Código: GAF-FR-019

Versión: 01
Formulario Poder Especial
Fecha de implementación:
23/08/2017

Yo ________________________________________, identificado con Cédula de Ciudadanía N° __________________ de la

ciudad de ____________, por medio del presente documento confiero poder especial, amplio y suficiente a
___________________________________________ identificado(a) con Cédula de Ciudadanía N° __________________ de
la ciudad de _____________, para solicitar y reclamar el reembolso de dinero de la consignación número
___________________.

Firma Poderdante Firma Apoderado

_____________________________ ______________________________
Nombre: Nombre:
N° de Cédula: N° de Cédula:

Código: GAF-FR-019
Versión: 01
Formulario Poder Especial
Fecha de implementación:
23/08/2017

Yo ________________________________________, identificado con Cédula de Ciudadanía N° __________________ de la

ciudad de ____________, por medio del presente documento confiero poder especial, amplio y suficiente a
___________________________________________ identificado(a) con Cédula de Ciudadanía N° __________________ de
la ciudad de _____________, para solicitar y reclamar el reembolso de dinero de la consignación número
___________________.

Firma Poderdante Firma Apoderado

_____________________________ ______________________________
Nombre: Nombre:
N° de Cédula: N° de Cédula: