Informe de Investigación de Incidente

Tipología del Incidente (Seleccionar 1 Casilla por Ítem)

Accidente Sin Accidente con
1 Incidente tiempo Perdido Tiempo Perdido Enfermedad Profesional

2 Accidente de
Accidente Trayecto
Trabajo

Accidente Accidente Accidente

3 Grave Fatal
Leve
Antecedentes Generales
Contrato / Área de Trabajo Fecha Hora Lugar del incidente
ANTECEDENTES

Ubicación
Km
Calzada
Dirección
Antecedentes de los Accidentados
Apellido Apellido
N° Rut Nombres Edad
Paterno Materno

Horas Fecha de
Hora de ingreso Cargo / Ocupación
trabajadas ingreso

Descripción del Incidente

(Describa en forma clara y precisa como ocurrió, incluyendo la o las declaraciones del trabajador o los trabajadores y testigos (Involucrados)
CIRCUNSTANCIAS

Evidencia Objetiva
(Insertar fotos representativas el incidente)
Foto 1: Foto 2:
REGISTRO FOTOGRAFICO
REGISTRO FOTOGR
 Informe de Investigación de Incidente

Daño Humano - Deterioro de la Salud - Fatalidad

EFECTOS

Causas Inmediatas
Condición Subestándar
(Condición del Ambiente, Infraestructura o equipamiento que facilita la Acción Subestándar
ANALISIS DEL INCIDENTE

ocurrencia de un incidente) (Acción, Desviación o incumplimiento del trabajador que facilita la ocurrencia de un incidente)

Causas Básicas
Factores del Trabajo Factores Personales
(Por que se Genero una Condición Subestándar)) (Por que se Genero una acción Subestándar))

Descripción
ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

(Describa en forma precisa la o las acciones para eliminar las causas que originaron el incidente y las acciones
para evitar para que se repitan) Responsable
Acciones para Eliminar Causas Acciones para Evitar Repeticiones

Lección Aprendida
(Describa en forma clara y precisa las lecciones aprendidas del incidente, indicando las oportunidades de mejora detectadas)

SEGUIMIENTO A LAS MEDIDAS

(Describa en forma precisa el seguimiento a las acciones correctivas/preventivas establecidas, verificando su adecuada implementación)
CIERRE

Áreas de
Fecha Difusión
Difusión

Nombre Rut Cargo

Investigado por Supervisor Directo
Investigado por Supervisor Directo

Nombre Rut Cargo

Investigado por Representante del
CPHS
Nombre Rut Cargo
Revisado por Encargado de
Seguridad y Salud Ocupacional
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Rev.01
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tem)

Enfermedad Profesional

Accidente
Fatal

N° Incidente

Antigüedad en el
Cargo

Tiempo en la Empresa

bajadores y testigos (Involucrados)

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ubestándar
bajador que facilita la ocurrencia de un incidente)

Personales
na acción Subestándar))

Plazo

unidades de mejora detectadas)

ficando su adecuada implementación)

Firma
Firma

Firma