DUATLONES SOLIDARIO DEL ISFD Nº144 - 2019
INSCRIPCIÓN Nº: ..…………………………. FECHA: .……………………………………..
CATEGORÍA: ..……………………………….. SEXO: ………………………………………..
APELLIDO Y NOMBRE: ………………………………………………………………………..
FECHA NAC: ………………………………… NACIONALIDAD: ……………………………
DNI: …………………………………………… OCUPACIÓN: ……………………………….
DOMICILIO: ………………………………… LOCALIDAD: ………………………………..
TEL: (……………..) ……………………………….
FACEBOOK: ……………………………………………………
Reconozco que participar de esta competencia desarrollada en Trenque Lauquen en el día de la fecha
es una actividad potencialmente peligrosa. Me inscribo encontrándome médicamente apto/a y
adecuadamente entrenado/a.
Acepto cualquier decisión de cualquier oficial de la carrera, relativa a mi capacidad de completar con
seguridad la prueba. Asumo todos los riesgos asociados con participar en esta carrera, incluyendo
pero no limitado a: caídas, contacto con otros participantes, las consecuencias del clima, incluyendo
temperatura y/o humedad, tránsito vehicular y condiciones del camino, todos los riesgos conocidos y
apreciados por mi.
Habiendo leído esta declaración y en reconocimiento de estos hechos, acepto participar en esta
competencia, en mi nombre y en el de cualquier persona que actúe en mi representación. De modo
tal que, libero a los organizadores de la prueba, al Instituto superior de Formación Docente Nº144 de
Trenque Lauquen, a los voluntarios y colaboradores de todo reclamo o responsabilidad de cualquier
tipo que pudiera surgir por negligencia o culpabilidad de parte de las personas nombradas en esta
declaración; así como cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera surgir de mis pertenencias
personales.
Asimismo autorizo a los organizadores de la prueba al uso de fotografías, videos, grabaciones y
cualquier otro medio de registro de este evento para cualquier uso legítimo sin compensación
económica alguna.
FIRMA Y ACLARACIÓN: FECHA:
DUATLONES SOLIDARIO DEL ISFD Nº144 - 2019
INSCRIPCIÓN Nº: ..…………………………. FECHA: .……………………………………..
CATEGORÍA: ..……………………………….. SEXO: ………………………………………..
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FECHA NAC: ………………………………… NACIONALIDAD: ……………………………
DNI: …………………………………………… OCUPACIÓN: ……………………………….
DOMICILIO: ………………………………… LOCALIDAD: ………………………………..
TEL: (……………..) ……………………………….
FACEBOOK: …………………………………………………..
Reconozco que participar de esta competencia desarrollada en Trenque Lauquen en el día de la fecha
es una actividad potencialmente peligrosa. Me inscribo encontrándome médicamente apto/a y
adecuadamente entrenado/a.
Acepto cualquier decisión de cualquier oficial de la carrera, relativa a mi capacidad de completar con
seguridad la prueba. Asumo todos los riesgos asociados con participar en esta carrera, incluyendo
pero no limitado a: caídas, contacto con otros participantes, las consecuencias del clima, incluyendo
temperatura y/o humedad, tránsito vehicular y condiciones del camino, todos los riesgos conocidos y
apreciados por mi.
Habiendo leído esta declaración y en reconocimiento de estos hechos, acepto participar en esta
competencia, en mi nombre y en el de cualquier persona que actúe en mi representación. De modo
tal que, libero a los organizadores de la prueba, al Instituto superior de Formación Docente Nº144 de
Trenque Lauquen, a los voluntarios y colaboradores de todo reclamo o responsabilidad de cualquier
tipo que pudiera surgir por negligencia o culpabilidad de parte de las personas nombradas en esta
declaración; así como cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera surgir de mis pertenencias
personales.
Asimismo autorizo a los organizadores de la prueba al uso de fotografías, videos, grabaciones y
cualquier otro medio de registro de este evento para cualquier uso legítimo sin compensación
económica alguna.
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