TRAUMATISMOS TORÁCICOS

Se producen a menudo en el contexto de un politraumatismo de alta energía

(choque directo, deceleración, accidente de la vía pública) y son la segunda causa
de muerte, por detrás de las lesiones cerebrales. (1)
CLÍNICA
Los signos clínicos de estabilidad se evaluarán desde la recepción del paciente:
¿dificultad respiratoria?, ¿tensión inestable?, ¿pulso? Se procederá a una
exploración clínica cuidadosa para detectar fracturas asociadas. (1)
Antes de realizar cualquier prueba de imagen, el niño debe estar
hemodinámicamente estable.
CLASIFICACIÓN
Traumatismo torácico cerrado o contuso Constituyen el 85% - 90% de los casos,
asociados a accidentes de tránsito como peatón, menos frecuente por caídas o
golpes directos (4). Siempre considerar trauma no accidental (maltrato) en niños
pequeños, especialmente si hay fractura costal múltiple.
Traumatismo torácico abierto o Penetrante Son entre 10%-15%, principalmente por
arma de fuego o arma blanca, también asociados a accidentes por rejas. Los
traumas penetrantes se han incrementado en adolescentes asociados a violencia
(2)

LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE

Neumotórax a tensión
Es más frecuente en niños que en adultos. Produce un acúmulo progresivo de aire
en la cavidad pleural durante la inspiración e imposibilita la salida durante la
espiración.
Evoluciona con dificultad respiratoria grave, cianosis y shock refractario, puede
haber ingurgitación yugular y murmullo pulmonar ausente en hemitórax
comprometido.
El tratamiento es inmediato, realizando punción con bránula 14G en segundo
espacio intercostal, línea medioclavicular. Una vez estabilizado el paciente se
instala drenaje pleural convencional conectado a trampa de agua. (2)

Neumotórax abierto o aspirativo

Se produce cuando hay una herida (trauma penetrante), que permite la entrada de
aire al espacio pleural llevando a un desequilibrio entre presión atmosférica y
presión intratorácica; si la extensión de la herida es mayor a 2/3 el diámetro traqueal
el aire pasará más fácilmente por la herida que por la tráquea llevando a colapso
pulmonar y deterioro respiratorio.
Se sospecha por la presencia de la herida en tórax y ruido soplante del aire al entrar
al tórax en cada inspiración. Se debe ocluir la herida con un apósito impermeable
pegado a piel por 3 de sus lados, dejando un borde libre que permita la salida del
aire en espiración. (1) (2)
El tratamiento definitivo es la instalación de drenaje pleural y el cierre del defecto.
Hemotórax masivo
Es raro en niños. Se define por la presencia de sangre en la cavidad pleural que
compromete la hemodinámica. Si la cantidad de sangre supera los 20 ml/kg o el
25% de la volemia se habla de hemotórax masivo. Suele estar causado por lesión
de vasos de gran tamaño, estallido pulmonar o rotura cardiaca. Producido por
fractura de múltiples costillas contiguas (más de dos), con dos o más puntos de
fractura (2)
Se debe instalar tubo de toracostomia
grueso, en quinto espacio intercostal,
linea axilar media y reponer fluidos y
globulos rojos.
El diagnóstico es clínico, similar al del
neumotórax a tensión, salvo por la
matidez a la percusión en el lado afecto
y la presencia de shock casi constante.
(3)

Tórax Volante o Inestable

Se debe a múltiples fracturas costales (más de tres costillas vecinas), Es raro en
niños (1%), dada la elasticidad de la caja torácica.
El diagnóstico es clínico con movimientos
paradójicos visibles, ya que la visualización
radiográfica a veces no es evidente.
Producido por fractura de múltiples costillas
contiguas (más de dos), con dos o más puntos
de fractura lo que produce que un segmento
torácico se mueva paradojalmente,
retrayéndose durante la inspiración y
expandiéndose durante la espiración,
colapsando al pulmón durante la inspiración,
generando un patrón restrictivo, agravado por
el dolor y la contusión pulmonar. Es raro en niños (1%), dada la elasticidad de la
caja torácica. Se maneja con analgesia adecuada y/o infiltración local, bloqueo
intercostal o epidural, Si hay insuficiencia respiratoria requiere ventilación mecánica.
LESIONES CON RIESGO POTENCIAL DE MUERTE
Contusión pulmonar
Es la lesión más frecuente (50%) en los niños con TT. Se trata de una lesión
parenquimatosa hemorrágica generalmente producida por traumatismos romos. Se
manifiesta con áreas pulmonares de consolidación (hemorrágicas) no anatómicas,
que llevan a alteración de la relación ventilación– perfusión, disminución de
compliance y consecuente hipoxia.
El diagnóstico clínico de dificultad respiratoria progresiva con dolor pleurítico y
hemoptisis, crepitación a la auscultación y un infiltrado pulmonar en la radiografía
La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar condensaciones focales o
difusas.

Las manifestaciones clínico-radiológicas pueden aparecer hasta 24-36 hrs

posteriores al trauma. Un 50% de los pacientes pueden tener hallazgos adicionales
como fracturas costales, hemo o neumotórax.
Lesiones traqueobronquiales
Son raras en niños (< 1%) pero muy graves, con una elevada mortalidad inmediata.
La causa principal son los accidentes de tráfico.
La radiografía puede mostrar fracturas de la 1ª y 2ª
costillas, neumomediastino y neumotórax uni o
bilateral.
Es más frecuente en trauma penetrante, pero puede
ocurrir en el cerrado en Puede evolucionar con
neumotórax a tensión. También se debe sospechar
cuando hay salida persistente de aire por tubo
pleural y en fracturas de primera y segunda costilla.
Si hay transección de un bronquio fuente, puede
verse colapso total del pulmón. (2) (3)
Hernia diafragmática traumática
Es poco frecuente (4%). Se produce una rotura del diafragma secundariamente a
un aumento brusco de la presión abdominal con paso de cualquier víscera
abdomina a la cavidad torácica.
La hernia diafragmática traumática es inusual en
niños (0,1 %). Se produce por una rotura del
diafragma secundaria a un aumento de la presión
abdominal brusco, ascendiendo cualquier viscera
abdominal hacia el tórax ,siendo más común al lado
izquierdo y en posición posterolateral; a derecha es
más rara por la protección del hígado. (2)
La TAC puede confirmar el diagnóstico aunque en
hasta un 40% puede pasar inadvertido y
diagnosticarse semanas o meses después

LESIONES SIN RIESGO DE MUERTE INMINENTE

Lesiones de pared y óseas
• La fractura costal es la segunda lesión más frecuente en el TT pediátrico
(35%), más a mayor edad del niño.
• La fractura de costilla puede resultar de un golpe directo a la costilla o de la
compresión del tórax en una dirección anteroposterior
• Se sospechan por palpación de un punto doloroso o crepitante en parrilla
costal.
• La fractura costal única tiene buen pronóstico y no se asocia a lesiones
significativas. Las fracturas múltiples (> 2) son un predictor de gravedad.
• Con un golpe directo, la costilla puede fracturarse hacia adentro y perforar la
cavidad pleural, causando un neumotórax.
• El hemotórax puede desarrollarse cuando la costilla fracturada lacera una
arteria intercostal, una arteria mamaria interna o el parénquima pulmonar.
• La compresión de la pared torácica puede hacer que las partes laterales de
las costillas se fracturen hacia afuera.
Las fracturas de costillas pueden caracterizarse como zona:
• Zona superior (costillas 1 a 4),
• Zona media (costillas 5 a 8) y
 • Zona inferior (costillas 9 a 12)
Las fracturas de costilla - fracturas de costilla comprenden la lesión de la pared
torácica más común entre los niños, debido a que las costillas superiores (una a
tres) están protegidas por la escápula, el húmero y la clavícula (junto con sus
uniones musculares), se requiere una cantidad significativa de fuerza para fracturar
estas costillas. En consecuencia, las fracturas esternal y escapular, así como las
lesiones graves, como la contusión pulmonar y la lesión de los vasos intratorácicos
o la columna cervical, se asocian con fracturas de las costillas primera y segunda.
(4)
Fracturas de costillas inferiores: pueden producirse lesiones en los órganos
abdominales con fracturas de costillas inferiores. Esto se demostró en una revisión
retrospectiva que describe a adultos y niños hospitalizados con fracturas de costillas
en las que las fracturas de costillas inferiores derecha e izquierda se asociaron con
lesiones hepáticas y del bazo, respectivamente (4).
Fracturas de clavícula: la dislocación posterior o la fractura desplazada de la
clavícula medial pueden asociarse con lesiones en las estructuras intratorácicas,
como los grandes vasos y el esófago.

En consecuencia, estas lesiones poco

frecuentes en la clavícula medial son
típicamente fracturas de fosa, en lugar de
dislocaciones. Generalmente son causados por
una caída sobre el hombro en lugar de un
trauma torácico.

Las características clínicas que se han

informado en asociación con el desplazamiento
posterior de la clavícula medial incluyen
disfagia, disnea, ronquera y signos de lesión vascular.

Las fracturas de esternón- fracturas de esternón ocurren con poca frecuencia en

los niños. Aunque pueden estar asociados con mecanismos significativos (como
accidentes automovilísticos), las series de observación han descrito a niños con
fracturas esternal aisladas que se produjeron como resultado de golpes directos o
compresión de flexión de la columna sin lesiones intratorácicas asociadas. La lesión
cardíaca roma ocurre con poca frecuencia en asociación con fracturas esternal.
Las fracturas de escápula- fracturas escapulares son poco comunes en los
niños. La posición anatómica, el cumplimiento de la pared torácica y el músculo
circundante protegen la escápula de lesiones. Como resultado, generalmente se
requiere una fuerza significativa para producir una fractura escapular. (4)
PREGUNTAS: TRAUMATISMOS TORACICOS
1.- Seleccione la respuesta correcta. Se producen a menudo en el contexto de un
politraumatismo de alta energía, son la segunda causa de muerte, por detrás de las lesiones
cerebrales.
a) Traumatismo del codo
b) Traumatismo abdominal
c) Traumatismos renales
d) Traumatismos torácicos
e) Traumatismo de la columna vertebral
2.- Antes de hacer cualquier prueba de imagen, el niño debe estar hemodinámicamente
estable.
a) VERDADERO
b) FALSO
3.- En relación a las causas deTraumatismo torácico cerrado o contuso, subraye la
incorrecta.
a) Accidentes de tránsito como peatón y
b) Caídas o golpes directos
c) Arma de fuego o arma blanca
d) Trauma no accidental (maltrato) en niños
4.- El Neumotórax a tensión en que se diferencia del Neumotórax Abierto o Aspirativo
a) Evoluciona con dificultad respiratoria grave, cianosis y shock refractario, puede
haber ingurgitación yugular y murmullo pulmonar ausente en hemitórax
comprometido.
b) Produce un acúmulo progresivo de aire en la cavidad pleural durante la inspiración
e imposibilita la salida durante la espiración
c) Aparece cuando hay una herida torácica permite la entrada de aire al espacio
pleural.
d) Es raro en niños. Se define por la presencia de sangre en la cavidad pleural que
compromete la hemodinámica.
e) b y c son correctas.
5.- En cuanto a la clasificación de las lesiones en el traumatismo torácico según gravedad
o riesgo de mortalidad. Escoja las lesiones que corresponde al Riesgo de muerte
Inminente.
a) Neumotórax a tensión.
b) Neumotórax abierto o aspirativo.
c) Hemotórax masivo.
d) Volet costal o tórax inestable.
e) Taponamiento cardiaco.
f) Todas las anteriores.
6.- La fractura de costilla puede resultar de un golpe directo a la costilla o de la compresión del
tórax en una dirección anteroposterior. Como saber que es una fractura de costillas.

a) Se sospechan por palpación de un punto doloroso o crepitante en parrilla costal.

a) La fractura costal es la segunda lesión más frecuente en el TT pediátrico
b) La fractura costal única tiene buen pronóstico y no se asocia a lesiones significativas.
c) Las fracturas múltiples (> 2) son un predictor de gravedad.

7.- Las fracturas de las primeras costillas o escápula orientan, a las lesiones como es a nivel de:

a) Lesión pleural y Parenquimatosa

b) Traqueobronquial o de Grandes vasos
c) lesiones hepáticas, esplénicas o renales.
d) laceración pulmonar, neumotórax, hemotórax

8.- Fractura de clavícula. La dislocación posterior o la fractura desplazada de la clavícula medial

pueden asociarse con lesiones en las estructuras intratorácicas, como los grandes vasos y el
esófago.

a) VERDADERO
b) FALSO
Bibliografía
1 Mardones D.GGó. Imagen pediátrica Barcelona: Elsevier Espa ña, S.L.; 2009. Sitio web:
. file:///C:/Users/HP/Downloads/Imagen%20Pediatrica%20Practica_booksmedicos.org.pdf

2 O. DAE. TRAUMATISMO TORÁCICO EN PEDIATRÍA. Neumol Pediatr. 2016 Nov; (4)(185-192).

. Sitio web: http://www.neumologia-pediatrica.cl/wp-content/uploads/2017/07/traumatismo-
toracico.pdf

3 M. LOS ARCOS SOLAS ACTAMV. Manejo inicial del politraumatismo pediátrico (II). BOL PEDIATR.
. 2008 Dec; 48(204). Sitio web: http://www.sccalp.org/boletin/204/BolPediatr2008_48_160-
170.pdf

4 Howard Kadish MM. Lesiones en la pared torácica después de un traumatismo cerrado en

. niños. UpToDate. 2019 Agosto; 2(12). Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/chest-
wall-injuries-after-blunt-trauma-in-
children?search=traumatismos%20toracicos%20en%20pediatria&source=search_result&select
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