Patología de la voz

Introducción

La voz es una función esencial para la comunicación interpersonal, y en su producción

intervienen varios sistemas y aparatos.
Epidemiología

El 5-10% de la población sufre algún trastorno de la voz que requiere la atención del
laringólogo, siendo la prevalencia a lo largo de la vida de una persona del 29,9%3.

La mayoría de los casos se deben a un mal uso y/o abuso vocal (esfuerzo vocal). La
edad de mayor prevalencia de los problemas vocales es entre los 25 y 45 años. La
patología benigna más frecuente de las cuerdas vocales son los nódulos vocales,
representando entre el 17-24% de los casos. Predomina en mujeres, entre la segunda y
quinta década de la vida. En la infancia son más frecuentes en niños.

En las series quirúrgicas la patología benigna más frecuente de las cuerdas vocales son
los pólipos vocales. Predominan en los varones, en una proporción de cuatro a uno, y
entre la tercera y quinta década de la vida. Las mujeres sufren más trastornos de la voz
que los hombres, y la disfonía funcional es el trastorno más frecuente en ellas. Las
personas que tienen un uso profesional de la voz (docentes, cantantes, locutores, etc.)
son los que consultan de modo más rápido al especialista de la voz.

Edema de Reinke
Se trata de un edema localizado en la capa superficial de la lámina propia de la cuerda
vocal, siendo bilateral en el 60-85% de los casos.
Produce un aumento de masa y volumen de la cuerda vocal, pero no afecta a la
capacidad de vibración de la cubierta mucosa. El síntoma principal es la disfonía en
forma de ronquera en el 97% de los casos. Tiene una clara relación con el abuso vocal,
y es la lesión donde la asociación con el consumo de tabaco es más evidente. Es
frecuente la carraspera y la tos.

Granulomas de contacto
Suelen asentar en el tercio posterior de la laringe, especialmente en la punta del proceso
vocal del aritenoides. Se debe a un uso vocal con una tensión excesiva. Las personas
con mayor riesgo de sufrir esta patología son las que usan un tono grave y un ataque
glótico duro. Es frecuente una historia de estrés y alteraciones gastrointestinales (reflujo
gastroesofágico). No suelen tener una disfonía franca, ya que la mayoría de las veces no
alteran el cierre vocal ni la vibración vocal. Los síntomas principales son: dolor durante
la fonación y la deglución, carraspera y sensación de cuerpo extraño.
Manejo diagnóstico
En la exploración y el diagnóstico de la patología vocal es fundamental realizar una
anamnesis dirigida y detallada; es necesario saber escuchar al paciente, pensando en las
características de su voz y recogiendo los datos que nunca deben faltar en cuanto a la
cronología de la disfonía, su variación durante el día, el ambiente laboral del paciente
(voz profesional o ambiente ruidoso), el uso de fármacos o tóxicos y los síntomas
gastrointestinales. Las principales herramientas exploratorias en la consulta de voz son
las siguientes.

GRABS

Consiste en una valoración psicoacústica que de la voz del paciente realiza el

explorador. GRABS es un acrónimo de las siguientes palabras inglesas: Grade (grado),
Rough (ronquera), Astenic (debilidad), Breathy (aire), Strain (tensión) 17,18.

Cada atributo se valora en una escala de 4 puntos: 0, voz normal; 1, leve desviación de
la normalidad; 2, importante desviación; 3, voz no útil.
El atributo G indica el grado general de afectación de la voz; el 0 correspondería a una
voz normal y el 3 a una voz muy patológica, casi ininteligible. El atributo R alude a si la
voz es ronca o rasposa, e indica la presencia de un defecto de vibración, bien por una
masa en el borde libre de la cuerda, bien por una cicatriz vocal. El atributo A indica el
grado de fatiga o debilidad de la voz. Hay dolor o molestia laríngea acompañada de
cambio en el timbre vocal, de forma que la voz se percibe más grave. El atributo B se
refiere a la presencia de aire en la voz, y traduce la existencia de un defecto de cierre
glótico. El atributo S indica una voz tensa o constreñida. Corresponde a una fonación
con tensión y agotamiento del aire espirado. Se suele apreciar una contracción de los
músculos del cuello y una ingurgitación venosa cervical.

Los atributos R y B se asocian en mayor grado a lesiones orgánicas en donde predomina

la disminución de la vibración (R) y el defecto de cierre (B), mientras que los atributos
A y S se asocian más a disfonías funcionales, con predominio del cansancio vocal (A) y
la tensión vocal (S).

Tiempo máximo de fonación

Consiste en pedir al paciente que pronuncie una vocal, generalmente la “a” o la “e”,
durante todo el tiempo que pueda, tras una inspiración profunda, a un volumen y a una
frecuencia cómoda. La prueba se realiza 3-4 veces y se toma el mejor tiempo. Los
valores normales son de 25-35 segundos para el hombre y de 15-25 segundos para la
mujer19. Es muy significativo un tiempo máximo de fonación (TMF) inferior a 10
segundos. Las disfonías que conllevan una mayor disminución del TMF son las que
están producidas por una incompetencia del cierre glótico.
Índice S/E

Al índice s/e también se le conoce como índice fonorrespiratorio. Es el cociente entre el

TMF para la /s/ y el TMF para la /e/. El TMF /s/ se halla pidiéndole al paciente que diga
la letra /s/ “como si mandase callar”, todo el tiempo que pueda después de una
inspiración profunda. Tiene como finalidad relacionar las funciones pulmonar y
laríngea.

El razonamiento de la prueba consiste en que si el sistema respiratorio está afectado y la

laringe está sana debería haber una reducción semejante en el tiempo del aire espirado
sin fonación (/s/) que con fonación (/e/), lo que nos seguiría dando un índice de 1,
aproximadamente. En el caso de estar reducida la eficiencia glótica se pierde aire (aire
no productivo vocal), con la consiguiente disminución de la capacidad para mantener la
fonación, pero sin disminuir la duración de la espiración (/s/, que es el numerador del
índice). Si el numerador permanece igual y el denominador disminuye (/e/)
obtendremos unos índices anormalmente altos. El límite de la normalidad se encuentra
en 1,3. Los valores superiores a 1,3 se relacionan con defectos de cierre por
incompetencia glótica o por lesiones del borde libre que impiden el cierre.

Voice handicap index

El voice handicap index (VHI) es un test que mediante una serie de preguntas examina
los aspectos emocionales, físicos y funcionales del paciente relacionados con su
problema vocal.
puntúa de 0 a 4 (tabla 2). Es fundamental para comprobar la efectividad y la satisfacción
del propio paciente tras recibir cualquier tipo de tratamiento rehabilitador, médico o
quirúrgico.

Estroboscopia

La estroboscopia constituye el método más valioso de exploración laríngea para el

estudio de la disfonía; en realidad, es el elemento más importante de los laboratorios de
voz. El ojo humano no puede apreciar el movimiento vibratorio de las cuerdas vocales
durante la fonación. Pero ese movimiento puede ser aparentemente enlentecido, o
incluso detenido (“congelado”), a través de la ilusión óptica que nos proporciona el
estroboscopio. La imagen en movimiento de las cuerdas vocales es iluminada con
destellos luminosos de 0,1 ms de duración. Supongamos que la F0 de las cuerdas
vocales examinadas es de 100 ciclos/s. Lo que hace el estroboscopio es emitir solamente
99 destellos/s. Esta situación hace que cada destello ilumine cada ciclo en un punto un
poco más adelantado que el ciclo previo (existe una diferencia de fase entre el ciclo
vocal y los destellos estroboscópicos), de modo que la posición del ciclo mostrada por
el primer destello no se volverá a repetir hasta el destello número 101. Si ahora unimos
todos los puntos iluminados, y los reproducimos sucesivamente, tendremos la ilusión
óptica de un movimiento a cámara lenta del ciclo vocal.
Los principales parámetros que deben explorarse con detenimiento en la estroboscopia,
y que más información aportan, son la morfología del cierre glótico y el estado de la
onda mucosa. El cierre glótico en condiciones normales debe ser completo en toda la
extensión de las cuerdas vocales; cuando no es así, se produce un defecto de cierre que
puede ser de diversa morfología, pero se puede agrupar en seis tipos fundamentales:
defecto de cierre anterior (ocasiona mucha disfonía), defecto de cierre posterior (es
fisiológico en niños y mujeres jóvenes), defecto de cierre anterior y posterior o en forma
de “reloj de arena” (en los nódulos y pólipos vocales), defecto de cierre en arco o huso
(en las disfonías funcionales por hiperfonación), defecto de cierre irregular (en las
laringitis crónicas y procesos neoplásicos) y defecto de cierre antero-posterior o
completo (en las parálisis vocales).

La onda mucosa debe valorarse si está presente en toda la extensión de ambas cuerdas
vocales (normalidad) o si está ausente (o disminuida) en algún tercio o toda la extensión
de las cuerdas vocales.

Análisis acústico de la voz

El análisis acústico es una herramienta muy útil para la exploración de la voz como
complemento del resto de la exploración previa. Consiste en pedirle al paciente que
emita una vocal, principalmente la /a/, a una intensidad y tono cómodos, y mediante un
micrófono grabar la emisión vocal y analizar esa señal mediante un software de análisis
acústico, que va a diseccionar la señal vocal en sus distintos componentes.

Su principal ventaja es que permite identificar y cuantificar los componentes vocales

responsables de la disfonía. Esto es muy útil para valorar la evolución de la disfonía tras
cualquier tratamiento en el mismo paciente. Sus principales inconvenientes son: la
variabilidad de la emisión vocal en el mismo paciente en los distintos días en que se le
graba la voz, la falta de unos valores estándares universalmente aceptados con los que
comparar nuestros datos y la inutilidad del análisis acústico vocal sin tener en cuenta
toda la exploración clínica previa, fundamentalmente la estroboscopia. Los principales
parámetros del análisis acústico son: parámetros de frecuencia (frecuencia fundamental
[F0], perturbación de la frecuencia [jitter]), parámetros de intensidad (perturbación de la
amplitud [Shimmer]) y parámetros de ruido (relación armónico-ruido).

Actitud terapéutica

Las cuatro modalidades de tratamiento posibles para las diferentes alteraciones de la voz
son: consejos prácticos de higiene vocal, rehabilitación vocal (logopedia), tratamiento
médico (farmacológico) y tratamiento quirúrgico.

Higiene vocal

Las medidas fundamentales para tener una voz saludable son las siguientes:
1. Tratar de mantener una buena salud, en general: dormir las horas necesarias para
evitar el cansancio; hacer ejercicio con regularidad y tener una dieta equilibrada.

2. No hablar cuando se tenga una laringitis.

3. Mantener una buena hidratación: tomar un mínimo de dos litros de agua al día.

4. Evitar climas interiores artificiales secos y la respiración de aire contaminado.

5. Limitar el uso de su voz en situaciones de ruido ambiental alto o sequedad extrema

del ambiente.

6. Evitar aclarar la garganta (carraspear) o toser con fuerza o con sonido.

7. No gritar.

8. Hablar con frases en lugar de párrafos, y respirar un poco antes de cada frase.

9. En profesionales de la voz, como los cantantes, siempre es obligatorio calentar la voz

antes de cantar

Tratamiento rehabilitador

Las disfonías funcionales son por excelencia el objeto de trabajo de la rehabilitación

vocal, ya que su origen es un funcionamiento inadecuado del mecanismo fonatorio. El
tratamiento rehabilitador debe comenzar lo antes posible, para evitar la aparición de
cualquier lesión orgánico-funcional.

Con la rehabilitación vocal se busca: en primer lugar, mejorar la imagen que de su

propia voz tiene el paciente (imagen laríngea); en segundo lugar, proporcionar las
pautas de higiene vocal e identificar los vicios fonatorios relacionados con el uso
incorrecto de la voz, y en tercer lugar, enseñar una técnica vocal correcta que evite
esfuerzos y restablezca los parámetros acústicos deteriorados por la disfonía,
previniendo la reaparición de la misma al corregir el fallo de base.

El entrenamiento vocal consta de:

1. Condicionamiento muscular: se trabaja la relajación diferencial de cabeza, cuello,

hombros y órganos fonoarticulatorios, con ejercicios elongados y suaves.

2. Respiración: se enseñará a respirar utilizando el tipo respiratorio costodiafragmático,

en posición acostado, sentado y de pie.

3. Impostación vocal: la ejercitación sonora debe realizarse partiendo del tono que el
paciente trae (que general mente está desplazado hacia los graves) para poco a poco ir
consiguiendo su tono óptimo..

Edema de Reinke
Cuando no es muy grande suele remitir con la rehabilitación,

si es quirúrgico se realizará una rehabilitación posoperatoria

para proporcionar pautas de higiene vocal y una técnica fo-

natoria adecuada. Es fundamental que el paciente abandone

el tabaco, ya que éste es un factor irritante íntimamente vin-

culado a esta patología.

Granuloma de contacto

En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que en

estos pacientes hay antecedentes de reflujo. Debemos dar

pautas de higiene que eviten o mejoren este problema.

Como vemos, los objetivos a rehabilitar en estas patolo-

gías son similares, ya que se trata de patologías de esfuerzo

con una etiología común.

Además, otras patologías de origen neurológico como la

parálisis cerebral infantil, la enfermedad de Parkinson, etc.

también se pueden beneficiar de un tratamiento logopédi-

co26,27.