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53 Hepatitis B PDF
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H Í G A D O 769
Sección 6. Hígado
misión son variables en dependencia de las áreas migrante9. Estos cambios, producidos por los mo-
geográficas. Las áreas de mayor endemicidad son vimientos migratorios se han comprobado por el
Asia, África y determinadas áreas de Europa del estudio de los distintos genotipos (habitualmente
Este donde la prevalencia de infección crónica es ligados a áreas geográficas específicas), modificán-
superior al 8%, siendo las principales vías de trans- dose las prevalencias de los mismos.
misión la perinatal u horizontal en la infancia. En
el norte de Europa, Norteamérica y Australia, la Mecanismos de transmisión
prevalencia es inferior al 2% siendo la transmisión El reservorio del VHB es el hombre, siendo además
sexual y el uso de drogas intravenosas las vías más el único con capacidad infectiva. La vía de trans-
frecuentemente implicadas. Finalmente, los países misión es por contacto percutáneo o permucoso.
del área mediterránea, suroeste asiático, países de La mayor concentración del virus en el organismo
la extinta Unión Soviética y Sudamérica son áreas se encuentra en la sangre, aunque su presencia en
de endemicidad intermedia, con una prevalencia otros líquidos biológicos como saliva, semen, se-
entre el 2% y el 8%, siendo las fuentes de contagio creciones vaginales y orina puede explicar ciertos
más habituales la sexual, perinatal y el contacto
contagios. El conocimiento de las principales for-
doméstico8 (figura 1).
mas de transmisión del VHB es crucial para desa-
En los últimos años la prevalencia de la infección rrollar medidas de profilaxis primaria, de tal mane-
por VHB ha variado en algunas áreas geográficas, ra que los principales mecanismos de transmisión
apreciando una disminución en los países desarro- del VHB van a ser:
llados. Las causas principales son la vacunación uni-
• Vía parenteral: ocurre a través de agujas, pro-
versal y el establecimiento de medidas preventivas
ductos sanguíneos contaminados, tatuajes o
sanitarias. Así, en el caso de España se ha pasado
acupuntura. Actualmente esta vía está dismi-
de una prevalencia intermedia en la década de los
nuyendo debido a una mejoría en los hábitos
90 y primeros años del siglo XXI, a una prevalencia
higiénicos, incluyendo el menor intercambio
baja según datos del 2005. Otros cambios se pro-
ducen por los movimientos migratorios provenien- de jeringuillas entre adictos a estupefacientes
tes de países en vías de desarrollo, confirmándose por vía parenteral y la generalización de técni-
la mayor prevalencia del VHB entre la población in- cas de esterilización de material sanitario.
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• Vía sexual: se trata de la vía de transmisión más Una de las características del ciclo replicativo del
frecuente en países desarrollados, siendo mayor VHB es que no produce muerte celular per se sino
el riesgo entre homosexuales y heterosexuales que se replica en el interior de las células infectadas
con conductas de riesgo. Las campañas de vacu- durante mucho tiempo, produciéndose citólisis por
nación y medidas como el uso del preservativo la respuesta inmune. El VHB entra en el hepatocito
disminuyen las posibilidades de contagio. por la unión de las proteínas de la superficie a re-
• Transmisión vertical: este término se aplica a la ceptores de la propia célula, liberándose posterior-
transmisión de madre a hijo durante el parto y mente la cápside en el citoplasma. En el citoplasma
constituye el mecanismo principal en zonas de se descapsida el virus y su DNA es transportado al
alta prevalencia. El riesgo aumenta en caso de núcleo. Inicialmente se convierte en DNA circular
que la madre sea positiva para HBsAg, HBeAg y de cadena doble cerrada por enlaces covalentes
DNA. En países en los que se realiza el cribado (DNAccc) debido a la acción de polimerasas del
sistemático a la madre, la vacunación del recién virus y del huésped. Esta forma presenta una alta
nacido y el tratamiento con gammaglobulina
vida media dentro de los hepatocitos infectados,
anti-HBs pueden evitar la transmisión.
siendo fuente de nuevos viriones infectivos en caso
• Transmisión horizontal por contacto no sexual: de interrupción del tratamiento o inmunodepre-
se produce a partir de objetos en los que el vi- sión del paciente, así como la principal dificultad
rus puede permanecer estable hasta 7 días. Tal para la erradicación del VHB con los tratamientos
es el caso del uso compartido de cepillos de actuales. En una segunda fase se producirá la tras-
dientes, material sanitario, etc.11 cripción del RNA desde el DNAccc.
Características del virus de la hepatitis B Mutantes precore
El VHB pertenece a la familia Hepadnaviridae. Tie- Son VHB que presentan una mutación en la región
ne la capacidad de infectar a seres humanos, sien- precore del genoma que interrumpe la producción
do el hombre el único reservorio con capacidad de HBeAg. Las mutaciones más frecuentes son las
de infección a otros. Dentro del VHB se distinguen producidas por la sustitución de guanina por ade-
ocho genotipos, designados con las letras de la A a nosina en el nucleótido 1896 (G1896A) y tiene una
la H. Estos se encuentran distribuidos geográfica- amplia distribución en los países mediterráneos15.
mente, siendo los más frecuentes en nuestro me- Estas variantes coexisten habitualmente con la
dio el A y el D, mientras que en el Extremo Oriente cepa dominante, que expresa HBeAg, y en caso de
son el B y el C. Estos diferentes genotipos tendrán seroconversión las cepas mutantes escapan al con-
además distintas características en su expresión clí- trol inmunológico progresando el daño hepático.
nica y respuesta al tratamiento10. Su diagnóstico puede resultar complicado puesto
El VHB tiene forma de esfera con una cubierta li- que se presenta con HBsAg positivo, HBeAg nega-
poproteínica formada por diversas proteínas, entre tivo y anti-HBe positivo al igual que los portadores
las que la mayoritaria es el antígeno de superficie inactivos. Su diferenciación requiere, por tanto,
S (HBsAg). Esta cubierta rodea la cápside formada monitorizar los niveles séricos del ADN viral y de
por el antígeno del core (HBcAg) y una serie de pro- las transaminasas (a veces de forma prolongada),
teínas parecidas al HBcAg que se excretan de forma ya que en el caso de los mutantes precore suelen
soluble, formadas por el antígeno e (HBeAg). La existir niveles elevados de ADN y de ALT.
cápside engloba al genoma del virus, la ADN poli-
merasa y otras proteínas involucradas en la replica-
Virus de la hepatitis D (VHD)
ción. Es importante destacar que el VHB posee un El VHD es un virus satélite con genoma ARN, que
ADN de cadena doble que se replica de forma asi- precisa del VHB para la producción de sus proteínas
métrica mediante la enzima transcriptasa inversa; de envoltura16. Se estima que infecta a alrededor
caracterizándose por provocar un elevado número de 15 millones de personas en el mundo, encon-
de mutaciones responsables de que pueda existir trándose principalmente en el área mediterránea y
una respuesta clínica mayor (mutaciones del preco- Sudamérica. Las medidas adoptadas para evitar la
re y el core), una respuesta inmune deficiente (mu- infección por el VHB han provocado una disminu-
tación del gen S) o una alteración en la respuesta a ción en la prevalencia del VHD en los últimos años.
fármacos (mutación del gen de la polimerasa)12-14. Existen dos modos de infección:
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HBeAg
Anti-HBe
ADN
VHBe
Oportunidad Oportunidad
tratamiento 1 tratamiento 2
ALT
Biopsia hepática
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tienen una HC HBeAg negativo, quedan en fase quimioterapia o inmunosupresión. En estos casos
inmunoactiva y su pronóstico es peor comparado el tratamiento antiviral previo evita la posible reac-
con los portadores inactivos24,26. La selección de los tivación23.
mutantes es más frecuente en pacientes con geno-
Finalmente, un 1-2% anual de los portadores in-
tipo D (40%) que en los infectados por el genotipo
A (15%)25. activos presentan resolución de la infección por el
VHB desarrollando anti-HBs. Esta situación tiene un
Aunque este subtipo presenta una distribución pronóstico excelente en lo que se refiere a la pro-
mundial, es más frecuente en el área mediterrá- gresión de la enfermedad hepática, en ausencia de
nea26, afecta más a varones de entre 40 y 50 años y cirrosis hepática o sobreinfección por VHC o VHD.
la lesión histológica es más grave que en la formas
HC HBeAg positivo. De hecho, hasta un tercio de Cirrosis hepática
ellos tienen cirrosis en el momento del diagnóstico. La incidencia de cirrosis es más frecuente en HC
La evolución de las hepatitis crónicas con HBeAg HBeAg negativo: 8-10%/año frente al 2-6%/año
(-) y anti-HBe (+) se caracteriza por reactivaciones de los pacientes con HC HBeAg positivo. La cirro-
que alternan con periodos de nula replicación viral. sis compensada tiene un pronóstico relativamente
Estos episodios producen a lo largo de los años un bueno con tasas de sobrevida del 84% a los 5 años y
empeoramiento del daño hepático conduciendo a del 68% a los 10 años de seguimiento. La aparición
la fibrosis progresiva y a la cirrosis. Clínicamente de descompensaciones empeora el pronóstico:
produce síntomas inespecíficos, aunque a veces un 55-70% sobreviven en el primer año y solo un
desarrollan cuadros similares a los de una hepatitis 14-28% lo hacen a los 5 años28. El tratamiento an-
aguda. tiviral puede evitar la progresión en los pacientes
con HC VHB22.
La remisión de la infección por VHB en este tipo de
hepatitis es muy poco frecuente, documentándose Carcinoma Hepatocelular (CHC)
una tasa de pérdida anual de HBsAg del 0,5%. Típi-
camente se asocia a la presencia de genotipo A25. La infección por el VHB es el factor etiológico más
frecuente asociado a CHC. El riesgo varía en función
PORTADOR INACTIVO VHB de factores geográficos, duración de la infección,
El diagnóstico de portador inactivo del VHB gravedad de la lesión hepática y niveles del ADN
se caracteriza por la presencia de HBeAg ne- del VHB28. Otros factores asociados al desarrollo de
gativo, HBe positivo, ADN VHB por debajo de CHC son la coinfección con VHC y VHD, el consumo
2.000 UI/ml, ALT repetidamente normal y biopsia de alcohol y la infección por el genotipo C.
hepática normal, o con fibrosis o inflamación mí- Factores Pronósticos de
nimas.
progresión de enfermedad
Identificar esta fase requiere realizar más de una
Diversos factores ligados al virus o al huésped
determinación virológica o analítica ya que hasta
se han asociado a la progresión de la enfermedad
un 20-30% de HC HBeAg negativo tienen fluctuacio-
hepática. Una replicación viral elevada (superior a
nes de ALT y del ADNVHB. Por ello en el diagnóstico
diferencial de un portador inactivo vs HC HBeAg ne- 20.000 UI/ml) se asocia a un riesgo más elevado de
gativo se deben incluir determinaciones periódicas desarrollar cirrosis (15-20%), y CHC29, así como una
de estos parámetros a lo largo de 1 año. mayor mortalidad por causa hepática28,30.
El portador inactivo tiene un pronóstico favora- El sexo masculino, una edad superior a 50 años en
ble27. Sin embargo un 20-30% de los portadores in- el momento del diagnóstico y el consumo de alco-
activos HBsAg positivo experimentan reactivación hol aumentan el riesgo de cirrosis y CHC28. Otros
espontánea del VHB con elevación de ALT, DNAVHB factores como el tabaco y la exposición a aflatoxina
por encima o igual a 20.000 UI/ml con o sin rever- también aumentan el riesgo de CHC.
sión a HBeAg. Estos episodios son habitualmente
Manifestaciones extrahepáticas
asintomáticos aunque algunos casos presentan ic-
tericia y en pacientes cirróticos puede conducir a Aproximadamente un 10-20% de los pacientes con
descompensación hepática23. Otros pacientes ex- infección crónica por el VHB presentan manifesta-
perimentan la exacerbación tras tratamientos con ciones extrahepáticas. Su mecanismo no se conoce
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con profundidad pero se cree que son debidas a Antígeno de superficie del VHB
inmunocomplejos circulantes.
(HBsAg)
Hasta un 50% de los pacientes con poliarteritis
Aparece entre 3 y 6 semanas antes de los síntomas.
nodosa (PAN) son portadores del VHB. La afecta- Su presencia es un hallazgo inequívoco de infección
ción vascular se localiza a nivel cardiovascular, re- y resulta de gran utilidad para el diagnóstico e iden-
nal, gastrointestinal, músculo-esquelético, sistema tificación de portadores. Desaparece uno o dos me-
nervioso central y periférico y dermatológico. No ses después de los síntomas en caso de infección
existe relación entre la gravedad de la PAN y la gra- aguda resuelta. Su persistencia durante más de 6
vedad del daño hepático. meses establece la existencia de una hepatitis cró-
La glomerulonefritis membranosa asociada al VHB nica por VHB.
es más frecuente en niños siendo el síndrome ne-
Anticuerpo frente al antígeno
frótico la forma de presentación habitual. La mayo-
ría de ellos regresa espontáneamente. de superficie (anti-HBs)
Aparece semanas después de la negativización del
Diagnóstico serológico del VHB HBsAg indicando curación y proporcionando inmu-
En todo paciente con infección por el VHB debe noprotección.
determinarse la fase en la que se encuentra la in-
Anticuerpos frente al antígeno
fección, su gravedad y la necesidad de tratamien-
to. Ello implica la necesidad de realizar una histo- de la cápside (anti-HBc)
ria clínica completa buscando factores de riesgo Son los primeros en detectarse en la infección,
asociados, y una exploración física para valorar la habitualmente al tiempo en que aparecen los sín-
presencia de signos de hepatopatía. La evaluación tomas. Inicialmente aparecen los IgM, que consti-
inicial debe incluir una ecografía abdominal, la tuyen el principal indicador de infección reciente
determinación de ADN viral y serologías de VHD, puesto que desaparecen tras varios meses. Poco
VHC y VIH. La batería de pruebas analíticas debe después aparecen los IgG que se mantienen por
incluir un hemograma completo, perfil hepático y tiempo indefinido. Si la infección se resuelve, se de-
el estudio de otras posibles causas de hepatopatía tectan en suero junto con los anti-HBs. Por el con-
(anticuerpos, metabolismo del hierro, cobre, ceru- trario, la persistencia de la infección condiciona la
loplasmina, etc.)22. coexistencia de este marcador con los HBsAg.
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Anti-HBs
IgM Anti-HBc
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52
Semanas después de la exposición Semanas después de la exposición
Hoy en día, las técnicas de diagnóstico molecular cito (ADNccc), lo cual dificulta su erradicación com-
permiten la identificación de los 8 genotipos (A-H). pleta y por lo tanto la curación del paciente.
En la práctica, únicamente se investigan si el pa- Debido a esta situación se ha establecido como ob-
ciente va a ser tratado con interferón31. jetivo fundamental la mejoría de la calidad de vida
y la supervivencia de los pacientes infectados por el
Tratamiento VHB, es decir, evitar la progresión a cirrosis y/o he-
El principal objetivo de todo tratamiento de una en- patocarcinoma o bien, en el caso de que la cirrosis
fermedad infecciosa es la erradicación del agente estuviera ya establecida, prevenir la aparición de
infeccioso para prevenir el daño y las complicacio- descompensaciones, insuficiencia hepática avanza-
da o muerte22,33. Este objetivo puede ser alcanzado
nes que éste produce en el organismo. En el caso
si se consigue la supresión de la replicación viral y
del VHB, la desaparición del HBsAg y la serocon-
la disminución de los niveles de ADN hasta ser in-
versión a anti-HBs serían el objetivo ideal de todo detectables con las técnicas actuales de amplifica-
tratamiento antiviral. Desafortunadamente dicho ción de PCR en tiempo real (límite de detección de
objetivo se alcanza en una pequeña proporción de 10-200 UI/ml en función de las técnicas utiliza-
pacientes con los tratamientos actuales32 debido a das)34. La interrupción de la replicación viral va
las características virológicas del VHB, dado que una asociada a otros objetivos adicionales, como son la
de las peculiaridades del ciclo replicativo del VHB es respuesta bioquímica (normalización de transami-
la integración de su ADN en el genoma del hepato- nasas), la respuesta serológica (pérdida del HBeAg
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EASL22 ADN VHB > 2.000 UI/ml y/o ADN VHB > 2.000 UI/ml y/o
(2009) ALT > LSN. Considerar BH y tratar si: ALT > LSN. Considerar BH y tratar si:
inflamación moderada/grave o fibrosis inflamación moderada/grave o fibrosis
significativa (>A2,F2 METAVIR score) significativa (>A2,F2 METAVIR score)
AASLD35 ADN VHB >20.000 UI/ml + ADN VHB >20.000 UI/ml + ALT >x2 LSN
(2009) si ALT >x2 LSN (3 o 6 meses de
observación si ausencia de pérdida si ADN VHB: 2.000-20.000 UI/mL y ALT>LSN:
de HBeAg). Considerar BH previa al Considerar BH y tratar si inflamación
tratamiento o tratar si descompensación moderada/grave o fibrosis significativa
clínica o ictericia
si ALT ≤ x2 LSN: observación. Considerar
BH si edad > 40 años, historia familiar
de HCC o alteración persistente de ALT
y tratar si inflamación moderada/grave
o fibrosis significativa
APASL47 ADN VHB >20.000UI/ml + ADN VHB >2.000 UI/ml +
(2008) si ALT >x5 LSN, si ALT >x2 LSN (persistente tras 3-6 meses
si ALT >x2-5 LSN (persistente tras 3-6 meses o preocupación por descompensación hepática),
o preocupación por descompensación hepática), si ALT <x2 LSN: BH (tratar si inflamación/fibrosis
si ALT <x2 LSN: monitorizar ADN y BH moderada/grave)
si edad > 40 años (tratar si inflamación/fibrosis
moderada/grave)
ALT: alanino aminotransferasa; LSN: Límite superior de la normalidad; BH: biopsia hepática; HCC: hepatocarci-
noma; EASL: European Association for the Study of the Liver; AASLD: American Association for the Study of Liver
Diseases; APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver.
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Figura 4. Resultados al finalizar el primer año de tratamiento en pacientes con hepatitis crónica HBeAg+ y HBeAg–41. (PEG-IFN:
interferón pegilado a-2ª, LAM: lamivudina, ADF: adefovir, ETV: entecavir, LdT: telbivudine y TDF: tenofovir).
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Antes de optar por este fármaco debemos tener en dría plantearse un tratamiento de duración finita
cuenta diversos factores tales como la disposición en pacientes con HC HBeAg+ que seroconvierten
del paciente a recibir un tratamiento subcutáneo (HBeAg -/anti-HBe+) y presentan una carga viral in-
con frecuentes efectos secundarios, así como la detectable. En dicha situación se aconseja prolon-
presencia o no de una serie de contraindicacio- gar el tratamiento antiviral durante un mínimo de
nes formales a su administración: el embarazo, la 6 meses, si bien es recomendable alcanzar el año
hepatitis aguda o la presencia de cirrosis descom- de tratamiento de consolidación antes de abando-
pensada. En el caso de los pacientes con fibrosis nar la terapia. En estos casos, siempre es prudente
avanzada o cirrosis establecida compensada, no una monitorización periódica para reiniciar los fár-
existe una contraindicación al tratamiento con PEG- macos antivirales en caso de reactivación22,48.
IFN-a2b siendo generalmente bien tolerado y efec-
tivo43. Estos casos, sin embargo, pueden presentar Dentro de los antivirales orales podemos distin-
en el curso del tratamiento episodios recortados de guir varios grupos según su estructura química: los
daño necroinflamatorio mediados por el estímulo L-nucleósidos (lamivudina y telbivudina), un nu-
inmune que pueden precipitar una descompensa- cleósido análogo de la deoxiguanosina (entecavir)
ción35, exigiendo por lo tanto un mayor control y y los nucleótidos fosfonatos acíclicos (adefovir y
cuidado en su utilización. tenofovir).
Se ha descrito una serie de factores predictores de La elección del nucleós(t)ido a utilizar va a depen-
respuesta al tratamiento con interferón en los pa- der de la potencia o actividad antiviral del fármaco
cientes HBeAg+, tales como la presencia de geno- para poder conseguir una supresión viral intensa,
tipos A y B37, la existencia de niveles bajos de ADN y de la probabilidad de aparición de resistencias a
(inferiores a 7log10 IU/ml) y niveles de ALT elevadas largo plazo. La aparición de dichas resistencias va
(con un valor de x3 LSN o superior). Estos factores a depender fundamentalmente de dos factores:
junto con la edad y el sexo conforman un índice de de la eficacia antiviral y de la barrera genética del
respuesta para este subgrupo de pacientes disponi- fármaco, definida por el número de mutaciones
ble en http://www.liver-gi.nl/peg-ifn44, que puede necesarias para el desarrollo de resistencias far-
hacer considerar la utilización de PEG-IFN como macológicas. Así, podemos diferenciar entre fár-
una buena alternativa de tratamiento. En el caso macos con una alta barrera genética como el en-
de los pacientes HBeAg- el nivel de evidencia de los tecavir (ETV) o tenofovir (TDF) y fármacos con una
factores predictores mencionados es menor45. baja barrera genética como la lamivudina (LAM)
La cuantificación del HBsAg ha adquirido un espe- (figura 5). El fármaco ideal, por consiguiente, es
cial interés en los últimos años debido a su aso- aquél que demuestra una mayor potencia antiviral
ciación con la presencia de ADNccc del VHB en el y una alta barrera genética. Ambas características
hepatocito infectado. Aunque este parámetro no son compartidas por el tenofovir y por el entecavir,
puede sustituir, en ningún caso, a la determinación siendo ambos fármacos de primera elección en el
de ADNVHB en suero, la disminución de los títulos tratamiento con nucleós(t)idos de pacientes HB-
de HBsAg permite identificar en algún modo a los sAg+ y HBeAg-22,35.
pacientes que podrían aclarar el HBsAg a largo pla-
zo46. Por consiguiente, su monitorización durante el Una de las grandes ventajas de estos fármacos es
tratamiento puede ser de utilidad en este contexto. su administración oral y la presencia de escasos
No obstante, su incorporación a la práctica clínica efectos secundarios, lo cual favorece un mayor
habitual precisa de más estudios22. cumplimiento terapéutico a largo plazo. Sin embar-
go no están carentes de ellos pudiendo producir
Nucleós(t)idos toxicidad mitocondrial como efecto de clase, dando
El tratamiento antiviral con análogos de nucleó- lugar a miopatías, neuropatías49, hepatotoxicidad o
s(t)idos consigue suprimir la replicación viral al inhi- acidosis láctica50, especialmente en pacientes con
bir la polimerasa del VHB. No obstante, al no actuar hepatopatía avanzada (MELD por encima de 20
directamente sobre el ADNccc, rara vez consigue puntos). Otros efectos secundarios que han sido
eliminar el virus de los hepatocitos infectados47. comunicados incluyen la presencia de osteomala-
Por tanto, a diferencia del interferón, en la gran cia e insuficiencia renal51. En todos los casos es
mayoría de las ocasiones va a ser un tratamiento necesario considerar la función renal y realizar un
de larga duración o indefinido. No obstante po- ajuste de dosis en caso necesario.
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Sección 6. Hígado
80
año 1
67 70 año 2
60 año 3
49 año 4
38 año 5
40
29
24
18 17
20
11
4 1,2 1,2
0
3 0,2 0,5 1,2 0 0 0 0
0
Lamivudina Adefovir Telbivudina Entecavir Tenofovir
EASL41 AASLD44
No respuesta Descenso del ADN VHB < 1 log10 UI/ml respecto Descenso del ADN VHB < 2 log10 UI/ml
primaria a la viremia basal en la semana 12 de tratamiento después de 24 semanas de tratamiento
Respuesta viral Descenso del ADN VHB ≥ 2 log10 UI/ml respecto
parcial a la viremia basal, pero detectable a la semana
24 (LAM o LdT) o a la 48 (ETV o TDF) de tratamiento
Breakthrough Incremento del ADN VHB > 1 log10 UI/ml respecto Incremento del ADN VHB > 1 log10 UI/ml
virológico a la viremia más baja alcanzada en el tratamiento respecto a la viremia más baja alcanzada
en el tratamiento después de alcanzar
respuesta virológica
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53. Hepatitis B
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Sección 6. Hígado
previo comporta un beneficio potencial para el pa- leve. En tales casos, puede demorarse el inicio
ciente, al reducir la carga viral del VHB, y disminuir del tratamiento o suspenderlo hasta después
el riesgo consiguiente de recidiva de la infección del embarazo en el caso de que tomaran un fár-
tras el trasplante. Los fármacos recomendados en maco de la categoría C (LAM, ADF y ETV).
este escenario son ETV o TDF debido su rapidez de
❱❱ En el mismo caso anterior, pero con signos de
acción y potencia antiviral22.
hepatopatía avanzada y riesgo de descompen-
Paciente con cirrosis hepática saciones, es razonable plantear un tratamiento
con fármacos del grupo B (especialmente teno-
El principal objetivo del tratamiento antiviral en los
fovir por su bajo índice de resistencias) o tener
pacientes con cirrosis hepática por VHB es mejorar
en cuenta la existencia de datos que demues-
la función hepática, disminuir la probabilidad de
descompensaciones y aumentar la supervivencia, tran la seguridad de fármacos del grupo C56.
evitando en lo posible la necesidad de un trasplan- ❱❱ Otra de las situaciones a tener en cuenta es la
te hepático. Por todo ello, la presencia de ADN del prevención de la transmisión de la infección al
VHB, independientemente de su nivel, constituye feto, situación que puede ocurrir en el tercer
una indicación clara de tratamiento, sea cual fuere trimestre del embarazo en gestantes que pre-
el nivel de transaminasas o el estado del HBeAg22,35. sentan una alta carga viral, especialmente si son
Entre los fármacos disponibles, los más recomen- HBeAg+57. La estrategia actual de prevención
dables son los antivirales orales debido a que el de transmisión se basa en la administración de
interferón tiene escasa eficacia y comporta riesgo gammaglobulina anti hepatitis B y la vacuna-
de producir descompensaciones. Entre los nucleó- ción del recién nacido, si bien existen algunos
s(t)idos destacan nuevamente los fármacos de ter- estudios que demuestran la utilidad del uso de
cera generación: el ETV y el TDF. Se han descrito telbivudina58 o lamivudina59 como medida de
casos fatales de acidosis láctica en pacientes con profilaxis de transmisión en el tercer trimestre
MELD mayor de 20 asociados al entecavir50, lo que de gestación. Hoy en día, todavía es prematuro
hace necesario extremar las precauciones en este generalizar esta recomendación.
subgrupo de pacientes. Pese a ello, la utilización de Prevención de reactivaciones en paciente inmuno-
estos fármacos suele ser bien tolerada en pacientes suprimido (figura 7)
con cirrosis descompensada55.
La reactivación de la HC VHB tras la administración
Embarazo de fármacos inmunosupresores puede ocurrir en
En el tratamiento de las pacientes embarazadas portadores inactivos del VHB, en pacientes con una
hay que tener en cuenta dos factores: los posibles hepatitis B pasada o en pacientes con una hepati-
efectos teratógenos de los fármacos antivirales y el tis oculta60. Las consecuencias de esta reactivación
riesgo de transmisión del VHB al feto. pueden ser sumamente importantes ya que puede
abocar a una hepatitis aguda asociada al desarrollo
El IFN está contraindicado en el embarazo debido a de IHAG y fallecimiento, o bien provocar la suspen-
su acción antiproliferativa, por lo que los antivirales sión o demora de un tratamiento quimioterápico
orales adquieren un papel relevante en esta situa- que también es determinante en la supervivencia
ción. De los nucleós(t)idos disponibles únicamen- del paciente.
te el tenofovir y la telbivudina están considerados
categoría B y pueden administrarse durante el em- Por dicho motivo, es importante identificar a aque-
barazo, si bien la experiencia con fármacos como llos pacientes con riesgo de reactivación, por lo
la lamivudina no ha reportado teratogenicidad ni que se recomienda la determinación de HBsAg y
efectos adversos significativos. anti-HBc a todos los pacientes a los que se vaya a
administrar un tratamiento de inmunosupresores y
Existen diversas situaciones relacionadas con la
actuar en consecuencia22,61:
gestación en las que debe optarse por una deter-
minada estrategia terapéutica, aunque la evidencia ❱❱ Los pacientes seronegativos deben ser vacuna-
científica a este respecto es escasa. dos.
❱❱ El primer caso es el de pacientes jóvenes que ❱❱ En los pacientes que presentan HBsAg (-) y
desearan quedarse embarazadas, tienen indica- anti-HBc (+) debe investigarse el ADNVHB y en
ción de tratamiento y una enfermedad hepática caso positivo (hepatitis oculta), iniciar un trata-
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53. Hepatitis B
Ttos. inmunosupresores
Ttos. QMT
Serología VHB
Rituximab y anti-CD 52
Anti-TNF a
miento antiviral oral con TNF o ETV que debe munosupresor o quimioterápico y finalmente, a los
mantenerse hasta 12 meses después de haber familiares, parejas y cuidadores de personas infec-
finalizado el tratamiento inmunosupresor22,35. tadas64. En estos casos se debe realizar el cribado
❱❱ Si el ADNVHB es negativo es necesaria una mediante la determinación del antígeno de super-
monitorización de ADN y ALT para detectar ficie (HBsAg) y el anti-HBs, precisando vacunación
de forma precoz una posible reactivación. No aquellos que son seronegativos.
obstante, en el caso de pacientes que vayan a
En España comenzó la vacunación universal a per-
ser sometidos a trasplante de médula ósea o
sonas con alto riesgo de contagio en el año 1983,
a tratamiento con rituximab, es recomendable
iniciar la profilaxis antiviral debido al alto riesgo aumentando progresivamente el número de indica-
de reactivación del VHB22,62,63. ciones y generalizándose a todos los recién nacidos
a partir del año 2003. Con estas medidas se han con-
Cribado, vacunación y profilaxis seguido una importante reducción de la prevalen-
postexposición VHB cia, principalmente entre los menores de 24 años.
Existen varias vacunas disponibles en España con
Actualmente no está indicada la realización de cri-
distintas dosis indicadas según el tipo y la edad del
bado a toda la población, aconsejándose en deter-
paciente (5-10 µg en menos de 15 años y 10-20 µg
minados grupos de riesgo: mujeres embarazadas
(en la primera visita al ginecólogo), personas a las en más de 15 años). La pauta convencional es la
que se va a realizar vacunación, nacidos en zonas administración de tres dosis, en los meses 0, 1 y 6,
de alta prevalencia, usuarios de drogas por vía pa- aunque puede variarse hasta aceptarse su adminis-
renteral, pacientes con VHC o VIH, pacientes en tración en los días 0, 7 y 21 a adultos en situación
hemodiálisis, personas con promiscuidad sexual, de alta necesidad65. Otra variante es la necesidad
pacientes que van a ser sometidos a tratamiento in- de altas dosis (40 µg) en situación de inmunodefi-
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