HOGU 0048 v5 Bronquiolitis

MCFO-0011-v2- GUIA DE PRACTICA CLINICA
AREA FUNCIONAL Página 1 de 24

SERVICIOS DE SALUD
Estado Actual: Vigente
UNIDAD FUNCIONAL Tipo de Copia: NO
SERVICIOS HOSPITALARIOS CONTROLDADA
INSTITUTO PROCESO CODIGO DEL PROCESO: No. de Copia:
HOSPITALIZACIÓN CP-0017
ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

BRONQUIOLITIS (MBE) HOGU-0048 5
ELABORO REVISO APROBO

(ADOPTÓ-ADAPTÓ)
NOMBRE y Dr. Lucas Andrés Salas Epidemiólogo José Miguel Suescun Marixa Guerrero
CARGO Pediatra Dirección Servicios de Salud
Juan Carlos Torres
Infectologo
Alonso de la Espriella
Coordinador
Hospitalización
FECHA Febrero 2008 Febrero 2012 Febrero 2012
AJUSTES PAGINA
VERSIÓ
FECHA MODIFICACIÓN REALIZADO
N
S POR:
Febrero 2010 José Miguel Suescun Todas
0 Actualización y revisión
1 Febrero 2012 Actualización y revisión Alonso De La Espriella Todas

Se incluyen criterios de ingreso a Miguel Espinosa Todas
2 Febrero 2014 modelo de hospitalización
domiciliaria
Se incluyeron excepciones de José Miguel Suescún 12
3 Junio 2014 pacientes para aplicación de
prueba terapéutica
4 Agosto de 2016 Creación de flujograma de manejo Marixa Guerrero 21
para estandarización de
diagnósticos y manejos por
grupos de edad, instrumento de
1
SERVICIOS DE SALUD

seguimiento de área clínica.
Bronquiolitis Aguda
Introducción
BronquiolitisAguda
Definición
La Bronquiolitis Aguda, se define como una infección respiratoria, causada por un agente viral, que afecta
principalmente los bronquiolos, la cual ocurre en niños menores de dos años, previamente sanos, con
aparición de la enfermedad en las primeras 48 horas después de una hospitalización o con historia de
ausencia de la misma en los últimos 7 días previos al inicio de la patología por lo cual hace referencia al primer
episodio broncoobstructivo, teniendo en cuenta la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales. (1-7)
Para esta guía en particular, se excluyeron las siguientes entidades asociadas: Bronquiolitis Crónica o
Bronquiolitis Obliterante, Neumonía Adquirida en la Comunidad, Displasia Broncopulmonar o Enfermedad
Pulmonar Crónica del Recién Nacido , Síndrome Bronco-obstructivo recurrente y pacientes inmuno
comprometidos o con una enfermedad crónica de base.
Epidemiología
Para Bogotá la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) es parte de un protocolo de Vigilancia epidemiológica
destinado a disminuir las muertes evitables por neumonía como parte de las metas de desarrollo nacionales y
de la política sanitaria Distrital, dentro de esta política se incluye la vigilancia centinela de la mortalidad y
circulación viral, así como la vigilancia intensificada durante los dos picos lluviosos (marzo-abril y septiembre-
octubre) de la ciudad en los cuales por seguimiento de series de tiempo se reconoce la tendencia a presentar
picos de Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA).
La Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA), continua siendo un problema de salud pública para nuestro país
como causa de mortalidad en la infancia, lo cual se evidencia en la encuesta realizada por el Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE), en el año 2006, evidenciando una importante afectación en
Bogotá, lo cual compromete al IOIR en su adecuada atención. (Tabla 1).
Tabla 1. Tasa de mortalidad infantil por enfermedad respiratoria aguda según departamentos
colombianos (por 1.000 nacidos vivos) según DANE 2006.
TASA DEPARTAMENTOS
Menor a 20 Antioquia, San Andrés y Valle
20 a 25 Atlántico, Bogotá, Caldas, Santander, Sucre y Tolima
26 a 30 Cundinamarca, Huila, Norte de Santander, Quindío y Risaralda
2
SERVICIOS DE SALUD

31 a 40 Boyacá, Casanare, Córdoba y Magdalena
41 a 50 Amazonas, Bolívar, Cesar, Guaviare, Guajira, Meta, Putumayo, Vaupés
51 a 60 Arauca, cauca , Guanía, Nariño y Vichada
61 a 70 Caquetá
81 a 90 Chocó
Fuente: Modificado de: Aristizabal Gustavo. ¿Sigue siendo la infección respiratoria aguda un reto en la
pediatría colombiana? En: Memorias 25 Congreso Colombiano de Pediatría: Jorge Loaiza Correa [CD-ROM].
Medellín: Sociedad Colombiana de Pediatría; 2007.
Así mismo la Bronquiolitis Aguda, se presenta como la primera causa de morbilidad respecto de la
Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) en seis instituciones pertenecientes a la Red Pública Hospitalaria,
durante el primer semestre del año 2006, entre 6588 casos clínicos pediátricos atendidos. (8)
Capítulo
1
Criteriosdeingresoahospitalización
¿Cuáles son los criterios de ingreso a hospitalización, basados en la evidencia, para un paciente
menor de 2 años, con Bronquiolitis Aguda?
Objetivo a responder:
Establecer los criterios de ingreso basados en la evidencia para manejo hospitalario de pacientes menores de
2 años con Bronquiolitis Aguda.
Actividad desarrollada:
Búsqueda sistemática de información en bases de datos de artículos indexados (Medline, EBM medicine,
Lilacs y Licops) a partir de los siguientes descriptores:
No Descriptor Medline EBM reviews, Lilacs Licops

. Cochrane
1 Bronchiolitis 26005 668 912 106
3
SERVICIOS DE SALUD

2 limit 1 to (humans and "child (0 to 2 years)") 8542 ----
3 Hospitalización 46549 1963
4 2 AND 3 298 35 21 3
5 Patient Admission 12485 271
6 4 AND 5 10 0 4 0
7 2 AND 5 33 3 46 9
8 Child 985530 34591
9 1 AND 8 3826 111 0 12
En Pediatría existen grandes diferencias en los niños de acuerdo a las distintas edades pediátricas, razón por
la cual se hace necesario conocer los distintos períodos pediátricos correspondientes, aunque esta patología
sólo se presente en menores de dos años de edad. (Tabla 2).
Diagnóstico Clínico
En la población pediátrica, existen signos clínicos evidenciados en la exploración física y síntomas relatados
por el cuidador del niño, que ayudan a orientar el diagnóstico de la Bronquiolitis Aguda, (Tabla 3).
Tabla 2. Signos y síntomas considerados en el diagnóstico de Bronquiolitis Aguda.

SIGNO / SÍNTOMA
Frecuencia respiratoria
Retracciones
Auscultación pulmonar
Síntomas Respiratorios Altos
Fuente: Modificado de: Sociedad Colombiana de Pediatría, Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica.
Guía de Atención a Niños con Bronquiolitis. Colombia: 2003: folleto. Reyes Marco, Aristizábal Gustavo y Leal
Francisco. Neumología Pediátrica. 5 ed. Colombia: Panamericana; 2006: 241-44.
Basados en los diferentes hallazgos clínicos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), por medio de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI), diseñó un cuadro de procedimiento para la atención del niño con dificultad
respiratoria entre 0 a 5 años para tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad (Tabla 4).
Tabla 3. Cuadro de procedimientos para el diagnóstico de enfermedad respiratoria en niños

entre 0 a 5 años.
Signo Clasificar como
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Estridor en reposo OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
Tiraje subcostal NEUMONIA GRAVE
Respiración rápida NEUMONIA
Ninguno de los signos anteriores de TOS O RESFRIADO

obstrucción de vía aérea superior ó
neumonía
Sibilancias SIBILANCIA
Fuente: Modificado de: OMS/OPS. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
Cuadro de Procedimientos. República de Colombia. Ministerio de Protección Social. 2005.
Frecuencia respiratoria
Teniendo en cuenta las diferencias existentes en los niños, respecto de la frecuencia respiratoria normal de
acuerdo a las distintas edades pediátricas, la OMS, unificó dichos valores en relación con los períodos
pediátricos correspondientes (Tabla 5). (9)
Tabla 4. Frecuencias respiratorias de acuerdo a las edades pediátricas.
EDAD PEDIÁTRICA VALOR MÁXIMO EN REPOSO
Neonato 60 por minuto
Lactante Menor 50 por minuto
Lactante Mayor 40 por minuto
Pre-escolar 30 por minuto
Escolar 20 por minuto
Adolescente 20 por minuto
La taquipnea es un excelente predictor de infección respiratoria aguda baja al compararlo con los hallazgos
radiográficos de los pacientes con sospecha de Bronquiolitis Aguda, por esta razón la taquipnea demostró ser
en los lactantes un excelente predictor de la infección respiratoria aguda baja, aunque no necesariamente un
criterio de ingreso para la hospitalización. (1,3,5,6,7) (Recomendación B)
En un estudio realizado por Smyth, demostró la correlación que existe entre taquipnea e hipoxia en niños
menores de 1 año, ya que una frecuencia respiratoria superior a 70/min tenía una sensibilidad de 63% y una
especificidad de 89% para hipoxemia siendo indicador clave de la necesidad de hospitalización para estos
5
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niños. Likelihood ratio de 5,7. Por lo cual se considera que la taquipnea persistente, aspecto tóxico,
desaturación en la pulsoximetría que no mejora con el tratamiento inicial, prematuro menor de 34 semanas,
cianosis o quejido, requerirá manejo hospitalario (10,11).
Retracciones
En los pacientes de 12 a 36 meses la taquipnea asociada al tiraje subcostal es un marcador importante pero
no único de la necesidad de ingreso hospitalario, ya que solo se encuentran presentes en el 31 % de los
casos; por lo cual se considera que el diagnóstico y el ingreso de los pacientes para estos grupos de edades
debe responder a la sumatoria de múltiples signos y síntomas dentro de los cuales la taquipnea no el síntoma
único a considerar (1,3,5,6,7). (Recomendación D)
Auscultación pulmonar
Las sibilancias son sugestivas de un cuadro de naturaleza viral tipo Bronquiolitis Aguda, sin embargo los
estertores o roncus pueden encontrarse presentes en esta entidad. Sin embargo la taquipnea, logró el mayor
acuerdo interobservador con un índice de kappa de 0,48-0,6 frente a los signos auscultatorios en los cuales no
más de 30% de los observadores se encontraban de acuerdo (1,3,5,7)
Independientemente de la causa, la no resolución de la taquipnea después de un ciclo de manejo con

broncodilatadores de emergencia será causa de hospitalización por el posible riesgo vital para el niño,
especialmente teniendo en cuenta las limitaciones que existen en el examen físico de lactantes. (1)
(Recomendación C)
Síntomas respiratorios altos
Los niños con Bronquiolitis Aguda, especialmente aquellos con infección por Virus Sincitial Respiratorio,
presentan rinorrea hialina, congestión nasal, tos leve y fiebre escasa, durante 3 a 5 días. Posteriormente la tos
se hace más importante asociada a síntomas generales tales como hiporexia y adinamia. La fiebre
generalmente es leve o incluso puede no presentarse (1,3,5,6,7) (Recomendación D)
Diagnóstico Paraclínico
Para la población pediátrica, existen varios exámenes paraclínicos, que pueden ser utilizados como apoyo
diagnóstico en esta entidad.
Oximetría de pulso
La pulsoximetría se plantea como un método de tamizaje para la detección de niños con mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad. Por lo cual, es importante tener en cuenta que todo paciente con un cuadro
respiratorio agudo debe tener una medición de su oximetría, pero el hecho de que esta se normal no descarta
la presencia de Bronquiolitis Aguda. (1,3,5,7,12) (Recomendación C)
En neonatos la oximetría logra el óptimo balance de sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia, siendo
el primer signo que debe usarse al valorar estos pacientes, como indicador del estado de gravedad e ingreso
hospitalario para estudio, hasta resolver la causa de la hipoxia (menor a 90 %) .(10,11) (Recomendación B)
Hemograma
6
SERVICIOS DE SALUD

No se encuentra información que puede apoyar su uso de rutina en todos los pacientes con sospecha de
Bronquiolitis Aguda, por lo tanto no se considera útil su realización como prueba de tamizaje en esta entidad en
particular. Sin embargo un recuento de leucocitos superior a 15.000/mm 3 podría apoyar la posibilidad de
coinfección bacteriana. Por ello su uso debe considerarse según el caso individual, sin embargo la gravedad
del cuadro (cianosis, aspecto, tóxico, quejido) son mejores indicadores del compromiso sistémico que los
laboratorios. (1,5,7,10,13,14) (Recomendación B)
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax, no debe hacer parte del estudio de ingreso para un niño con Bronquiolitis Aguda a
hospitalización, ya que no existe evidencia que justifique su realización rutinaria. Restringiéndose sus
realización a pacientes en quienes existan dudas diagnósticas, sospecha clínica de complicaciones
pulmonares, deterioro agudo de su situación, necesidad de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, o
patología cardiopulmonar grave crónica subyacente.(1,3,4,5,7,13,14) (Recomendación C)
Los signos de aumento del volumen pulmonar por atrapamiento de aire siendo el hallazgo más frecuente,
pudiéndose encontrar también infiltrados intersticiales peribronquiales centrales bilaterales y ocasionalmente
atelectasias. (1,5)
Reactantes de fase aguda

La solicitud de Proteína C Reactiva (PCR) y Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), no se consideran
útiles para el enfoque diagnóstico de la Bronquiolitis Aguda. (1,4,5) (Recomendación C)
Pruebas rápidas para la detección viral
Se refiere a los exámenes que buscan detectar la presencia del Virus Sincitial Respiratorio, por Elisa o
Inmunofluorescencia. Sólo se recomienda su realización ante estudios epidemiológicos o evolución tórpida, sin
embargo no se consideran útiles para el enfoque diagnóstico inicial de esta entidad. (3,7,13,14)
(Recomendación C)
Criterios para hospitalizar pacientes con Bronquiolitis en Pisos de Pediatría y Unidad de Cuidado
Intermedio/Intensivo Neonatal (UCI-N) o Pediátrica (UCI-P)
Los niños con Bronquiolitis Aguda leve pueden tratarse en su casa y solo aquellos con enfermedad severa,
complicaciones como enfermedades de base o con presencia de factores de riesgo para deterioro clínico
deben hospitalizarse. Por tal motivo basados en la literatura médica actual, se dispone de los siguientes
criterios de hospitalización, como una Recomendación C. (1,4,7) (Tabla 6 y 7)
Tabla 5. Criterios de hospitalización de niños con Bronquiolitis Aguda.
CRITERIO
Cianosis
Hipoxia (saturación menor de 90 %)
Taquipnea de acuerdo al valor normal para la edad
Pausa respiratoria
Rechazo al alimento
Dificultad respiratoria, dada por la presencia de retracciones variables
Signos de deshidratación
Paciente menor de 3 meses
7
SERVICIOS DE SALUD

Incapacidad del cuidador para proveer un adecuado cuidado

Paciente con aspecto tóxico
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Presencia de comorbilidad
Alteración de la conciencia
Fuente: Modificado de: Sociedad Colombiana de Pediatría, Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica.
Guía de Atención a Niños con Bronquiolitis. Colombia: 2003: folleto. Reyes Marco, Aristizábal Gustavo y Leal
Tabla 6. Criterios de hospitalización de niños con Bronquiolitis Aguda en UCI- P o UCI-N.
CRITERIO
Requerimientos de FiO2 mayor al 40 %, para mantener adecuada saturación
Paciente en Shock o en riesgo de presentarlo
Apnea o respiración irregular
Dificultad respiratoria severa y/o inminencia de falla respiratoria
Rápido incremento de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad
Lactante con peso igual o inferior a 3 kg.
Alteración acido-base
Deterioro en el estado de conciencia respecto al ingreso hospitalario
Fuente: Modificado de: Ucrós Santiago, Caicedo Alcides, Llano Gabriel. Guías de Pediatría Práctica Basadas
en la Evidencia. 1 ed. Colombia: Panamericana; 2003: 115-126. Reyes Marco, Aristizábal Gustavo y Leal
Bronquiolitis En Modelo De Atención Domiciliaria
 Paciente mayor de 3 meses hasta 2 años
 Mantiene estabilidad hemodinámica
 Sin signos de dificultad respiratoria
 Proceso infeccioso controlado
 Requerimientos bajos de oxigeno suplementario FIO2 <= 23%
 Adecuada tolerancia a la vía oral (no requiera líquidos de mantenimiento)
 Cumpla criterios de ingreso según habilitación de MHD
 No patología infecciosa diferente asociada
Capítulo
2
8
SERVICIOS DE SALUD

Tratamientohospitalario
¿Cuál es el tratamiento hospitalario, basado en la evidencia para un paciente menor de 2 años, con
Bronquiolitis Aguda?
Establecer el tratamiento basado en evidencia para el manejo hospitalario de pacientes menores de 2 años
con Bronquiolitis Aguda.
Búsqueda sistemática de información en bases de datos de artículos indexados (Medline, EBM

medicine, Lilacs y Licops) a partir de los siguientes descriptores:
No. Descriptor Medline EBM reviews, Lilacs Licoc

Cochrane
1 Bronchiolitis 26005 668 912 106
2 limit 1 to humans and "all child (0-2 y) 8542 ----
3 Hospitalization 46549 1963
4 2 AND 3 298 35
5 Therapeutics 4431 271
6 2 AND 5 0 0
7 Agents 148171 4295
8 2 AND 7 751 134
9
SERVICIOS DE SALUD

9 Community-Acquired Infections 4416 214
10 8 AND 10 89 39
Conocer el espectro etiológico de la enfermedad favorece el adecuado establecimiento del mejor manejo
farmacológico para los pacientes que ingresan a hospitalización. Es así como el agente etiológico
predominante de la Bronquiolitis Aguda, a nivel mundial, es el Virus Sincitial Respiratorio (60 – 80 %), seguido
por otros agentes virales como Parainfluenza, Influenza tipo A, Adenovirus y Rinovirus. (3,5,7,13,14)
Medidas generales
En la Bronquiolitis Aguda, las medidas de soporte son la oxigenoterapia, hidratación y los antipiréticos.
Oxigenoterapia
Basados en los resultados de los estudios observacionales de Kenia, Papua Nueva Guinea y Gambia existen
hallazgos que son indicativos para la utilización de oxígeno en niños, como: cianosis, quejido, taquipnea,
retracciones y la hipoxia. (1,3,4,7,11,13,14) (Recomendación B)
Para Bogotá se utiliza el oxígeno suplementario, si la saturación se encuentra debajo de 90%, siendo
indispensable como variable de ingreso a hospitalización, en la mayoría de los casos por medio de una cánula
nasal y sin humidificador, logrando una saturación adecuada, permitiendo que el niño se pueda alimentar al
pecho de manera más fácil sin interrumpir el flujo de oxígeno. (1,17) (Recomendación D)
Hidratación
Usualmente se realiza por vía oral, sin embargo si existe mala tolerancia de la misma, o dificultad respiratoria
severa deben utilizarse líquidos parenterales, para asegurar un mínimo aporte del 80 % de las necesidades
basales, sin realizar sobrehidratación. (3) (Recomendación D)
Antipiréticos
El uso de antipiréticos a dosis habituales, es útil para mejorar el sueño, el descanso y la capacidad de
alimentarse de los niños, sin embargo se considera que cualquier niño hospitalizado o ambulatorio que a las
48 horas persiste con fiebre puede estar presentando una complicación o la causa primaria de la fiebre no fue
identificada ni tratada adecuadamente. (18) (Recomendación D)
Broncodilatadores
Existe evidencia limitada en relación con el uso de Broncodilatadores y mejoría en la oxigenación del paciente;
sin embargo no existen estudios concluyentes acerca de su efectividad en cuanto a disminución de la estadía
hospitalaria y en las tasas de hospitalización. Por lo tanto se recomienda la realización de una prueba
terapéutica aplicando un puntaje clínico de la siguiente manera, excepto en aquellos pacientes que se
encuentren en la etapa neonatal y aquellos niños que ya han sido expuestos a algún broncodilatador de forma
previa al ingreso al Instituto: (1,3,4,6,19) (Recomendación B)
10
SERVICIOS DE SALUD

1. Realizar una historia clínica y examen físico completo. (Médico)
2. Tomar pulso –oximetría. (Terapeuta Respiratoria / Enfermera)
3. Oxígeno ante saturación menor de 90%. (Terapeuta Respiratoria / Enfermera)
4. Realizar aseo nasal. (Terapeuta Respiratoria / Enfermera)
5. Evaluación de Severidad de la Dificultad Respiratoria según la Escala Wood-Downes Modificada (Tabla 8

y 9) (Terapeuta Respiratoria)
6. Aplicar una prueba a Salbutamol con 3 micronebulizaciones (MNB) en 60 minutos, en un esquema de 1

MNB cada 20 minutos. La recomendación incluye 1 gota / por cada 2 kg de peso en 3 cc de Solución
Salina Normal, máximo 10 gotas por MNB, monitorizando clínicamente la frecuencia cardiaca (Terapeuta
Respiratoria)
7. Realizar nuevamente una Evaluación de la Severidad de la Dificultad Respiratoria aplicando la Escala

Wood-Downes Modificada. (Terapeuta Respiratoria)
8. Se tendrán dos posibles desenlaces al respecto:
 Mejoría en el Puntaje: Continuar Salbutamol realizando su administración a través de inhalador de

dosis medida con inhalocámara. El esquema de administración aceptado a partir de las
recomendaciones de la Secretaría Distrital de Salud incluye el esquema 2 – 2 – 2 (dos disparos cada
hora durante 2 horas, luego dos disparos cada dos horas durante 6 horas, continuando el esquema
según respuesta clínica). (Médico / Terapeuta Respiratoria)
 No Mejoría o Estabilidad en el Puntaje: Realizar una prueba a la Adrenalina con 2 MNB en 60 minutos,
en un esquema de 1 MNB cada 30 minutos. La recomendación incluye 0.2 cc/kg/dosis en 3 cc de
Solución Salina Normal, máximo 2 mg por MNB, monitorizando clínicamente la frecuencia cardiaca.
Posteriormente Realizar nuevamente una Evaluación de la Severidad de la Dificultad Respiratoria
aplicando la Escala Wood-Downes Modificada (Terapeuta Respiratoria). Teniendo dos posibles
desenlaces al respecto:
o Mejoría en el Puntaje: Continuar Adrenalina micronebulizada. La administración aceptada

incluye la realización de 1 MNB cada 4 horas durante las primeras 24 horas, luego 1 MNB
cada 6 horas durante las siguientes 48 horas, continuando el esquema según respuesta
clínica. (Médico / Terapeuta Respiratoria)
o No mejoría o Estabilidad en el Puntaje: Suspender utilización de Adrenalina y Salbutamol.
(Médico / Terapeuta Respiratoria)
9. Continuar la vigilancia clínica en el Servicio de Hospitalización observación cuidadosamente el patrón y

frecuencia respiratoria, realizando pulso-oximetrías cada 8 horas. (Médico / Enfermera / Terapeuta
Respiratoria)
10. Ante deterioro clínico verificar si el paciente cumple criterios de Hospitalización en Unidad de Cuidados
Intermedios o Intensivos. (Médico / Terapeuta Respiratoria)
11
SERVICIOS DE SALUD

Tabla 7. Evaluación de la Severidad de la Dificultad Respiratoria en Bronquiolitis: Escala Wood-

Downes Modificada.
0 1 2
SatO2 > 95% en SatO2 >90% SatO2 ≤ 90%
SatO2
aire ambiente en aire ambiente en aire ambiente
Frecuencia
<50 rpm 50-60 rpm >60 rpm
respiratoria
Sibilancias Inspiratorias / Espiratorias
Leves Toda la espiración
espiratorias Audibles a distancia
Murmullo
Normal Desigual Disminuido o ausente
Vesicular
Intensas
Musculatura Ninguna Intercostal moderada
Aleteo, Disociación toraco-
accesoria Leve intercostal y supraesternal
abdominal
Tabla 8. Interpretación de la Escala Wood-Downes Modificada para la Evaluación de la Severidad de la
Dificultad Respiratoria en Bronquiolitis.
Afectación LEVE 0 a 3 puntos
Afectación MODERADA 4 – 7 puntos
Afectación GRAVE 8 ó más puntos
Fuente: Modificado de: Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodríguez L y Grupo de Vías
Respiratorias. Guía Rápida del Protocolo de Bronquiolitis Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria.
Protocolo del GVR (publicación P-GVR-4). Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm. S. Muething, P.
Schoettker, W. Gerhardt, H. Atherton, M. Britto, U. Kotagal Decreasing overuse of therapies in the treatment of
bronchiolitis by incorporating evidence at the point of care. The Journal of Pediatrics, Volume 144, Issue
6, Pages 703-710 (Cincinnati). Ream R, Loftis L, Albers G, Becker B, Lynch R, Mink R. Efficacy of IV
Theophylline in Children With Severe Status Asthmaticus. Chest - Volume 119, Issue 5 (May 2001).
Bronchiolitis: Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice
guideline for medical management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less presenting with a first time
episode, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/bronchiolitis.htm. Pages 1-13,
August 15, 2005. Fernández Jaime, Barón Oscar y Céspedes Jaime. Guía para el Tratamiento de Bronquiolitis
Aguda Basada en la Evidencia y Aplicada a Nuestra Práctica Diaria. Pediatría. 2005. Vol. 40 (2) 159-172.
Solución Salina Hipertónica
El uso de la solución salina hipertónica como solvente en MNB adicionada a un broncodilatador, es efectiva
para despejar la vía aérea edematosa y obstruida por moco, al reducir la duración de la hospitalización, y
mejorar el puntaje de severidad clínica. Se podría tener en cuenta en el manejo de la bronquiolitis aplicando la
prueba terapéutica y posterior evaluación de la severidad de la dificultad respiratoria según la escala Wood-
Downes Modificada. Teniendo nuevamente dos posibles desenlaces al respecto:
12
SERVICIOS DE SALUD

o Mejoría en el Puntaje: Continuar solución salina hipertónica micronebulizada, Continuando el

esquema según respuesta clínica. (Médico / Terapeuta Respiratoria)
o No mejoría o Estabilidad en el Puntaje: Suspender utilización de solución salina hipertónica
micronebulizada
Su uso siempre debe ser individualizado, por lo cual no se recomienda su uso indiscriminado.
Heliox
Ha mostrado utilidad como vehículo para nebulizar a pacientes en cuidado crítico con obstrucción de la vía
aérea. Esto por sus características de convertir flujos turbulentos en laminares y por la posibilidad de entregar
mayor cantidad de medicación a la vía aérea distal.
Terapia respiratoria / Aseo nasal
Se considera que la terapia respiratoria con: percusión del tórax, drenaje postural y los ejercicios de inspiración
profunda, no mejoran el pronóstico en niños, ni disminuyen los días de estancia en los pacientes, ni tiene
ningún efecto en la evolución clínica de la Bronquiolitis Aguda, por lo tanto no se indica su uso, excepto el aseo
nasal periódico. La terapia respiratoria solo se debe utilizar en los casos en los cuales existan atelectasias
pulmonares. (3,5,20,21,22) (Recomendación B)
Esteroides
El uso de rutina de esteroides (oral, parenteral, inhalado) ha sido cuestionado, ya que no reduce la estancia
hospitalaria o los Puntajes de Severidad de la Enfermedad. Por lo tanto no se recomienda su utilización en el
paciente hospitalizado en cuidado básico; solo siendo contemplado su uso en la Unidad de Cuidados
Intermedios o intensivos ante pacientes con formas severas e inminencia de falla ventilatoria.
(1,3,4,6,7,20,21,22,23,24) (Recomendación C).
Capítulo
3
Criteriosdeseguimiento
¿Cuáles son los criterios de seguimiento en el paciente hospitalizado, basados en evidencia, durante
el tratamiento hospitalario para un paciente menor de 2 años, con Bronquiolitis Aguda?
Establecer los criterios de seguimiento durante la hospitalización, basados en evidencia, del paciente menor
de 2 años con Bronquiolitis Aguda.
13
SERVICIOS DE SALUD

Búsqueda sistemática de información en bases de datos de artículos indexados (Medline, EBM

medicine, Lilacs y Licops) a partir de los siguientes descriptores:
No. Descriptor Medline EBM reviews Lilacs Licoc
Cochrane
1 Bronchiolitis 26005 668 912 106
2 limit 1 to (humans and "child (0 to 2 years)") 8542 ---- ---- ----
3 Radiography, Thoracic/ 15494
4 2 AND 3 128
5 Follow-Up Studies/ 332590
6 2 AND 5 257
7 Patient Admission/ or Intensive Care/ or Intensive 54677

Care Units/ or Critical Care/
8 2 AND 18 187
Radiografía de control
No se considera útil la realización de radiografías de tórax de control en el niño hospitalizado, con Bronquiolitis
Aguda, con excepción de aquellos pacientes con atelectasia lobar o en los niños con empeoramiento del
cuadro con tratamiento y sin otro foco infeccioso para descartar complicaciones como derrames pleurales y
empiemas (1,3) (Recomendación B).
Oximetría de pulso
Se considera necesaria la realización de una pulso-oximetria cada 8 horas en los niños hospitalizados en
cuidados básicos, que necesitan oxígeno suplementario para tener una adecuada saturación y con mayor
frecuencia en aquellos que se encuentran en cuidados intermedios, con importante dificultad respiratoria o
riesgo de deterioro clínico. (11) (Recomendación D)
Hemograma y Reactantes de fase aguda
No se considera necesario la realización del cuadro hemático y/o reactantes de fase aguda, si la evolución de
paciente es favorable. (1) (Recomendación D)
Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCI-P)
14
SERVICIOS DE SALUD

Todo niño que durante el curso de la hospitalización o al ingreso al Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
(IOIR) presente alguno o varios de los criterios descritos con anterioridad en la Tabla 7, debe ser ingresado a
UCI -P hasta la resolución de su inestabilidad hemodinámica. (1,3) (Recomendación C)
Deterioro clínico o no mejoría del cuadro
Se considera en cuidado básico, como falla en el tratamiento instaurado, a aquel niño que a las 48 – 72 horas
persiste febril y con dificultad respiratoria que no mejora, por lo cual se debe valorar la búsqueda de otro foco
infeccioso no aparente, o la presencia de complicaciones. (Recomendación D)
Capítulo
4
Criteriosdeegresoyseguimientoambulatorio
¿Cuáles son los criterios de egreso y el seguimiento ambulatorio, basado en evidencia para un
paciente menor de 2 años, con Bronquiolitis Aguda?
Objetivo a responder
Establecer los criterios de egreso, seguimiento y manejo ambulatorio, basados en evidencia, para el manejo
de pacientes menores de 2 años con Bronquiolitis Aguda que requirieron hospitalización.
Actividad desarrollada
Se realizó una búsqueda sistemática de información en bases de datos de artículos médicos indexados que
incluyó Medline, EBM medicine, Lilacs y Licops a partir de los siguientes términos descriptores:
No Descriptor Medline EBM reviews Lilacs Licoc

.
Cochrane
1 Bronchiolitis 26005 668 912 106
2 limit 1 to (humans and "all child (0 to 2 years)") 8542 ----
3 Patient Discharge/ 11664
4 2 AND 3 16
15
SERVICIOS DE SALUD

Se considera la utilización de criterios de egreso hospitalario las recomendaciones basadas en la Organización

Mundial de la Salud (O.M.S.) (1) (Tabla 10)
Tabla 9. Criterios de egreso de niños con Bronquiolitis.
CRITERIO
Ausencia de fiebre
Mejoría del estado general
Ausencia de dificultad respiratoria
Adecuada aceptación de alimentación por vía oral
Comprensión y compromiso de la familia con el tratamiento
La intensidad de la tos o la evolución radiológica no se deben utilizar como parámetros de egreso, ya que se
considera que la mejoría sintomática es el mejor predictor de buena evolución por encima de cualquier
paraclínico. (1) (Recomendación D)
No se considera necesario la realización del cuadro hemático y/o reactantes de fase aguda, si la evolución de
paciente es favorable. (1) (Recomendación D)
El manejo con oxígeno domiciliario en pacientes sin una enfermedad crónica de base, con adecuada
estabilidad hemodinámica, evolución clínica y luego de 72hrs de estancia hospitalaria; deberá individualizarse,
evaluando el riesgo de la hospitalización relacionado con infecciones nosocomiales, frente a los beneficios del
manejo en casa. (22) (Recomendación D)
El manejo con broncodilatador de forma ambulatoria, depende de la respuesta hospitalaria observada en el

paciente, de la siguiente manera: (Recomendación D)
 Existió respuesta al Salbutamol: 2 inhalaciones cada 6 horas durante 7 días.
 Existió respuesta a la Adrenalina: Sin medicación broncodilatadora ambulatoria.
 No existió respuesta al Salbutamol o Adrenalina: Sin medicación ambulatoria.
Se hace necesaria la generación de una orden de cita médica de control, por el médico tratante para cada
paciente egresado de la Institución, para los 5 – 8 días siguientes al mismo, para evaluar la respuesta al
tratamiento ambulatorio y posibles complicaciones. (Recomendación D)
En el momento del egreso de la Institución el médico tratante debe garantizar la educación al cuidador y/o
familiar del paciente incluyendo la realización de un adecuado énfasis en los cuidados caseros de la
enfermedad respiratoria aguda, como la limpieza nasal y el manejo de la tos; además de explicar claramente
los signos de alarma para consulta inmediata ante el empeoramiento de los diferentes síntomas, para lo cual
se deben generar nuevos conocimientos o reforzar los ya existentes, modificando las actitudes de riesgo y
favoreciendo las buenas prácticas para el manejo ambulatorio. (Recomendación D)
Capítulo
5
16
SERVICIOS DE SALUD

Costo-efectividad
¿Cuál es la base de costo-efectividad, basada en evidencia, para el manejo de un paciente menor de 2

años con Bronquiolitis Aguda?
Objetivo a responder
Identificar posibles mecanismos que mejoren la costo efectividad del tratamiento hospitalario en pacientes con
Bronquiolitis Aguda.
Actividad desarrollada
Búsqueda sistemática de información en bases de datos de artículos indexados (Medline, EBM medicine,
Lilacs y Licops) a partir de los siguientes descriptores:
No. Descriptor Medline EBM reviews Lilacs Licoc
Cochrane
1 Bronchiolitis 26005 668 912 106
2 limit 1 to (humans and "all child (0 to 18 years)") 8542 ----
3 Cost-Benefit Analysis/ 38922
4 2 AND 3 8
Se considera que una intervención efectiva en un caso de neumonía, logra una adherencia superior a 85% de
los tratamientos con un impacto medido en términos de eficacia de reducción de las muertes en 47 a 75%
según el país en que se lleve a cabo la intervención. Se logran salvar entre 6 a 12 AVISAS por caso tratado e
intervenido de manera integral no sólo en sus determinantes inmediatos sino en otras causas asociadas como
desnutrición o déficit nutricionales. Así mismo la reducción en los costos derivados del uso de antibióticos y de
exámenes paraclínicos innecesarios posiblemente reducen los costos de la atención médica. (23)
(Recomendación A)
Capítulo
6
ImplementacióndelaGPC
La implementación de esta GPC se llevará a cabo en dos fases:
Fase 1: consenso clínico, a partir de las recomendaciones y de la evidencia encontrada se generaron
recomendaciones adaptadas al Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (IOIR).
Fase 2: Socialización, las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia (GPCBE), fueron dispuestas en el
servicio de intranet institucional lo cual permite su acceso al personal médico.
17
SERVICIOS DE SALUD

Medición de adherencia
La adherencia a las GPC se realizará siguiendo dos objetivos primero evaluar los procesos de la atención
médica usando como indicadores de proceso la adherencia a la guía clínica (Anexo 1) y en segunda instancia
el uso de indicadores de resultados en cuanto a mortalidad y morbilidad asociada.
Proporción de Mortalidad por Bronquiolitis Aguda: número de pacientes que fallecen por Bronquiolitis
Aguda / número de pacientes con Bronquiolitis Aguda en el período evaluado por 100. La meta es < 2%.
Proporción de reingreso a hospitalización por Bronquiolitis Aguda: número de pacientes que reingresan
antes de 20 días al IOIR por complicaciones derivadas de una hospitalización por Bronquiolitis Aguda / número
de pacientes con Bronquiolitis Aguda en el período evaluado por 100. La meta es <2%.
Adherencia a GPC: número de pacientes manejados con las GPC de Bronquiolitis Aguda / número de
pacientes con Bronquiolitis Aguda en el período evaluado por 100. La meta es >95%.
Actualización
La actualización de las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia (GPCBE), se llevará a cabo de forma
dinámica, frente a los nuevos adelantos tecnológicos o avances científicos, realizando modificaciones en su
estructura de acuerdo a los cambios en la práctica que se presenten en el transcurso de cada año.
18
SERVICIOS DE SALUD

Algoritmos
Figura 1: Enfoque Diagnóstico y Terapéutico de la Bronquiolitis aguda.
Lactante con síntomas respiratorios previamente sano
¿Existe sospecha No
No aplica
de Bronquiolitis?
Si
Oximetría
No
¿Tiene aspecto
tóxico?
Si
Cuadro hemático + PCR / VSG + Rx de Tórax
Medidas generales
Prueba con Broncodilatador
¿Existe deterioro respiratorio? No ¿Dosificación de oxígeno?
Si
No
Unidad de cuidados intensivos
Continua hospitalización ¿Ausencia de síntomas respiratorios?

No
Si
Oxígeno domiciliario
Recomendaciones de egreso
Tratamiento ambulatorio
19Cita control
SERVICIOS DE SALUD

Figura 2: Prueba Terapéutica con Broncodilatadores en Bronquiolitis aguda.
Niño con Bronquiolitis
Escala de Wood – Downes Modificada
Salbutamol MNB
Evaluar nuevamente Puntaje según

Escala de Wood – Downes
Modificada
Mejoría en el Puntaje No Mejoría o Estabilidad en el Puntaje
Salbutamol Inhalador Adrenalina MNB
Evaluar nuevamente Puntaje

Aseo nasal, Hidratación,
según Escala de Wood –
Oxígeno
Downes Modificada
Adrenalina MNB
Solución Salina 3% MNB
Aseo nasal, Hidratación, Evaluar nuevamente Puntaje

Oxígeno según Escala de Wood –
Downes Modificada
SS hipertónica MNB Aseo nasal, Hidratación,

Oxígeno
Aseo nasal, Hidratación,

Oxígeno
20
SERVICIOS DE SALUD

21
SERVICIOS DE SALUD

Referencias
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Atención a Niños con Bronquiolitis. Colombia: 2003: folleto.
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1 ed. Colombia: Panamericana; 2003: 115-26.
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Basada en la Evidencia y Aplicada a Nuestra Práctica Diaria. Pediatría. 2005. Vol. 40 (2) 159-172.
5. Reyes Marco, Aristizábal Gustavo y Leal Francisco. Neumología Pediátrica. 5 ed. Colombia:
Panamericana; 2006: 241-44.
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SERVICIOS DE SALUD

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Colombiano de Pediatría: Jorge Loaiza Correa [CD-ROM]. Medellín: Sociedad Colombiana de
Pediatría; 2007.
8. Aristizábal Gustavo. ¿Sigue siendo la infección respiratoria aguda un reto en la pediatría colombiana?
En: Memorias 25 Congreso Colombiano de Pediatría: Jorge Loaiza Correa [CD-ROM]. Medellín:
Sociedad Colombiana de Pediatría; 2007.
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Neonatología. 2 ed. Colombia: CIB; 1999: 99.
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Hypertonic Saline With Epinephrine in the Treatment of Acute Bronchiolitis in the Emergency
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24

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MCFO-0011-v2- GUIA DE PRACTICA CLINICA

AREA FUNCIONAL Página 1 de 24

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

ELABORO REVISO APROBO

1 Febrero 2012 Actualización y revisión Alonso De La Espriella Todas

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

seguimiento de área clínica.

Menor a 20 Antioquia, San Andrés y Valle

20 a 25 Atlántico, Bogotá, Caldas, Santander, Sucre y Tolima

26 a 30 Cundinamarca, Huila, Norte de Santander, Quindío y Risaralda

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

31 a 40 Boyacá, Casanare, Córdoba y Magdalena

41 a 50 Amazonas, Bolívar, Cesar, Guaviare, Guajira, Meta, Putumayo, Vaupés

51 a 60 Arauca, cauca , Guanía, Nariño y Vichada

No Descriptor Medline EBM reviews, Lilacs Licops

1 Bronchiolitis 26005 668 912 106

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

2 limit 1 to (humans and "child (0 to 2 years)") 8542 ----

3 Hospitalización 46549 1963

5 Patient Admission 12485 271

8 Child 985530 34591

9 1 AND 8 3826 111 0 12

Tabla 2. Signos y síntomas considerados en el diagnóstico de Bronquiolitis Aguda.

Tabla 3. Cuadro de procedimientos para el diagnóstico de enfermedad respiratoria en niños

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

Estridor en reposo OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Tiraje subcostal NEUMONIA GRAVE

Respiración rápida NEUMONIA

Ninguno de los signos anteriores de TOS O RESFRIADO

Tabla 4. Frecuencias respiratorias de acuerdo a las edades pediátricas.

EDAD PEDIÁTRICA VALOR MÁXIMO EN REPOSO

Neonato 60 por minuto

Lactante Menor 50 por minuto

Lactante Mayor 40 por minuto

Pre-escolar 30 por minuto

Escolar 20 por minuto

Adolescente 20 por minuto

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

Independientemente de la causa, la no resolución de la taquipnea después de un ciclo de manejo con

Síntomas respiratorios altos

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

Reactantes de fase aguda

Tabla 5. Criterios de hospitalización de niños con Bronquiolitis Aguda.

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

Incapacidad del cuidador para proveer un adecuado cuidado

Tabla 6. Criterios de hospitalización de niños con Bronquiolitis Aguda en UCI- P o UCI-N.

Bronquiolitis En Modelo De Atención Domiciliaria

 Paciente mayor de 3 meses hasta 2 años

 Mantiene estabilidad hemodinámica

 Sin signos de dificultad respiratoria

 Proceso infeccioso controlado

 Requerimientos bajos de oxigeno suplementario FIO2 <= 23%

 Adecuada tolerancia a la vía oral (no requiera líquidos de mantenimiento)

 Cumpla criterios de ingreso según habilitación de MHD

 No patología infecciosa diferente asociada

ROOSEVELT GUIA DE PRACTICA CLINICA: CODIGO DE LA GUIA: Versión:

Búsqueda sistemática de información en bases de datos de artículos indexados (Medline, EBM

No. Descriptor Medline EBM reviews, Lilacs Licoc

1 Bronchiolitis 26005 668 912 106

2 limit 1 to humans and "all child (0-2 y) 8542 ----

3 Hospitalization 46549 1963

5 Therapeutics 4431 271

7 Agents 148171 4295

8 2 AND 7 751 134