F8.G16.

P 05/08/2019
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1. INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de la visita: 08-08-2019

Fecha elaboración del informe:05-08-2019

Número de petición en el SIM: 25984

Autoridad administrativa solicitante: Fundación para la protección de los animales

Datos del Representante de la Fundación para la protección de los animales Vida Animal que
realiza la visita: NATALIA MUÑOZ

2. DATOS DE LA PERSONA QUE ATIENDE LA DILIGENCIA

Nombres y apellidos:

Tipo y número de documento de identidad:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Dirección de residencia:

Barrio

Teléfono:

3. OBSERVACIONES

ESTADO DEL ANIMAL Observación Si no

ALIMENTACIÓN
HIGIENE EN LA VIVIENDA
HIGIENE DE LA MASCOTA
ZONA DE DESCANSO

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4. CONDICIONES HABITACIONALES Y ASPECTOS SOCIO ECONOMICOS

Tenencia de la Propia Familiar Arrendada Otra.

vivienda Si ¿Cuál?
Zona de invasión Estrato
Urbana Rural Tiempo de permanencia
Ubicación
en la vivienda:
Acueducto y Energía Manejo de basuras
Equipamiento de alcantarillado
Servicios públicos Gas domiciliario

Apropiación de
recursos
económicos:
Ingreso y
distribución.

Observaciones
Adicionales

5. FIRMAS

Se firma en el Municipio de Popayán a los _______días del mes de __________ de

_______

_____________________ __________________________________
Adoptante Responsable
Fundación Voluntarios Animalistas de Popayán

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