INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “ANTONIO FRAGA MOURET”
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA”
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
Fecha: 02/03/17
Hora: 16:30 hrs
Servicio: Urología

NOTA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA.

Nombre: Ortega Correa Adán NSS: 0173 56 8766 1M1956OR Cama: 732 Edad: 61 años Originario:
Michoacán Residente: DF Escolaridad: Preparatoria incompleta Ocupación: Vendedor de Pinturas
Religión: Católico Estado civil: Unión libre Hemotipo: Desconoce
Dx. Preoperatorio: Tumor de pelvis renal izq TxN0M0 + Quiste Bosniak I ipsilateral

Cx. Programada: Nefroureterectomia izq + Rodete vesical

Fecha de Cirugía: 03/03/17

Masculino de 61 años que cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

AHF: 3 hermanas con DMT2 y HAS, Madre padece HAS

APNP: Casa propia con todos los servicios de urbanización, Zoonosis negada, Niega tabaquismo y
alcoholismo, Niega Toxicomanías, Dieta regular, Sedentario, METS >5, Biomasa (+) en la infancia, Combe
(-).

APP: Alérgico a penicilina, hidroxicina y sulfas. Niega fracturas y transfusiones. Fue sometido a
Funduplicatura laparoscópica por hernia hiatal hace 3 años, bajo anestesia general, refiere no haber
tenido complicaciones anestésicas. Cistoscopia fallida por tumor en pelvis renal izq bajo sedación.
Crónico-degenerativos: DMT2 dx 14 años en tratamiento con metfomina 500mg cada 8 hrs e insulina NPH
10 u por la tarde. HAS dx 14 años en tratamiento con losartan 50mg por la mañana. Dermatitis atópica
dx de 4 años se controla con loratadina 5mg una diaria. Refiere crisis de ansiedad motivo por el cual
toma risperidona ½ tab. Se le diagnostico Hipertrofia prostática hace 6 años en tratamiento con
tamsulosina y finasteride, de forma incidental se descubre el 8/oct/2016 tumor renal izq 40x40x30 mm al
realizar estudio prostático.

Padecimiento actual.

Refiere paciente haber iniciado hace 20 días con hematuria, disuria y dolor a nivel lumbar, en consulta
de urología se realiza USG renal mostrando tumoración de dimensiones y ubicación ya mencionado,
motivo por el cual se hospitalizo para su manejo.

Exploración física.

Somatometria Peso: 74kg, Talla: 1.67m, IMC: 27 kg/m2, SC: 1.84 m2

Signos Vitales  TA: 140/70 mmHg, FC: 68x´, FR: 18x´, Temp: 36°C

Masculino con edad aparente a la cronológica, se encuentra consciente, orientado y cooperador,

Glasgow 15, con ligera palidez de piel y tegumentos, adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo,
implantación normal de cuero cabelludo, cara simétrica, pupilas isocoricas y normorreflexicas, nariz
central y permeable. Apertura bucal >3.5cm, prótesis dentales fija, mallampati II, patil aldreti II, bellhouse
dore I, D.mentoesternal I, protrusión mandibular II, cuello cilíndrico con tráquea ligeramente anterior,
desplazable, no dolorosa, no datos de IY, Tórax normolineo, simétrico con adecuados movimientos de
amplexion y amplexacion, adecuada entrada y salida de aire. Ruidos cardiacos rítmicos y de buena
intensidad, sin agregados. Abdomen sin datos de irritación peritoneal, perístasis normal, no se palpa
masa, Giordano negativo. Genitales se difiere, MTS íntegros sin alteraciones, fuerza muscular 5/5, pulsos
periféricos rítmicos, prueba de Allen llenado a los 3 y 5 segundos. MPS con arco de movilidad
preservados, pulsos periféricos rítmico sin agregados. Columna vertebral integra, se palpan espacios
intervertebrales.

Sin accesos venosos periféricos ni centrales en este momento.

Medicación: sin medicamentos indicados al momento.

Estudios de laboratorio. 07/02/17 Glucosa: 258, Cratinina sérica 0.69, Na 136, k 4.9, Cl 98.7, Hb 14.4, Hto
43.9%, Leucocitos 3.7 k, Plaq 185 k, Albumina 4.0, TP 13.5, TPT 24.8, INR 1.09, EGO: color pajizo, aspecto
claro, Ph 8.0, Densidad 1.009, gluc >=500mg/dl, Cetonas 5mg/dl, otros negativos. APE 1.74 U

Estudios de gabinete. TAC Abdominopelvica: Riñón izquierdo con morfología modificada a expensas de
tumor en segmento medio e invade sistemas colectores con dimensiones 40x40x30mm de 90UH que
realza con medio de contraste de hasta 172UH, presencia de quiste renal dependiente de polo inferior
de 20x19x18mm de 3UH no realza, próstata heterogénea de 45x43x40mm sin calcificaciones.
Gammagrafía renal DMSA: 16/12/16 datos de daño parenquimatoso en riñon izquierdo

EKG 01/12/16: Ritmo sinusal, FC 60x´, PR 0.20, QRS 0.08, Sin datos de isquemia, lesión o necrosis, no
crecimiento de cavidades ni alteraciones en la conducción.

Valoración por Medicina Interna: 01/12/16 recomienda ayuno 8hrs, uso de soluciones isotónicas y
balanceadas, mantener uresis 0.5 – 1.5 ml/kg/hr. Medias de compresión graduadas, profilaxis antibiótica
con ceftriaxona 1gr iv 30 mins previos a cirugía. Tener disponibles hemoderivados. No suspender
antihipertensivos. En caso de TA >180/100 mmHg suspender procedimiento quirúrgico. Glucemia capilar
prepandial <71 aplicar dextrosa al 50% 25cc IV, EIRSC <180= 0, 181-200 =2UI, 201-250 = 4UI, 251-300 =6UI,
301-350= 8UI, >351=10UI.

Valoración por Endocrinología: 06/02/17 Valoracion no contraindica procedimiento, sugiere una meta
de glucosa pre quirúrgica <180mg/dl.

Paciente con alto riesgo de morbimortalidad, se otorga ASA 3, Riesgo tromboembolico moderado, RAQ
E3B, Goldman I, Detsky I, Lee I.

Se revalorará procedimiento anestésico en quirófano, entre AGB, Bloqueo mixto o Anestesia multimodal.
Se explican procedimientos anestésicos a paciente y familiar, así como los posibles riesgos, firman
consentimiento informado de anestesia.

Se indica ayuno a partir de las 22:00hrs. Tener vía venosa permeable y de alto flujo, calibre 16 – 18 G.
Medias compresivas en MPS. Medicación en quirófano, pasar a sala de acuerdo a programación
quirúrgica, tener disponible 3 CE y 3 PFC durante procedimiento quirúrgico.

Dra. Roman R3A

Dr. Cruz R2A