AINES y realizado con
TPDCCP, se llegó a dosis de 200 mg en un caso
positivo, que fue considerado dudoso.
Otros colorantes sintéticos estudiados como
responsables de reacciones mayormente urti-
cariales o gastrointestinales son el Sunset
Yellow (E-110) y la eritrosina (E-127), con los
que se ha llegado a demostrar algún caso de
positividad.
Rojo cochinilla
También conocido como rojo carmín o E-120,
es ácido carmínico; se extrae de un insecto
(Cochinilla, Dactylopius coccus), y es un colo-
rante natural, consistente en un polvo de un
color rojo muy llamativo, por lo que además de
usarse como cosmético labial, es también utili-
zado en alimentación (sobre todo en bebidas),
permitiéndose unas cantidades que van entre
los 20 mg-100 mg por quilo de alimento. En
este caso el mecanismo puede ser mediado por
IgE, dado que al ser extraído del cuerpo de un
insecto tiene proteínas. Wüthrich y cols. publi-
caron cinco casos de anafilaxia por Campari
(una bebida que contiene este colorante), con
positividades en las pruebas cutáneas (prick) y
RAST. Entre los pacientes alérgicos a ácaros del
polvo parece existir mayor incidencia de prick
positivo a carmín que entre los no alérgicos,
pero en un estudio llevado a cabo en Turku
(Finlandia) se demuestra que existen pacientes
con sensibilización a carmín y reacciones alérgi-
cas desencadenadas por el mismo, que no son
sensibles a los ácaros.
Otro colorante de origen natural, considerado
como causante de reacciones es el annatto
(E-160), usado para dar color anaranjado,
extraído del achiote (Bixa Orellana) de origen
Interior.indd 73
Estado actual
boliviano, y también como condimento en el
Caribe Sudamérica y las Islas Canarias. Se puede
encontrar en mantequillas, quesos (Cheddar).
Hay algún caso publicado de reacción mediada
por IgE.
Sulfitos
Los sulfitos son compuestos químicos amplia-
mente utilizados como conservantes y antioxi-
dantes, tanto en la industria alimentaria como
en la farmacéutica. Incluyen el dióxido de
azufre (E-220) (SO2), los metabisulfitos sódico
(E-223) y potásico (E-224) (Na2S2O5, K2S2O5),
los bisulfitos sódicos (E-222) y potásico (E-228)
(NaHSO3, KHSO3) y el sulfito sódico (E-221)
(Na2SO3).
Tanto los sulfitos como el dióxido de azufre
son muy solubles, y en soluciones acuosas
mantienen un equilibrio pH dependiente, pro-
duciéndose a pH intermedio y alcalino, iones
bisulfitos (HSO3‾) e iones sulfitos (SO3‾ ²), y a
pH ácido liberan SO2; esta molécula a una con-
centración de 5 p.p.m. es tolerada por las
mayoría de las personas no asmáticas, pero en
el 20%-25% de individuos hiperactivos (entre
ellos los asmáticos), ocasiona broncoespasmo.
Se estima que entre el 3%-10% de los asmáti-
cos pueden padecer síntomas respiratorios tras
la ingesta de sulfitos.
La ingesta de sulfitos, además de síntomas
respiratorios, puede ocasionar dermatitis, urti-
caria, flushing, hipotensión, dolor abdominal y
diarrea, incluso anafilaxias que pueden com-
prometer la vida del paciente. Como en casi
todas las reacciones adversas por AA, en la
mayoría de los casos el mecanismo no suele ser
de tipo inmunoalérgico, aunque hay algún caso
publicado donde se llega al diagnóstico por test
de activación de basófilos.
Como conservantes y antioxidantes los
podemos encontrar en zumos de frutas, pesca-
dos, cerveza, vino, sidra, alimentos desecados en
general, gambas. etc. La mayoría de los vinos
contiene sulfitos, en niveles bajos, de forma
natural, pero se les suele añadir más porque
mejoran la conservación del vino evitando el cre-
cimiento de mohos y bacterias, y evitan la oxi-
dación. Incluso según los viticultores son 73
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
fundamentales para garantizar la calidad del
vino. Concentraciones superiores a 10 mg/litro
deben hacerse constar en el precinto de la
botella.
Glutamato monosódico
El GMS (E-621) es la sal sódica del ácido glutá-
mico, aminoácido no esencial; es muy utilizado
en alimentación por su capacidad para poten-
ciar el sabor. En 1968 se describió un cuadro
clínico, atribuido a la ingesta de GMS, caracte-
rizado por los siguientes síntomas: sensación
de quemazón, debilidad, hormigueos en la
mitad superior del cuerpo, dolor torácico, sen-
sación opresiva facial, cefaleas, náuseas, palpi-
taciones, somnolencia, entumecimiento,
broncoespasmo (en los asmáticos), lo que es
denominado como síndrome del restaurante
chino. También se han descrito casos de rinitis
relacionada con la ingesta de GMS.
En las últimas décadas los estudios al
respecto llevados a cabo no han conseguido
demostrar con claridad absoluta la relación
entre las reacciones ocurridas y la ingesta de
GMS. En un estudio llevado a cabo por Geha y
cols., con TPDCCP, llegando a los 5 g de GMS
(sin alimento), dosis muy superior a la que se
puede ingerir normalmente en una comida (no
suele pasar de los 3 g), si bien encontró un por-
centaje significativamente más elevado de paci-
entes sintomáticos con GMS que con placebo.
Sin embargo al hacer una reprovocación con
GMS incluido en alimentos, los resultados
fueron inconsistentes.
Benzoatos
Son varios ésteres (E-211-219) del ácido parahi-
droxibenzoico, y también se les conoce como
parabenos. En alimentación son ampliamente
utilizados como conservantes por sus propieda-
des antimicrobianas.
Estos AA son mucho más frecuentes como
causantes de dermatitis de contacto, que de
reacciones relacionadas con alimentos que los
puedan contener, aunque hay publicaciones
que hacen referencia a episodios de prurito o
74 urticaria y angioedema.
Interior.indd 74
Bibliografía
1. Adkinson Jr F, Bochner B, Busse W, Holgate S,
Lemanske Jr R, Simons E. Middleton’s Allergy princi-
ples & Practice. Seventh Edition. Elsevier 2009.Chapter
66 “Adverse Reactions to Foods and Drug Additives”.
R Bush and S Taylor 1169.
2. Wilson BG, Bahna SL. “Adverse reactions to food
additives”. Ann Allergy Asthma Immunol 2005.95(6):
pág. 499-507.
3. Di Lorenzo G, Pacor ML, Mansueto P, Martinelli N,
et al. “Food-additives.induced urticaria:a survey of 838
patients with recurrent chronic idiopathic urticaria”. Int
Arch Allergy Immunol 2005;138(3): pág. 235-42.
4. Morales MC, Basomba A, Pelaez A et al. “Chal-
lenge test with tartrazine in patients with asthma asso-
ciated with intolerance to analgesics (ASA-Triad)”. Clin
Experimetal Allergy 1985; 15: pág. 55-59.
5. Pelaez A, Dávila IJ. Tratado de Alergología. Capítulo
53. “Reacciones adversas a los aditivos alimentarios”.
González E, Castelló JV, Miranda E, Pulido Z.1007.
Ergon 2007.
6. Randhawa S, Bahna SL. “Hypersensitivity reactions
to food additives”. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2009 Jun;9(3): pág. 278-83.
7. Simon RA, Bosso JV, Daffern PD et al. “Prevalence
of sensitivity to food/Drugs additives in patients with
chronic Idiopathic Urticaria”. J Allergy Clin immunol
1998;101: pág. 154.
8. Vally H, Misso NL, Madan V et al. “Clinical effects of
sulphite additives”. Clin Exp Allergy 2009.39(11): pág.
1643-51.
9. Stevenson DD, Simon RA. “Sulphites and Asthma”. J
Allergy Clin Immunol 1984.74: pág. 469-72.
10. Stevenson, D.D., Simon, R.A., Lumry, W.R., Mathi-
son, D.A. “Adverse reactions to tartrazine” J Allergy
Clin Immunol 1986;78: pág. 182-191.
11. Geha RS, Beiser A, Ren C et al. “Multicenter, double-
blind, placebo-controlled,multiple.challenge evalua-
tion of reported reactions to monosodium glutamate“.
J Allergy Clin immunol 2000;106(5): pág. 973-980.
12. Garcia-Ortega P, Escorza E, Teniente A. “Basophil
activation test in the diagnosis of sulphite-induced
immediate urticaria”. Clin Exp Allergy 2010;40: pág.
688-690.
13. Liippo J, Lammintausta K. “Allergy to Carmin (E 120)
is not dependent on concurrente mite allergy”. Int
Arch Allergy immunol 2009;150: pág. 179-183.
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O 1 3
Tratamiento de la alergia alimentaria
Alfonso Miranda Páez, Juan Luis Anguita Carazo y Diego Gutiérrez Fernández
Introducción
Hasta no hace muchos años la única estrategia
terapéutica recomendada al paciente que
padece una alergia alimentaria era la elimina-
ción del alimento en sus hábitos dietéticos. En
términos generales esto sigue siendo así, pero
además se han abierto nuevas vías para tratar
este tipo de alergia. Así actualmente como
alternativa a la evitación de un alimento con-
creto existe la opción de hacer una desensibili-
zación, incluso de desarrollar un tratamiento
inmunoterápico ya con el alimento, incluso con
el alérgeno más relevante. En muchos casos eli-
minar de la dieta alimentos de valor nutritivo
alto, más aun en pacientes con alergia a varios
de ellos, puede generar déficits nutricionales,
sobre todo en niños.
Por otra parte la irrupción en la alergología
de un anticuerpo monoclonal como Omalizu-
mab, de eficacia probada en prácticamente la
mayoría de las enfermedades alérgicas, abre
también nuevas expectativas en el tratamiento
de las alergias alimentarias. En este sentido hay
ya estudios que demuestran cómo el mencio-
nado anticuerpo puede prevenir reacciones
desencadenadas por test de provocación con
cacahuete en pacientes alérgicos al mismo.
Abordaje terapéutico del paciente
con alergia a alimentos
Una vez diagnosticada la existencia de una alergia
alimentaria, el primer cometido es informar al
paciente sobre la necesidad de llevar a cabo una
estricta eliminación del alimento o alimentos en
cuestión, salvo en casos concretos en que valore-
mos la opción de realizar un tratamiento inmuno-
terápico o inducir una tolerancia, que veremos
más adelante. No obstante en un metaanálisis
publicado recientemente en el caso de la alergia a
proteínas de leche de vaca, los beneficios en favor
de la inmunoterapia oral son contundentes, en
comparación con dietas de exclusión.
Interior.indd 75
La eliminación del alimento implica una cui-
dadosa información de posibles alimentos que
por su similitud deban ser evitados. La reactivi-
dad cruzada es muy extendida entre muchos
tipos de alimentos, debido a la existencia de
panalérgenos (tropomiosinas, LTP, etc.). En el
caso de alimentos vegetales, en adultos, a un
paciente que ha padecido reacción por
manzana, o melocotón, se le debe aconsejar no
comer ninguna rosácea; lo mismo con crustá-
ceos, pescados y frutos secos, puesto que
sabemos que existe sensibilización específica
entre especies concretas, y es evidente que
cualquier paciente alérgico a pescados siempre
o casi siempre podrá tolerarlo. Es una buena
medida de precaución aconsejar evitarlos
todos; más en el caso de los frutos secos puesto
que hay variedades tropicales que igual el
paciente alérgico no ha consumido nunca, al
haber comentado la existencia de panalérge-
nos, y la gravedad a veces de este tipo de reac-
ción, se aconseja la precaución de evitarlos
todos.
En el caso de huevo y leche de vaca, hay una
alta posibilidad de encontrar trazas de lo mismo
en una ingente cantidad de productos alimenti-
cios: dulces, galletas, charcutería y un largo
etcétera.
En los niños con alergia a la lactoalbumina o
lactoglobulina de leche de vaca desde hace
muchos años se han utilizado formulas hidroli-
zadas derivados de la caseína como el Nutrami-
gen, normalmente con buena tolerancia.
En todo caso a pesar de todas las precaucio-
nes y consejos, siempre existe la posibilidad de
ingesta accidental; debemos educar al paciente
a reconocer los síntomas de alergia, para iniciar
de inmediato un tratamiento, que en casos
mínimamente graves debe ser la autoaplicación
de adrenalina precargada. En España hay
comercializados varios autoinyectables de adre-
nalina tanto para adultos como para niños. En 75
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria
la actualidad hay una mezcla de hierbas chinas,
conocida como FAHF-2 (Food Allergy Herbal
Formula-2), cuya eficacia se ha demostrado
inhibiendo la activación de basófilos de pacien-
tes alérgicos a alimentos (en este caso, caca-
huete), y disminuyendo el número de estos
eosinófilos; en un futuro no muy lejano este
tipo de pretratamiento podría ser utilizado
como profilaxis de reacciones adversas por
ingestas accidentales.
En reacciones con sintomatología más leve
(síndrome de alergia oral, urticaria, angioedema)
son recomendables antihistamínicos, solos o
con ciclos cortos de bajas dosis de esteroides.
En alguna patología intensamente relacio-
nada con alergia alimentaria, como es la esofa-
gitis eosinofílica, se ha ensayado últimamente
con éxito el Reslizumab, un anticuerpo mono-
clonal humanizado que bloquea a la IL-5.
Desensibilización oral
Consiste en la ingesta de dosis crecientes del
alimento, hasta conseguir la tolerancia del
mismo, siendo necesaria la no interrupción de
su administración, para mantener esta toleran-
cia. La mayoría de los estudios realizados se ha
llevado a cabo con leche de vaca y con huevo.
Realmente el mecanismo implicado no se
conoce, si bien algunos autores han conse-
guido demostrar la presencia de cambios inmu-
nológicos, como la negativización de pruebas
cutáneas, o la disminución de IgE específica,
incluso aumento de IgG4. En tales casos la
frontera entre desensibilización e inmunotera-
pia específica es realmente incierta.
Desensibilización oral con leche de vaca
Probablemente por lo dificultoso de hacer dieta
rigurosa de eliminación, y por el valor intrínseco
que nutricionalmente tiene la leche de vaca, sea
ésta la alergia alimentaria donde más se ha
probado esta terapia. Autores italianos como
Patriarca iniciaron estudios de desensibilización
consiguiendo tolerancia a la leche de vaca. Meglio
y cols. alcazan tolerancia en un 71% de los niños;
ambos autores publican en sus estudios los
76 cambios inmunológicos descritos anteriormente.
Interior.indd 76
Recientemente Martorell y cols., en un
estudio de un año, en un grupo de 60 niños de
2-3 años (30 de ellos de un grupo de trata-
miento activo y el resto con dieta de elimina-
ción) con dosis iniciales de diluciones de leche
(1:100 y 1:10) en los dos primeros días y incre-
mentos semanales sin diluir hasta alcanzar los
200 ml de leche, consiguen un 90% de tole-
rancia, con un perfil de reacciones adversas
aceptable (urticaria, angioedema y tos) y una
significativa disminución en la IgE específica en
el grupo de tratamiento.
Desensibilización oral con huevo y otros
alimentos
La alergia al huevo en la infancia tiene una alta
prevalencia (0,5%-2,5% en edades preescola-
res, y 1% en edades de más de 5 años), y aunque
la tendencia natural es hacia una progresiva tole-
rancia en la mayoría de los casos, al igual que
ocurre con la leche las ingestas accidentales son
frecuentes por lo que la terapia de desensibiliza-
ción puede constituir una alternativa válida. En
este sentido García Rodríguez y cols. consiguen
alcanzar una tolerancia para huevo total coci-
nado que se aproxima al 90%, en un grupo de
niños de más de 5 años de edad, con efectos
adversos de escasa relevancia, y algunos cambios
inmunológicos a los seis meses.
Se ha conseguido la desensibilización oral en
ratones sensibilizados a proteínas de cacahuete,
utilizando alérgenos mayores (Ara h2 y Ara h6),
lo cual puede tener importantes implicaciones
terapéuticas en humanos a medio plazo.
En pacientes alérgicos a polen de abedul, el
síndrome de alergia oral por manzana es fre-
cuente, y se ha llegado a demostrar que el
consumo diario de pequeñas cantidades cre-
cientes de manzana en un porcentaje muy alto
se consigue la tolerancia a ésta.
Inmunoterapia con alimentos
En la última década se han realizado ensayos
clínicos a doble ciego controlados con placebo,
de inmunoterapia sublingual (ITSL), fundamen-
talmente con frutas, en especial con meloco-
tón, y con cacahuete.
30/01/13 09:50
 C A P Í T U L O
Con probada eficacia Fernández-Rivas y
colaboradores han llevado a cabo ensayos de
ITSL con la proteína trasportadora de lípidos
(LTP) de melocotón, tolerándose tras seis meses
de tratamiento entre tres y nueve veces la dosis
de LTP del test de provocación. Se consigue
también una disminución de la positividad en
pruebas cutáneas y un significativo aumento de
IgG4, lo que supone cambios inmunológicos
interesantes, con un perfil de seguridad acepta-
ble, es decir reacciones mayormente locales, en
la mayoría de los pacientes, y sistémicas leves
sólo en un 13% de ellos.
Como se sabe la prevalencia de alergia a
cacahuete es muy alta en los Estados Unidos y
esto ha conducido a la realización de muchos
estudios de IT, no todos con buenos resultados.
Recientemente Kim y cols. consiguieron impor-
tantes resultados de eficacia (tolerancia a caca-
huete y cambios inmunológicos tales como
aumento de IgG4, disminución de pápula en
pruebas cutáneas, y de IL-5, así como menor
respuesta en test de activación de basófilos)
tras seis meses de tratamiento con ITSL, con
pocos efectos adversos (sólo en el 11% de
pacientes y mayormente orofaríngeos que no
requirieron tratamiento).
En Europa se han realizado estudios prome-
tedores con IT oral. Anagnostou y cols., con
altas dosis de proteína de cacahuete, en un
protocolo más duradero y ajustando en algunos
casos los incrementos de dosis según fuese más
alta la IgE específica, llegándose a tolerar 1.000
veces la cantidad de proteína de cacahuete uti-
lizada en los test de provocación, con buena
tolerancia. Blumchen y cols. han estudiado en
niños con anafilaxia por cacahuete, tras un pro-
tocolo de IT oral, alcanzando en 7 días la dosis
de mantenimiento y consiguiendo una buena
tolerancia, han logrado una disminución de
producción de citoquinas TH2 (IL-4, IL-5, IL-
2),por parte de los leucocitos de los pacientes
tras la IT oral.
Interior.indd 77
1 3 . Tratamiento de la alergia alimentaria
Bibliografía
1. Adkinson Jr F, Bochner B, Busse W, Holgate S,
Lemanske Jr R, Simons E. Middleton’s Allergy princi-
ples & Practice. Seventh Edition. Elsevier 2009. Chapter
65: “Adverse Reactions to Foods”. H Sampson, W
Burks. 1139.
2. Peláez A, Dávila I. Tratado de Alergología. Ergon
2007. Capítulo 51: “Prevención y tratamiento de la
alergia a los alimentos”. Martorell A, Martin M, Porcel
S, Dalmau J, Martin Esteban M. 965.
3. Sampson HA, Leung DY, Burks AW, et al. “A phase
II randomized, doubleblind, parallelgroup, placebocon-
trolled oral food challenge trial of Xolair (Omalizumab)
in peanut allergy. J Allergy clin Immunol 2011;127:
pág. 1309-10.
4. S Patil, J Wang, Y Song et al. “Clinical safety of Food
Allergy Herbal Formula-2 (FAHF-2) and inhibitory effect
on basophils from patients with food allergy:Extended
phase I study”. J allergy Clin Immunol 2011;128: pág.
1259-65.
5. Brozek J, Terracciano L, Hsu J et al. “Oral immu-
notherapy for IgE-mediated cow’s milk allergy: a syste-
matic review and meta-analysis”. Clin Experimental
Allergy 2011;42: pág. 363-74.
6. Meglio P, Bartone E, Plantamura M et al. “A proto-
col for oral desensitization in children with IgE-media-
ted cow’s milk allergy”. Allergy 2004;59: pág. 980-7.
7. Martorell A, De la Hoz B, Ibañez M et al. “Oral des-
ensitization as a useful treatment in 2-year-old chidren
with cow’s milk allergy”. Clin Experimental Allergy
2011;41: pág. 1297-1304.
8. Garcia Rodriguez R, Urra JM, Feo-Brito F et al. Oral
rush desensitization to egg: efficacy and safety. Clin
Experimental Allergy 2011;41: pág. 1289-96.
9. Kulis M, Chen X, Lew J et al. “The 2S albumin aller-
gens of Arachis hipogaea, Ara h 2 and Ara h 6,are the
major alicitors of anaphylaxis and can effectively des-
ensitize peanut-allergic mice”. Clin Experimental
Allergy 2011;42: pág. 326-336.
10. Kopac P, Rudin M, Gentinetta T, et al. “Continuous
apple consumption induces oral tolerance en Birch-pollen-
associated apple allergy”. Allergy 2012;67:280-5.
11. Fernandez-Rivas M, Garrido S, Nadal JA et al.
“Randomized doublé-blind placebo-controlled trial of
sublingual immunotherapy with Pru p 3 quantified
peach extrac”. Allergy 2009,64: pág. 876-883.
12. Kim E, Bird JA, Kulis M et al. “Sublingual immunothe-
rapy for peanut allergy:clinical and immunological 77
30/01/13 09:50
 Manual práctico de la alergia alimentaria

evidence of desensitization”. J Allergy Clin Immunol

2011:127: pág. 640-6.
13. Anagnostou K, Clark A, King Y et al. “Efficacy and
safety of hig-dose peanut oral immunotherapy with
factors predicting outcome”. Clinical Experimental
Allergy 2011;41: pág. 1273-1281.
14. Blumchen K, Ulbricht H, Staden U, et al. „Oral
peanut immunotherapy in children with peanut ana-
phylaxis”. J Allergy Clin Immunol 2010;126: pág.
83-91.

78

Interior.indd 78 30/01/13 09:50

 C A P Í T U L O 1 4
Abordaje de la alergia a alimentos
desde Atención Primaria
Antonio Foncubierta Fernández, Diego Gutiérrez Fernández y Salvador Fernández Meléndez
Introducción
Las enfermedades alérgicas inducidas por ali-
mentos y mediadas por IgE representan un pro-
blema importante de salud que afecta tanto a
niños y adolescentes como a adultos en todo el
mundo, que ven afectada su calidad de vida y
la de sus familias.
La responsabilidad del tratamiento de las
enfermedades alérgicas en el Sistema Nacional
de Salud es algo compartido entre la Atención
Primaria y el hospital. Sin embargo hay dos pro-
blemas fundamentales:
• La atención en la patología alérgica está
siendo prestada por diferentes especialistas
hospitalarios de acuerdo al órgano afectado;
por ejemplo, el asma por los neumólogos, la
patología alérgica dermatológica por los der-
matólogos, etc.
• Actualmente muchos casos de patología
alérgica son tratados por los médicos de
Atención Primaria, médicos de familia y
pediatras, sin el entrenamiento clínico nece-
sario en patología alergológica. Además, la
escasez de alergólogos significa que los
médicos de Atención Primaria no tienen a
mano el debido asesoramiento para la provi-
sión de los servicios. En el caso de la alergia a
alimentos se agudiza aún más si cabe.
El Servicio de Salud carece de la infraestruc-
tura para cerrar la brecha entre las necesidades
y la provisión de servicios.
Las enfermedades alérgicas comprenden un
porcentaje significativo de la carga de trabajo
de Atención Primaria y entre ellas se encuentra
la alergia alimentaria. Además, en muchos
casos el único facultativo al que pueden acceder
los pacientes son el pediatra o el médico de
familia. Desde la medicina familiar, la alergia a
alimentos es considerada como algo casi priva-
tivo del terreno pediátrico, ya que el inicio de la
Interior.indd 79
sintomatología sucede con mayor frecuencia
en la infancia. Sin embargo, hay que aumentar
la concienciación de los médicos de familia
sobre la evidencia de que el inicio en adultos de
la alergia alimentaria es cada vez más fre-
cuente, para así realizar un abordaje y manejo
más adecuado de estos pacientes. Sin embargo,
muy pocos médicos de Atención Primaria han
recibido la suficiente formación y entrena-
miento en alergia a alimentos.
En un estudio realizado por el NHS en Aten-
ción Primaria el médico de familia y el pediatra
se consideraron capaces de tratar la patología
alérgica más común como asma o rinitis, sin
embargo para el abordaje de la alergia alimen-
taria se consideraban menos capacitados. Asi-
mismo menos del 25% manejaban las guías de
práctica clínica y se constató que se hacía un
uso bajo de las pruebas cutáneas (4%) y de las
determinaciones de IgE específicas (65%). Sin
embargo, es evidente que la identificación
exacta de la causa (por ejemplo un alimento),
es esencial y su evitación jugaría un papel clave
en su manejo.
Dado el aumento creciente de la alergia ali-
mentaria en la infancia, la amenaza de la anafi-
laxia inducida por alimentos y la frecuencia con
la que los médicos de Atención Primaria
encuentran a estos pacientes, es imperativo
que se hagan esfuerzos para mejorar la prepa-
ración de dichos facultativos.
La nueva guía del NICE deposita el manejo
de la alergia a alimentos de niños, adolescentes
y jóvenes en manos de los médicos de familia y
los pediatras.
La primera guía sobre alergia alimentaria en
niños y jóvenes realizada por el NICE reco-
mienda la petición rutinaria de IgE específica y
si están disponibles pruebas cutáneas, en Aten-
ción Primaria del Sistema Nacional de Salud 79
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
para confirmar la sospecha de alergia alimenta-
ria.
A pesar del riesgo de reacciones alérgicas
severas y a veces muerte, no hay tratamiento
para la alergia alimentaria. En este sentido la
enfermedad sólo puede ser manejada mediante
la evitación alergénica o el tratamiento de los
síntomas. Además, el diagnóstico de alergia ali-
mentaria puede ser problemático, dado que las
reacciones a alimentos no alérgicas, tales como
la intolerancia, son frecuentemente confundi-
das con alergia a alimentos.
Prevalencia
de la alergia alimentaria
Se observa una marcada heterogeneidad en la
prevalencia de la alergia alimentaria que puede
ser el resultado de diferencias en el diseño o
metodología del estudio o diferencias entre
poblaciones. Debemos tener precaución en los
estimados de prevalencia basados únicamente
en alergias alimentarias comunicadas por el
paciente.
Las posibles causas que interfieren en la ver-
dadera determinación de la prevalencia de
alergia a los alimentos incluyen errores de clasi-
ficación, la participación sesgada, la falta de
pruebas sencillas de diagnóstico, la evolución
rápida de la enfermedad, un gran número de
posibles factores desencadenantes, y la varie-
dad de fenotipos clínicos. La inclusión de las
reacciones leves a las frutas y verduras podría
resultar en el cálculo de la prevalencia superior
al 10% en algunas regiones.
Se ha comunicado que en algunos países la
alergia alimentaria mediada por IgE afecta al
6%-8% de los niños y al 2%-4% de los adultos.
Los pacientes que presentan asma e historia de
alergia a alimentos tienen un alto riesgo de
desarrollar reacciones anafilácticas que pudie-
ran comprometer su vida. Afortunadamente, la
tasa de reacciones fatales por alergia a alimen-
tos es muy baja, si bien es una causa común de
anafilaxia sobre todo en niños y adolescentes.
Así con el incremento de la prevalencia de
alergia a alimentos y la ausencia de una cura, la
80 concienciación de la población sobre los signos
Interior.indd 80
y tratamientos de las reacciones alérgicas es de
vital importancia.
El rol del médico de Atención
Primaria en la alergia a alimentos
El médico de familia y el pediatra tienen una
función importante dentro del proceso de pro-
visión de cuidados al paciente alérgico a ali-
mentos. En este sentido la intervención de
estos profesionales sería:
• Evaluar la severidad y el probable riesgo de
los síntomas relacionados con la alergia ali-
mentaria, identificando los síntomas de una
probable alergia a alimentos mediada por IgE
y anafilaxia.
• Identificar el probable alérgeno responsable
a partir de la historia clínica y determinar la
IgE específica, si bien el diagnóstico se com-
plica por la observación de que la detección
de un IgE específica a algún alimento (sensi-
bilización) no necesariamente indica un
cuadro de alergia.
• Derivar al alergólogo como se expone en el
anexo del presente capítulo.
• Asesorar y educar al paciente y su familia en
el manejo de la alergia alimentaria inclu-
yendo la evitación del alérgeno, el diseño de
planes de actuación y la utilización correcta
de la adrenalina autoinyectable.
• Tener controlado el asma cuando está pre-
sente en alérgicos a alimentos.
• Mantener un plan de actuación ante la anafi-
laxia que esté actualizado y por escrito.
• Manejar adecuadamente las reacciones a ali-
mentos agudas en el medio extrahospitala-
rio.
¿Cómo manejar la alergia
a alimentos en Atención Primaria?
El manejo de un paciente con alergia a alimen-
tos en Atención Primaria consiste en dos impor-
tantes principios:
• Hacer del paciente alérgico a alimentos un
paciente seguro, proveyéndole de un plan de
actuación ante la anafilaxia y educarlo en su
cumplimiento, teniendo en cuenta que hay
un consenso emergente, que al igual que
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 C A P Í T U L O 1 4 . Abordaje de la alergia a alimentos desde Atención Primaria
con otros riesgos en la sociedad, el riesgo
cero para la gente alérgica a los alimentos no
es realista o una opción a tener en cuenta.
• Enfocar lo más exactamente el probable alér-
geno responsable de la alergia alimentaria y
educar al paciente en su evitación.
– Plan de actuación. Lo esencial del tratamiento
en una reacción aguda con compromiso vital
es la administración intramuscular de adrena-
lina. En reacciones menores sin compromiso
vital, los antihistamínicos pueden ser utiliza-
dos en primera instancia. Estos tratamientos
deben ser administrados de acuerdo con un
plan escrito sobre anafilaxia, y los médicos de
Atención Primaria juegan un papel funda-
mental en el cumplimiento de éste. Todos los
pacientes que reciben una inyección intra-
muscular de adrenalina deben ser derivados
inmediatamente a urgencias del hospital ya
que algunos pacientes pueden experimentar
una fase tardía y requieran ser tratados en el
entorno hospitalario. Debe explicársele al
paciente que la adrenalina autoinyectable no
es el sustituto de una vigilante evitación del
alérgeno responsable de la alergia alimenta-
ria.
– La mejor forma de tratamiento es prevenir la
exposición involuntaria a los alérgenos alimen-
tarios. Aproximadamente el 90% de las
muertes debidas a anafilaxia por alimentos
han tenido una reacción anterior tras la
ingesta del alimento implicado, a menudo
menos severa, confirmando la importancia de
la evitación de los alérgenos conocidos. Las
reacciones severas alérgicas pueden ocurrir en
respuesta a la exposición de pequeñas canti-
dades de alérgenos y los médicos de Atención
Primaria juegan un papel central en animar a
los pacientes y familiares a tener una estricta
evitación del alérgeno. Desafortunadamente,
a pesar de una cuidadosa atención en la evita-
ción de alérgenos, el 14% de los niños tendrá
una exposición involuntaria a ese alérgeno ali-
mentario dentro del primer año. Estas exposi-
ciones involuntarias son mayores en jóvenes y
adolescentes.
– Desgraciadamente el 70%-85 % de las reac-
ciones anafilácticas a alimentos con resultado
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de muerte no son tratadas con adrenalina a
tiempo y sólo el 61% de los pacientes que
sufren una reacción severa por alergia a ali-
mentos llevan adrenalina autoinyectable
consigo. Deficiente educación sanitaria de
los pacientes y la comunidad y mala actitud
hacia la alergia alimentaria son factores sig-
nificativos que contribuyen. Mientras la
reacción anafiláctica puede ocurrir en cual-
quier momento, comer fuera de casa en res-
taurantes, cafés, bares y en casa de amigos
está más comúnmente implicado en la
exposición involuntaria a los alérgenos ali-
mentarios.
– La mayoría de las reacciones fatales de anafi-
laxia por alimentos en jóvenes y adolescentes
ocurren debidas a una combinación de con-
ductas de riesgo, incremento del deseo de
independencia, presión de sus pares, menor
supervisión parenteral y peor apreciación del
peligro.
– De hecho, la gran mayoría de reacciones ana-
filácticas fatales (75%-98%) ocurren en
asmáticos, que sugiere que el control óptimo
del asma es otro objetivo importante en la
alergia alimentaria.
Actualmente el manejo de las alergias ali-
mentarias consiste en la educación del
paciente para evitar la ingesta del alérgeno
responsable e iniciar el tratamiento inmediato
en caso de una ingesta accidental (por
ejemplo, adrenalina autoinyectable para la
anafilaxia). Nuevos tratamientos están en
estudio, como la inmunoterapia sublingual, la
medicina natural a base de plantas chinas, los
anticuerpos monoclonales anti-IgE y las
vacunas modificadas.
Escenario de la alergia alimentaria
El modelo propuesto está basado en la interac-
ción de los distintos actores que intervienen en
el escenario de la alergia alimentaria. Dicho
modelo está centrado en el paciente y donde la
Atención Primaria, el alergólogo y la familia y/o
cuidadores representan las piezas fundamenta-
les de este escenario.
Dicho escenario tiene amenazas y oportuni-
dades que conviene conocer y aprovechar. 81
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
Es una realidad que la accesibilidad a un
razonable régimen de provisión de servicios
especializados para el paciente alérgico a ali-
mentos, no está al alcance en muchos países.
Amenazas
• Hay un número escaso de alergólogos.
• La situación socioeconómica actual que impone
incertidumbre a la provisión de servicios.
Debilidades
• La falta de conocimientos y destrezas en los
facultativos de Atención Primaria en alergia
alimentaria, tanto médicos de familia como
pediatras.
Oportunidades
• La educación y formación deben ser orienta-
das hacia los estudiantes de medicina a nivel
curricular y extenderlo a los médicos de
Atención Primaria que deben estar implica-
dos en una estrategia para el diagnóstico y
manejo de las enfermedades alérgicas entre
las que se encuentra la alergia alimentaria.
82
Interior.indd 82
• Campañas de concienciación dirigidas a
grupos diana como enfermeras, profesores
de escuelas, profesionales de la restauración
y otros profesionales de la salud.
• La cooperación estrecha con asociaciones de
pacientes está altamente recomendada. En
España tenemos entre otras la AEPNAA.
• La clase política debe estar implicada en el
desarrollo y aprobación de políticas y deben
adquirir conciencia del problema de las
enfermedades alérgicas [9].
Fortalezas
• Se dispone de un sistema de Atención Prima-
ria eficiente que con una buena preparación
absorbería el impacto negativo de la escasez
de alergólogos, como ya se realiza en otros
sistemas nacionales de salud como el britá-
nico.
Diagnóstico de la alergia
alimentaria en atencion primaria
Ya en el año 1932 Kennedy sentenció que en el
diagnóstico de un caso de alergia alimentaria,
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 C A P Í T U L O 1 4 . Abordaje de la alergia a alimentos desde Atención Primaria

la anamnesis es de vital importancia. Una cui- anamnesis y termine si procede en la derivación

dadosa investigación de cada caso es esencial,
y todos los alimentos ingeridos en las comidas y
su relación con las reacciones alérgicas deben
ser tenidos en cuenta o descartarlos. Hoy en día
sigue teniendo vigencia como elemento central
del diagnóstico en la alergia a alimentos la his-
toria clínica centrada en el paciente.
La alergia alimentaria es una respuesta
inmune adversa al alimento. Puede ser clasifi-
cada como reacciones IgE mediadas y no
mediadas por IgE. Algunas reacciones son la
consecuencia de una reacción mixta de ambas.
La alergia alimentaria puede ser confundida
con la intolerancia a alimentos que es una reac-
ción no inmunológica que puede ser causada
por déficits enzimáticos, agentes farmacológi-
cos y otras causas.
En el Sistema Nacional de Salud, muchas
alergias pueden ser abordadas en primera ins-
tancia en Atención Primaria. Para ello debemos
tener una metodología que comience por la
del paciente a una unidad de alergia (tabla I).
Los pacientes con un claro diagnóstico y sinto-
matología leve, pero persistente, son usual-
mente tratados en Atención Primaria sin
necesidad de derivación al alergólogo. Sin
embargo, si hay un diagnóstico dudoso o
síntomas de una enfermedad más severa, los
médicos de familia pueden a menudo conside-
rar la derivación a una unidad de alergia. Para
realizar una aproximación al diagnóstico el
facultativo de Atención Primaria tiene que con-
siderar que la presentación de un caso clínico
de alergia alimentaria tiene un amplio abanico
de signos y síntomas que pueden afectar a dis-
tintos órganos diana, como se describe en el
capítulo de clínica.
La predisposición genética y los factores
medioambientales pueden provocar intoleran-
cia, que conduzca a una alergia alimentaria. La
gravedad de la enfermedad está influenciada
por las características de la respuesta inmune y

Plan de accion en Atencion Primaria para el diagnóstico de alergia alimentaria

Paso 1 A través de la historia del paciente:
Anamnesis y examen físico - Historia familiar de atopia o alergia a alimentos
- Antecedentes personales de atopia (incluyendo eccema, asma y rinitis)
- ¿Qué síntomas tiene?
- ¿Cuándo aparecen los síntomas en relación con la ingesta de alimentos?
- ¿Ocurren los síntomas cada vez que se ingiere un alimento?
- ¿Los síntomas ocurren en otros momentos distintos a la ingesta de alimentos?
- ¿Qué tratamiento ha sido instaurado con anterioridad?
Examen Físico:
- Aunque los hallazgos del examen físico no son diagnósticos, el hallazgo de eccema,
urticaria o sibilancias pueden ser sugestivos de atopia incrementando así el riesgo de
alergia a alimentos.
Paso 2 IgE específicas:
Determinación de IgE - Si la clínica y el examen físico son sugestivos de alergia a alimentos y se ha identificado
específicas en suero del el posible o posibles alimentos, la determinación de IgE específica serviría para descartar
paciente una alergia alimentaria (alto VPN) pero nunca para confirmarla, ya que no es una prueba
diagnóstica (bajo VPP)
Paso 3 Derivación al alergólogo:
Derivación - Si la clínica, exploración son sugestivas de alergia a alimentos o un hallazgo positivo en la
determinación de la IgE específica.
- La provocación oral con el alimento/s sospechoso/s es el gold standard para el diagnóstico
de alergia alimentaria.
- El prick-test puede ser útil en la identificación de alérgenos.

Garzon DL, Kempker T., Piel P. “Primary care management of food allergy and food intolerance”. The Nurse Practitioner . 2011;36 (12):
pág. 34-40.

Tabla I. 83

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 Manual práctico de la alergia alimentaria
por los alérgenos desencadenantes. Por otro
lado, el diagnóstico requiere de una cuidadosa
historia clínica, estudios de laboratorio y en
muchos casos de una provocación oral de
alimentos/s responsable/s para confirmar el
diagnóstico, algo que no debe realizarse en el
ámbito de la Atención Primaria. Nuevos
métodos diagnósticos están en estudio.
Tratamiento de la alergia
alimentaria en Atención Primaria
• EVITACIÓN alergénica. El único tratamiento
efectivo para la alergia alimentaria es la evita-
ción de alimento/s responsable/s. Desafortu-
nadamente, algunos de los alimentos
implicados en una alergia alimentaria a
menudo son utilizados como ingredientes en
muchos alimentos elaborados. A menudo una
pequeña cantidad de alimento puede produ-
cir una reacción alérgica en muchos pacientes
alérgicos. Existen listados de alimentos para
pacientes alérgicos a alimentos en las páginas
de las asociaciones de pacientes como la
AEPNAA. El facultativo debe asegurarse de
que el paciente sabe leer el etiquetado de los
alimentos elaborados. Asimismo hay que
aconsejar a los pacientes que eviten comer en
la medida de lo posible en establecimientos de
restauración ya que los cocineros utilizan habi-
tualmente recipientes que han estado en con-
tacto con el alimento responsable de la alergia
alimentaria del paciente.
• Ante una EXPOSICIÓN INVOLUNTARIA
alergénica. A veces, a pesar de que el
paciente tenga el hábito de leer las etique-
tas y de evitar los establecimientos de res-
tauración, si han tenido historial de
reacción anafiláctica debida a alimentos,
debería llevar un brazalete u otro tipo de
identificación en el que se exhiba que es
alérgico a un determinado alimento, pro-
veerle de adrenalina autoinyectable y
enseñarle el manejo de la misma ante un
episodio de reacción alérgica grave. Asi-
mismo deben estar concienciados de ir a
un centro sanitario o buscar ayuda médica
84 inmediatamente. Los antihistamínicos
Interior.indd 84
pueden aliviar los síntomas de reacciones
menos severas como síntomas gastrointes-
tinales, respiratorios o urticaria y broncodi-
latadores en caso de asma.
• En NIÑOS, el tratamiento de las alergias ali-
mentarias requiere de medidas especiales. Los
padres de los niños alérgicos a alimentos
necesitan información y formación para tratar
las exposiciones inadvertidas incluyendo en su
caso la administración de adrenalina al niño.
También, cabe asegurarse que las instituciones
que provean de cuidados al niño alérgico
como escuelas, centros de día, guarderías, etc.
están preparadas para supervisar la dieta del
niño alérgico a alimentos y responder ante
cualquier reacción que pueda comprometer la
vida del mismo, como la administración de
autoinyectables de adrenalina.
Prevención de la alergia
a alimentos en Atención Primaria
y educación para la salud
Hay solamente tres estrategias preventivas
claras a utilizar en Atención Primaria que están
basadas en la evidencia científica e incluyen lo
siguiente:
• Los niños que son alimentados con leche
materna durante los primeros 4-6 meses de
vida tienen un significativo bajo riesgo de
alergia alimentaria respecto a los que son ali-
mentados con otros tipos de leches.
• El retraso en la introducción de los alimentos
sólidos complementarios hasta al menos los
4-6 meses de edad, se correlaciona con un
retraso en la aparición aunque no la anula.
• Los niños de alto riesgo atópico pueden bene-
ficiarse de fórmulas de hidrolizados parciales
con la finalidad de prevenir la alergia a la
leche, pero éstas son significativamente más
caras que las tradicionales leches materniza-
das y no están disponibles en todos los lugares.
Los consejos para los pacientes alérgicos a
alimentos y que pueden suponer la superviven-
cia de los mismos son:
• Conocer las causas de su alergia.
• Estar educado en una cuidadosa evitación
alergénica.
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 C A P Í T U L O 1 4 . Abordaje de la alergia a alimentos desde Atención Primaria

• Tener un control estricto del asma. 11. NIAID. “Guidelines for the Diagnosis and Manage-
• Tener por escrito un plan de actuación contra ment of Food Allergy in the United States”. NIH Publi-
la anafilaxia. cation No. 11-7700 December 2010: pág. 1-44.
• Llevar adrenalina autoinyectable consigo 12. Gupta, R.S. et al. “Food allergy knowledge, attitudes
siempre y estar seguro de su uso. and beliefs: Focus groups of parents, physicians and
• Tener a un familiar o amigo que sepan lo que the general public”. BMC Pediatrics 2008, 8: pág. 36.
hacer ante una reacción anafiláctica. 13. Sicherer SH., Sampson HA. “Food allergy”. J Allergy
• Cuando coma fuera de su casa, comunicar Clin Immunol 2010;125:S116-25.
que es alérgico al alimento. 14. Boyce JA, et al. “Guidelines for the diagnosis and
• Reconocer que la alergia alimentaria es una management of food allergy in the United States:
condición para toda la vida y que necesita report of the NIAID sponsored expert panel”. J Allergy
educación y atención médica. Clin Immunol. 2010;126:S1-S58.
15. Wrobel, J.P. “Food allergy in adults”. Australian Family
Physician 2008; 37(4): pág. 193-208.
16. Garzon DL, Kempker T., Piel P. “Primary care man-
Bibliografía agement of food allergy and food intolerance”. The
1. Royal College of Physicians.Allergy: theunmet- Nurse Practitioner. 2011;36 (12): pág. 34-40.
need. A blueprint for better patient care. A report of
the Royal College of Physicians Working Party on the
provision of allergy services in the UK. 2003. ISBN 1
86016 183 9. pág. 1-93.
2. Kennedy, A.M. “A note on food allergy”. BMJ
1932;1:1167.
3. National Institut for health and clinical excel-
lence. “Food allergy in children and Young people.
Diagnosis and assessment of foodallergy in children
and Young people in PrimaryCare and Community
settings”. NICE Clinical Guideline 116. February 2011:
pág. 1-88.
4. Roberto J. Rona et al. “The prevalence of food
allergy: A meta-analysis”. J Allergy Clin Immunol
2007;120: pág. 638-46.
5. Lötvalla J., Calderón MA. “Oral immunotherapy for
peanut allergy: an evidence-based medicine assess-
ment.” Prim Care Respir J. 2012; 21(1): pág. 1-16.
6. Kivity S. “Adult-Onset Food Allergy”. IMAJ 2012; 14:
pág. 69-71.
7. C. B. Madsen et al. “Can we define a tolerable level
of risk in foodallergy? Report from a EuroPrevall/UK
Food Standards Agency workshop”. Clinical & Experi-
mental Allergy, 2012 (42): pág. 30-37.
8. Ring J. et al. “Davos Declaration: Allergy as a
global‘problem”..Allergy 2012; 67: pág. 141-143.
9. Sicherer SH. “Epidemology of food allergy”. J Allergy
Clin Immunol. 2011; 127(3): pág. 594-602.
10. Gupta R.S. et al. “Food Allergy Knowledge, Attitudes,
and Beliefs of Primary Care Physicians”. Pediatrics
2010;125 (1): pág. 126-132. 85

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 C A P Í T U L O 1 5
Derivación desde Atención Primaria
al alergólogo del paciente
con hipersensibilidad a alimentos
Antonio Foncubierta Fernández, Diego Gutiérrez Fernández y Salvador Fernández Meléndez
L a derivación al alergólogo por parte del facul-
tativo de Atención Primaria deberá tener en
cuenta lo siguiente:
1. El diagnóstico inicial de sospecha de alergia
a alimentos en Atención Primaria.
2. Criterios de derivación al alergólogo que
sean eficientes.
3. Manejo y seguimiento en Atención Primaria
del paciente con alergia alimentaria.
La derivación es parte de la continuidad asis-
tencial del paciente con hipersensibilidad a ali-
mentos y no un fin en sí misma.
Para ello debemos contemplar un modelo
donde estén representados todos los profesio-
nales que intervienen en el cuidado del paciente
con alergia a alimentos.
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I - Diagnóstico de sospecha en
Atención Primaria: Planteamiento
inicial
Si un paciente presenta una probable reac-
ción alérgica a un determinado alimento,
se debería:
• Identificar a qué grupo pertenece el alimento
sospechoso de la reacción.
• Evitar alimentos del mismo grupo al que per-
tenezca el alimento sospechoso.
• Optar por algún alimento del resto de grupos
no relacionados en la reacción, siempre y
cuando el paciente no haya referido reacción
adversa previa con los mismos, no presenten
reactividad cruzada y mientras que el paciente
no sea estudiado en la consulta de alergología.
87
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
• Si presenta reacción con un alimento englo-
bado en más de un grupo, suprimir cautelar-
mente los alimentos de dichos grupos.
A continuación se citan los diferentes grupos de
familias de alimentos más comúnmente implica-
dos en reacciones alérgicas y su reactividad
cruzada con otros miembros de la misma familia:
Grupos de origen vegetal
1. Manzana, pera, membrillo, melocotón,
ciruela, cereza, fresa, almendra, zarza-
mora, frambuesa, mora, etc.
2. Naranja, limón, mandarina, lima, pomelo.
3. Mango, pistacho, nuez de Acajú.
4. Almendra, avellana, cacahuete, nuez,
piñón.
5. Melón, pepino, calabaza.
6. Tomate, boniato, patata, pimentón, beren-
jena.
7. Apio, zanahoria, perejil, hinojo, eneldo,
anís.
8. Guisante, cacahuete, soja, judía blanca,
lenteja, garbanzo, almorta, judía verde y
altramuz.
9. Espinaca y acelga.
10. Semilla de girasol.
Nota: En caso de reacción con dos o más
grupos de frutas y hortalizas no relacionados,
evitar de forma cautelar todos los grupos de
frutas y verduras.
Síndrome látex–frutas
En caso de sospecha de alergia a látex, suprimir
cautelarmente los siguientes alimentos:
Piña, aguacate, plátano, higo, kiwi, mango,
maracuyá, papaya, uva, naranja, melón, melo-
cotón, castaña, nuez y probablemente, patatas
y tomates.
Grupos de origen animal
Los más comúnmente implicados en reacciones
alérgicas a alimentos y su reactividad cruzada
con otros miembros de la familia son:
1. Gamba, langostino, camarón, cangrejo de
mar, buey de mar, langosta.
2. Calamar y pulpo.
88 3. Mejillón, almeja y pulpo.
Interior.indd 88
4. Caracol.
Pudiera existir reactividad cruzada entre alergia
a ácaros y los alimentos de los grupos 1 y 4.
5. Bacalao, bacaladilla, faneca, merluza.
6. Gallo, Rodaballo, lenguado y acedia.
7. Salmón, sardina, boquerón y trucha.
Nota: La mayor parte de los pescados pre-
sentan reactividad cruzada entre ellos. Suspen-
der cautelarmente la ingesta e inhalación de
vapores de cocción de cualquier tipo de pesca-
dos hasta finalizar estudio.
8. El huevo de gallina. No puede comer
huevos de ningún tipo de ave. Puede
comer carne de aves a menos que haya
tenido reacción adversa con las mismas.
9. La leche de vaca. No puede tomar ningún
tipo de leche o derivados lácteos. Puede
consumir carne de ternera a menos que
haya tenido reacción adversa con la misma.
Nota: Aún evitando el/los alimento/s impli-
cados en la supuesta reacción alérgica, no se
descarta la aparición de reacciones de causa no
alérgica o bien debidas a la aparición de alergia
a nuevos alimentos.
II - Criterios de derivación:
En busca de la eficiencia del
sistema, en la atencion del
paciente alérgico a alimentos:
Propuesta de un modelo
El modelo es un modelo cíclico ya que el
paciente alérgico siempre vuelve para segui-
miento y control al facultativo de Atención Pri-
maria.
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con hipersensibilidad a alimentos

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con hipersensibilidad a alimentos

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 Manual práctico de la alergia alimentaria

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ALERGIA A ALIMENTOS
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA-ESPECIALIZADA

PRUEBAS EDUCACIÓN
VISITA ¿DÓNDE? PROFESIONAL ACTIVIDAD TRATAMIENTO DERIVACIÓN
SOLICITADAS PARA LA SALUD

CAPTACIÓN Centro salud/Servicio Médico familia /Pediatra Listado de alimentos En medio hospitalario Sintomático. Adecuado 1.-Normas de Medico familia o
C A P Í T U L O

urgencias/DCCU/ /Personal facultativo de tomados en las 24 horas (SCCU) se pedirá una a la gravedad y clínica Aplicación Adrenalina pediatría
Cualquier contacto con urgencias/DCCU/ previas a la reacción determinación de del paciente autoinyectable, sólo en
paciente con clínica SCCU/ triptasa sanguínea caso de anafilaxia
1 5 .

(local/ generalizada) y/o SCCU/ (tarro de gelosa) en

anafilaxia, en relación Atención especializada 2.-Evitación de
Personal facultativo volante de inmunología
con la ingesta de alimentos relacionados
alimentos atención especializada (ver anexo)

1ª VISITA Consulta atención Médico familia o 1.- Completar y 1.- IgE total Sintomático adecuado a Medidas de evitación Alergología
primaria: médico familia pediatra contrastar historia la gravedad y clínica del de alérgeno implicado
o pediatra clínica 2.- IgE específica de paciente o familias / grupos
alimentos implicados relacionados (ver anexo)
2.- Evitar el alimento En caso de anafilaxia el
sospechoso de la 3.-Hemograma, VSG protocolo a seguir sería:
reacción alérgica y los 4.-Complemento “Guía Galaxia” sobre
relacionados anafilaxia
5.-Imunoglobulinas
3.- Evaluar la gravedad
de la reacción
4.- Descripción tipo
lesión
5.- Exploración física

VISITA PARA Consulta atención Médico familia o 1.- Aproximación IgE específica (–) no Continuidad del Medidas de evitación Alergología
RESULTADOS primaria: médico familia pediatra diagnóstica descarta reacción tratamiento iniciado del alérgeno implicado
o pediatra posterior o familias relacionadas
2.-Cumplimiento

Tabla I. Gutiérrez Fernández, D., Foncubierta Fernández A., Rueda Ygueravide MD., León Jiménez, A. Modificado de Protocolo de Derivación entre
Distrito Sanitario. Bahía de Cádiz-La Janda y Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2011.

ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
con hipersensibilidad a alimentos
Derivación desde Atención Primaria al alergólogo del paciente

ACTUACIONES AP Y AE

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ALERGIA A ALIMENTOS
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA-ESPECIALIZADA

PRUEBAS EDUCACIÓN
VISITA ¿DÓNDE? PROFESIONAL ACTIVIDAD TRATAMIENTO DERIVACIÓN
SOLICITADAS PARA LA SALUD

VISITA EN ATENCIÓN Consulta programada Alergólogo 1.- Historia clínica 1.- Test cutáneos, TPC a Adecuado a la gravedad 1.- Valoración de 1.- Alta en nuestro
ESPECIALIZADA en la Agenda “Alergia alimentos si procede y clínica del paciente hábitos de vida servicio
a medicamentos y/o 2.- Valoración de la
alimentos” en consulta respuesta clínica 2.- Niveles triptasa 2.- Retirada de 2.- Derivación a
externa hospital o en (control anafilaxia) alimentos implicados atención primaria
3.- Evitación alergénica así como grupos de
centro periférico de 3.- IgE total 3.- Seguimiento por
especialidades 4.- Análisis de riesgo de familia relacionadas.
medico familia o
anafilaxia 4.- IgE específica 3.- Adiestramiento en pediatra
5.- Complemento el empleo de adrenalina
autoinyectable cuando
6.- Inmunoglobulinas proceda
Manual práctico de la alergia alimentaria

(Si no realizados estos 4.- Inclusión de

4 últimos en atención pacientes en el
primaria) programa AIRE

SEGUIMIENTO EN Consulta atención Médico familia o 1.- Verificar e incentivar 1.- Medidas de 1.- Derivación a
ATENCIÓN PRIMARIA primaria: medicina de pediatra cumplimiento de educación para la salud atención especializada
familia o pediatría medidas de educación en caso de aparición de
para la salud 2.-Conocimiento de reacción a alimentos de
grupos de alimentos un grupo no relacionado
2.- Detección temprana a los que está con la reacción anterior
de reacción frente a sensibilizado
alimentos de diferentes
familias-grupos a
los implicados en el
anterior cuadro clínico

Tabla I. Gutiérrez Fernández, D., Foncubierta Fernández A., Rueda Ygueravide MD., León Jiménez, A. Modificado de Protocolo de Derivación entre
Distrito Sanitario. Bahía de Cádiz-La Janda y Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2011.

ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ACTUACIONES AP Y AE

06/02/13 17:05
 C A P Í T U L O
DERIVACIÓN EN ALERGIA ALIMENTARIA BASADA EN LA EVIDENCIA
GUIA PARA LA DERIVACIÓN
Persona que ha limitado su
dieta en base a reacciones
adversas percibidas a algunos
alimentos o aditivos
Personas con un diagnóstico
de alergia alimentaria
Familias con historial de
atopía que esperan a un
hijo y estén interesadas en
identificar riesgos para
realizar una prevención
primaria de la alergia
alimentaria
Personas que han
experimentado síntomas
alérgicos (urticaria,
angioedema, picor, sibilancias
y síntomas gastrointestinales)
asociados a la ingesta de
algún alimento
Personas que han tenido
picor de boca tras la ingesta
de ciertas frutas y vegetales
crudos
Niños con reflujo
gastroesofágico
recidivante o adultos con
reflujo gastroesofágico
recidivante, especialmente si
experimentan disfagia
Niños con síntomas
gastrointestinales,
incluyendo vómitos, diarrea
(particularmente con sangre),
y/o malabsorción, cuyos
síntomas son inexplicables,
no responden al tratamiento
médico y/o posible respuesta
a algún alimento
Personas con inflamación
intestinal eosinofílica
conocida
Tabla II. Leung, D, Schatz, M. “Consultation and referral guidelines citing the evidence: How the
allergist-immunologist can help”. J Allergy Clin Immunol 2006;117:S495-523.
Interior.indd 95
1 5 . Derivación desde Atención Primaria al alergólogo del paciente
con hipersensibilidad a alimentos
GRADO DE
FUNDAMENTOS TIPO DE EVIDENCIA
EVIDENCIA
Después de la evaluación alérgica, se estima que un II - III Resultado indirecto
tercio de las reacciones adversas a alimentos percibidas (evitando restricciones
y una pequeña proporción de reacciones a aditivos son innecesarias de dieta)
verificadas. La evaluación por un alergólogo resultaría en
una mejora de la calidad de vida del paciente y ayudaría a
mejorar la nutrición del mismo
El alergólogo puede aplicar e interpretar las pruebas II Diagnóstico
diagnósticas y aconsejar a los pacientes sobre medidas Resultado indirecto
de evitación de alimentos y medidas a tomar ante una (evitación de
emergencia por alergia alimentaria alimento/s y
tratamiento inicial
farmacológico de la
reacción)
La familia con antecedentes es el predictor más fuerte Ia – II Diagnóstico
de alergia. Un hermano nacido en una familia que tiene - IV Resultado indirecto
un hijo alérgico al cacahuete tiene un riesgo 10 veces (prevención de la
superior respecto a la población general. La lactancia sensibilización)
materna y la evitación de la leche de vaca durante el
primer año reducen el riesgo de alergia alimentaria. El
alergólogo puede evaluar los riesgos y explicar posibles
abordajes del paciente
El alergólogo puede realizar test diagnósticos, como test II Diagnóstico
cutáneos, determinación de IgE y provocación oral con Resultado indirecto
alimentos para determinar la causa de la reacción (evitación del
alimento)
Estos síntomas son típicos del síndrome de alergia a II - III Diagnóstico
polen-alimentos o síndrome de alergia oral que puede en Resultado indirecto
algunos casos progresar o superponerse con reacciones (evitación del
alérgicas más severas. El alergólogo evalúa las reacciones alimento)
para determinar la causa y aconsejar qué alimentos evitar,
identificar otros potenciales alimentos problemáticos y
valorar los riesgos de una reacción severa
La alergia alimentaria puede ser una causa de reflujo II - III Diagnóstico
gastroesofágico en los niños, y la evidencia de Resultado indirecto
sensibilidad a alimentos es alta (sobre el 40%) para niños (evitación del
cuyos síntomas no responden bien a los tratamientos alimento)
estándares. En adultos puede haber síntomas de reflujo y
posible disfagia causada por esofagitis eosinofílica
Hay un grupo de desórdenes gastrointestinales en II Diagnóstico
respuesta a la ingesta de alimentos en la infancia Resultado indirecto
(incluyendo proteínas que inducen enteropatía, (evitación del
enterocolitis y proctitis) alimento)
Gastroenteritis eosinofílica, esofagitis y/o II - III Diagnóstico
gastroenterocolitis puede ser por sensibilidad a alimentos. Resultado indirecto
Los síntomas de los pacientes pueden mejorar después de (evitación del
la identificación y eliminación de los alimentos causales y alimento)
en este terreno el alergólogo es un experto
95
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 Manual práctico de la alergia alimentaria

III - Seguimiento y control

en Atencion Primaria
1. Verificar e incentivar cumplimiento de
medidas de evitación como elemento
central de la Prevención Secundaria del
paciente alérgico a alimentos.
2. Detección temprana de reacción frente a
alimentos de diferentes familias-grupos a
los implicados en el anterior cuadro clínico.
3. Fomentar las medidas de educación para la
salud.
4. Fomentar el conocimiento de grupos de
alimentos a los que está sensibilizado el
paciente.
5. Derivación al alergólogo en caso de apari-
ción de reacción a alimentos de un grupo
no relacionado con la reacción anterior.

Bibliografía
1. National Institut for health and clinical excellence.
“Food allergy in children and Young people. Diagnosis
and assessment of food allergy in children and Young
people in Primary Care and Community settings”. NICE
Clinical Guideline 116. February 2011: pág. 1-88.
2 Gutiérrez Fernández D., Foncubierta Fernández,
A., Rueda Ygueravide, MD, León Jiménez, A.
Alergia a Alimentos. Protocolo de Derivación y Segui-
miento en Atención Primaria-Especializada. Docu-
mento no publicado. Hospital Puerta del Mar-Distrito
Sanitario Bahía de Cádiz-La Janda. 2011.
3. Leung, D, Schatz, M. “Consultation and referral gui-
delines citing the evidence: How the allergist-immuno-
logist can help”. J Allergy Clin Immunol 2006;117:
S495-523.

96

Interior.indd 96 06/02/13 17:05

 C A P Í T U L O 1 6
Puntos clave en el conocimiento
de la hipersensibilidad a alimentos
Antonio Foncubierta Fernández, Salvador Fernández Meléndez y Diego Gutiérrez Fernández
Capítulo 1
• Según la nueva clasificación cualquier reac-
ción adversa a alimentos se define como
hipersensibilidad a alimentos.
• La hipersensibilidad a alimentos englobaría
tanto las reacciones IgE mediadas como las
mediadas por otros mecanismos inmunológi-
cos.
• En España la prevalencia de alergia alimenta-
ria se ha duplicado en 13 años, pasando del
3,6% al 7,6%, según los estudios epidemio-
lógicos (Alergológica 92 / 2005).
• Los alimentos más alergénicos a nivel de la
población general en nuestro país son las
frutas, seguidos de frutos secos y mariscos
crustáceos.
• En los niños menores de 5 años, y sobre todo en
< 2 años, los alimentos más frecuentemente
implicados son la leche de vaca y el huevo. En
adolescentes y adultos las frutas son los alimen-
tos más frecuentemente implicados, seguidos
por frutos secos, mariscos y pescados.
Capítulo 2
• Los alérgenos alimentarios son proteínas o
glicoproteínas hidrosolubles con peso mole-
cular entre 10 kDa-70 kDa.
• Alérgeno mayoritario sería aquel que sensibi-
liza a más del 50% de los pacientes sensibili-
zados al extracto completo de esa fuente
alergénica.
• Alérgenos completos serían aquellos capaces
de sensibilizar por vía digestiva y además des-
encadenar una reacción alérgica en indivi-
duos previamente sensibilizados.
• Alérgenos incompletos desencadenan una
reacción alérgica, pero no son capaces de
sensibilizar vía digestiva.
• Epítopos de unión a anticuerpos IgE o epíto-
pos de células B, son los grupos de aminoácidos
Interior.indd 97
de las proteínas alergénicas que se unen a la
IgE. El reconocimiento de mayor número de
epítopos secuenciales parece asociarse a
formas más persistentes y graves de alergia
alimentaria.
• La clara de huevo es más alergénica que la
yema. El ovomucoide es el principal alérgeno
del huevo y es un marcador de persistencia
de alergia clínica al huevo.
• La sensibilización a epítopos secuenciales de
αs1-, αs2- y к-caseinas se ha asociado a
alergia persistente a leche de vaca.
• La parvalbumina y la tropomiosina son los
alérgenos mayoritarios del pescado y maris-
cos respectivamente.
Capítulo 3
• Los síntomas principales de la alergia alimen-
taria IgE mediadas son los cutáneos asocia-
dos o no a las manifestaciones digestivas.
• Las manifestaciones clínicas de las reacciones
IgE mediadas aparecen con un período de
latencia de una hora tras la ingesta, excep-
cionalmente en menos de dos horas.
• El síndrome de alergia oral puede ser la única
manifestación de alergia a un alimento y
suele aparecer en pacientes polínicos con la
ingesta de determinados vegetales crudos.
• Los alimentos son la causa más frecuente de
anafilaxia en la población general. La anafi-
laxia supone el 1%-2 % de los casos de
hipersensibilidad inmediata a alimentos.
• La esofagitis eosinofílica es una patología
emergente, mediada por células e IgE especí-
fica.
Capítulo 4
• La dermatitis atópica y la alergia a alimentos
están relacionadas pero la alergia a alimentos
no es causa de dermatitis atópica. 97
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
• Los alimentos pueden exacerbar la dermatitis
atópica en algunos casos, siendo más fre-
cuente en lactantes con dermatitis mode-
rada-grave.
• La sensibilización a alimentos en niños con
dermatitis atópica es muy frecuente pero el
valor predictivo positivo de la IgE específica
es muy bajo si no se acompaña la dermatitis
de clínica inmediata con el alimento.
• No se debe indicar dieta de evitación hasta
comprobar la clínica tras dieta de evitación
de unas cuatro semanas y reintroducción
mediante provocación oral.
• La piel con dermatitis atópica puede ser una
vía de sensibilización y desarrollo de alergia
por exposición cutánea a alimentos en el lac-
tante, planteándose que la introducción oral
precoz de alimentos alergénicos como el
cacahuete, el pescado o el huevo puede faci-
litar la tolerancia.
Capítulo 5
• Para la mayoría de autores, el alérgeno mayor
(actualmente) de la leche de vaca son las
a-caseínas, mientras que hace unos años era
la BLG. Probablemente el cambio de hábitos
alimentarios y los diferentes procesamientos
industriales sean los responsables de este
cambio de sensibilización.
• Las caseínas de la leche de rumiantes, pre-
sentan una alta homología mientras que la
leche de los equidae es la que menor reactivi-
dad cruzada presenta.
• El alérgeno responsable del síndrome ave-
huevo es la albúmina sérica del pollo (Gal
d 5) que puede sensibilizar por vía inhala-
toria.
• La albúmina sérica de la carne de mamíferos
es la responsable de la reactividad cruzada
entre ellas y en algunos casos el α-gal.
• La tropomiosina puede considerarse un
panalérgeno de invertebrados.
Capítulo 6
• Las proteínas de defensa son sintetizadas por
las plantas ante agresiones ambientales; de
98 los 14 grupos, 7 son alergénicos.
Interior.indd 98
• La reactividad cruzada de proteínas PR-10
(homólogos de Bet v 1), se dan sobre todo en
Norte y Centroeuropa, donde hay pólenes
del orden Fagales y la presentación clínica es
local tipo OAS.
• Las profilinas tienen una amplia distribución
en el reino vegetal; se comportan como alér-
genos menores y también dan clínica de
OAS.
• En nuestro medio la sensibilización a profili-
nas se asocia estadísticamente con la sensibi-
lización a gramíneas.
• Los carbohidratos pueden ser elementos de
confusión in vitro pero su relevancia clínica es
incierta.
Capítulo 7
• Las frutas rosáceas son los alimentos que con
mayor frecuencia producen reacciones alér-
gicas en adultos de nuestro medio.
• El alérgeno mayor de estas frutas en el área
mediterránea es la LTP, que puede producir
clínica sistémica dado su gran estabilidad
frente a la digestión enzimática y el calor.
• En Norte y Centroeuropa el alérgeno mayor
es el homólogo de Bet v 1 (PR-10) mientras
que la sensibilización a profilinas es similar en
ambas zonas geográficas.
• Pru p 3 es el alérgeno mayor del melocotón
en nuestro medio.
• En pacientes alérgicos no polínicos sensibili-
zados a Pru p 3, la prevalencia de reacciones
sistémicas es superior al 75%.
Capítulo 8
• Todos los pacientes que habían tenido pro-
blemas con plátano, aguacate, castaña o
tomate estaban sensibilizados al látex.
• Los pacientes alérgicos a frutas constituyen
otro grupo de riesgo para presentar alergia al
látex.
• Se ha demostrado que la inactivación térmica
de las quitinasas de clase I pueden explicar
que estén implicados en síndrome látex-fru-
tas únicamente aquellos alimentos que se
consumen frescos como las frutas y no los
que han sufrido tratamiento industrial por
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 C A P Í T U L O 1 6 . Puntos clave en el conocimiento de la hipersensibilidad a alimentos
calor o cocinado casero (derivados comercia-
les de castaña como puré o jarabe, judías
verdes enlatadas o congeladas y trigo).
• El síndrome látex-frutas es un ejemplo de
reactividad cruzada entre un aeroalérgeno y
alimentos, con una clara trascendencia
clínica. Recientemente se ha demostrado que
las quitinasas de clase I son los panalérgenos
responsables de este síndrome clínico.
Capítulo 9
• En la actualidad sólo se considera probada la
implicación de alérgenos alimentarios en
esofagitis eosinofílica, quedando por demos-
trar el papel de aeroalérgenos y agentes
infecciosos.
• La esofagitis eosinofílica es una patología
infradiagnosticada y debe tenerse en cuenta
en pacientes que presenten síntomas sugesti-
vos de afectación esofágica (disfagia, impac-
tación esofágica, etc.), normalidad en el
estudio de pHmetría y antecedentes perso-
nales o familiares de atopia.
• El estudio endoscópico con toma de biopsias
(a pesar de la normalidad macroscópica
mucosa) es fundamental para llegar al diag-
nóstico definitivo.
• Aunque debemos individualizar el trata-
miento (valorar otras opciones), la corticote-
rapia en aerosol deglutido ha demostrado ser
eficaz y segura.
• La enfermedad celíaca es una enteropatía de
origen inmunológico causada por el gluten
de trigo, avena, centeno y cebada en indivi-
duos genéticamente susceptibles, siendo la
toxicidad del gluten permanente y su diges-
tión causa cambios en la mucosa del intes-
tino delgado teniendo en la retirada del
gluten de la dieta su único tratamiento.
Capítulo 10
• En cuanto al alimento implicado, la cantidad
ingerida capaz de desencadenar reacción, en
ocasiones orienta sobre el grado de sensibili-
zación de un determinado paciente, de tal
manera que pequeñas cantidades pueden
desencadenar síntomas; habitualmente se
necesita superar una cantidad umbral para
Interior.indd 99
que aparezca clínica, dependiendo del grado
de sensibilización de los pacientes y potencia
alergénica del alimento ingerido.
• La buena tolerancia del alimento antes de la
reacción no descarta que el paciente sea alér-
gico en el momento actual.
• Hay que saber que una prueba cutánea en
prick+ refleja la presencia de Ac IgE específi-
cos contra el alimento, pero no implica que
vaya a desarrollar síntomas al ingerirlo. Por
tanto un prick+ sólo es sugestivo de sensibili-
zación a alimentos y su interpretación debe
de supeditarse a la historia clínica: el diag-
nóstico debe de complementarse con prueba
de provocación oral. Como excepción a esta
regla, una prueba cutánea en prick+, con
extracto de un alimento que ingerido aislada-
mente ha dado lugar a una reacción anafilác-
tica, se considera diagnóstica por sí sola.
• En general las determinaciones de IgE especí-
fica a alimentos animales ofrecen mejores
rendimientos que a alimentos de origen
vegetal.
• La sensibilización a proteínas de transporte
de lípidos en pacientes con alergia a rosá-
ceas, a 5 alfa-gliadina en el trigo y clase I de
las quitinasas en pacientes con síndrome
látex-frutas se asocian con alto grado de
reacciones graves y la sensibilización en
exclusiva a Bet v1 y/o profilina implica un
bajo riesgo de reacción sistémica.
• La determinación de IgE específica puede ser
de valor para el diagnóstico, pronóstico y
progresión de un trastorno alérgico.
• La prueba cutánea intraepidérmica es el
método de elección para demostrar en un
paciente una sensibilización mediada por IgE.
• La provocación controlada con alimentos es
el único test que confirma el diagnóstico de
reacción alérgica a alimentos.
• La sensibilización a caseína parece ser mas
predominante en niños mayores de tres años
que no han superado la alergia a proteínas
de leche de vaca y su determinación puede
mejorar el valor predictivo de la persistencia
clínica. La sensibilización al ovomucoide
parece estar relacionada con la persistencia
de alergia al huevo y menos probabilidad 99
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 Manual práctico de la alergia alimentaria
para tolerar huevos que en los sujetos no
sensibles a este alérgeno.
Capítulo 11
• El objetivo de estos tratamientos es permitir a
los pacientes ingerir alimentos que le desen-
cadenarían reacción sin que ésta se produzca.
• Consiste en administración oral del alérgeno
alimentario causa de los síntomas, comen-
zando por cantidades mínimas y progresiva-
mente crecientes, hasta ración normal para la
edad, o máxima dosis umbral tolerada.
• La tolerancia al alimento ocurre más proba-
blemente con el SOTI que con la evitación
(placebo), con significación estadística.
• Es un tratamiento no exento de riesgos,
sufriendo reacciones adversas de gravedad
variable en un muy alto porcentaje de casos.
• Tiene aún varios interrogantes que pueden
cuestionar su uso en la rutina de la práctica
médica, debiendo sopesarse el balance bene-
ficio-riesgo por el alto índice de reacciones
adversas.
Capítulo 12
• La excesiva importancia dada a los aditivos ali-
mentarios (AA) como causa desencadenante,
fundamentalmente de urticaria crónica y
asma, en años pasados, viene en base a estu-
dios donde la anamnesis y la dieta de exclu-
sión eran los pilares básicos del diagnóstico.
• Al introducirse como prueba diagnóstica fun-
damental el test de provocación a doble
ciego, controlado con placebo (TPDCCP) es
cuando el papel etiológico de los AA, en
estas patologías, queda muy en entredicho.
Capítulo 13
• Se han abierto nuevas vías para tratar este
tipo de alergia. Así actualmente como alter-
nativa a la evitación de un alimento concreto
existe la opción de hacer una desensibiliza-
ción, incluso de desarrollar un tratamiento
inmunoterápico ya con el alimento.
• De inmunoterapia sublingual (ITSL), funda-
mentalmente con frutas, en especial con
100 melocotón, y con cacahuete.
Interior.indd 100
Capítulo 14
• Las enfermedades alérgicas inducidas por ali-
mentos y mediadas por IgE representan un
problema de salud emergente importante,
que afecta tanto a niños y adolescentes
como adultos en todo el mundo.
• La nueva guía de la NICE de 2011 deposita el
manejo de la alergia a alimentos de niños,
adolescentes y jóvenes en manos de los
médicos de familia y los pediatras.
• El manejo de un paciente con alergia a ali-
mentos en atención primaria consiste en dos
importantes principios:
– Hacer del paciente alérgico a alimentos un
paciente seguro, proveyéndole de un plan de
actuación ante la anafilaxia y educarlo en su
cumplimiento.
– Enfocar más exactamente el probable alér-
geno responsable de la alergia alimentaria y
educar al paciente en su evitación, hasta que
el alergólogo realice el diagnóstico definitivo.
• El modelo propuesto de atención a la alergia
alimentaria está centrado en el paciente,
donde la atención primaria, el alergólogo y la
familia y/o cuidadores representan las piezas
fundamentales de este escenario.
• Para realizar una aproximación al diagnós-
tico, el facultativo de atención primaria
tiene que considerar que la presentación de
un caso clínico de alergia alimentaria tiene
un amplio abanico de signos y síntomas que
pueden afectar a distintos órganos diana en
los que la anamnesis es de vital importancia.
Capítulo 15
• La derivación al alergólogo por parte del
facultativo de atención primaria deberá tener
en cuenta lo siguiente:
– El diagnóstico inicial de sospecha de alergia a
alimentos en atención primaria.
– Criterios de derivación al alergólogo que
sean eficientes.
– Manejo y seguimiento en atención primaria
del paciente con alergia alimentaria.
• La derivación al alergólogo es parte de la con-
tinuidad asistencial del paciente con hipersen-
sibilidad a alimentos y no un fin en sí misma.
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 C A P Í T U L O 1 6 . Puntos clave en el conocimiento de la hipersensibilidad a alimentos

• Podemos identificar seis razones para derivar

al alergólogo, desde atención Primaria, al
paciente sospechoso de hipersensibilidad a
alimentos:
– razones de severidad clínica,
– razones del paciente,
– razones de prevención secundaria,
– razones diagnósticas,
– razones de tratamiento, y
– razones de costes socio-sanitarios.
• En el seguimiento y control del paciente con
hipersensibilidad a alimentos en atención pri-
maria hemos de considerar lo siguiente como
elementos esenciales:
– Verificar e incentivar el cumplimiento de
medidas de evitación como elemento central
de la prevención secundaria del paciente
alérgico a alimentos.
– Fomentar las medidas de educación para la
salud.
– Derivación al alergólogo en caso de aparición
de reacción a alimentos de un grupo no rela-
cionado con la reacción anterior.

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