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Intervenciones Fisioterapeutas PDF
Intervenciones Fisioterapeutas PDF
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
MEDELLIN
2013
INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN
PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Monografía
Asesor
Catherine Paola Ante Chávez
Fisioterapeuta, Magister en Neurorehabilitación
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
MEDELLIN
2013
CONTENIDO
pág.
INTRODUCCION 6
3. JUSTIFICACION 14
5. METODOLOGIA 16
6. MARCO TEORICO 17
Concepto Bobath 21
Hidroterapia 29
Hipoterapia 34
3
7. DISCUSION 38
CONCLUSIONES 40
BIBLIOGRAFIA 41
4
RESUMEN:
PALABRAS CLAVE:
-Modalidades de fisioterapia.
-Balance postural.
-Sistema nervioso central.
-Hidroterapia.
-Hipoterapia.
-Facilitación neuromuscular propioceptiva.
-Teoría de sistemas dinámicos.
5
INTRODUCCION
6
postura, la cual sigue siempre al movimiento como si fuera su sombra´´. La
función postural es quien sirve de soporte al movimiento y está controlada a
nivel central mediante mecanismos cerebrales totalmente automáticos e
inconscientes; lo consciente del movimiento es su objetivo motor, lo que se
quiere conseguir y alcanzar por medio de él. La realización de cualquier
movimiento corporal requiere de unos ajustes posturales previos que impidan la
pérdida del equilibrio (4).
7
cerebral (núcleos vestibulares) encargados del control del equilibrio, tanto de
forma estática como dinámica, a través de enlaces con la corteza motora, la
medula espinal y el cerebelo (7).
Estos centros reguladores del control postural, son el principal agente que
permite mantener una correcta alineación corporal con el objetivo de poder
interactuar con el medio que rodea al individuo, adaptarse a la exigencias de
ciertas tareas y a aquellas que el mismo medio proporciona. Por tanto la lesión
de alguna de estas estructuras altera el mecanismo normal del control postural;
perturbando el tono muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento
y equilibrio, la inervación reciproca y en ultimas la sinergia de los movimientos
(8). Aunque estos mecanismos se dan por lo general automáticamente y en
respuesta a un estimulo, se puede lograr ejercer algo de control sobre estos.
Es por ello que a partir del abordaje fisioterapéutico se pretende mejorar el
control axial, el control de las extremidades y de las reacciones automáticas de
enderezamiento y equilibrio a partir del uso de métodos de rehabilitación como
la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el concepto
Bobath (9,10).
8
promover mejoras en el equilibrio, movimiento articular y control muscular del
paciente, lo cual ha llevado a utilizarlas de forma complementaria de las
terapias convencionales mencionadas anteriormente (11).
9
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Uno de los principales trastornos que afectan al SNC y que repercuten sobre
las propiedades del movimiento corporal humano y sobre los procesos del
desarrollo motor en la infancia es la Enfermedad Motriz de Origen Central
(EMOC) y su prevalencia podría ser de 2.2 por 1000 nacidos vivos. Aparte de
la EMOC resulta frecuente en los primeros años de vida encontrar entre las
afecciones que comprometen al sistema nervioso y las potencialidades del
movimiento humano dentro del neurodesarrollo la ocurrencia de casos de
meningitis, calculándose una incidencia de 44 casos por 100.000 niños
menores de un año y 6.9 casos por 100.000 niños entre uno y cuatro años de
edad (12).
En los adultos jóvenes que se encuentran entre la segunda y la tercera década
de la vida una de las afecciones de mayor repercusión para los indicadores de
10
salud pública como es los años de vida saludables potencialmente perdidos, es
el trauma raquimedular, en el cual un 26.5% de los casos se han originado a
partir de accidentes de tránsito. Dentro del mismo grupo de personas entre la
segunda y la tercera década de la vida otra de las afecciones neurológicas con
prevalencia importante es el trauma craneoencefálico, que también repercute
sensiblemente sobre el movimiento corporal humano llegando a tener
representación de un 30% de los motivos de consulta en los servicios de
urgencias y el hecho más asociado a su presentación son los accidentes
automovilísticos, predominando la afección por género entre los hombres (12).
En las personas que se encuentran entre la cuarta y la sexta década de la vida,
la principal alteración neurológica que influye sobre las potencialidades del
movimiento humano es la presencia de la enfermedad cerebrovascular, que
continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad luego de las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer, siendo entre sus factores causales
la hipertensión arterial (12).
Para los adultos mayores en los últimos tiempos además de la presencia de la
enfermedad cerebrovascular se ha visto de manera progresiva un importante
incremento en la prevalencia de enfermedades crónico – degenerativas entre
las que sobresalen el Parkinson y las demencias seniles (12).
11
2. ESTADO DEL ARTE
12
influye de forma positiva en los patrones de marcha y características de la
misma como la velocidad y la longitud de la zancada (19–21). El concepto
Bobath puede no solo mejorar el movimiento, sino también influir en la postura,
gracias al uso de información sensorial que promueve en el paciente una
recuperación motora en el contexto de las tareas que realiza (22).
13
3. JUSTIFICACION
14
4. OBJETIVOS
15
5. METODOLOGIA
16
6. MARCO TEORICO
Las enfermedades que se generan a nivel del SNC pueden tener múltiples
orígenes, entre los cuales se encuentran los infecciosos y los traumáticos.
Estas patologías luego de haber trascurrido un tiempo determinado
17
desencadenarán secuelas en el paciente impidiendo que éste retorne
nuevamente a sus actividades de la vida diaria. Cuando se habla de las
complicaciones que pueden generarse, se habla específicamente de aquellas
estructuras que están afectadas y que dejan de funcionar correctamente
afectando el movimiento funcional del individuo. En este momento es cuando
se aplican diferentes intervenciones fisioterapéuticas, las cuales están dirigidas
a recuperar la mayor parte del movimiento que se encuentre limitado (32).
18
base de sustentación, sino también mantener una relación apropiada entre los
segmentos corporales y el entorno (36). Originalmente K. Bobath (1980)
describió esta habilidad como ´´mecanismo de reflejo postural normal´´, sin
embargo, hoy en día, puesto que se ha establecido que este mecanismo no es
un reflejo, ´´mecanismo de control postural´´ es el término que se está
utilizando en su lugar. Como describió Bobath, este depende de: 1). Un tono
muscular normal, lo suficientemente elevado para mantener la postura y
moverse contra la gravedad pero no tan alto que impida el movimiento. 2).
Inervación reciproca o inhibición reciproca, de manera que se puedan
estabilizar determinadas partes del cuerpo mientras se mueven otras
selectivamente. 3). Patrones de movimiento comunes a todos (36).
19
en funcionamiento de estos depende de la edad y la tarea postural. El segundo
nivel de control surge después de los 3 meses en los cuales los niños
empiezan a desarrollar la capacidad de adaptarse a ciertas actividades
posturales con ciertas restricciones medioambientales, los niveles complejos de
control postural emergen por primera vez después de la adolescencia (28).
20
del conocimiento profundo de la neurofisiología, biomecánica, reeducación
muscular y el aprendizaje motor. Además es necesario tener en cuenta que
estas estrategias no arrojan los mismo resultados aún teniendo casos
similares, por tanto, cada fisioterapeuta esta en obligación de evaluar
permanentemente los logros o dificultades que se puedan presentar en un
proceso de rehabilitación y replantear constantemente las técnicas y métodos
que utiliza, en aras de brindar la mejor y mayor calidad terapéutica (40).
La fisioterapia neurológica apunta a desarrollar e implementar diferentes
métodos, técnicas y estrategias de intervención, seleccionando de ellas las
más apropiadas para cada caso en particular, dándole así un enfoque ecléctico
a dicha intervención y no enmarcándose dentro de un esquema rígido o
paradigma de tratamiento (40).
El abordaje fisioterapéutico que se aplica fundamentalmente en los sujetos que
han sufrido alteraciones en el sistema nervioso central, destaca entre sus
objetivos básicos: el control axial, el control de las extremidades y el control de
las reacciones automáticas de enderezamiento y equilibrio. Los métodos más
utilizados son: la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el
concepto Bobath, aparte de otros métodos que no serán discutidos en esta
monografía , pero que corresponden a la terapia por el movimiento o método
Brunnstrom, método Vojta y la estimulación sensorial o método Rood (10).
Adicionalmente se incluyen algunas terapias complementarias definidas como
prácticas terapéuticas que actualmente no se consideran parte integrante de la
práctica médica convencional. Pueden carecer de explicaciones biomédicas
pero a medida que algunas estén mejor investigadas, entre ellas modalidades
de fisioterapia, dieta, acupuntura; son ampliamente aceptadas, mientras que
otras silenciosamente se desvanecen, sin embargo son importantes notas
históricas. Las terapias se denominan como complementarias cuando se usan
además de los tratamientos convencionales y alternativos, como cuando se usa
en lugar del tratamiento convencional. Por tanto incluimos en este tipo la
hidroterapia y la hipoterapia como métodos de tratamiento fisioterapéutico que
acompañan a los métodos convencionales y utilizados durante años como el
concepto Bobath y el método Kabat o facilitación neuromuscular propioceptiva.
· Concepto Bobath:
21
desarrollo, y la presencia de patrones anormales de postura y de movimiento
debido a la liberación de la actividad refleja postural normal o a una interrupción
del control normal de los reflejos de postura y movimiento (5). El concepto
conocido como Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del
tiempo. En realidad el matrimonio Bobath diseño su tratamiento para adultos y
niños grandes. Dentro de esta tendencia terapéutica se encuentra el
tratamiento del neurodesarrollo donde se destacan autores como Lois Blay;
una de las fisioterapeutas expertas en el tratamiento de bebés dentro de la
comunidad pediátrica de la fisioterapia de Norteamérica. En la época un
verdadero cambio de paradigma sobrevino en el campo de la neurología, la
cual era vista como una ciencia de diagnóstico cerrado, de enfermedades
incurables, resignada al dogma de que el daño en el SNC no tenia arreglo (11).
Este cambio de paradigma viene de la mano del concepto de la plasticidad del
SNC. Anteriormente el objetivo principal de la neurología era describir los
déficits y su patogenia con tanta precisión como fuese posible de acuerdo con
las lesiones. El interés actual se centra más en la identificación del potencial
todavía restante y de la promoción del mismo a través del proceso de
aprendizaje (11).
La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad del sistema nervioso de
reorganizar y modificar funciones, adaptándose a los diferentes cambios
externos e internos. Es un proceso continuo y dinámico, que permite la
remodelación estructural a corto, medio y largo plazo del mapa neurosinaptico,
con el fin de facilitar y optimizar la función cerebral. En la práctica clínica,
generalmente puede objetivarse a corto plazo una recuperación relacionada
con factores vasculares tales como, la reabsorción del edema, del tejido
necrótico o la formación de irrigaciones colaterales, que favorecen la nutrición
del área tisular dañada. Sin embargo los campos observables a mediano o
largo plazo se relacionarán con la activación de mecanismos basados en el
concepto de plasticidad cerebral y la capacidad de restauración y adaptación
funcional del sistema nervioso (10).
22
actividades puesto que un adulto se introduce en una situación de tratamiento
con más conciencia y concentración que un niño. El movimiento normal de un
adulto que ha ido adquiriéndolo en años de práctica se distingue al del niño con
lesión cerebral congénita que nunca ha tenido la experiencia de movimiento
normal. Los principios de tratamiento son sin embargo iguales. Bobath se
fundamenta en dos principios fundamentales: Inhibir el tono anormal mediante
la utilización de posturas que lo disminuyen, y facilitar las reacciones
automáticas deseadas (5).
23
gravedad es registrado especialmente por el sistema vestibular y es a su vez
corregido mediante un cambio del tono postural (reacciones de
enderezamiento). A través de los puntos clave de control se busca facilitar las
etapas del desarrollo motor dentro de patrones normales y facilitar reacciones
posturales de enderezamiento y equilibrio con movimientos lo más normales
posibles (38).
Bobath estudió igualmente las posturas anormales del niño y las colocó en
posturas opuestas con el objetivo de lograr una postura y movimientos
normales corrigiendo los reflejos tónicos- laberínticos y el tono muscular
afectado, dando lugar a las PIR. En las PIR el tono muscular tiende a
normalizarse, permitiendo un mejor control del movimiento y la postura; su
repetición hará que disminuya progresivamente el tono muscular elevado y se
tenga una sensación nueva del tono muscular normal para controlar mejor el
movimiento (42).
Los esposos Bobath desarrollaron igualmente métodos específicos de
facilitación para estabilizar el tono muscular y regular la función muscular.
Describieron diversos métodos de estimulación propioceptiva y táctil, entre
ellas el tapping, en el que se distinguen varios tipos: El tapping inhibitorio que
es una técnica de facilitación que busca inhibir, es aplicado directamente sobre
los músculos y debe ser realizado cuidadosamente con el fin no aumentar aún
más el tono muscular. El tapping de barrido es utilizado como técnica de
estimulación táctil y se realiza de manera vigorosa sobre los músculos en la
dirección del movimiento; esta técnica es utilizada particularmente en
situaciones donde el tono muscular esta disminuido, produciendo una
activación de la postura y movimiento a través de la facilitación de la función
muscular. El tapping alternado es utilizado para obtener cierto grado de
inhibición reciproca. Algunos fisioterapeutas utilizan este método para
promover respuestas de balance muscular, alternando la presión en agonistas
y antagonistas, aumentando la fijación postural en contra de la gravedad y
aumentando la co-contraccion. El tapping de presión es una combinación de
presión y compresión con el fin de generar co-activación de agonistas y
antagonistas, a pesar de su nombre este no implica su realización solo en
músculos, este tipo de estimulación además de generar información
somatosensorial permite regular el tono para el mantenimiento de la postura
(43).
Bertha Bobath desarrollo además para la determinación del mecanismo de
control postural normal la técnica del Placing (colocación) y de Holding
(mantenimiento), con el fin de notar la adaptabilidad a las reacciones
cambiantes de la gravedad (38).
El tratamiento neuroevolutivo ha incorporado algunos de los aspectos de otros
métodos, como la importancia de la estimulación propioceptiva para mejorar el
tono muscular del método Kabat. También el énfasis que el sistema Rood pone
sobre la estimulación sensorial. Con el método Peto comparten aspectos como
la importancia de la simetría y la preparación para habilidades funcionales
básicas (41). El concepto Bobath excita así las reacciones de enderezamiento
24
con lo que se obtiene el control de la cabeza, la rotación de la cabeza y del
tronco y las reacciones de equilibrio, busca la regulación del tono muscular
para facilitar el movimiento y el mantenimiento de la postura. Gracias a estas
técnicas, el paciente adquiere una experiencia sensoriomotriz normal de los
movimientos de base, por lo que su repetición hará que se tornen automáticos;
siendo útil entonces para combatir las secuelas de traumas craneoencefálicos,
síndromes piramidales, síndromes cerebelosos, parálisis cerebral infantil. Etc
(44).
El concepto Bobath con los adelantos en las neurociencias se ha basado en
nuevas teorías, el enigma del desarrollo continuo y las respuestas que han
dado las ciencias del desarrollo entre la interacción del organismo y el entorno,
desequilibrios y reequilibrios que se pueden presentar han agotado ya su
potencial explicativo. La teoría de sistemas dinámicos hace un replanteamiento
radical. En la que pone en manifiesto algunos puntos básicos: 1). el organismo
es un sistema cuyas partes están organizadas jerárquicamente. 2) en el
organismo tienen tanta importancia sus partes como la relación entre ellas,
relación que se lleva a cabo mediante bucles. 3). A través de estos, la relación
esta en continua variación (es dinámica) pero el sistema pervive organizado. 4).
Las partes del sistema realizan sus actividades formando coaliciones. La teoría
de sistemas dinámicos añade el principio de que las formas y las funciones de
organización superior (más complejas) emergen de la propia actividad
conjugada de las partes del sistema.
25
evaluación constante de resultados, los fisioterapeutas deberán tomar como
referencia los movimientos normales de la persona de igual sexo, edad, y
similar constitución física. Es importante determinar que se debe lograr la
mayor movilidad normal (38).
Según establece Bobath las sesiones semanales de tratamiento con el
terapeuta serian insuficientes, a menos que los padres o tutores del paciente
aprendan a manejarlo adecuadamente en las actividades de la vida diaria. La
cooperación de padres y cuidadores es importante para ayudar al paciente a
desarrollar su máximo potencial, por lo que es recomendable que estén
presentes durante la sesión de tratamiento para aprender aspectos
relacionados con el control postural, el manejo en el vestir, actividades de
juego, alimentación.etc (41). En este método el paciente a través del terapeuta
controla sus experiencias sensoriomotoras en el contexto de la tarea que está
realizando, tarea que puede tener continuidad si el acompañante, la familia o
cuidadores son instruidos y aprenden durante la realización de la terapia cómo
promover el control del sujeto (22).
26
segunda se necesitará de 3 horas por cada sesión para obtener los resultados
que se están buscando (20,48).
27
resistencia permite la estimulación selectiva de grupos musculares, además da
dirección al movimiento que se pretende ejecutar, permite mayor estimulación
de fibras motoras en un músculo y a través de la repetición es posible
aumentar la resistencia y potencia muscular. Los movimientos inversos se
establecen dentro de los principios de la técnica, pues la actividad dirigida a un
objetivo está formada de movimientos inversos, por tal motivo debe reforzarse
no solo el patrón agonista del movimiento sino también el movimiento contrario,
es decir, el antagonista. Kabat se basa en algunos conceptos de Sherrington
para incluir dentro de la técnica el desbordamiento de energía o sincronismo
para el énfasis, suponiendo la facilitación de un movimiento voluntario por otro
que no es casual; sino que se propaga en un patrón especifico de grupos
musculares. En otras palabras utilizar estructuras más fuertes del cuerpo para
irradiar a las partes o músculos más débiles (50).
Bajo los principios de que el desarrollo de la conducta motora tiene tendencias
que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexión
y la extensión y que el desarrollo de la conducta motora se expresa por una
secuencia de patrones totales de movimiento, Kabat desarrolló 2 diagonales de
movimiento para cada una de las partes del cuerpo: cabeza y cuello, tronco
superior e inferior, miembros superiores e inferiores. Cada diagonal consta de
patrones antagónicos y cada una se compone de tres movimientos
inseparables: Flexión y extensión, Aducción y abducción, rotación lateral y
medial. Estas a su vez podrían ser llevadas a cabo en patrones unilaterales,
bilaterales simétricos y asimétricos y patrones cruzados. Las técnicas
especiales, las técnicas dirigidas al agonista y al antagonista y las técnicas de
relajación se llevarían a cabo entonces en cada uno de los patrones ya
mencionados (50). Cada técnica diseñada específicamente para los agonistas
y antagonistas se compone de una serie de contracciones isotónicas o
isométricas, en algunos casos una combinación de ambas. La contracción
isotónica se considera una de las más primitivas puesto que el movimiento
siempre precede a la estabilidad y se considera que este tipo de contracción
influye más en el movimiento, al contrario de la contracción isométrica que
promueve la co-contracción mejorando la estabilidad y la fijación postural (49).
El estiramiento es considerado por Kabat como un hecho fisiológico en el que
el músculo responde con mayor facilidad, y puede aplicarse como un estímulo
para iniciar el movimiento, o para aumentar la fuerza y la oportunidad de una
respuesta muscular dentro de un patrón de movimiento (50). El equilibrio
requiere tensión producida por la actividad muscular y consiste en la
comunicación de las órdenes motoras automáticas posturales tanto del tronco
y de las extremidades. Una forma común de estiramiento son las técnicas de
FNP; éstas implican contracciones isométricas con estiramientos activos o
pasivos, éste método, utiliza la estimulación de los propioceptores para inducir
cambios en las fibras musculares y aumentar el rango de movimiento (ROM) a
través de la inhibición autógena (estimulación de la inhibición agonista) y
recíproca (estimulación del antagonista) (18).
La contracción-relajación antagonista (CRAC) es una forma de estiramiento
FNP que implica una contracción inicial del agonista seguido de una
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contracción activa o pasiva del antagonista para aumentar rango de amplitud
de movilidad normal. Con base en esta evidencia, se puede considerar que
puede influir positivamente en el mantenimiento del balance a través de la
repetición de la tarea (18)
El método Kabat constituye una técnica efectiva para el tratamiento de
numerosas patologías en las que se ven afectados diferentes aspectos como el
sistema neurológico o el sistema locomotor (10).
Tras el daño cerebral la actividad refleja domina la conducta motora temprana,
mientras que posteriormente son los mecanismos posturales reflejos los que
mantienen y refuerzan dicha conducta. El comportamiento motor en fases
iniciales del desarrollo se caracteriza por la existencia de movimientos
espontáneos, que oscilan rítmicamente entre la flexión y la extensión extremas,
y se expresan mediante patrones totales de postura y movimiento. Este
depende de que se produzca una contracción recíproca entre los músculos
flexores y extensores. Así mismo, el mantenimiento de la postura requiere
ajustes continuos para mantener el equilibrio. (10).
· Hidroterapia
La hidroterapia si bien era conocida desde mucho tiempo atrás, tuvo un auge
particular en los años cuarenta del siglo XIX. La utilización del agua como
medio terapéutico se asienta definitivamente y por primera vez, se desarrolla el
concepto de hidroterapia como tal, es decir, el empleo tópico o externo del
agua como acción mecánica o térmica (52).
El agua en la hidroterapia actúa como un agente terapéutico por ser portador
de tres tipos de energía: térmica, química y mecánica. La acción térmica pone
en marcha los mecanismos termorreguladores orgánicos que están ligados
íntimamente con las funciones vegetativas diencefálicas, estos a su vez
influyen en los centros vegetativos inferiores y el sistema hipofisosuprarenal.
De esta manera la estimulación periférica de las diferentes fibras aferentes
ocasionan respuestas mixtas neurovegetativas y endocrinas que ocasionan
modificaciones en la circulación periférica, además existe liberación de diversos
factores de tipo histamínicos y péptidos activos. Todo esto se resume a un
calentamiento que se sufre a nivel interno y externo que lleva al cuerpo a
obtener efectos sobre la relajación muscular y proporcionará el mantenimiento
del trofismo de los tejidos, los cuales debido al aumento del flujo sanguíneo de
la zona, permiten el intercambio y la eliminación de elementos perniciosos.
El empleo de la piscina es un método útil de tratamiento para muchas
enfermedades y constituye un tratamiento asociado con los ejercicios en seco.
En primer lugar, el calor del agua en la que el paciente está inmerso ayuda a
aliviar el dolor y facilita la relajación. En segundo lugar, la flotación en el agua
ayuda al cuerpo y equilibra gran parte de efecto gravitacional. La sensación de
menor peso permite que el paciente mueva sus articulaciones con más libertad
y esfuerzos menores que si llevase a cabo el mismo movimiento fuera del
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agua. En tercer lugar puede utilizarse una progresión regulada en la práctica
del ejercicio. Cada variación del ejercicio puede ser modificada por el empleo
de flotadores, variando la longitud de la parte que ha de moverse, cambiando la
velocidad del movimiento y creando turbulencias. Se aprovecha la
desgravitación del agua para la rehabilitación de la marcha, teniendo la ventaja
que puede dosificarse con exactitud la carga según la profundidad del agua,
por lo que se puede decidir la cantidad de peso que ha de descansar sobre la
extremidad lesionada (53).
Existen gran numero de patologías susceptibles de ser tratadas con
hidroterapia, pertenecientes fundamentalmente a tres áreas: a) Reumatología:
patologías articulares degenerativas (fundamentalmente columna vertebral,
cadera y rodilla), patologías inflamatorias de articulaciones en fase subaguda y
crónica. b) patologías neurológicas: polineuropatías, poliomielitis, hemiplejía,
lesiones medulares, esclerosis, miopatías. Etc. c) traumatología y ortopedia:
fracturas, postcirugía ortopédica, esguinces, amputaciones, escoliosis, algias
vertebrales comunes. Etc (53). Se encuentra contraindicada en casos de:
afecciones dermatológicas salvo indicaciones muy precisas, tumores malignos,
artritis infecciosas, incontinencia de los esfínteres, cardiopatías
descompensadas, flebitis recientes y varices severas, neuritis dolorosas,
tuberculosis pulmonar, bronquitis crónica, asmática y enfisematosa,
enfermedades otorrinolaringológicas (54).
La hidroterapia es un complemento importante para la rehabilitación de
cualquier paciente que haya sufrido alguna lesión del SNC ya que gracias a sus
principios de flotabilidad, resistencia y presión hidrostática ayudan en el
fortalecimiento, en el entrenamiento del equilibrio y la adquisición o
recuperación de diferentes habilidades funcionales (26). Además proporciona
un ambiente de diversión que motiva más a los pacientes en caso de los niños
con parálisis cerebral brindándoles un ambiente seguro (27). Hoy en día se
sigue investigando mucho sobre la rehabilitación de la marcha con soporte
parcial de peso gracias a los centros reguladores de patrones y con el
entrenamiento en el agua se siguen esos mismos principios.
Dentro de las técnicas de hidroterapia se distinguen tres, siendo el método
Halliwick y el método Bad Ragaz los más apropiados para lograr mejoras en el
control postural, lo cual se ratificará con lo expuesto a continuación:
-El método halliwick (water specific therapy) originado en Londres en 1949 por
James McMillan, ingeniero especialista en mecánica de fluidos; desarrolló la
técnica para ayudar a las personas con discapacidad a nadar de forma
independiente. Este método está basado en teorías científicas y en los
principios hidrodinámicos sobre el comportamiento del cuerpo humano en el
agua. Enfatiza en el hecho de lograr la independencia de los individuos y está
basado en los principios del aprendizaje motor. Originalmente era un abordaje
sistemático para enseñar a personas deficientes a nadar mediante el
“programa de 10 puntos” (55).
30
Halliwick tiene en cuenta los principios hidrodinámicos tales como Flotación,
Densidad, Presión hidrostática, Cohesión, Adhesión y Efecto metacéntrico.
Propone que cualquier imbalance muscular se ve reflejado en el agua con
movimientos rotacionales. Lograr el balance entre el centro de flotación y el
centro de gravedad permite mantener una posición determinada y los
movimientos que se realizan para conseguirlo se denomina Efecto
Metacéntrico. Además plantea que el trabajo en el agua es un aprendizaje
activo; el agua genera estímulos e información al SNC generando respuestas
ante tareas programadas, lo que permite mejorar las destrezas de una
habilidad. Las metas finales de este programa son la independencia y
participación en la vida comunitaria (55).
31
transferida a la realización de tareas y movimientos funcionales, como caer y
ponerse de pie, saltar, correr y perder el miedo de caída (55).
-Método bad ragaz ring o método del anillo bad ragaz: En 1955 Knupfer y Tun
Suden en Alemania, introdujeron una técnica en la que ponían a sus pacientes
en anillos de flotación y les hacían moverse hacia el terapeuta y alejarse de él.
Debido a la resistencia manual aplicada, el terapeuta fue capaz de solventar
problemas específicos de los pacientes. Este método se basa en la
estabilización y en los ejercicios de fortalecimiento (55).
Cuando las técnicas de Kabat y Knott fueron introducidas en Europa en los
años sesenta, los terapeutas intentaron incluir estos movimientos
tridimensionales dentro de los métodos de la terapia acuática. Pero fue la
cooperación entre Egger y McMillan la que condujo a un concepto satisfactorio
de integración de los movimientos diagonales tridimensionales dentro de los
métodos de la terapia acuática. El método perfeccionado fué entonces
publicado por Egger (1990) como el nuevo Método del Anillo de Bad Ragaz
(55).
La FNP es un concepto de fisioterapia basado en el trabajo en seco, con gran
cantidad de objetivos. Los pacientes siempre usan la resistencia del
fisioterapeuta y la base de apoyo fija, por lo que el equilibrio y la estabilidad
están garantizados casi continuamente. La gravedad permite la máxima
distancia entre el origen e inserción de músculos, y usando reflejos de
estiramiento pueda iniciarse el movimiento. La resistencia del terapeuta se
mantiene presente durante todo el movimiento. Cuando el cuerpo humano es
expuesto a las influencias del agua y la flotación tiene lugar en sí un equilibrio
estable, pero un pequeño movimiento cambia la relación entre el centro de
gravedad y la flotación, el cuerpo pierde inmediatamente su posición estable y
este equilibrio es restaurado en el método Bad Ragaz a través de dos factores:
1. Un pequeño apoyo para estabilizar utilizando anillos de flotación rellenos de
aire. 2. El terapeuta, cuyas manos confieren único punto de fijación (55).
Los principios de la FNP que son aplicados en esta técnica de hidroterapia son:
la máxima resistencia isotónica e isométrica durante todo el movimiento,
adaptado a las habilidades del paciente. El agarre correcto por parte del
terapeuta que ayuda a estimular la piel, los músculos y propioceptores, y ayuda
a facilitar el movimiento. La aproximación y la tracción en las articulaciones que
estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales e inicia la contracción
refleja (aproximación), o mantienen la contracción isotónica (tracción). Las
instrucciones verbales cortas y precisas por parte del terapeuta que estimulan
el movimiento activo. Una facilitación de los músculos fuertes que provoca una
32
irradiación hacia los débiles y aumenta su actividad. Un cambio del agarre
proximal a distal aumenta la dificultad para ejecutar correctamente los
patrones. Y finalmente el terapeuta siente la calidad del movimiento del
paciente durante el trabajo dinámico y es capaz de influir en esta calidad
adaptando la resistencia que ofrece (55).
Es por esto que las técnicas Halliwick y Bad Ragaz son las más apropiadas en
aras de obtener resultados visibles cuando se quiere mejorar los componentes
del control postural en un paciente.
33
ende un mejor resultado en la motricidad gruesa, lo cual propiciará un mejor
desempeño de las habilidades funcionales en cada paciente. Se debe tener en
cuenta que las técnicas específicas de hidroterapia estarán dirigidas al tipo de
paciente y a los objetivos planteados en su tratamiento. si inicialmente se
quiere ganar estabilidad el método halliwick es importante para la adaptabilidad
y cambios de posición del paciente, acompañado de una temperatura de 86° F
y dividiendo toda la terapia en tres fases, ayudará a la adaptabilidad del
paciente a un trabajo central especifico dirigido al fortalecimiento de las
funciones motoras y una etapa final donde se pretende lograr una relajación del
cuerpo que ayude por medio de la combinación de movimientos lentos a lograr
una modulación del tono muscular (27,29,30,57).
· Hipoterapia:
34
la disminución de los efectos tónicos, la coordinación psicomotriz gruesa, la
simetría corporal, la estabilización del tronco y de la cabeza y el desarrollo de
elasticidad, agilidad y fuerza muscular también tienen un cambio positivo. Tras
una severa afectación con repercusión multinivel son frecuentes los síntomas
referidos a inestabilidad postural o alteración del equilibrio y la coordinación,
ésta inestabilidad tiene un efecto negativo desde el punto de vista físico,
emocional y funcional de los pacientes y se relaciona con la alteración del
procesamiento de la información sensorial y de los programas motores que
organizan la respuesta motora (58).
Los efectos que produce el caballo se definen en tres principios básicos:
transmisión de calor corporal (la temperatura del caballo es de 38°C),
transmisión de 90 a 110 impulsos rítmicos por minuto, lo que contribuye a la
adquisición del equilibrio dinámico, transmisión de un patrón de locomoción
similar al de la marcha humana pero en sedestación. Además el caballo tiene
55 pasos por minuto en promedio, que es una moderada velocidad de la
marcha, en esta los jinetes podrán realizar entre 3.000 y 5.000 veces ejercicios
de equilibrio de tronco durante la marcha del caballo durante 30 a 45 minutos.
Los objetivos que consigue son: corrección posicional, es decir respuesta de
erguimiento y equilibrio, estabilización y control cefálico, control de tronco,
relajación de los músculos aductores de las piernas, aumento del ángulo de
abducción de extremidades inferiores, disminución del tono muscular
patológico (espasticidad), potenciación muscular global (59).
Para que un caballo sea seleccionado para esta actividad debe reunir un grupo
de requisitos físicos y psíquicos, entre otras ser un animal sano después de ser
evaluado por un veterinario, bien entrenado, capaz de vencer las pruebas de
equilibrio, docilidad, permeabilidad a las ayudas de impulsión y retención y
reunir las características de mansedumbre, obediencia, experiencia, buena
capacidad de movimientos y energía. La selección del caballo para la
hipoterapia se realiza según ciertos criterios como: la raza, edad, sexo,
carácter, conformación y paso (60).
-RAZA: son muy variadas, sin embargo , existen algunas como una buena
opción; el cuarto de milla, el pinto, el camargue, el de silla francés, el frison y el
merens, los caballos norteamericanos en general son excelentes para la monta
en niños y en adultos.
-EDAD: de 8 años en adelante, ya que es una edad en la que el caballo
alcanza un estado completo de desarrollo físico y mental
-SEXO: el estándar ideal escogido para terapia es una yegua o un caballo
castrado.
-SELECCIÓN DE LA CONFORMACION: que cumpla primordialmente con un
buen balance y simetría corporal, buena corrección estructural, buena
contextura muscular y una altura o alzada que sea acorde a los requerimientos
de las personas a tratar.
35
-SELECCIÓN DEL PASO: debe cumplir con características biomecánicas de
ritmo, cadencia, tiempo y fuerza, con un paso uniforme y simétrico,
específicamente cruzado o alterno.
36
los adultos, informando que se reduce la espasticidad, mejora la capacidad de
equilibrio en los pacientes con lesiones de médula espinal, también en
aquellos con esclerosis múltiple y en personas después de sufrir un accidente
cerebrovascular, en este último caso la hipoterapia se centra en la
recuperación de la marcha, ayudando a estos pacientes a mejorar el control del
cuerpo y por ende el balance (62). Sin embargo, los estudios sobre hipoterapia
para pacientes adultos con trastornos cerebrales siguen siendo escasos.
Los simuladores de hipoterapia son instrumentos que imitan los movimientos
del caballo, éstos están disponibles para comprar y como resultado esta terapia
se ha vuelto más accesible a los pacientes. Sin embargo la evidencia de la
investigación para apoyar el uso de esta tecnología ha sido limitada hasta la
fecha (25). Se sugiere que el tratamiento en un simulador de hipoterapia,
puede llevar a mejoras en la postura estática, sin embargo, se podrían
encontrar mejoras similares en comparación con la estabilidad en el plano
sagital, la cual puede aumentar después de 3 meses de tratamiento utilizando
el simulador de hipoterapia; sin embargo en la actualidad no se han estudiado
los resultados que podrían obtenerse de esta terapia en cuanto a la actividad y
a la participación de cada individuo en sus actividades de la vida diaria.
37
8. DISCUSION
38
que aborden el tratamiento musculo-esquelético, motor y sensorial
(23,58,61,62); por lo tanto, la hipoterapia cumple estas condiciones en una sola
actividad tanto funcional, significativa y motivadora a cambio de un ambiente
no clínico, permitiendo una mayor interacción con el medio ambiente, lo que
permite la exploración y refinamiento de patrones de movimiento; estrategias
que generan efectos positivos a nivel de las capacidades funcionales y en las
actividades de la vida diaria.
39
CONCLUSION
40
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