Foro de Políticas
Violencia estructural y Medicina Clínica
Paul E. Farmer *, Bruce Nizeye, Sara Stulac Salman Keshavjee
si
los pacientes, los médicos apreciarán fácilmente que
ebido
los sociales deescala
a gran contacto con
fuerzas contra el racismo, la
desigualdad de género, la pobreza, la violencia política y la
guerra, y algunas veces las mismas políticas que dirigirse a
ellos, a menudo determinan quién se enferma y quién tiene
acceso a la atención. Para los profesionales de la salud
pública, los determinantes sociales de la enfermedad son aún
más difíciles de la indiferencia.
Por desgracia, esta toma de conciencia rara vez se
traduce en los marcos formales que vinculan el análisis
social a la práctica clínica diaria. Una razón de esta
diferencia es que el Santo Grial de la medicina moderna
sigue siendo la búsqueda de la base molecular de la
enfermedad. Mientras que el rendimiento práctico de esta
investigación circunscrito ha sido enorme, centrarse
exclusivamente en los fenómenos a nivel molecular ha
contribuido al aumento de la “desocialización” de la
investigación científica: una tendencia a pedir sólo
cuestiones biológicas acerca de lo que son en realidad biosocial de 1960, describe estructuras económicas, políticas,
fenómenos [1].
Se necesitan con urgencia entendimientos Biosociales
de fenómenos médicos. Todos los involucrados en la salud
pública sentido esto, especialmente cuando sirven a las
poblaciones que viven en la pobreza. El análisis social, por
rudimentaria, se produce en la cabecera, en la clínica, en
los sitios de campo, y en los márgenes de la literatura
biomédica. Es que se encuentran, por ejemplo, en
cualquier encuesta significativo de la adherencia a la
terapia para las enfermedades crónicas [2,3] y en los
estudios de lo que una vez se denominaron “enfermedades
sociales”, tales como las enfermedades venéreas y la
tuberculosis (TB) [4- 8]. los
El Foro de Política permite a los formuladores de políticas de salud en todo el
mundo para discutir los desafíos y oportunidades para mejorar la asistencia
sanitaria en sus sociedades.
PLoS Medicine | www.plosmedicine.org
emergente fenómeno de resistencia adquirida a los
antibióticos, incluyendo antibacterianos, antivirales,
antiparasitarios y agentes es forzosamente un proceso
biosocial, uno que comenzó hace menos de un siglo como
tratamientos novedosos se introdujeron [9]. El análisis
social se escucha en las discusiones acerca de las
enfermedades para las que se cree que los componentes
ambientales signi fi cativos de existir, tales como el asma y
el envenenamiento por plomo [10-15]. Se puede hablar de
la “historia natural” de cualquiera de estas enfermedades
sin tener en cuenta las fuerzas sociales, incluido el
racismo, la contaminación, malas condiciones de vivienda,
y la pobreza, que dan forma a su curso en los individuos y
las poblaciones? ¿Tiene nuestra práctica clínica reconocer
lo que ya conocemos- es decir, que las fuerzas sociales y
medioambientales limitará la eficacia de nuestros
tratamientos? Hacer estas necesidades preguntas a ser el
comienzo
Cuadro 1. qué es la violencia
estructural?
La violencia estructural, un término acuñado por Johan
Galtung y por teólogos de la liberación durante la década
jurídicas, religiosas, sociales y culturales que los
individuos de parada, los grupos y las sociedades de
alcanzar su pleno potencial [57]. En su uso general, la
palabra violencia menudo transmite una imagen física;
Sin embargo, según Galtung, es el “deterioro evitable de
las necesidades humanas fundamentales o ... el
deterioro de la vida humana, lo que disminuye el grado
real a la que alguien es capaz de satisfacer sus
necesidades por debajo de lo que de otro modo sería
posible” [58]. La violencia estructural es a menudo
incrustado en las estructuras sociales de larga data
“ubicuos, normalizado por instituciones estables y la
experiencia normal” [59]. Porque parecen tan común en
nuestras formas de entender el mundo, aparecen casi
invisible. el acceso desigual a los recursos, el poder
político, la educación, la salud, y la situación jurídica son
sólo algunos ejemplos. La idea de violencia estructural está
vinculado muy de cerca a Injusticia social y la maquinaria
social de la opresión [16].
1686
de una conversación dentro de la medicina y la salud
pública, en lugar de al final de uno.
De fi nir la violencia estructural
El término “violencia estructural” es una forma de describir
los arreglos sociales que ponen a los individuos y
poblaciones en peligro (véase el recuadro 1) [16]. Los
arreglos son estructural porque están incrustadas en la
organización política y económica de nuestro mundo
social; son violento debido a que causan lesiones a las
personas (por lo general, no los responsables de la
perpetuación de estas desigualdades). Con pocas
excepciones, los médicos no están capacitados para
comprender esas fuerzas sociales, ni estamos
capacitados para alterarlos. Sin embargo, ha sido durante
mucho tiempo claro que muchos médicos y de salud
pública
Fondos: Los autores no recibieron financiación específica fi c de este
artículo.
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen
conflictos de intereses.
Citación: Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, S Keshavjee (2006) La
violencia estructural y la medicina clínica. PLoS Med 3 (10): e449. DOI:
10.1371 / journal.pmed.0030449
DOI: 10.1371 / journal.pmed.0030449
Derechos de autor: © 2006 Farmer et al. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative
Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado,
distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor
original y la fuente se acreditan.
abreviaturas: ART, la terapia antirretroviral; La transmisión vertical, de madre
a hijo; PIH, Socios en Salud; La tuberculosis, la tuberculosis
Paul E. Farmer es el Profesor Presley de Antropología Médica,
Departamento de Medicina Social, Escuela de Medicina de
Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos de América.
También se encuentra en la División de Medicina Social y
Desigualdades en Salud, el Hospital Brigham y de Mujeres de
Boston, Massachusetts, Estados Unidos de América, y en
Partners In Health, Boston, Massachusetts, Estados Unidos de
América y Inshuti Mu Buzima, Rwinkwavu, Ruanda. Bruce
Nizeye es Director del Programa de Derechos Sociales y
Económicos, y Sara Stulac es Director de Programas de
Pediatría, Inshuti Mu Buzima, Rwinkwavu, Ruanda. Salman
Keshavjee es un instructor en el Departamento de Medicina,
Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts,
Estados Unidos de América, y un médico que trabaja tanto con
la División de Medicina Social y Desigualdades en Salud, el
Hospital Brigham y de la Mujer,
* A quién debe dirigirse la correspondencia. E-mail:
paul_farmer@hms.harvard.edu
De octubre de 2006 | Volumen 3 | Número 10 | e449
Las intervenciones se producirá un error si no somos capaces

de comprender los determinantes sociales de la enfermedad

[17,18].

La buena noticia es que estos entendimientos

biosociales son mucho más “accionable” que es
ampliamente reconocido. Ya existe un gran y creciente
variedad de herramientas de diagnóstico y terapéuticos
nacidos de la investigación científica; es posible utilizar
estas herramientas de manera informada por un
entendimiento de la violencia estructural y su impacto en
la distribución de la enfermedad y en cada paso del
proceso que va desde el diagnóstico hasta la atención
eficaz. Esto significa trabajar en múltiples niveles, desde
“distal” intervenciones realizadas-tarde en el proceso,
cuando los pacientes ya están enfermos-a “proximal”
intervenciones- tratando de prevenir la enfermedad a
través de esfuerzos como la vacunación o la mejora de
calidad del agua y de la vivienda.

Al igual que con muchos otros conceptos, la violencia

estructural tiene sus limitaciones [19]. Sin embargo,
buscamos aplicar el concepto a lo que siguen siendo las
principales tareas de la medicina clínica: la prevención de la
muerte prematura y la discapacidad y la mejora de las vidas
de los que cuidar. Utilizando el concepto de violencia
estructural, tenemos la intención de comenzar, o revivir, las
discusiones sobre las fuerzas sociales más allá del control de
nuestros pacientes. Estas fuerzas no están fuera del alcance,
sin embargo, de los profesionales de la medicina y la salud
pública. En este artículo se describen ejemplos del impacto
de la violencia estructural sobre las personas que viven con
el VIH en los Estados Unidos y en Ruanda. En ambos casos,
se muestra que es posible hacer frente a la violencia
estructural a través de las intervenciones estructurales. A
continuación, extraer conclusiones generales a partir de
estos ejemplos para los profesionales sanitarios y los
responsables políticos de todo el mundo.
La entrega de AIDS Care equitativamente en los
Estados Unidos
La distribución y el resultado de enfermedades infecciosas
crónicas, como el VIH / SIDA, están tan estrechamente
vinculados a los acuerdos sociales que es difícil para los
médicos que tratan estas enfermedades ignorar los factores
sociales. Aunque el SIDA a menudo se considera una
“enfermedad social”, los médicos pueden tener radicalmente
diferentes concepciones de lo que hace que el SIDA “social”.
Muchos médicos se han centrado en los “comportamientos” o
“estilos de vida” en las que algunas en riesgo de infección por
VIH [20-23 ]. Sin embargo, el riesgo nunca ha sido
determinada
DOI: 10.1371 / journal.pmed.0030449.g001
Figura 1. Los componentes del paquete para la Prevención de la transmisión vertical del VIH proporcionada por Partners
In Health / Inshuti Mu Buzima en Ruanda Foto: Ophelia Dahl, Socios En Salud
exclusivamente por el comportamiento individual: la
susceptibilidad a la infección y los resultados pobres se ve
agravada por factores sociales como la pobreza, la desigualdad
de género y el racismo [24-26]. Como era de esperar, en menos
de una década el SIDA se convirtió en una enfermedad que
afecta de manera desproporcionada a los pobres de los Estados
Unidos, muchos de los cuales participan en “comportamientos de
riesgo” a un ritmo mucho más bajo que otros que no estaban en
mayor riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual
[27-29] .
Factores que influyen en curso de la enfermedad.
El VIH ataca el sistema inmunológico en una sola forma,
pero su curso y el resultado son moldeadas por las
fuerzas sociales que tienen poco que ver con la
fisiopatología universal de la enfermedad. Desde el
comienzo de la infección aguda por VIH al final del
juego de infecciones oportunistas recurrentes,
enfermedad por supuesto está determinado por, por
citar sólo algunos factores evidentes: (1) si o no
profilaxis post-exposición está disponible; (2) si o no la
disminución constante de la función inmune se acelera
por la enfermedad concurrente o desnutrición; (3) si o
no se producen infecciones múltiples del VIH; (4) si o no
la tuberculosis es prevalente en el medio ambiente
circundante; (5) si o no la profilaxis de las infecciones
oportunistas es fiable disponible [30]; y (6) si la terapia
antirretroviral (TAR) se ofrece a todos aquellos que lo
necesitan.
Durante todo el proceso por lo general decadelong de la
progresión del VIH, las estructuras sociales perjudiciales y
construcciones estructurales violencia- tiene una profunda
influencia en el diagnóstico eficaz, puesta en escena, y el
tratamiento de la enfermedad y sus patologías asociadas.
Cada uno de estos factores determinantes de la evolución
de la enfermedad y el resultado está a su vez conformado
por las mismas fuerzas sociales que determinan el riesgo
de infección variables. A pesar de la variabilidad de los
resultados ha sido especialmente evidente en la era de la
terapia efectiva, que era lo que incluso antes de que se
dispusiera de ART. En Baltimore a principios de 1990,
Moore et al. mostraron que la raza se asoció con la
recepción oportuna de la terapéutica: entre los pacientes
infectados con el VIH, los negros eran significativamente
menos propensos que los blancos a ART o han recibido
Pneumocystis neumonía profilaxis cuando eran primero se
refirió a una clínica de VIH, independientemente del estadio
de la enfermedad en el momento de la presentación [31]. La
línea de tiempo de la infección por VIH hasta la muerte se
redujo aún más en situaciones en las que la tuberculosis fue
la infección oportunista más importantes, como lo es en la
mayor parte de los pobres del mundo [32]. Estos eventos
fundamentalmente biosociales ponen en cuestión una
“historia natural” de la infección por el VIH y el SIDA.

PLoS Medicine | www.plosmedicine.org 1687 De octubre de 2006 | Volumen 3 | Número 10 | e449

 Frente a las disparidades en la atención del VIH.
En un intento de abordar estas disparidades étnicas en la
atención, los investigadores y clínicos en Baltimore informaron de
cómo el racismo y la pobreza formas de violencia estructural,
aunque no se utilizan estos términos especí fi co-fueron
encarnado [33,34] como el exceso de mortalidad entre los
afroamericanos sin seguro. Después de documentar estas
disparidades, estos médicos e investigadores preguntaron: ¿qué
pasaría si la raza y el estado seguro ya no determinan quién tuvo
acceso a la norma de atención? Sus intervenciones posteriores
fueron decididamente proximal: además de eliminar algunas de
las barreras económicas obvias en el punto de atención, los
clínicos y los investigadores consideran el pago de los costos de
transporte y otros incentivos, así como hacer frente a las
condiciones comórbidas que van desde la adicción a las drogas a
la enfermedad mental. También implementaron mejoras en la
atención basada en la comunidad, concebido para que la atención
del SIDA más conveniente y socialmente aceptable para los
pacientes. El objetivo era asegurarse de que nada dentro del
sistema médico o la comunidad circundante impidieron pacientes
pobres y marginadas de recibir el tratamiento estándar. Los
resultados registrados sólo unos pocos años más tarde fueron
dramáticos: raciales, el género, el uso de drogas inyectables y las
disparidades socioeconómicas en los resultados desaparecieron
en gran medida dentro de la población de estudio [35]. En otras
palabras, estas mejoras en el programa pueden no haber tratado
la falta de seguro nacional de salud, y menos aún con los
problemas persistentes de racismo y pobreza urbana, pero ellos
disminuir la forma de realización de las desigualdades sociales
como la muerte prematura a causa del SIDA. Un trabajo similar en
otros lugares ha demostrado la capacidad de los proveedores
para disminuir el impacto de las desigualdades sociales en los
resultados de SIDA entre las personas sin hogar, los adictos, los
enfermos mentales, y los prisioneros [36-38]. El programa en
Baltimore se ha mejorado, en parte, mediante la vinculación de
una comprensión del contexto social a los servicios clínicos. La
importancia de este tipo de programas es subrayada por la
aparición del VIH resistente a múltiples fármacos en los Estados
Unidos [39]. adquisición microbiana de resistencia a los
antibióticos, incluidos los antirretrovirales, es necesariamente un
fenómeno biosocial. La mayoría de los microbios mutan cuando
es desafiado con La importancia de este tipo de programas es
subrayada por la aparición del VIH resistente a múltiples fármacos
en los Estados Unidos [39]. adquisición microbiana de resistencia
a los antibióticos, incluidos los antirretrovirales, es
necesariamente un fenómeno biosocial. La mayoría de los
microbios mutan cuando es desafiado con La importancia de este
tipo de programas es subrayada por la aparición del VIH
resistente a múltiples fármacos en los Estados Unidos [39].
adquisición microbiana de resistencia a los antibióticos, incluidos
los antirretrovirales, es necesariamente un fenómeno biosocial. La
mayoría de los microbios mutan cuando es desafiado con
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antibióticos; la tasa de mutación puede ser acelerado por
el uso imprudente de antibióticos o por la terapia
inadecuada o interrumpido [40,41]. A pesar de la violencia
estructural disminuye tanto el acceso y la adherencia a la
terapia eficaz, es un contribuyente rara vez se discuten a
las epidemias de VIH multirresistente. En realidad, es
imposible entender la dinámica de la enfermedad
farmacorresistente sin entender cómo la violencia
estructural se materializa en la comunidad, individual y los
niveles microbianos [9,42]. Las lecciones de Baltimore
nos muestran que mediante la visualización de acceso a
la atención y la adherencia al tratamiento como las
cuestiones estructurales que requieren soluciones
programáticas, podemos alterar la biología de VIH y la
“historia natural” del SIDA.
La prevención de SIDA pediátrico en Ruanda:
Lecciones de Haití rural
El impacto de la violencia estructural es aún más evidente
en los países más pobres del mundo y tiene profundas
implicaciones para aquellos que buscan ofrecer servicios
clínicos allí. Durante el año pasado, trabajando con el fi cio
organización sin ánimo de lucro Partners In Health (PIH),
hemos tratado de abordar el SIDA y la tuberculosis en
África, el continente más pobre y más pesada carga del
mundo. Específicamente, hemos trasplantado y adaptado
el “modelo PIH” de la atención, el cual fue diseñado en
zonas rurales de Haití para evitar la realización de la
pobreza y las desigualdades sociales como el exceso de
mortalidad debido al SIDA, la tuberculosis, la malaria y
otras enfermedades de la pobreza [43, 44].
El modelo PIH. En algunos sentidos, el modelo es
simple: clínicas y de la comunidad a la atención se
eliminan como diagnóstico y el tratamiento se declaran un
bien público y puestos a disposición de forma gratuita a los
pacientes que viven en la pobreza. Por otra parte, la
atención del SIDA se suministra no sólo en la forma
convencional en la clínica, sino también dentro de los
pueblos en los que nuestros pacientes vivir y trabajar.
Cada uno elige paciente una
accompagnateur, por lo general un vecino, entrenado para
administrar medicamentos y otros cuidados de apoyo en el
hogar del paciente. Usando este modelo, actualmente
ofrecemos Arte diario supervisado a más de
2.200 pacientes en zonas rurales de Haití. Este modelo, con
servicios (distales) convencionales basados ​en las clínicas
complementados con cuidado (más proximal) en el hogar,
es considerado por algunos como forma más eficaz del
mundo de eliminar estructural
1688
las barreras a la atención de calidad para el SIDA y otras
enfermedades crónicas. También es una forma de crear
puestos de trabajo en regiones rurales en gran necesidad de
ellos. Hemos utilizado un modelo similar en el Perú urbano
[45,46], y en Boston, Massachusetts [37].
El reto de VIH en Ruanda.
Ruanda presenta desafíos únicos, pero muchas barreras
para el cuidado son bastante similares a los observados
en Haití y otros lugares donde la agitación social, la
pobreza y la desigualdad de género disminuyen la
eficacia de los servicios distal y de los esfuerzos de
prevención. Como Haití, Ruanda es una sociedad
densamente poblada, predominantemente agraria.
Aunque ambos países han sufrido la violencia política a
gran escala, lo que registrado hace una década en
Ruanda debido a la guerra y el genocidio era una escala
sin precedentes. En los dos distritos rurales de Ruanda en
las que se introdujo el modelo PIH en mayo de 2005, se
estima que el 60 por ciento de los habitantes son
refugiados, exiliados que regresan, o colonos recientes; ni
un solo médico que estaba presente para servir a 350.000
personas.
El SIDA ha empeorado recientemente esta situación y es
la principal causa de muerte en adultos jóvenes. A pesar de
la disponibilidad de recursos signi fi cativas para tratar las
complicaciones de la infección por el VIH en África, casi
todos los pacientes que reciben TAR en vivo en ciudades o
pueblos. De hecho, algunos han señalado que para extender
el tratamiento rápido es probable que ocurra en gran medida
en los entornos urbanos, donde la infraestructura, aunque
pobres, es mejor que en las zonas rurales [47]. El reto, sin
embargo, es llegar a zonas rurales de África, donde menos
del cinco por ciento de los que necesitan ART recibirlo.
scaleup tratamiento rural está lejos de ser imposible: menos
de un año después de nuestro programa se inició en 2005,
más de 1.500 ruandeses rurales con SIDA ya estaban
inscritos en el cuidado utilizando el modelo de PIH. Para
profundizar en el análisis de las intervenciones diseñadas
para contrarrestar la violencia estructural, considerar la
prevención de la transmisión de madre a hijo (TMH) del VIH
en Ruanda rural. Donde el agua limpia no está disponible y la
prevalencia del VIH es alta, la política de la lactancia materna
universal, impulsada por el deseo de reducir la diarrea
relacionados con la mortalidad provoca un aumento de la
transmisión del virus a los bebés, incluso cuando se ofrece
ART. Sabíamos desde nuestra experiencia en Haití que
podríamos reducir las tasas de transmisión vertical desde tan
alto como 25 a 40 por ciento hasta un mínimo de dos
De octubre de 2006 | Volumen 3 | Número 10 | e449
por ciento. Sabíamos que una reducción tan drástica podría
ser posible gracias a: (1) proporcionar TAR combinado a la
madre durante el embarazo; (2) que permite la alimentación
con fórmula y seguimiento de cerca de los lactantes; y (3) el
lanzamiento de proyectos de agua potable dentro de la
cuenca de área, incluso en las regiones más culto fi
cultades, donde la electricidad es escasa, la inseguridad
alimentaria generalizada, y la infraestructura de salud y
saneamiento rudimentarios en el mejor [48].
A pesar de que nuestro proyecto piloto en Ruanda es tan
sólo un año de edad, su viabilidad es casi seguro. En los
primeros seis meses de funcionamiento, hacen pruebas de
infección por VIH a más de 31.000 personas en los dos distritos
en los que trabajamos. Sin excepción, las mujeres
embarazadas se han encontrado para ser infectados con el VIH
expresó interés en el arte para prevenir la transmisión vertical,
y toda la asistencia no sólo con la adquisición de la fórmula
infantil, pero también con los medios para hervir el agua y para
almacenar la fórmula de forma segura (Figura 1) solicitaron.
Los profesionales médicos no están
capacitados para realizar las
intervenciones estructurales.
Nuestra intervención distal es proporcionar tratamiento
antirretroviral a todas las mujeres en el área de influencia con la
ayuda de accompagnateurs.
Más intervenciones proximales incluyen la distribución de
estufas de queroseno, queroseno, botellas, y la fórmula
infantil; también proporcionamos la ayuda alimentaria y
asistencia para la vivienda cuando sea posible. Ya estamos
viendo una reducción de las tasas de infección por VIH entre
los recién nacidos, y creemos que, como el programa se
convierte en bien establecido y los servicios estén
disponibles antes durante el curso del embarazo, las tasas
de transmisión vertical seguirá disminuyendo.
Como era de esperar, la oposición al modelo PIH no
vino de las mujeres de Ruanda rurales que viven con el
VIH. Más bien, nos enfrentamos a la mayor resistencia a
este enfoque de los responsables políticos de la salud
locales y globales que continuaron para promover la
lactancia materna universales, una política que tenía
sentido eminente antes de la aparición del VIH. En lugar
de tratar de superar las barreras programáticas, los
expertos argumentaron que formulafeeding simplemente
no era viable en Ruanda rural y que el estigma relacionado
con el VIH podría evitar que las mujeres inscribirse en este
tipo de proyectos.
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Los ejemplos de Ruanda y Haití nos han demostrado
que, hasta la fecha, hay pocas razones para creer que
las intervenciones estructurales pensadas fallarán para
mejorar los resultados de prevención y tratamiento del
VIH. Cualquier fallo es más probable que sea debido a
la escasez programáticas que al estigma o al
incumplimiento por parte de los pacientes inscritos en el
programa. intervenciones estructurales del tipo descrito
aquí quitan la carga de la adherencia de los pacientes
vulnerables y colocarlo directamente sobre el sistema
de salud y en los proveedores.
Incorporar intervenciones
estructurales en Medicina y
Salud Pública
Si la violencia estructural es a menudo un factor determinante de
la distribución y el resultado de la enfermedad, ¿por qué no lo es,
o un concepto similar en circulación más amplia en la medicina y
la salud pública, sobre todo ahora que nuestras intervenciones
pueden alterar radicalmente los resultados clínicos? Una de las
razones es que los profesionales médicos no están capacitados
para realizar las intervenciones estructurales. Los médicos
pueden notar con razón que las intervenciones estructurales son
“no es nuestro trabajo”. Sin embargo, ya que las intervenciones
estructurales podrían posiblemente tener un impacto mayor en el
control de la enfermedad que hacer intervenciones clínicas
convencionales, haríamos bien en prestar atención paga a ellos.
Reconocer y abordar los obstáculos estructurales, sin embargo,
nunca debe ser el único foco de nuestro trabajo. Durante
décadas, los que estudian los factores determinantes de la
enfermedad han sabido que las fuerzas sociales o estructurales
representan la mayor parte de enfermedades epidémicas. Pero
obviedades como “la pobreza es la causa fundamental de la
tuberculosis” No nos han llevado muy lejos. A pesar de que
todavía no tenemos una receta curativa para la pobreza, sí
sabemos cómo curar la tuberculosis. Quienes sostienen que
centrarse únicamente en el desarrollo económico en el tiempo
acabar con la tuberculosis puede ser correcta, pero en el camino
hacia esta utopía el número de muertos seguirá siendo alto si no
se tiene cuidado para diagnosticar y tratar a los enfermos. Lo
mismo es cierto para otras enfermedades de la pobreza. El agua
limpia y el saneamiento evitarán casos de fiebre tifoidea, pero los
que caen enfermos antibióticos necesidad; agua limpia llega
demasiado tarde para ellos. El debate sobre si se debe centrarse
en proximal versus intervenciones distales, o debates similares
sobre la mejor manera de utilizar los recursos escasos, es tan
antigua como la medicina A pesar de que todavía no tenemos una
receta curativa para la pobreza, sí sabemos cómo curar la
tuberculosis. Quienes sostienen que centrarse únicamente en el
desarrollo económico en el tiempo acabar con la tuberculosis
puede ser correcta, pero en el camino hacia esta utopía el número
de muertos seguirá siendo alto si no se tiene cuidado para
diagnosticar y tratar a los enfermos. Lo mismo es cierto para otras
enfermedades de la pobreza. El agua limpia y el saneamiento
evitarán casos de fiebre tifoidea, pero los que caen enfermos
antibióticos necesidad; agua limpia llega demasiado tarde para
ellos. El debate sobre si se debe centrarse en proximal versus
intervenciones distales, o debates similares sobre la mejor
manera de utilizar los recursos escasos, es tan antigua como la medicinaamericanos
1689
sí mismo. Sin embargo, hay poca evidencia convincente de
que debemos hacer este tipo, ya sea / o opciones:
intervenciones distal y proximal son complementarios, no
opuestos. la salud pública internacional está llena de falsos
debates exactamente la línea, y la lista de opciones
imposibles frente a los que trabajan entre los enfermos
indigentes parece no tener fin. En realidad, no hay una
buena manera de hacer frente a la crisis sanitaria en África,
cuando los escasos recursos disponibles anteriormente son
objeto de controversia tan amargamente; por tanto, es la
violencia estructural perpetuado en un momento en que la
ciencia y la medicina continúan para producir herramientas
verdaderamente milagrosos. Sin un plan de equidad para
llevar estas herramientas para influir en los problemas de
salud de los indigentes, estos debates continuarán perder
valioso tiempo [49].
Las lecciones de Baltimore, Haití y Ruanda. ¿Cuáles son
las lecciones que se pueden extraer de los ejemplos de
intervenciones estructurales exitosas en los diversos entornos de
Baltimore, zonas rurales de Haití, Ruanda y rural? En primer
lugar, hemos visto que es posible disminuir el grado en que las
desigualdades sociales se convierten realizados como las
disparidades de salud. Mientras que algunas intervenciones son
sencillas, también tenemos que reconocer que hay una enorme fl
aw en el modelo dominante de la atención médica: el tiempo que
los servicios médicos se venden como mercancías, que
permanecerán disponibles sólo para aquellos que pueden
comprarlos. El seguro nacional de salud y otras redes de
seguridad social, incluidas las que garantizan la enseñanza
primaria, la seguridad alimentaria y agua potable, son importantes
porque prometen derechos, en lugar de los productos básicos, a
los ciudadanos. La falta de estos derechos sociales y económicos
es fundamental para la perpetuación de la violencia estructural
[50]. En segundo lugar, hemos aprendido que las intervenciones
proximales, aparentemente bastante alejado de la práctica de la
medicina clínica, pueden también disminuir la morbilidad y la
mortalidad prematura. Para poner esto en términos sociológicos,
las intervenciones que aumentan la agencia de los pobres
disminuirá su riesgo de VIH. Del mismo modo, no es posible tener
una discusión honesta sobre el alcoholismo entre los nativos
americanos [51], o crack adicción a la cocaína entre los
afroamericanos [52], sin hablar de la historia del genocidio y la
esclavitud en América del Norte. Una vez más, tal comentario es
a menudo visto como extraños en médica y pública También
puede disminuir la morbilidad y la mortalidad prematura. Para
poner esto en términos sociológicos, las intervenciones que
aumentan la agencia de los pobres disminuirá su riesgo de VIH.
Del mismo modo, no es posible tener una discusión honesta
sobre el alcoholismo entre los nativos americanos [51], o crack
adicción a la cocaína entre los afroamericanos [52], sin hablar de
la historia del genocidio y la esclavitud en América del Norte. Una
vez más, tal comentario es a menudo visto como extraños en
médica y pública También puede disminuir la morbilidad y la
mortalidad prematura. Para poner esto en términos sociológicos,
las intervenciones que aumentan la agencia de los pobres
disminuirá su riesgo de VIH. Del mismo modo, no es posible tener
una discusión honesta sobre el alcoholismo entre los nativos
A pesar de [51], o crack no
que todavía adicción a launa
tenemos cocaína entre
receta los afroamericanos
curativa [52],
para la pobreza, sin hab
sí sabemo
De octubre de 2006 | Volumen 3 | Número 10 | e449
los círculos de salud, donde las discusiones de abuso
de sustancias son librados a sí mismos, curiosamente,
vistas como problemas personales y psicológicos en
vez de los de la sociedad. Aquí, también, la violencia
estructural se perpetúa a través de la omisión analítica.
En tercer lugar, hemos visto que las intervenciones
estructurales pueden tener un enorme impacto en los
resultados, incluso en la cara de los análisis de
coste-efectividad y las políticas awed fl de los
organismos internacionales. Tomando los componentes
de las intervenciones distales ya en curso en la fórmula
Ruanda-infantil, agua potable, combustible, y así
sucesivamente-es posible ir más allá y describir las
intervenciones más proximales para mejorar el acceso a
cada componente del proyecto. Estos incluyen, por
supuesto, la legislación para promover medicamentos
genéricos, redes de distribución mejorados para ART y
fórmula infantil, campañas de agua limpia, y el
desarrollo de combustibles alternativos. Más
proximalmente todavía, que incluirían la mejora de la
producción agrícola; la creación de nuevos puestos de
trabajo fuera del sector agrícola; abordar la desigualdad
de género a través de la legislación sobre tenencia de la
tierra y la representación política [53]; y la promoción de
la alfabetización de adultos.
Estas no son las tareas para las que fueron entrenados
médicos, pero son fundamentales para la lucha para reducir
el sufrimiento y la muerte prematura. La importancia de las
intervenciones estructurales para el futuro de los medios de
atención médica que los profesionales de la medicina y la
salud pública debe hacer causa común con los demás que
están capacitados para intervenir más proximal. A veces, las
crisis de salud pública, tales como la pandemia del SIDA en
África, pueden conducir a intervenciones en negrilla y
específico, como la campaña para proporcionar servicios de
prevención y atención del SIDA como un bien público [54].
Cuando están vinculadas a intervenciones más
estructurales, como ostensiblemente especí fi cas
campañas pueden ayudar a desencadenar un “ciclo virtuoso
sociales” que promete desplazar la carga de la patología
alejado de los niños y adultos jóvenes, una victoria
importante en la lucha para reducir la violencia estructural.
conclusiones
Pioneros de la salud pública moderna durante el
siglo XIX, como Rudolph Virchow, entendieron
que las epidemias y la esperanza de vida
pésimas estaban estrechamente ligados a las
condiciones sociales [55,56]. Tal
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líderes podrían no haber empleado el término “violencia
estructural”, pero eran muy conscientes de su peaje y
argumentado de manera convincente para las
intervenciones proximales: educación, saneamiento
básico, la reforma agraria, la soberanía, y el fin de la
opresión política. Estas intervenciones no menos son
necesarios ahora que tenemos las herramientas más
distales, incluyendo vacunas, diagnósticos y un gran
arsenal de terapias eficaces.
No importa lo que llamamos: la violencia estructural sigue
siendo una de las causas de alto rango de la muerte
prematura y discapacidad. Podemos empezar a abordar esto
“resocialización” nuestra comprensión de la distribución de la
enfermedad y el resultado. Incluso las nuevas enfermedades
como el SIDA han convertido rápidamente en enfermedades
de los pobres, y el desarrollo de terapias eficaces pueden
tener un efecto contraproducente si no somos capaces de
utilizarlos en donde más se necesitan. Al insistir en que
nuestros servicios sean entregados de manera equitativa,
incluso médicos que trabajan en las intervenciones distales
característicos de la medicina clínica tiene mucho que
contribuir a reducir el número de víctimas de la violencia
estructural. Los pobres son los componentes naturales de la
salud pública y médicos, como argumentó Virchow, son los
abogados naturales de los pobres. En esta lucha, la equidad
en la atención sanitaria es nuestra responsabilidad. Sólo
cuando nos vinculamos nuestros esfuerzos a los de otros
cometidos de iniciar ciclos virtuosos sociales podemos
esperar un futuro en el que la medicina alcanza sus objetivos
más nobles. ?
Expresiones de gratitud
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Los autores trabajan con grandes equipos de proveedores- accompagnateurs,
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