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Nombre de la institución:_____________________________________________________________________
Sede: ________________________________Nombre de la actividad:_________________________________
Fecha: ____________
Nombre del Practicante: _____________________________________________________________________
Nombre del Responsable: ____________________________________________________________________
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Jefe Inmediato de la Institución
Instituto Nacional de Educación Diversificada –INED- Unión Cantinil
e-mail: harolarvas@hotmail.com cel. 30054591