CODIGO: FT-SST-46

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURA VERSION: 1

FECHA: 12/06/2018

SOLICITUD DEL PERMISO

CIUDAD Y FECHA: /07/2019 - NEIVA PROYECTO: EDIFICIO SLAVIA LUXURY FLATS
C.C. EMPRESA ARL
NOMBRE EJECUTOR: NIT: 900751678 - 1 M3 CONSTRUCCIONES S.A.S POSITIVA
EQUIPOS/HTAS A UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO TIPO DE TRABAJO Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO NA SI NO NA
Se verificaron los exàmenes de ingreso del personal que realizarà la Esta disponible y listo el equipo contra incendios?
actividad? Se cuenta con un plan de rescate?
Se ha señalizado
Es seguro y demarcado
el entorno de trabajo el área de
(viento, trabajo?
lluvia, luz, etc.) Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios?
El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares? Se requiere la asistencia permanente de un supervisor?
Son seguros y adecuados el acceso y salida del área? La tabla de asiento para fachada esta en buen estado, sin fisuras
Esta
El el área
punto limpia ,esta
de anclaje librepor
de sustancias quimicas
encima de los y/o combustibles?
hombros? Los pagos
Todas de seguridad
las partes socialestán
del andamio estanbien
vigentes?
aseguradas?
Se requiere la instalación de línea de vida? PARA TRABAJOS SOBRE ANDAMIOS
Tiene el personal entrenamiento y competencia? El área de trabajo està anclada a la estructura?
Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? Los andamios cuentan con escaleras internas para
| el ascenso?
Se realizò inspecciòn de equipos de protecciòn para TSA? Existe un punto de anclaje seguro, distinto al andamio?
Existe riesgo Biologico(Presencia de abejas, insectos,otros)?
Los andamios para instalaciòn de formaletas cuentan con barandas
Se tendrá algún tipo de acercamiento con partes eléctricas? y rodapies?
Las herramientas y equipos cuentan con guardas de seguridad? Se encuentran asegurados a una estructura fija?
Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? Las bases de los andamios estan aseguradas?
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: SI NO NA Eslingas SI NO NA Gafas de seguridad SI NO NA
Botas de seguridad con suela antideslizante Cuerdas Protectores auditivos
Arnés de cuerpo completo Mosquetones Protección respiratoria
Línea autoretractil Cinta de anclaje Chaleco salvavidas (caída al agua)
Freno de cable / freno de cuerda Guantes: OTROS:
OBSERVACIONES ESPECIALES
Se garantiza que el levantamiento del andamio ha estado en manos de personal competente (entrenado y calificado) en esta actividad, y bajo la supervisión constante y
adecuada. Los usuarios del andamio conocen el propósito de éste y sus responsabilidades: reportar defectos, condiciones inseguras, no modificar sin autorización.

APERTURA DIARIA
INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN
Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor
/07/2019 7:00AM 5:00PM
/07/2020 7:00AM 5:00PM
/07/2021 7:00AM 5:00PM
/07/2022 7:00AM 5:00PM
/07/2023 7:00AM 5:00PM
/07/2024 7:00AM 12:00M

APROBACIÓN DEL PERMISO

Se aprueba este permiso de Trabajo en alturas, realizando la verificaciòn de las condiciones del personal que ejecuta la actividad,inspeccionando las àrea de trabajo, el estado de
los equipos, maquinaria, herramientas y elementos de protecciòn personal.

NOMBRE SUPERVISOR HSE: CEDULA: FIRMA:

RESPONSABLES DE LA EJECUCIÒN DE LA ACTIVIDAD

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar.

NOMBRE EJECUTOR CEDULA FIRMA

NOMBRE RESPONSABLE DEL ÀREA CEDULA FIRMA

CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo esta amparado por esta autorización y ha sido cumplido en todas sus partes, quedando el área en condiciones seguras de orden y aseo.

Nombre: Nombre: Nombre:

Supervisor HSE Ejecutor Responsable del Àrea

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURA CODIGO: NA

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VERSIÓN:
IDENTIFICACIÓN/
No NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) CARGO FIRMA
CEDULA

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