Versión: 1.

Páginas: 14
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia
“Pie Plano en edad pediátrica” Emisión : Abril 2014

Vigencia: 3 años

Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia
“Pie Plano en edad pediátrica”

Autores de la Elaboración
- Médico especialidad Traumatología y Ortopedia Infantil
 Dra. Jessica Carrasco Hospital Base San José de Osorno.
- Médico especialidad Medicina Física y Rehabilitación
 Dra. Graciela Mutizábal Hospital Base San José de Osorno.
- Médico APS
 Dra. Mónica Durán CESFAM Pampa Alegre.
- Enfermero APS
 E.U. Jorge Leiva CESFAM Practicante Pablo Araya.
- Kinesiólogo
 Klgo. Hernán Monsalve Hospital Río Negro.

 Dr. Andrés Fuchslocher - Médico Encargado Programa Infancia,

 Dra. Ana Sepúlveda
Subdepto. Atención Sanitaria y Articulación de la Red,
Servicio de Salud Osorno.
- Médico Jefa Unidad Continuidad de la Atención y Desarrollo de
Hospitales,
Subdepto. Atención Sanitaria y Articulación de la Red,
Servicio de Salud Osorno.
 INDICE

Pág.

1. OBJETIVOS 3

2. ALCANCE 3

3. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA 3

4. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN 4

5. DEFINICIONES 4

6. DISTRIBUCIÓN 4

7. RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS./ UNIDADES ENCARGADAS 4

8. INTRODUCCIÓN 5y6

9. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PIE PLANO EN EDAD PEDIÁTRICA 7y8

10. MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN ATENCIÓN PRIMARIA 9 y 10

11. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD 11

12. MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN NIVEL SECUNDARIO 11

13. CONTRARREFERENCIA 11

14. FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCIÓN PRIMARIA 12

15. INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA 13

16. AUTORIZACIÓN DEL DOCUMENTO 14

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 OBJETIVOS

Esta Guía es una referencia para la atención de pacientes pediátricos portadores de pie plano.

Sus objetivos son:

 Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes pediátricos con pie plano.
 Realizar un diagnóstico adecuado y oportuno de esta patología e identificar criterios de
derivación a nivel secundario según corresponda.
 Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinación entre los distintos niveles
de la Red Asistencial mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia.
 Elaboración de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red
Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias.

ALCANCE

 Este documento aborda la atención de todo paciente pediátrico con pie plano en todos los
niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial.
 Establece recomendaciones para el manejo de Pie Plano Pediátrico.
 Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos generales, Médicos de Familia o
Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de
la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.

DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

1) Protocolo de Pie Plano Flexible, Servicio Salud Araucanía Sur, año 2011.
2) Protocolo de Manejo y Derivación pacientes pediátricos con pie plano. Subdepto. de
Integración de la Red Asistencial, Dirección Servicio Salud Coquimbo, año 2011.
3) Protocolo de derivación Pie Plano Infantil, Red Asistencial Curicó, año 2006.
4) Pie plano Pediátrico, Universidad del Salvador, Facultad de Medicina, Cátedra de Ortopedia
y Traumatología.
5) El Pie Plano; las recomendaciones del traumatólogo infantil al pediatra, JI. Parra García, A.
Bueno Sánchez, revista de Pediatría de Atención Primaria, Vol. XIII. N° 49 Enero/Marzo
2011; 13:113-25.
6) Hefti F. Pediatric Orthopedics in Practice. Springer ,2007.
7) Staheli. Practical Pediatric Orthopedics, LWW 2006.
8) Prevalence of Flat Foot in Preschool-Aged Children, Martin Pfeiffer, MD, Pediatrics Vol. 118
No. 2 August 1, 2006.
9) The paediatric flat foot and general anthropometry in 140 Australian school children aged 7 -
10 years, Angela M Evans, Journal of Foot and Ankle Research 2011, 4:12.
10) The Influence of of footwear on the prevalence of flat foot a survey of 2300 children, Udaya
Bhaskara Rao, The Journal of bone and joint surgery vol. 74-b. no. 4, july 1992.
11) Pediatric flatfoot: evaluation and management, J Am Acad Orthop Surg January 1999 vol. 7
no. 1 44-53.
12) Footprint analysis during the growth period, Volpon JB, J Pediatr. Orthop. 1994 Jan-
Feb;14(1):83-5.

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 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Profesionales Médicos Generales, Médicos de Familia o Médicos Especialistas y otros
profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de
Salud Osorno.

DEFINICIONES
Glosario de términos:

APS Atención Primaria de Salud

CESFAM Centro de Salud Familiar
CECOSF Centro Comunitario de Salud Familiar
PSR Posta de Salud Rural
EMR Estación Médico Rural
SAPU Servicio Atención Primaria de Urgencia
SUR Servicio de Urgencia Rural
CAE Centro Ambulatorio de Especialidades
SIC Solicitud de Interconsulta

DISTRIBUCIÓN

Nivel Primario
 Dirección de Departamentos Salud Municipal.
 Dirección de Hospitales Comunales.
 Dirección de Establecimientos APS (CESFAM, CECOSF, PSR y EMR).
 Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos APS.
 Servicios de Urgencia (SAPU, SUR).

Nivel Secundario/ Terciario

 Unidad de Traumatología Infantil Hospital Base San José de Osorno.
 Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Base San José de Osorno.
 Dirección de Hospital Base San José de Osorno.
 Centro Ambulatorio de Especialidades (CAE).

RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS

 Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria de Salud.

 Unidad de Traumatología infantil Hospital Base San José de Osorno.
 Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Base San José de Osorno.
 Dirección Hospital Base San José de Osorno.
 Dirección de Servicio de Salud Osorno.

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 INTRODUCCIÓN

Las desalineaciones del pie son muy frecuentes. Estudios epidemiológicos realizados sólo con
la huella plantar, obtienen prevalencias de pies planos muy elevadas.
Se estima que la mayoría de los niños presentan pie plano fisiológico y un 15% de los adultos.
El pie plano suele ser el principal motivo de preocupación y de consulta de los padres, respecto
al aparato locomotor, durante la infancia.
Muchos pies planos son fisiológicos y se corregirán sin tratamiento durante el crecimiento, se
consideran una fase normal del desarrollo y suelen tener una predisposición familiar. Es el pie
plano flexible.
El pie plano patológico se puede presentar en niños desde muy pequeños y mostrar una
deformidad que incluso puede requerir tratamiento quirúrgico.
En atención primaria hay que conocer la semiología para su correcta identificación, el
tratamiento más adecuado y los criterios de derivación.

Definición:
Pérdida o disminución del arco plantar longitudinal medial asociado a valgo del retropie.

Clasificación:
Existen dos tipos de pie plano:

a) Pie Plano Flexible (laxo):

Este tipo de pie plano se hace evidente cuando el niño está parado y desaparece
cuando el niño se pone en puntas. No causa dolor y no requiere tratamiento.
Generalmente su origen está determinado genéticamente.

El Pie Plano flexible, laxo o fisiológico

se considera normal hasta los 5 años de edad,
debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares y
a la persistencia de almohadilla grasa en la bóveda plantar del pie,
dando la apariencia de un falso pie plano.

b) Pie Plano Rígido (duro):

El pie plano rígido está provocado por una unión anómala entre huesos del pie, lo que
conocemos como sinostosis tarsiana. Ello provoca una alteración de la movilidad y un
pie plano doloroso. En esta variedad el pie del niño es completamente plano, rígido y
poco móvil.
Niños y Niñas que presenten esta condición deben ser derivados a nivel secundario
donde eventualmente se realizará estudio radiológico para determinar el tipo de
tratamiento.
El pie plano rígido generalmente es producido por coalición tarsiana, astrágalo vertical
congénito, artritis juvenil y cualquier patología que afecte la articulación
subastragalina.

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Clasificación según intensidad:

1er Grado Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser
objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que
al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco
longitudinal medial con un discreto componente de valgo de retropié

2do Grado Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la
bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los
valores que hay que esperar como normales para la primera edad del
paciente.

3er Grado Ídem a 2do Grado + hallux valgo

4to Grado Ídem a 3er Grado + pérdida de la relación normal entre astrágalo y
escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la
planta del pie y acortamiento del tendón de Aquiles. La deformidad
puede hacerse rígida, no corregible manualmente.

Imagen 1: Clasificación de pie plano

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 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PIE PLANO

Anamnesis:
 Dolor extremidades inferiores.
 Sensación de cansancio en los pies, especialmente después de largas
caminatas.
 Caídas fáciles.
 Torpeza al caminar.
 Marcha en rotación interna.
 Deformidad o desgaste anormal del calzado.
 Antecedentes familiares.
 Considerar que puede ser asintomático.

Signos Clínicos:
 Aplanamiento arco longitudinal medial.
 Valgo del talón.
 Acortamiento del tendón de Aquiles.
 Aducción del pie.
 Fascia plantar tensa.

Examen físico:
La exploración se realiza con el niño o niña en ropa interior, en ambiente adecuado y
acompañado de sus padres o cuidadores: en posición de pie, durante la marcha, con el
paciente sentado y en decúbito. Debe considerarse el examen del resto de la anatomía,
incluyendo columna vertebral.

1) En bipedestación (posición de pie) evaluar:

a. Alineamiento anteroposterior de ejes considerando Varo o valgo de las rodillas y talones
b. Torsión tibial (interna o externa)
c. Deformidad angular de la tibia (raquitismo)
d. Desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie
e. Palpar tubérculo del escafoides
f. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de
alguna de las dos extremidades
g. Elevar el 1er ortejo en carga (signo de Jack). Aparece el arco plantar en caso de pie plano
flexible. (Imagen 2)

Imagen 2:
Signo de Jack

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 h. Con el niño en puntillas (con el fin orientar a la pesquisa de rigidez), de espalda al
profesional, compruebe la desaparición del valgo de talón y aumento de la bóveda plantar.
(Imagen 3)

Imagen 3:
Evaluación en puntillas,
desaparición del valgo de
talón y aumento de bóveda
plantar.

i. Podoscopio (según disponibilidad): permite la visualización directa, en estática, del apoyo

plantar.

2) En la marcha evaluar:
a. Posición de extremidades inferiores.
b. Presencia de claudicación.
c. Torsión tibial medial o interna que dispone los pies paralelamente o mirando hacia
dentro, que también suele corregirse con la edad.
d. Desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o externa).
e. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza de los músculos de la pierna y del
pie; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica.
f. La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben
mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles.
g. Hacer caminar al niño con calzado, ya que en ocasiones la alteración de la marcha se
debe a un calzado inadecuado.
h. Observar la forma y puntos de desgaste del calzado (ensanchamiento de la parte
medial y desgaste de la suela a este nivel).

3) Con el paciente sentado con el pie colgando:

a. Evaluar la movilidad de las articulaciones del tobillo y pie

4) Con el paciente en decúbito dorsal evaluar:

a. Alineamiento anteroposterior de ejes considerando Varo o valgo de las rodillas y
talones.
b. Torsión tibial (interna o externa).
c. Deformidad angular de la tibia (raquitismo).
d. Desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie.
e. Palpar tubérculo del escafoides.
f. Dismetría de longitud de extremidades inferiores.

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 MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN APS

Hasta los 5 años de edad, los niños y niñas con Pie Plano Laxo
no requieren más tratamiento que ejercicios,
ya que se trata de una condición fisiológica.

1) Recomendaciones generales para el profesional que realiza el control de salud.

 Tranquilizar y educar a los padres y/o cuidadores.
 Controlar la malnutrición por exceso en los niños/as.
 Aconsejar la realización de ejercicios sencillos (caminar en puntillas y en talones,
coger objetos con los dedos de los pies)
 Caminar por terrenos naturales como arena o césped (pasto), a pie descalzo si las
condiciones lo permiten.
 Incentivar actividad física en general (deportiva y/o recreativa)
 Uso de calzado adecuado (no ortopédico):
 Contrafuerte firme.
 Puntera ancha y alta.
 Desde la punta del dedo más largo hasta la parte anterior del zapato debe haber
un margen de un centímetro.
 La parte rígida de la suela debe estar situada por detrás de las cabezas
metatarsianas para permitir la libre movilidad de los dedos.

2) Kinesioterapia:
(en los Establecimientos de Salud que cuenten con horas suficientes de Profesional Kinesiólogo/a)
En el caso del Pie Plano se busca reforzar la musculatura supinadora del pie,
principalmente el tibial posterior; la musculatura plantar, principalmente del cuadrado
plantar, flexor corto de los dedos y flexor largo de los dedos; y la elongación de los
músculos peronéos y del extensor largo de los dedos.

El tratamiento kinésico en APS se basa en ejercicios activos libres,

que pueden realizarse en posición sedente y en bipedestación
(máximo 5 sesiones)
y en educación a los padres y/o cuidadores
para continuar ejercicios en el hogar.

a. En posición sedente: además de fortalecer la musculatura, permiten al paciente

concentrarse sobre los movimientos del pie. Elevación y descenso del talón, con ambos
pies juntos.

 Elevación del talón, primero sobre la prominencia plantar del primer dedo,
después sobre los dedos, y descenso. El movimiento debe realizarse por fases al
comienzo, y después en forma de movimiento suave.
 En posición sedente colocar un papel bajo los pies y arrugarlo sólo con la flexión
de los dedos.
 Coger objetos con los dedos: lápices, bolitas, porotos, etc.

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b. En bipedestación: se trabaja conjuntamente una reeducación postural y reeducación de
la marcha, a la vez que se fortalece la musculatura del pie.
Los ejercicios a realizar son:
 Bipedestación correcta. Que cumple doble función, trabaja reeducando la
postura frente al espejo y fortalece la musculatura. El paciente permanecerá con
los pies paralelos y con una separación aproximada de 8 cm. a nivel de los
talones. En esta posición, el tibial anterior no solamente actúa como inversor al
transmitir el peso hacia fuera, sino que actúa también como sinergista de los
flexores largos de los dedos. Fija el tobillo, permitiendo que los flexores largos
dediquen toda su potencia a los dedos, y hacerlo así, eleva el arco longitudinal
interno.
 Caminatas sobre los bordes externos de los pies, puntillas, sobre los talones, etc.
 Caminar descalzo sobre arena, plataformas de equilibrio, etc. Es otro ejercicio
con doble finalidad, porque el paciente, al caminar marcando el talón – planta –
punta, trabaja con información sensitiva, reeducando su marcha y a la vez
reeducando postura. Ambos fortalecen la musculatura del miembro inferior. El pie
libre, presentará mayor flexibilidad, menos deformidades y una tendencia menor
a desarrollar pie plano.
 Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios
asistidos.

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 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD
Se derivará con solicitud de Interconsulta a Traumatología y Ortopedia Infantil (según
disponibilidad de horas, a Medicina Física y Rehabilitación) a todo paciente con:
1) Sospecha de pie plano rígido (contractura del tendón de Aquiles, disminución de la movilidad
subastragalina, valgo del retropie-antepie abductor, superficie plantar convexa, pie plano
hipermóvil y contractura del tibial anterior, síndrome superficie plantar convexa).
2) Pie plano flexible > 5 años.
3) Dolor en el pie, que no mejora con el reposo ni con AINE.
4) Marcada deformidad del pie.

TODOS LOS NIÑOS Y NIÑAS CON PIE PLANO FLEXIBLE O LAXO

HASTA LOS 5 AÑOS DE EDAD
DEBEN MANEJARSE EN EL NIVEL PRIMARIO Y
NO DERIVARSE AL NIVEL DE ESPECIALIDAD

MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN NIVEL SECUNDARIO

1) Se realiza un examen ortopédico detallado para pesquisar no tan solo alteraciones en los
pies, sino descartar toda patología del área traumatológica.
2) Frente al diagnóstico de pie plano flexible, según sintomatología y grado del paciente, se
realiza manejo medico como principal opción (calzado adecuado, ejercicios y terapia
kinésica).
3) El uso de plantillas será evaluado según paciente, debido a que su uso y beneficio es
controversial según los últimos estudios.
4) El manejo quirúrgico se utiliza solo en patología severa con sintomatología asociada. Las
técnicas utilizadas son variadas y se realizaran según características de cada paciente,
previa evaluación de desejes.
5) Se derivará a nuestro centro terciario de salud los casos de mayor complejidad, posterior a
evaluación en reunión clínica de Traumatología, la cual está compuesta por todos los
especialistas en traumatología y ortopedia (adultos y niños) del Hospital Base San José de
Osorno.

CONTRARREFERENCIA
La contrarreferencia se hará por escrito a la APS:
a) Una vez resuelto el caso en la Especialidad, se derivará al paciente a la Atención
Primaria de Salud con un informe de lo realizado (diagnóstico, estudio, tratamiento
realizado, indicaciones, controles, etc.) a través de la SIC Contra referencia.
b) En aquellos casos que requieran un seguimiento o un control periódico en el Nivel
Secundario se registrará en la hoja de derivación (SIC Contra referencia), a fin de
mantenerlo controlado en ambos niveles de atención.
c) En aquellos casos que en que se requiera tratamiento kinésico en APS, el médico
especialista del Nivel Secundario lo podrá solicitar en la hoja de derivación (SIC Contra
referencia)

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 FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE
PACIENTE PEDIÁTRICO PORTADOR DE PIE PLANO

Sospecha Pie Plano en Consulta espontánea en la Red

Control de Salud Niño/a sano/a por Pie Plano

Médico APS realiza

anamnesis y examen físico

Detección precoz de
ALTA
movilidad anómala del pie Sospecha de
si no tiene
Pie Plano Rígido:
otros
- contractura del tendón de
criterios de
Aquiles
derivación - disminución de la movilidad
subastragalina
No ¿Pie Plano No ¿Sospecha - valgo del retropie-antepie
Flexible? Pie Plano abductor,
Rígido? - superficie plantar convexa
CONTROL A LOS 5 AÑOS EDAD

- pie plano hipermóvil y

contractura del tibial anterior
Si - síndrome superficie plantar
Si SIC
convexa

¿Mayor Si
de
5 años? SIC

No Derivación a Especialidad:
- Traumatología y Ortopedia Infantil
(Medicina Física y Rehabilitación)
Hospital Base San José Osorno
¿Cumple con Si
otros criterios
de derivación? SIC
Criterios de derivación a
Especialidad
- Sospecha de Pie Plano Rígido ALTA
ALTA
- Pie Plano Flexible mayor de 5 años No pero
- Dolor en el pie que no mejora con el Requiere
reposo ni con AINE.
Control
- Marcada deformidad del pie
Nivel
2dario
Manejo en APS: SIC
 Tranquilizar y educar a los padres y/o cuidadores. Contrarreferencia
 Controlar la malnutrición por exceso en los niños/as.
 Aconsejar la realización de ejercicios sencillos (caminar en
puntillas y en talones, coger objetos con los dedos de los pies)
 Caminar por terrenos naturales como arena o césped (pasto),
a pie descalzo si las condiciones lo permiten.
 Incentivar actividad física en general (deportiva y/o recreativa) APS
 Uso de calzado adecuado (no ortopédico)
 Kinesioterapia

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 INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA DE PROTOCOLOS RCR EN LA RED
ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE SALUD OSORNO

Denominación del Pertinencia en la Referencia Responsable Directores de los

Indicador Establecimientos de la Red
Asistencial Servicio Salud
Osorno
Objetivo Medir la pertinencia en la Referencia para evaluar la efectividad de la funcionalidad
de la Red Asistencial.

Descripción Esta pertinencia estará orientada a determinar si la referencia fue efectuada de

acuerdo a los protocolos validados y consensuados en el CIRA.
Excepciones No hay

Fórmula
Nº SIC que cumplen con derivación de acuerdo al Protocolo de
Patología seleccionada en período determinado
x 100
Nº total SIC enviadas de Patología seleccionada en el mismo
período

Rango de Desempeño Rango Máximo = 100% Valores de Excelente: 100 a 90%

Rango Mínimo = 80% Análisis Aceptable: 89 a 80%
Deficiente: menos de 80%

Fuente de Datos  SIC para evaluar Frecuencia Semestral

pertinencia de derivación de
acuerdo a Protocolos
 Ficha Clínica

Niveles de Aplicación Red Asistencial Atención Usuarios  Direcciones de los

Abierta y Cerrada del Servicio Establecimientos de la Red
Salud Osorno Asistencial
 Dirección del Servicio Salud
Osorno

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 AUTORIZACIÓN DEL DOCUMENTO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Subcomisión Elaboración Consejo Integrador de la Red

Protocolo Pie Plano en Edad Asistencial (CIRA) con fecha
Jefe Depto. Subdirección
Pediátrica 11.12.2013
Gestión Asistencial
Representada por Médico Presidido por el Director
Servicio Salud Osorno
Pediatra Hospital Base San suplente Servicio Salud
José de Osorno Osorno

Dr. Andrés Fuchslocher Dr. Sergio Bornscheuer Dr. Nelson Bello

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