“INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO”

TRABAJO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

- GUSTAVO ADOLFO AHUMADA MEJÍA

- JHON JAIRO MACHACÓN BARRIOS

PRESENTADO A LA INGENIERA VICTORIA DIAGO OROZCO

GRUPO AD

UNIVERSIDAD DE LA COSTA

BARRANQUILLA – ATLANTICO

2019

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 Informe de investigación de accidente

 Sinopsis
Accidente
Caso campo Dina Ecopetrol
Fecha y hora del accidente
27-mayo-2010, 3:50 PM
Lugar del accidente
Huila, Aipe, campo Dina
Accidentados
John Jairo Gómez Ariza
Benjamín Gonzáles Aguirre

 Resumen
El día 27 de mayo de 2010 a las 3:50 pm, dos trabajadores contratistas
perdieron su vida en el momento en el que se encontraban realizando la
ejecución de mantenimiento del tanque 5400-2, en el Campo Dina Ecopetrol,
Huila. Aquel día ingresaron 8 trabajadores para instalar las láminas nuevas en
el techo del tanque ya que las que se encontraban anteriormente sufrieron
deformaciones. El área contaba con dos líneas de vida; una perimetral y la otra
diametral con el fin de asegurar a los trabajadores. Tres de estos trabajadores
se encontraban jalando una de las láminas con una soga y una de las láminas
sobre la que se encontraban dos de ellos cedió y cayeron al vacío,
proporcionándoles la muerte. Estos dos caen por no haber asegurado el arnés
a la alguna de las líneas de vida que se encontraban en la zona.

 Antecedentes
El día 01 de marzo de 2010, se emprenden las actividades de limpieza y
reparación del techo del tanque con el nuevo contrato.
El día 17 de marzo, se inicia con el corte de láminas del techo que se deben
cambiar.
El día 29 de abril, culminan el descenso de las láminas.
El 24 de mayo, se realiza el montaje de las nuevas láminas al techo del tanque.
El 27 de mayo, ocurre el accidente.

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 Análisis
El día 27 de mayo, a las 7:00 am, el equipo de trabajo conformado por
soldadores y ayudantes técnicos se dispuso a realizar la actividad de
alineación y punteado de las nuevas láminas que se encontraban ubicadas en
el techo del tanque 5400-2 dentro de la empresa Ecopetrol en el Campo Dina,
Huila.
En un primer plano los trabajadores realizaron los respectivos permisos de
trabajo y el análisis de trabajo seguro ATS (Acción Técnica Social), la charla
de seguridad e inspeccionaron los arneses y las líneas de vida en compañía
de un supervisor, un inspector y un vigía HSE (Health, Safety & Environment.
En español, medio ambiente y seguridad y salud).
Para realizar las diferentes labores se conformaron 3 equipos de trabajos, en
los que 2 de estos se encargaban de soldar las láminas y el otro realizaba la
tarea de acomodar y alinear las láminas en el lugar que le correspondían para
que luego el soldador procediera a puntearlas.
A las 3:40 pm del mismo día, dos de los trabajadores del grupo de trabajo
encargado de acomodar y alinear las láminas se encontraban jalando de la
lámina #30 con un lazo atado a esta de manera que pudiesen posicionar las
láminas #20 y #25 en un área del tanque cuyas láminas estaban sin asegurar.
A partir de esta situación, uno de sus compañeros se acercó a ayudarles,
ubicándose junto a uno de ellos sobre la lámina #33ª, quedando el tercero al
otro extremo de la lámina apoyado con un pie en la lámina #27ª y con el otro
sobre la #33ª.
Bajo estas circunstancias ninguno de los tres trabajadores se encontraba
asegurado a la línea de vida con sus arneses y la lámina #33ª sobre la que
estaban parados no estaba asegurada; se encontraba suelta apoyada sobre
los soportes del tanque. Inconscientemente, el trabajador que se encontraba
sobre la lámina #27ª ejercía contrapeso con el pie que tenía sobre la lámina
#33ª y cuando retiró este, se generó un desequilibrio de fuerzas sobre la lámina
#33ª, por lo que el peso de los otros dos trabajadores hizo que la lámina se
doblara, que el vértice perdiera su soporte o apoyo y esta se inclinara hacia el
interior del tanque ocasionando la caída al vacío de los dos trabajadores que
se encontraban sobre ella desde una altura de 14,7 metros.
Los dos trabajadores fueron trasladados al hospital de Neiva, donde varios
médicos lucharon e hicieron hasta lo imposible por salvarles la vida. Pero hacia
las 4:10 pm del mismo día, uno de los trabajadores falleció y al día siguiente
en la mañana, luego de varias intervenciones médicas, su compañero también
murió.

3
 Testigos
El testigo mencionado en la herramienta audiovisual se trata del trabajador que
jalaba junto con los otros dos la lámina que buscaban desplazar. No se
menciona acerca de su intervención, sin embargo, se puede deducir que este
realizó sus respectivos descargos acerca de esta situación.

 Factores de trabajo
Motivación inadecuada
Se evidenció que el personal que elaboraba contaba con certificación para
trabajos en altura. Igualmente, la firma contratista contaba con un sistema de
gestión donde está establecido un programa de capacitación, sensibilización y
entrenamiento del personal. Así mismo, diariamente se realizaban las
inspecciones preoperacionales de arnés, uso de vidas y equipos, reforzándose
temas HSE mediante las charlas diarias previo al inicio del tour.
Adicionalmente, dentro de la estructura organizativa para realizar el trabajo, se
contaba con 3 profesionales HSE en sitio. Sin embargo, se evidenció que en
algunos momentos durante el desarrollo de las actividades de alineación y
punteo de las láminas del techo del tanque, algunos trabajadores estaban sin
emplearse a la línea de vida con complacencia de equipo.

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 Causas

Causas
Actos inseguros Condiciones inseguras
Láminas sueltas y
superpuestas; Se evidenció
En el momento previo a la
que aproximadamente el
caída de los trabajadores
60% de las láminas que
accidentados, estos no se
están sobre el techo del
encontraban anclados a la
tanque estaban sueltas y
línea de vida con el arnés
daban la falsa sensación de
piso

Lámina sin punto de apoyo;

Los trabajadores se la lámina #33A y algunas de
encontraban laborando aún las otras láminas que están
sabiendo que las láminas no sobre la estructura del
estaban aseguradas tanque no estaban
adecuadamente soportadas

Falta de supervisión; no
contaban con un supervisor
que se encargara de la
revisión del uso de EPP en
el techo del tanque

Motivación inadecuada; se
evidenció que en algunos
momentos durante el
desarrollo de las actividades
de alineación y punteo de las
láminas del techo del
tanque, algunos trabajadores
estaban sin emplearse a la
línea de vida con
complacencia de equipo

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• Conclusiones
El accidente acontece por una baja percepción del riesgo; el equipo ejecutor
trabajó sobre el 60% de las láminas que no estaban aseguradas y se evidenció
que algunos de estos trabajadores no estaban anclados a la línea de vida.
Además, se pudo evidenciar que el equipo de trabajo situado en el techo del
tanque no contaba con un supervisor que inspeccionara el uso de los EPP y
que el trabajador estuviese adecuadamente anclado a la línea de vida.
 Medidas de intervención
Siempre que se vaya a realizar el desmontaje y montaje de las láminas del
techo de un tanque, se deben asegurar los procesos de planeación y
ejecución, realizar un adecuado análisis de riesgo, asegurar que cada lámina
que se encuentre en el techo esté debidamente asegurada y adecuadamente
soportada. No puede haber láminas sueltas porque estas se convierten en
trampas para las personas por su inestabilidad, sensación de falso piso y por
los riesgos asociaos a los trabajos en altura.
Los EPP (equipos de protección personal) determinados para cada actividad
se deben usar de manera obligatoria y siempre que se realicen trabajos en
altura se debe contar con las líneas de vida y los arneses requeridos, y revisar
previamente el estado de estos.
Como investigadores, se proponen las siguientes instrucciones:
1. Se propone rediseñar un sistema de líneas de vida más amplio, de manera
que este cubra todas las partes de la zona con el fin de facilitar la movilidad
y seguridad de los trabajadores.
2. Se propone la incorporación de un vigía que se encuentre en la zona de
trabajo durante cualquier proceso en esa zona, de tal manera que asegure
que todos los trabajadores hagan uso de los elementos de protección
personal.

Gustavo Adolfo Ahumada Mejía Jhon Jairo Machacón Barrios

Investigador Investigador
CC 1001866408 CC 1043029909

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 Metodología de la investigación del accidente de trabajo

 5 ¿por qué?

¿Por qué? Respuesta

¿Por qué los dos trabajadores

cayeron al vacío durante la
ejecución del alineamiento de las
láminas?
¿Por qué los trabajadores no
estaban asegurados a la línea de abarcaban completamente toda la
vida con sus EPP?
¿Por qué las líneas de vida no
distribución de las líneas de vida,
cubrían totalmente la zona de
trabajo?
¿Por qué se presenta falta de
diseño y distribución de las líneas
de vida?
¿Por qué se evidencia una
identificación y evaluación de
riesgos deficiente?
Porque los trabajadores no se
encontraban asegurados a la
línea de vida con sus EPP
Porque las líneas de vida no
zona de trabajo
Por falta de diseño y correcta
de las cuales solo se contaban
con 2
Porque se evidencia una
identificación y evaluación de
riesgos deficiente
Porque la identificación y
evaluación de riesgos realizada
en este caso fue genérica