EJEMPLO DE LLENADO DE FORMULARIO FUE –PARA

“EDIFICACIÓN NUEVA”, persona natural, Modalidad “C”

(Comisión Técnica)

(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de

EDIFICACIÓN - FUE
Nº de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra XX XX XXXX

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

COLOCAR FECHA DE
X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
INICIO DE OBRA
REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACIÓN CERCADO

REFACCIÓN (*) DEMOLICIÓN OTROS

(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nación - Art. 9° Ley N° 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFESIONALES B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

X C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA

PREVIA DE PROYECTO POR DE COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS O
COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica X

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN

"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS "D" AUTOLIQUIDACIÓN

2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO (*)

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

MARTINEZ MIRANDA DANIEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Solicitante:
XXXXXXXX
Persona Natural
DNI / CE
Domicilio
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
X Departamento X Provincia X Distrito
99999999
LA LIRORA 99999999XXXXXX 111
X
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote X
Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
X
Del(la) Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

X DNI / CE
99999999
Domicilio
X

Departamento Provincia Distrito

X
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
99999999
Poder Xinscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha XPartida Electrónica
99999999
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: X

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO Ubicación del

X Departamento X Provincia X Distrito Predio a edificar
99999999 99999999 99999999
X LA LIRORA X XXXXXX X 111 Según Copia Literal
X Urbanización / A.H. / Otro De Dominio
Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / PasajeLIMA Int.
Ubicación del
99999999 X
X Predio a edificar
99999999
3.2 ÁREA
LIMA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe Según Copia Literal
describirlo en el rubro 8 - Observaciones) X De Dominio
X
99999999 Ubicación del
X 200.00 10.00 20.00 10.00 20.00 Predio a edificar
Medidas
X Área Total (m2.) 000 Por el frente (m) X Por la izquierda (m) X Por el fondo (m) X Por la derecha Según Copia Literal
(m)perimétricas
99999999 X 99999999 99999999 99999999 De Dominio
según Copia
X 99999999 X X X Ubicación del
Literal de
DE LA TITULACIÓN DELX PREDIO:
4. LIMA LIMA LIMA LIMA Predio a edificar
Dominio
X LIMA X X X Según Copia Literal
99999999
4.1 TERRENO: X
(Llenar los datos sólo si el terreno 99999999
está registrado a nombre del (los)99999999
propietario (s) solicitante (s) 99999999 De Dominio
X 99999999 X X X Ubicación del
Régimen de la Propiedad:X 600.40 600.40 Predio a edificar
600.40 X X Según Copia Literal
Propiedad X Propiedad En Nº de
Individual X Conyugal 99999999
Copropiedad Condóminos De Dominio
99999999
99999999 X X Ubicación del
X LIMA
ZONA REGISTRAL Nº V SEDE TRUJILLO LIMA Predio a edificar
Inscrito en el Registro de Predios de:
LIMA X X Según Copia Literal
X 99999999 99999999 De Dominio
Con el:
99999999 X X Ubicación del
X Predio a edificar
Colocar Partida
Código del Predio Según Copia
ElectrónicaLiteral
De Dominio
o en: ------------ XXXXXXXX Ubicación del
Asiento Fojas Tomo X Ficha Predio a edificar
Partida Electrónica
99999999 Según Copia Literal
X De Dominio
4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación LIMA
Licencia de Edificación Declaratoria
por regularizar anterior de Edificación
X
99999999
Nº de Licencia de Edificación anterior: X
600.40
Inscrita en el Registro de Predios de: X
99999999
X
Con el:
LIMA
Código del Predio X
99999999
Ó inscrita en: o en: X
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Jurídicas

X Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Plano de Ubicación y Localización Marcar de acuerdo a

X Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) X requisitos según TUPA
99999999
X Planos ( 02 ) de Arquitectura 99999999
X Planos (02 ) de Estructuras

XX XX
LIMAPlano de estructuras de sostenimiento de excavaciones LIMA
99999999
99999999 X Planos (02 ) de Instalaciones Sanitarias
XX
y memoria descriptiva X X
X
99999999
LIMA 99999999
LIMA
X Planos (02 ) de Instalaciones Eléctricas 9999 Planos ( ) de Instalaciones de Gas
XX X
9999X
600.40 600.40
99999999
Planos ( ) de Instalaciones X 99999999
Plano ( ) de seguridad y evacuación amoblado
XX Electromecánicas X
LIMAX (para Anteproyecto)
99999999 X99999999
600.40
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
600.40
X 99999999
Memorias Descriptivas de cada
XX XX
9999 especialidad
LIMA XLIMA
99999999
99999999 9999
Póliza de Responsabilidad Civil LIMA Estudio de Impacto Ambiental
99999999
XX X XX
99999999 X99999999
LIMA
LIMA
99999999
XX Carta de Seguridad de Obra XLIMA
600.X Estudio de Impacto Vial
X
99999999
99999999 40 600.40
99999999
XX Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores X XXX Comprobante de pago por los Derechos

X
Unitarios Oficiales de Edificación
XXX
9999
correspondientes
99999999
99999999
600.40
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos
99999999 XX
999999999999
X Estudio de Mecánica de Suelos
unitarios de mercado publicados XLIMA
X XX99999999
X
LIMA
LIMA Autorización de la junta de propietarios (para propiedad X99999999
LIMAX
LIMAInforme Técnico favorable emitido por los
99999999
X99999999
X exclusiva y bienes de propiead común) XXLIMA
X Revisores Urbanos
99999999
LIMA
XX
99999999
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) X99999999
9999
LIMA Plano de cerramiento del predio para
X Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) 9999
XX 600.40
X99999999
Demolicion Total
99999999
XX 600.40
600.40
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y X99999999
X99999999
Póliza de Seguro contra todo riesgo para
X hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos X 600.40
XX99999999
Terceros en caso de uso de explosivos
X
99999999 X XX99999999
600.40
Otros: LIMA
X X99999999
9999X
LIMA
99999999
LIMA X
9999X
LIMA
99999999
X
X 99999999
LIMA
X
XX99999999
99999999 XLIMA
LIMAX
99999999
LIMA
X
99999999
X
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: XXX 600.40
X99999999
X XX
9999
99999999
X 9999X
X99999999
600.40
99999999 XXX99999999
X X
XLIMA
99999999
LIMA 600.LIMA
99999999
X
X 40 X
XLIMA
99999999
99999999 X99999999
XLIMA
X 9999X
X99999999
600.40 9999 600.40
99999999
X
X XXX
99999999 LIMA99999999
600.40
X XXX
LIMA 9999LIMA
99999999
X XX
9999
99999999 99999999
XLIMA
X XX
99999999
X

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREA (m2):

PISOS Existente Demolición Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL A. TECHADA

(m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)
PRIMER PISO 140.00 140.00
X 99999999 99999999 99999999 Debe concordar con
99999999 X
99999999 XLIMA XX áreas techadas de
X
X X LIMA LIMA
X LIMA
LIMA Plano de Ubicación y
99999999
X 99999999 99999999
LIMA LIMAX X99999999 XX99999999 Localización.
X
99999999 X XX
99999999
X X 99999999 99999999
X 99999999
99999999
LIMA
X LIMA LIMA X
X99999999
X ----------- XX X99999999 LIMA
XXLIMA
LIMA Si el proyecto es por
X
LIMA
99999999
LIMA XSOTANO
99999999
99999999
600.40
XX 600.40
600.40 XX 600.40
X99999999
99999999 X X X99999999 X LIMA 600.40 etapas sólo deberán
LIMA
X 99999999 99999999 X
XPisos Superiores (*) X X600.40 600.40
X99999999 99999999
X 600.40
X99999999 99999999
X99999999
X
99999999 XX XX99999999
X99999999 ir las áreas techadas
LIMA XX
99999999
XLIMA
ÁREA
X 600.40
99999999 TECHADA PARCIAL X XLIMA
XX99999999
LIMA 140.00 99999999
X 600.40
99999999
99999999
99999999 a solicitar licencia de
X99999999
X
ÁREA TECHADA TOTAL LIMA X X X 600.40
LIMA
X
99999999
99999999
XLIMA X
X 600.40
XX 140.00
600.40 Edificación.
X 600.40 LIMA
X99999999 XX
99999999
X 600.40
99999999 X LIMA XXLIMA
99999999 LIMA
X XX 600.40
LIMA
99999999
X Área
(*) 600.40
acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones X99999999 99999999 LIMA
X 600.40
XLIMA
X X
99999999 XXX LIMA
X99999999 99999999
XX99999999
X
99999999
600.40
99999999 X99999999
LIMA
99999999
600.40
99999999
XX
99999999
X99999999
XX
X
LIMA 600.40 X 99999999 X
XLIMA 600.40 X 99999999
99999999
99999999
X X LIMA 99999999
X
6.2
X PROYECTISTAS:
X99999999 X
600.40 XXX 600.40 99999999
XSOTANO XLIMA
XLIMA 99999999
X 600.40 XX X XLIMA
LIMA
99999999
LIMA
X99999999
1. ARQUITECTURA X 600.40 99999999
SOTANO
X99999999 SOTANO
X XX
SOTANO
SOTANO
99999999
LIMA
X X99999999
X 99999999 LIMA
X
XX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X
99999999 X X XXX XX ----------
02 X99999999
X99999999 99999999
X
SOTANO
X 99999999 99999999 X X99999999
99999999
LIMA
99999999
LIMA X 99999999 LIMA
99999999 Nº CAP 99999999
99999999 XX
99999999
X 99999999 XLIMA
Nombres y apellidos XSOTANO X Cantidad 99999999
99999999 X SOTANO 99999999
X Debe firmar y
XX X LIMA X X X X X Planos
X ----------
600.40
X XLIMA
X
99999999
LIMA LIMA
X X ----------
XSOTANO Sello y Firma sellar el
99999999
99999999 X LIMA 99999999
LIMA LIMA
LIMA 99999999
X
LIMA
X LIMA
SOTANO
2. ESTRUCTURAS X99999999
X99999999
X X
99999999
X X
99999999
LIMA ---------- profesional de
XX X X
99999999 XXX X99999999 99999999
XX99999999
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
X99999999
99999999 X99999999
LIMA
99999999 XXXX
SOTANO
99999999 99999999
99999999
02 X
LIMA
X cada
99999999 99999999
X 99999999
99999999
99999999Nombres y apellidos
X XSOTANO
XLIMA
X Nº CIPX
LIMA Cantidad XLIMA
99999999 especialidad
XX X
SOTANO XXX XX 600.40 LIMA
XXLIMA
X
XSOTANO
99999999 Planos
XXLIMA SOTANO X 600.40
LIMA600.40 X SOTANO 99999999
600.40 600.40 99999999
X 600.40Sello y Firma
LIMA
LIMA
X X99999999
X99999999
X X
99999999 X99999999
600.40
X3. XINSTALACIONES SANITARIAS X X X600.40 X
X99999999 X
99999999
XXXXXXXXXXXXXX 99999999
XX99999999 X99999999
X
99999999 XXXXX99999999 02 X
X99999999
99999999 X 99999999 XLIMA
99999999 99999999 X 600.40
99999999
X 99999999
99999999
99999999 XX
LIMA X 600.40 X 600.40
99999999
X X Nombres y apellidos LIMA X X X 600.40 Nº CIP
LIMA
X
99999999
X
XLIMA Cantidad
X
XX
XX 600.40 X LIMA XLIMA Planos
600.40
600.40
LIMA X LIMA 99999999
X LIMA
99999999 LIMA
X 99999999
LIMA
99999999 Sello y Firma
X 600.40
LIMA 600.40 X99999999
X 99999999 LIMA
X
X4. XINSTALACIONES ELÉCTRICAS X
99999999 X X
99999999
X
LIMA X X
99999999 X XX
XX99999999
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX X99999999 X99999999 99999999
99999999
X 99999999
99999999
99999999 X 99999999 XLIMA 600.40 XXX99999999
600.40
XX99999999 X
LIMA
02 LIMA
99999999
XLIMA
99999999
X99999999
X Nombres y apellidos X
600.40 XXX 600.40
99999999
Nº CIP
X X Cantidad
---------- XX X
XXLIMA 600.40
X99999999 XSOTANO Planos LIMA
X SOTANO
LIMA X 600.40 X99999999 ----------
99999999 99999999
----------
99999999
LIMA
LIMA
X 600.40 X99999999
X 99999999 X ----------
Sello y Firma
LIMA
X5. XOTRAS: INDECI X
99999999 X
99999999
X XX
99999999 XX
99999999
XX99999999 99999999
XLIMA X 99999999
99999999
X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
99999999 X 99999999 XXXX XLIMA 99999999 SOTANO
X 99999999
99999999
99999999 XLIMA
X 02
---------- XXXSOTANO
X99999999
X X X X
LIMA XX
LIMA
XX Nombres y apellidos LIMA LIMA
X
LIMA Nº CIPX
99999999 Cantidad LIMA
SOTANO
----------
X LIMA X LIMA 99999999 LIMA Planos
X99999999 99999999
SOTANO
X ----------
LIMA X99999999
X XX XX99999999
X99999999 Sello y Firma
X 600.40 X
99999999 X
99999999
X 99999999
X X
99999999
X
XX
99999999 99999999 LIMA 99999999
99999999
X
X 99999999 99999999 X 99999999 LIMA
7. DE
99999999
LA OBRA:
X99999999
99999999 X XX ---------- XX 600.40 XXLIMA
XLIMA
X X
SOTANO X99999999 X de 600.40 XX 600.40
600.40
XX
LIMA
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando ---------- 99999999
existe más de un tipo LIMA
X
Obra, llenar los que correspondan)
X 600.40 X ---------- 99999999
X 600.40
X99999999 X99999999
99999999
LIMA
X
SOTANO 99999999 XX X X
99999999
El LIMA
Xvalor estimado de la obra 99999999
se
99999999obtiene de la siguiente forma: X para edificación nueva
LIMA 99999999
X 600.40 XXen base a los valores Unitarios
o ampliación,99999999
X99999999
X X 99999999
99999999
X
Oficiales
X 99999999 de Edificación, actualizados
X de acuerdo a los índices aprobados por el INEI.
X Para remodelación,
99999999 X reparación y modificación,
600.40
99999999
X
99999999
en base al presupuesto
X
estimado de la obra. Para demolición, LIMA
X
LIMA
en base a los LIMA
X
Valores Unitarios X
Oficiales 600.40
X 600.40
99999999
X LIMA LIMApor antigüedad y estado deX99999999 XX
LIMA XX de Edificación
LIMA
actualizados,
aplicando
XX 600.40 la máxima depreciación X conservación. La Municipalidad
99999999 LIMA
entregará,
X 600.40junto con el Formulario
X LIMA X LIMA
X99999999 99999999
Único, el Cuadro de Valores
600.40
XSOTANO
LIMA X Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
99999999
X
99999999 XX XX99999999
X99999999
X 99999999
99999999 X 600.40 99999999
X XX
99999999
XX
99999999 Tipo de Obra Unid. Área X Valor Unitario LIMA
(S/.)
99999999
99999999
X
Presupuesto Estimado (S/.)
X 99999999 X X X 99999999 XLIMA
99999999
X99999999 NUEVA
99999999
EDIFICACIÓN m2 140.00 600.40
X 600.40 564.59 SOTANO
X XLIMA
XLIMA 79042,6
X 600.40
600.40 X99999999 XX
SOTANO X
SOTANO
X
SOTANO
XX
LIMA X 99999999 LIMA
X
XAMPLIACIÓN X X
m2 X99999999 99999999
LIMA ----------
XREMODELACIÓN
600.40 99999999
X
99999999 X XX99999999
X99999999
Valorización en base
LIMA
99999999 m2
99999999
99999999 (No corresponde) (No corresponde) 99999999
XLIMA X XX
99999999
XX
99999999 X (No corresponde) SOTANO 99999999
99999999
X a cuadro de valores
XREFACCIÓN X X XLIMA XXSOTANO
X m2 (No corresponde) LIMA
99999999
X99999999
99999999 X
LIMA X X Unitarios vigente
LIMA
ACONDICIONAMIENTO LIMA LIMA m2 (No corresponde) (No corresponde)
X99999999 LIMA
X LIMA
LIMA
XX
SOTANO X 99999999 X
XPUESTA X X m2 (No corresponde) (No corresponde) X
X
X----------
LIMA
EN VALOR 99999999
X
99999999 99999999
X XX99999999
600.40
99999999 99999999
99999999 XX (No corresponde) 99999999
SOTANO X 99999999
CERCADO
99999999
99999999
X ml (No corresponde)
LIMA 99999999
X
XDEMOLICIÓN
X X X m2 SOTANO
X X 600.40 X
X99999999
X99999999 SOTANO X X LIMA
LIMA
LIMA
X OTROS 600.40 SOTANO
SOTANO m2 XX
99999999 X 600.40
99999999
600.40
X 600.40
XX X X 99999999
X X99999999 X
XXVALOR
----------
DE OBRA TOTAL (*) 99999999 X X
S/.99999999
79042,6
LIMA 99999999 99999999 99999999
(*) 99999999
99999999 99999999
No aplicable para calcular tasas
99999999 y derechos XLIMA
X X 600.40 99999999
X
XX X X LIMA
X XLIMA X
XX LIMA X X 600.40
99999999
LIMA LIMA LIMA X99999999 LIMA
X LIMA
LIMA 600.40
600.40 X 99999999 LIMA
X
X X X X99999999
XX X 99999999
X
99999999 X XX99999999
----------
99999999 99999999
99999999 XX 600.40 99999999
X 99999999
99999999
99999999 LIMA 99999999
X
99999999 X X X
XX X X 600.40
600.40 X XXLIMA
X SOTANO 600.40
600.40 X99999999
LIMA
LIMA 600.40 X 99999999 X
LIMA X X
XX X 99999999
X
99999999 X 99999999
X 99999999 99999999
99999999 XLIMA
99999999
99999999 X X
99999999
X X
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil X

XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX

X Apellido Paterno XX Apellido Materno XXXXXX Nombres
X 99999999 X
XXXXXXXX 99999999 XXX
99999999 X
X DNI / CE X Registro CAP/CIP
X LIMA X
99999999 99999999 Datos completos de
044-XXXXXX
LIMA X - LIMA
X X X Responsable de Obra
X X Teléfono Celular 99999999 Correo Electrónico
LIMA LIMA
99999999
99999999 X 99999999
X
Domicilio X
X X 600.40 X
99999999 99999999
LIMALA600.40
LIBERTAD X TRUJILLO 600.40
X TRUJILLO
X X XX Departamento 99999999
X Provincia XX Distrito
600.40 99999999600.40
99999999
99999999
99999999 X
99999999 99999999
X XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX X XXX
X XX LIMA
X XX
99999999
99999999/ A.H. / Otro
Urbanización Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje 99999999 Nº Int.
600.40
LIMA
LIMA X
LIMA LIMA
LIMA X
X
X XX X 99999999
X XX
LIMALIMA LIMA
99999999
99999999
99999999
8. OBSERVACIONES: X
99999999 99999999
99999999
X X X
X XX
99999999 X XX 99999999
99999999
LIMA 600.40 GUZMAN
X X 600.40 600.40
X
X X
GUZMAN X XX GUZMAN
99999999 600.40 99999999
99999999 99999999 99999999
X X
X X X X XX
PARTIDAS
99999999
GUZMAN
LIMA
99999999 CATEGORIAS LIMA VALOR UNITARIO
99999999
X Y COLUMNAS LIMA LIMA X
MUROS
X X X X C XX 180.54
LIMA LIMA LIMA
TECHOS
99999999
X
99999999 99999999 C 99999999
99999999X
133.17
X X X X
PISOS 99999999
99999999
X D X 9999999975.93
LIMAGUZMAN GUZMAN 600.40
GUZMAN
PUERTAS
X X Y VENTANAS E X 56.37 Valorización en Base
X X X XX
600.40
99999999GUZMAN
REVESTIMIENTOS
99999999 99999999 F 99999999
99999999
600.40
49.77 al Cuadro de Valores
X X X Unitarios Vigente
X X
BAÑOS C XX
99999999
99999999
X 9999999942.35
600.40
LIMA LIMA LIMA
LIMA X
I. ELECTRICAS
X
X X X Y SANIT. F 26.46
LIMA X XX LIMA
TOTAL
99999999LIMA 99999999 564.59
99999999 99999999 99999999
X X
X X X X XX
99999999
99999999 99999999
LIMA 600.40 600.40 GUZMAN
600.40
X X X
X X X XX
VALORIZACION
99999999 600.40 DE LA EDIFICACION 99999999
99999999 99999999 99999999
X X X X XX
99999999 LIMA
VE= AT xX VUE
LIMA LIMA LIMA
X X XX
VE=140.00 LIMAx 564.59= 79042,6
99999999 99999999 99999999
99999999
X
X X XX
99999999 600.40
X X
99999999
X
LIMA
X
99999999
XX XX 2013
9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO
X
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicación del
numeral 1.7 del Artículo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante Sello y firma de

responsable de Obra y del
o los propietarios

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE Nº :
FECHA EMISIÓN :
FECHA VENCIMIENTO
:

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

Nº:

LICENCIA DE :

USO: ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml.

Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIÓN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

ÁREA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo Nº :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRÁMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia