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01 13.Mar.15
SOLICITUD DE INICIO DE EXPEDIENTE DESTINADO A LA ADAPTACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO O
FT-QHSE-84
REUBICACIÓN POR MOTIVOS DE SALUD
INFORMACION GENERAL DEL TRABAJADOR Y DEL CARGO Fecha:
EMPRESA: Cedula:
REUBICACIÓN
REHABILITACIÓN REINCORPORACIÓN LABORAL
READAPTACIÓN
RECONVERSIÓN
DESCRITOS SEGÚN LOS DECRETOS 1443/2014, DECRETO 1033/2014, LA LEY 31/1995 Y/O DEMAS NORMAS QUE LOS MODIFIQUEN,
ADICIONEN O SUSTITUYAN a determinados riesgos derivados del trabajo”.
Solicito:
El inicio del expediente destinado a la adaptación de las condiciones de trabajo que mis condiciones de salud requiera o reubicación en otro puesto de
trabajo que no implique riesgo, de acuerdo con lo establecido en la normativa vigente, a cuyo efecto se adjunta, la documentación pertinente y la que me sea
solicitada para tal fin por parte de la empresa
Anexo la siguiente documentación y autorizo sea revisada para la definición de mi caso por la empresa o a quien se designe para tal fin
Otros:
Espacio Funcionario
Cédula:
Espacio Empresa
Firma: Cargo:
Nombre:
Antecedentes Medicos :
Funciones básicas:
Actividades Extralaborales: