29-OCT-2019 22:42:20

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FICHA SOCIOECONÓMICA PARA PENSIÓN DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: JARA LÓPEZ NOMBRES: ANA MARIBEL

CEDULA / PASAPORTE: 0105315345 ESTADO CIVIL: SOLTERO /A GENERO: FEMENINO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ECUADOR CUENCA 20/09/1996

País Ciudad dia/ mes/ año

NACIONALIDAD(PAÍS): ECUATORIANA TIPO DE SANGRE: Orh+

Etnicamente usted se considera: MESTIZO Telf. Celular: 0960960912 Operadora CNT

Correo electrónico ann_lopez0@aol.com Correo electrónico ajaral@est.ups.edu.ec

En caso de emergencia comunicarse con: MARIA JARA LÓPEZ - MADRE Teléfono: 0984591984 - 2256570

2. DATOS ACADÉMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: MATRIZ CUENCA

Colegio del que proviene: UNIDAD EDUCATIVA SANTA MARÍA DE LA ESPERANZA Tipo: PARTICULAR
Nombre del Colegio (fiscal, particular, etc)

Lugar: ECUADOR AZUAY CHORDELEG

País, Provincia y Ciudad donde está ubicado el colegio

Título de Bachillerato: BACHILLER TECNICO DE SERVICIOS APLICACIONES INFORMATICAS

Año de graduación: 2014 Nota del bachillerato: 9

¿A más del bachillerato tiene otro título? SI ( ) NO ( X ) Indique Nivel:

¿Estudia otra carrera fuera de la UPS? SI ( ) NO ( X )

¿En qué institución? NO ESTUDIA OTRA CARRERA

Nombre de la Institución Tipo (público o particular)

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIÓN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE

PAIS: ECUADOR PROVINCIA: AZUAY CIUDAD: GUALACEO

PARROQUIA: GUALACEO Tipo de Parroquia: URBANO

BARRIO: MANUEL CRUZ ORELLANA ZONA: CENTRO

DIRECCION: LUIS CORDERO S/N ABELARDO J. ANDRADE

Calle o avenida principal Número Calle o avenida secundaria

Si su dirección no encaja en el formato anterior, favor indíquela en el siguiente espacio:

AL FRENTE DEL BAN ECUADOR

Telf. Domicilio: 072256570

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3.2 SI UD. PROCEDE DE OTRA CIUDAD O PAÍS, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

PAIS: ECUADOR PROVINCIA: AZUAY CIUDAD: GUALACEO

PARROQUIA: GUALACEO Tipo de URBANO

BARRIO: MANUEL CRUZ ORELLANA ZONA: CENTRO

DIRECCION: LUIS CORDERO S/N ABELARDO J. ANDRADE

Calle o avenida principal Número Calle o avenida secundaria

Si su dirección no encaja en el formato anterior, favor indíquela en el siguiente espacio:

AL FRENTE DEL BAN ECUADOR

Telf. Domicilio:

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclúyase el estudiante)

Fecha de N° Documento Actividad Laboral u
Nombres y Apellidos Estado Civil Parentesco Nivel de Educación Titulo
Nacimiento de Identidad Ocupacional
MARIA GREICELDA JARA LOPEZ 05/02/1934 0100513662 SOLTERO /A TIO /A PRIMARIA INCOMPLETA NINGUNO

MARIA CARMEN JARA LOPEZ 04/06/1953 0101033587 SOLTERO /A MADRE SECUNDARIA COMPLETA BACHILLER EN CIENCIAS DE LA JUBILADA
EDUCACIÓN
ANA MARIBEL JARA LÓPEZ 20/09/1996 0105315345 SOLTERO /A ESTUDIANTE SECUNDARIA COMPLETA BACHILLER TECNICO DE ASPIRANTE DE LA CARRERA
SERVICIOS APLICACIONES PSICOLOGÍA
INFORMATICAS

¿El estudiante es cabeza de familia? SI ( ) NO ( X )

¿El estudiante depende económicamente de sus padres u otras personas? SI ( X ) NO ( )

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta información)

4.1 SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

¿Existe algún problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( X ) NO ( )

PROBLEMAS DE SALUD DE FAMILIARES
PROBLEMA PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE ESPECIFICACIÓN PROBLEMA
OTROS TIO /A DISCAPACIDAD FÍSICA DEL 77%
N°0100513662 Y EPILEPSIA

PROBLEMAS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

PROBLEMA ESPECIFICACION PROBLEMA SINTOMAS TRATAMIENTO EMERGENTE INTOLERANCIA MEDICINAS
OTROS TRANSTORNO BIPOLAR (HACE DEPRESIÓN, EUFORIA, BALCOTE ER DE 500 MG. NO
1 AÑO) ESTA EN INSOMNIO E
TRATAMIENTO HIPERACTIVIDAD

¿El estudiante tiene algún problema de discapacidad? SI ( ) NO ( X )

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA MEDICA

Nombre de Persona para contacto: MARIA JARA - MADRE

Teléfono Persona Contacto: 0984591984 - 2256570

5. SITUACIÓN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES: PROPIA

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: CASA Especifique:

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: CONCRETO

SERVICIOS DISPONIBLES: Agua potable ( X ) Alcantarillado ( X ) Energia eléctrica ( X )

Teléfono fijo ( X ) Internet ( X ) TV por cable ( X )

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 6. DATOS ECONÓMICOS
6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE

¿Quién cubre los gastos del estudiante? SOLO MADRE

Especifique:

6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)

Nro. de propiedades extras: 1 Valor de las propiedades extras 6.000,00

Nro. de vehículos familiares: 1 Valor de los vehículos $: 20.000,00

6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR

VIVIENDA (arriendo, cuota préstamo hipotecario) 0,00

ALIMENTACIÓN (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, viandas) 200,00
EDUCACIÓN de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardería, primaria, secundaria,
universidades, uniformes, útiles, libros, copias) 300,00
TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehículos, etc.) 80,00
SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro médico, útiles de aseo) 150,00
PAGO DE SERVICIOS (agua, energía eléctrica, teléfono, internet, tv por cable ) 100,00
OTROS (préstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crédito) 0,00
TOTAL DE GASTOS 830,00

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la información proporcionada a la Universidad Politécnica

Salesiana corresponde a nuestra realidad socio-económica. Autorizamos expresamente a la Universidad
Politécnica Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la central de riesgos y
burós de información crediticia autorizados para operar en el país, nuestras referencias personales y/o
patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripción de esta autorización.

En CUENCA, a los 29 días del mes de OCTUBRE de 2019.

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL CONYUGE FIRMA DEL APODERADO

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