UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

 ALUMNO:
LÓPEZ CRUZ, GUILLERMO
MANAYAY GIRÓN, ANNIA MARÍA
MARTÍNEZ LOZADA, KEVIN

 DOCENTE:
DR. MARCELO ROJAS DIAZ

 CURSO: MEDICINA I

 TEMA: HANTAVIRUS E INFLUENZA

 CICLO: VI

PIURA_2019
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

HANTAVIRUS

GENERALIDADES
 MICROORGANISMO CAUSAL
Los hantavirus comprenden un género de virus envueltos dentro de la familia
Bunyaviridae. Todos los hantavirus de importancia médica son transportados por
roedores de las familias Muridae y Cricetidae.(1)

Los hantavirus tienen genomas de ARN monocatenarios de sentido negativo que se

dividen en tres segmentos. El segmento L, o grande, codifica las enzimas replicativas,
la ARN polimerasa dependiente de ARN y la endonucleasa; el segmento M (medio)
codifica las glicoproteínas de la envoltura, G1 y G2; y el segmento S codifica la proteína
nucleocápside N.(1)

El número preciso de especies de hantavirus identificadas es un tema de debate, pero

existen al menos 20 a 30 especies virales distintas en la naturaleza; al menos una
docena están asociadas con enfermedades humanas. Estos patógenos están asociados
con dos enfermedades febriles agudas graves

 Fiebre hemorrágica con síndrome renal (causada por hantavirus del Viejo
Mundo)
 Síndrome cardiopulmonar por hantavirus (HCPS; causado por hantavirus
del Nuevo Mundo), también conocido como síndrome pulmonar por
hantavirus (HPS) (1)

2
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

EPIDEMIOLOGÍA
La distribución geográfica de los hospedadores de hantavirus refleja la epidemiología y
la distribución geográfica de hantavirus. La infección por hantavirus en humanos se
considera un derrame sobre la infección que causa dos tipos de enfermedades graves,
HFRS y HPS. La raíz primaria de la infección para ambas enfermedades es la inhalación
de virus vivos a través de los pulmones. En general, los humanos contraen la infección
por hantavirus por contacto directo con roedores infectados o sus excretas en
aerosol; aunque hay informes que documentan la propagación del virus de los Andes
(ANDV) de humano a humano. El HFRS es causado por hantavirus del viejo mundo y la
mayoría de sus casos se encuentran en Asia oriental (China, Corea y la parte oriental
de Rusia) y Europa, incluida la parte europea de Rusia). Anualmente se informan más
de 100,000 casos de HFRS solo en China, y más de 900 casos se informan en Corea y
Rusia Oriental. En Europa, la mayoría de los casos de HFRS se registran en Rusia,
Finlandia y Suecia. La mayoría de los pacientes con HFRS son hombres con edades de
20 a 50 años. La tasa de mortalidad por HFRS depende del tipo de virus y, en general,
varía de 0.1 a 10%. Los pacientes con HRFS pertenecen principalmente a áreas rurales
donde los huéspedes roedores hantavirales están densamente poblados. El HPS tiene
una mortalidad del 40-50% y es causado por hantavirus del nuevo mundo, incluidos
SNV, ANDV, virus Monongahela, virus New York, virus Black Creek Canal, virus Bayou,
virus Oran y muchas otras cepas recientemente identificadas. Aunque HPS se
encuentra en todos los Estados Unidos, la mayoría de los casos se registran en la región
occidental y son causados por SNV. De hecho, el SNV es la especie viral
predominantemente encontrada que causa HPS en los pacientes. Los brotes de HPS
en América del Norte están asociados con una mayor población de ratones de venado
huésped (peromyscus maniculatus). HPS también se ha informado en otros países de
América del Sur y Central, como Argentina, Brasil, Chile, Bolivia, Paraguay, Uruguay y
Panamá.(2)

3
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

Representación geográfica de la incidencia aproximada de enfermedades hantavirales por país por año. (Cortesía de
Douglas Goodin, Kansas State University; reproducido con permiso).(3)

4
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

CICLO VIRAL
El ciclo de vida del hantavirus. Los pasos básicos incluyen la unión de la partícula de
virión a la superficie celular a través de interacciones entre los receptores de la superficie
celular del huésped y la glucoproteína viral (1); entrada a través del uso de endocitosis
mediada por receptores y la eliminación y liberación de los genomas virales

5
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

inmediatamente después (2); transcripción de ARN complementario (ARNc) del genoma

de ARN viral (ARNv) utilizando cebadores derivados del huésped (3); traducción de
ARNm L, M y S en proteínas virales utilizando maquinaria huésped (4); replicación y
amplificación de vRNA, ensamblaje con la proteína N y transporte al aparato de Golgi
(5); ensamblaje de todos los componentes en el aparato de Golgi o, posiblemente para
virus del Nuevo Mundo, en la membrana plasmática (ensamblaje alternativo) (6);(4)

6
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

PATOGENIA
Las Células Dendríticas (CD)
inmaduras expresan las integrinas
β3, los receptores que los
hantavirus usan para el apego y la
entrada. En las vías respiratorias y
los alvéolos de los pulmones, las
CD ubicados en las proximidades
de las células epiteliales sirven
como objetivos principales para la
captación de patógenos. Los
hantavirus infectan tanto CD
inmaduras como maduras, que
probablemente sirvan como
vehículos para el transporte de
viriones a través de los vasos
linfáticos a los ganglios linfáticos regionales, donde tienen la oportunidad de infectar
otras células inmunes, como los macrófagos y los monocitos. (2)

Después de una replicación adicional, los viriones libres o unidos a las células pueden
infectar las células endoteliales, los objetivos finales de los virus que causan fiebre
hemorrágica. El aumento de la permeabilidad vascular y la disminución del recuento de
plaquetas son las características de la enfermedad asociada al hantavirus. A diferencia
de otros virus de la fiebre hemorrágica, como el virus del Ébola, los hantavirus no
aumentan la permeabilidad de las monocapas de células endoteliales in vitro, ni causan
ningún efecto citopático en las células endoteliales del huésped. Esto apunta hacia el
papel del sistema inmunitario del huésped en la patogénesis del hantavirus.Los virus
invasores se detectan temprano durante la infección por células no inmunes, así como
por DC ubicadas en la interfaz del patógeno del huésped. Los receptores de
reconocimiento de patógenos (PRR) para la detección de virus en las células huésped
incluyen TLR y helicasas similares a RIG-I (RIG-I y MDA5). RIG-I detecta virus de
múltiples familias, incluyendo Orthomyxoviridae, paramyxoviridae,
Rhabdoviridae y Flaviviridae. Los Hantavirus retrasan la expresión de la proteína MxA
(tiene actividad antiviral contra los virus de la familia Bunyaviridae) en las células
endoteliales. Este retraso programado por el virus en el establecimiento del estado
antiviral en las células huésped genera una ventana de oportunidad para la rápida
replicación y propagación de los hantavirus patógenos a través de la capa de células
endoteliales. (2) (5)

7
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síndrome pulmonar por hantavirus (HPS)
El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH), comúnmente conocido como enfermedad
por hantavirus, es una enfermedad febril caracterizada por infiltrados pulmonares
intersticiales bilaterales y compromiso respiratorio que generalmente requiere oxígeno
suplementario y se asemeja clínicamente al síndrome de enfermedad respiratoria aguda
(SDRA). El pródromo típico consiste en fiebre, escalofríos, mialgia, dolor de cabeza y
síntomas gastrointestinales. Los hallazgos típicos de laboratorio clínico incluyen
hemoconcentración, desplazamiento a la izquierda en el recuento de glóbulos blancos,
leucocitosis neutrofílica, trombocitopenia.(6)

Debido al pequeño número de casos de HPS, el "tiempo de incubación" no se conoce

positivamente. Sin embargo, sobre la base de información limitada, parece que los
síntomas pueden desarrollarse entre 1 y 8 semanas después de la exposición a orina
fresca, excrementos o saliva de roedores infectados.(7)

Síntomas tempranos

Los primeros síntomas incluyen fatiga, fiebre y dolores

musculares, especialmente en los grandes grupos
musculares: muslos, caderas, espalda y, a veces,
hombros. Estos síntomas son universales.

También puede haber dolores de cabeza, mareos, escalofríos y problemas

abdominales, como náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Aproximadamente la
mitad de todos los pacientes con HPS experimentan estos síntomas. (7)

Síntomas tardíos

Cuatro a 10 días después de la fase inicial de la

enfermedad, aparecen los síntomas tardíos de
HPS. Estos incluyen tos y falta de aliento

Criterios de laboratorio para diagnóstico

 Detección de inmunoglobulina M específica de hantavirus o títulos crecientes de

inmunoglobulina G. específica de hantavirus.

 Detección de secuencia de ácido ribonucleico específico de hantavirus por

reacción en cadena de la polimerasa en muestras clínicas.

 Detección de antígeno de hantavirus por inmunohistoquímica. (7)

8
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

Fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS)

 FASE FEBRIL También, período prodrómico de enfermedad "similar a la chimenea"

que puede incluir dolor abdominal, sed, náuseas y vómitos, mareos y visión
borrosa. Las alteraciones visuales incluyen miopía repentina, que es patognomónica
para NE, que ocurre en un tercio de los pacientes (miopía repentina de 1 dioptrías), y
también puede ocurrir pérdida de visión y otras manifestaciones oftalmológicas. Dura
de 3 a 5 días.
 FASE HIPOTENSIVA Aproximadamente del 11 al 40% de las personas con enfermedad
febril desarrollan hipotensión. Debido al síndrome de fuga vascular que acompaña a
la fase hipotensora, son comunes la sed, el edema periorbitario, la
hemoconcentración y la hipotensión postural. Aproximadamente un tercio de todos
los pacientes durante esta etapa de HFRS desarrollan shock y confusión
mental. Aproximadamente un tercio de las muertes humanas se producen durante la
fase hipotensiva debido a la fuga vascular y el shock agudo. Dura de horas a días.
 FASE OLIGÚRICA Aproximadamente del 40 al 60% de las personas con enfermedad
febril desarrollan oliguria. La oliguria es la producción de orina de menos de 400 ml
por día. La fase oligúrica dura de 1 a 16 días. Casi la mitad de las muertes ocurren
en esta fase. Se requiere diálisis para aproximadamente el 40% de los pacientes con
HTNV y el 20% de los pacientes con SEOV. La muerte generalmente se debe a
complicaciones por insuficiencia renal, shock o hemorragia.
 FASE DIURÉTICA La función renal (riñón) mejora. Los pacientes que sobreviven y
progresan a la fase diurética generalmente muestran una función renal mejorada,
pero aún pueden morir como resultado de shock o complicaciones pulmonares. Dura
desde unos pocos días hasta varias semanas.
 CONVALECENCIA Recuperación gradual. Puede durar de semanas a meses antes de
la recuperación completa.(8) (9)

COMPARACION HFRS Y HPS(10)

9
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

INFLUENZA O GRIPE

DEFINICIÓN
La gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por los virus de la gripe que
afecta a la porción superior, inferior o a ambas, de las vías respiratorias y que con
frecuencia se acompaña de síntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias y
debilidad. Casi todos los inviernos surgen brotes de este padecimiento, de extensión y
gravedad variables, que producen una morbilidad considerable en la población general,
así como una mortalidad elevada en ciertos enfermos de alto riesgo, como consecuencia
principalmente de complicaciones pulmonares.

MICROORGANISMO CAUSAL
Los virus de la gripe son miembros de la familia Orthomyxoviridae, de los cuales los
virus A, B y C constituyen tres géneros separados. La designación de los virus de la
gripe como tipos A, B o C se basa en características antigénicas de la nucleoproteína
(NP) y los antígenos proteínicos de la matriz (M).

Los virus de la gripe A se subclasifican en mayor grado aún (subtipifican) con base en
los antígenos de hemaglutinina (H) y de neuraminidasa (N) (véase más adelante en este
capítulo); las cepas individuales se designan de conformidad con el sitio de origen, el
número del aislamiento, el año del aislamiento y el subtipo: por ejemplo, grupo
A/Hiroshima/52/2005 (H3N2).

El virus de la gripe A tiene 16 subtipos H y 9 subtipos N distintos, de los que sólo se han
relacionado los subtipos H1, H2, H3, N1 y N2 con brotes extensos de enfermedad en
seres humanos. Los virus B y C de la gripe se designan de manera semejante, pero los
antígenos H y N de estos virus no han recibido designaciones de subtipo porque las
variaciones intratípicas en los antígenos de la gripe B son menos extensas que los de
los virus de la gripe A y quizá no los haya en el virus de la gripe C.

Las respuestas inmunitarias contra el antígeno H constituyen los factores determinantes

de la protección contra la infección por virus de influenza, en tanto que las que surgen
contra el antígeno N limitan la propagación del virus y contribuyen a la disminución en
la intensidad de la infección.

La cubierta de lípidos del virus de influenza A también contiene las proteínas M1 y M2

que participan en la estabilización de la cubierta y también en el ensamblado del virus.
El virión contiene también al antígeno NP, que está relacionado con el genoma vírico,
así como con tres proteínas de polimerasa (P) que son esenciales para la transcripción
y la síntesis del RNA vírico. Hay dos proteínas no estructurales que funcionan como

10
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

antagonista del interferón y reguladora postranscripcional (NS1) una y como factor

nuclear de exportación (NS2 o NEP) la otra.

EPIDEMIOLOGÍA
Los brotes de gripe se producen casi todos los años, aunque su extensión y gravedad
son muy variables. También aparecen brotes localizados con distintos intervalos,
generalmente uno a tres años. Han surgido pandemias a intervalos variables, pero con
frecuencia mucho menor de la observada con los brotes interpandémicos. Pandemia
más reciente apareció en marzo del 2009 por el virus de la gripe A/H1N1 se propagó a
escala mundial.

 Situación actual de la circulación del virus influenza en el Perú 2018

En lo que va del presente año (al 06/02/2018), a través de la vigilancia centinela

y notificación universal de casos, se ha identificado 33 casos confirmados de
virus influenza, de 227 captados. Los casos confirmados tienen la siguiente
distribución: 18,2% influenza A(H1N1) pdm09 (06), el 36,4% (12) por influenza
A(H3N2) y 45,5% (15) influenza B. En el 2017 se notificaron 321 casos
confirmados, siendo el 1,9% (06) influenza A (H1N1) pdm09, el 74,8% (240)
influenza A (H3N2) y el 23,4% (75) por influenza B.

11
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

El porcentaje de positividad, es un indicador indirecto de la actividad de la

circulación viral alcanzando un 4,7% a la SE05 - 2018; asimismo se observa un
comportamiento estacional (la mayor actividad se presenta en la temporada de
bajas temperaturas) y en menor intensidad durante las primeras semanas del
año. En el 2016 circuló principalmente el virus de Influenza A(H1N1) pdm09,
durante el 2017 se incrementó la actividad de influenza A(H3N2).(11)

Virus de influenza A

Los brotes más extensos y graves han sido causados por los virus de la gripe A, en
parte como consecuencia de la tendencia notable de los antígenos H y N de estos virus
a experimentar una variación antigénica periódica. Las variaciones antigénicas
mayores, denominadas cambios antigénicos, pueden tener relación con las pandemias
y se restringen a los virus de la gripe A. Las variaciones menores se denominan mareas
antigénicas. Estos tipos de variación antigénica pueden abarcar nada más a la
hemaglutinina o también incluir a la neuraminidasa.

Un ejemplo de un cambio antigénico que afectó tanto a la hemaglutinina como a la

neuraminidasa se produjo en 1957, cuando el subtipo del virus de la gripe A cambió
predominantemente de H1N1 a H2N2 y provocó una grave pandemia en la que sólo en
Estados Unidos se calcula que murieron más de 70 000 personas (muertes muy por
arriba de la cifra prevista sin una epidemia de gripe).

En 1968 se produjo un cambio antigénico que afectó solamente a la hemaglutinina (de

H2N2 a H3N2) y la pandemia subsiguiente fue menos grave que la de 1957.

En 1977 apareció un virus H1N1 que provocó una pandemia que afectó principalmente
a personas más jóvenes, es decir, a los nacidos después de 1957. En la mayor parte de
los brotes de gripe A sólo ha circulado un subtipo al mismo tiempo. Sin embargo, desde
1977 han circulado simultáneamente los virus H1N1 y H3N2, provocando epidemias de
distinta gravedad. En algunas epidemias también han circulado simultáneamente los
virus de la gripe B y los de la gripe A.

Virus de la influenza B y C.

El virus de la gripe B generalmente causa brotes menos extensos y asociados con una
enfermedad menos grave que los provocados por el virus de la gripe A. La hemaglutinina
y la neuraminidasa del virus de la gripe B sufren una variación menos frecuente y menos
extensa que aquélla de los virus de la gripe A, lo cual puede explicar en parte la menor
extensión de la enfermedad. Los brotes de gripe B se observan más a menudo en
colegios y campamentos militares, aunque también se han visto en ocasiones en centros

12
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

geriátricos. La complicación más grave de la infección por el virus de la gripe B es el

síndrome de Reye.

En contraste con los virus de la gripe A y B, el virus C parece ser una causa
relativamente menor de enfermedad en el hombre. Se le ha relacionado con síntomas
parecidos a los del resfriado común y, en ocasiones, con enfermedad de la porción
inferior de las vías respiratorias. La amplia prevalencia de anticuerpo sérico contra este
virus indica que la infección asintomática puede ser frecuente.

PATOGENIA E INMUNIDAD
En la gripe, el primer acontecimiento es la infección del epitelio respiratorio por el virus,
que se adquiere a través de las secreciones respiratorias de los sujetos con infección
aguda. Con toda seguridad, esto se produce a través de aerosoles originados por la tos
y el estornudo, aunque también puede ocurrir por contacto mano a mano y por otros
contactos personales e incluso, por vectores pasivos. Los datos experimentales
sugieren que la transmisión por aerosoles de partículas pequeñas (menos de 10 μm de
diámetro), es más eficaz que la producida por gotitas mayores. Al principio, la infección
afecta a las células epiteliales cilíndricas ciliadas, pero también puede afectar a otras
células del aparato respiratorio, como las células alveolares, las células de las glándulas
mucosas y los macrófagos.

En las células infectadas, la replicación vírica tiene lugar en 4 a 6 h, transcurridas las

cuales los virus son liberados e invaden las células adyacentes o próximas. Esto lleva
consigo la propagación de la infección en cuestión de unas horas desde unos pocos
focos hasta un gran número de células respiratorias. En la infección provocada
experimentalmente, el periodo de incubación de la enfermedad varía entre 18 y 72 h,
dependiendo del tamaño del inóculo vírico.

El estudio histopatológico revela cambios degenerativos en las células ciliadas

infectadas, entre ellos granulación, vacuolización, edema y núcleos picnóticos.
Finalmente, las células presentan necrosis, descamación y en algunas zonas, el epitelio
cilíndrico inicial es sustituido por células epiteliales aplanadas y metaplásicas. La
gravedad de la enfermedad guarda relación con la cantidad de virus eliminada en las
secreciones, lo que indica que por sí misma, la intensidad de la replicación vírica puede
ser un mecanismo importante en la patogenia de la enfermedad. A pesar de la
frecuencia con que se producen los síntomas y signos generales, como fiebre, cefalea
y mialgias, los virus de la gripe rara vez se descubren fuera del pulmón, ni siquiera en
el torrente sanguíneo.

13
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

Las pruebas con que se cuenta sugieren que los síntomas generales de la gripe pueden
estar relacionados con la inducción de ciertas citocinas, en particular el factor de
necrosis tumoral alfa, el interferón alfa y las interleucinas 6 y 8, en las secreciones
respiratorias y en la sangre.

La respuesta del hospedador a las infecciones gripales comprende una interacción

compleja de anticuerpos humorales, anticuerpos locales, reacciones de inmunidad
celular, interferón y otras defensas del hospedador. La respuesta de los anticuerpos
séricos puede medirse con diversas técnicas y se detecta en la segunda semana de la
infección primaria por el virus de la gripe. Esta respuesta puede medirse por inhibición
de la hemaglutinación (hemagglutination inhibition, HI), fi jación del complemento
(complement fi xation, CF), neutralización, prueba de inmunoadsorbente ligado a
enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) y análisis de anticuerpos contra
la neuraminidasa.(12)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Fiebre de grado variable

En caso de ausencia de fiebre debido a la ingesta de antipiréticos, suele observarse

mayor frecuencia cardiaca que la esperada para el grado de temperatura. Piel, con
piloerección, durante el ascenso de temperatura. Fría y húmeda a ratos con signos de
mala perfusión periférica.(13)

 Cefalea de tipo holocránea

No pulsátil. Junto con ello oculalgia, dolor de los músculos oculares cuando se le solicita
al paciente que mueva los ojos de izquierda a derecha, lo cual está asociado a fotofobia.
Odontalgia, dolor de toda la arcada dental superior. Se diferencia del dolor por
compresión de la rama suborbitaria o maxilar superior del trigémino en caso de sinusitis
maxilar, porque en la sinusitis duelen sólo los dos premolares, en un lado o ambos.(13)

 Odinofagia

En la vía aérea superior se observa con frecuencia, de grado mayor al esperado, al

examinar la faringe congestiva. Disfonía, muy rara. Pese a que hay receptores de ácido
siálico en la laringe su compromiso es poco frecuente.(13)

 Ardor traqueal

A veces tan doloroso que los pacientes se aprietan la zona con las manos cuando tosen.
El ardor traqueal es tan frecuente en la influenza que su presencia debe hacer
sospechar la enfermedad u otra virosis respiratoria. No se observa en las enfermedades

14
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

inflamatorias bacterianas de la vía aérea. En el brote estacional de influenza 2013

muchos pacientes refirieron este síntoma, aunque el cuadro general fuese leve.(13)

 Tos

Acompañante del ardor traqueal puede ser seca o ruidosa, con o sin expectoración
mucosa o coloreada. Pulmones libres y saturación de 02 normal. La presencia de
crépitos y/o desaturación deben hacer sospechar neumonía. Sibilancias, raras en
ausencia de antecedentes asmáticos. Durante la pandemia de influenza A H1N1 en
2009 varios pacientes refirieron la sensación de pecho apretado y dolor torácico.(13)

 Abdomen

El compromiso digestivo como vómito y/o diarrea es muy raro en el adulto. El dolor
abdominal es más raro aún y ha sido muy poco mencionado en la literatura médica.(13)

 Mialgias

Aunque los pacientes relatan dolor muscular generalizado es posible circunscribir las
áreas más dolorosas que corresponden a la zona alta del dorso (postura encorvada),
zona lumbar y muslos. Disestesias en muslos, esta sensación de alfileres en la cara
anterior de muslos es muchas veces relatada espontáneamente por los pacientes y son
muy característicos de influenza. Artralgias, casi siempre de rodillas y/o tobillos uni o
bilaterales.(13)

Las manifestaciones clínicas de la influenza en niños dependen en parte de la edad, de

las condiciones de base o factores de riesgo y del gen epidemiológico imperante durante
el transcurso de cada año. Se estima que hasta un 60% de las infecciones pueden ser
subclínicas o bien de una infección respiratoria alta sin mayor complicación y constituye
la forma más frecuente de presentación y a la vez de diseminación. Sin embargo, en un
grupo significativo de niños la influenza se presenta con mayor intensidad y gravedad,
incluso la muerte.(13)

Un factor determinante de la presentación, así como de las complicaciones de la

influenza es la edad. La vía aérea de los niños pequeños es más lábil y propensa a la
obstrucción bronquial, así como su sistema inmune inmaduro los hace más susceptibles,
por ello las tasas de ataque son mayores en los extremos del curso de la vida. En niños
pequeños, especialmente lactantes, la fiebre alta, a veces rebelde a tratamiento
antipirético, muchas veces no se logra distinguir de otros cuadros febriles propios de
esta edad, a lo que se suma con frecuencia síntomas gastrointestinales como vómitos,
diarrea y el dolor abdominal, incluso de carácter severo, que hace necesario el

15
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

diagnóstico diferencial con cuadros de abdomen agudo. Estudios chilenos como

extranjeros muestran que la influenza es una causa importante de hospitalización,
siendo responsable entre un 3,5–10% de las hospitalizaciones pediátricas. (13)

La mayoría de los niños hospitalizados son niños sanos menores a dos años y las
manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, rinorrea, tos seca y dificultad
respiratoria con el desarrollo de neumonía, obstrucción bronquial, laringitis obstructiva,
sepsis e insuficiencia respiratoria, con un promedio de días de hospitalización de cuatro
días. Se estima que un 5% de estos podría requerir necesidad de cuidados intensivos.
También se menciona en especial en niños pequeños los cuadros convulsivos
asociados a fiebre que son un diagnóstico diferencial de la meningitis. Dada esta
evidencia epidemiológica es que en Chile como en el mundo, la vacunación de influenza
está recomendada desde los seis meses en adelante, en especial al grupo de menores
de dos años.(13)

La evolución clásica del adulto con fiebre y calofríos, odinofagia y tos seca, cefalea y
mialgias son poco usuales en niños pequeños, sin embargo, a mayor edad, como en
escolares y adolescentes, éstas se pueden observar y determinar una alta sospecha
clínica.(13)

El otro aspecto relevante en el desarrollo de las complicaciones y de la letalidad por

influenza son los factores de riesgo propios de cada paciente. Los factores asociados a
mayor riesgo de hospitalización y de complicaciones son todas las afecciones crónicas
respiratorias (asma, enfermedad pulmonar crónica), enfermedades cardiacas
especialmente las asociadas a shunt y otras enfermedades crónicas como las
metabólicas, renales, inmunológicas, neurológicas, etc. Respecto a la letalidad cabe
destacar que es rara en pacientes pediátricos, 10 veces menor que en el mayor de 60
años, dada su mejor condición de salud.(13)

Para evaluar el riego de hospitalización se han elaborado diferentes sistemas de

puntaje, los que pueden ser útiles el tomar decisiones frente a un cuadro específico.
éstos contemplan al menos seis factores que determinan el riesgo de complicaciones
serias y de mala evolución como son: la historia de enfermedad pulmonar crónica (OR
10.3, 95% IC 1.5 a 69.8), historia de parálisis cerebral/ alteración del desarrollo (10.2,
IC 2.0 a 51.4), signos de dificultad respiratoria (retracción torácica) (9.6, 3.2 a 29.0),
signos de deshidratación (8.8, IC 1.6 a 49.3), requerimientos de oxígeno (5.8, IC 2.0 a
16.2), y taquicardia relativa a la edad .(13)

16
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

COMPLICACIONES
Las poblaciones con factores de riesgo para desarrollar complicaciones están bien
caracterizadas y son las siguientes:

 Niños menores de cinco años, en particular menores de dos años de edad.

 Adultos mayores de 65 años.
 Pacientes con enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma),
cardiovasculares (excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas
(incluyendo anemia de células falciformes), neuromusculares, y trastornos
metabólicos (incluyendo diabetes mellitus).
 Inmunosupresión (primaria o secundaria, por citotóxicos e infección por virus de
inmunodeficiencia humana [VIH]).
 Embarazadas.
 Menores de 19 años de edad con ingesta de salicilatos en forma prolongada.(14)

En todos ellos, la infección por el virus de la influenza puede producir neumonía primaria
por influenza o neumonía bacteriana secundaria. La etiología más frecuente de la
neumonía bacteriana es: Streptococcus pneumoniae en 48% de los
casos, Staphylococcus aureus en 19%, y Haemophilus influenzae no tipificable en
11%. Otras complicaciones del tracto respiratorio incluyen: sinusitis bacteriana,
bronquitis, traqueobronquitis y otitis media. En niños se ha asociado a otras
manifestaciones clínicas como son: convulsiones febriles, encefalopatía por el virus o
encefalopatía asociada a la utilización de salicilatos (síndrome de Reye), miositis,
rabdomiólisis, miocarditis y pericarditis. En pocos casos se informa de complicaciones
en sistema nervioso central como mielitis transversa y polirradiculoneuritis.(14)

INFLUENZA COMPLICADA

En aproximadamente el 1% de la población afectada por la influenza y añadido a ciertos

cofactores de riesgo, la influenza puede tener un curso grave caracterizado por una
neumonía que puede llegar a ser severa, acompañada en ocasiones, de complicaciones
extra pulmonares y muerte.

COMPLICACIONES PULMONARES.

La afectación pulmonar secundaria a la influenza se expresa como una neumonía viral

primaria dependiente del mismo virus, la neumonía bacteriana secundaria a una
sobreinfección microbiana, la neumonía mixta como una combinación de las anteriores
y la neumonía viral localizada, como una expresión de la primera y limitada a un
segmento pulmonar.(15) Tabla 1.

17
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES

Son muy variadas las complicaciones extrapulmonares y se caracterizan por la

presencia de:

 Miositis. Expresada clínicamente con intensas mialgias que determinan un

aumento de la CPK y mioglobinuria. Este fenómeno en algunos casos puede
llevar a rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. La miositis es la causa del
síndrome asteniforme postinfeccioso.(15)
 Pancarditis. La influenza puede llevar a un síndrome de pericarditis con la
presencia de derrame pericárdico y miocarditis con falla de bomba, disminución
de la fracción de eyección y arritmias cardíacas. (15)
 Complicaciones neurológicas. Se ha evidenciado procesos de encefalitis,
mielitis y Guillain-Barré. El síndrome de Reye (encefalopatía más hepatopatía)
se presenta en especial en niños y se halla asociado a la ingestión de
aspirina.(15)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO

Con respecto a la sensibilidad del diagnóstico clínico, determinado por el inicio brusco
de fiebre y tos, depende fundamentalmente de la prevalencia existente y de la sospecha
clínica. En pediatría el cuadro clínico es menos específico y existe habitualmente co-
circulación con otros virus respiratorios que afectan al niño y dan síntomas similares, en
especial el VRS. Para niños menores de cinco años la sensibilidad del diagnóstico
clínico es cercana al 50% y es menor al 25% en el menor de un año, en cambio en el

18
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

mayor de cinco años la sensibilidad del diagnóstico clínico puede alcanzar entre el 60 al
80%, comparado con métodos de IFD o PCR. Por ello, en niños en especial en los
menores de cinco años, es mejor realizar una prueba específica para confirmar el
diagnóstico, particularmente en aquellos candidatos a tratamiento, salvo aquellos con
patología grave o que requieren hospitalización, pues en ellos no se espera realizar
examen para iniciar el tratamiento. En el adulto la sensibilidad varía de cerca del 30%
en adultos mayores de 65 años no hospitalizados, a cerca del 50% en
hospitalizados.(13)

Para la confirmación diagnóstica existen diferentes pruebas:

 Test Rápido o Test Pack por inmunocromatografia, de moderada

sensibilidad tiene buena especificidad y su resultado puede estar listo en pocas
horas.(13)

 IFD o inmunoflorescencia directa, tiene mejor sensibilidad, aunque es más

lento.(13)

 RPC (Real time ready RT-PCR) es un examen altamente sensible y específico,

se pueden detectar todos los virus respiratorios en una sola muestra de aspirado
nasofaríngeo, pero su uso está limitado a algunos centros y su costo es aún
elevado.(13)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La diferencia entre influenza A o B es en la práctica clínica imposible. Se dice que la

influenza B es más suave que la A, pero el cuadro clínico es similar y el tratamiento es
eficaz en ambos casos. Los exámenes de laboratorio definen entre los dos tipos.(13)

La amigdalitis aguda bacteriana o viral produce síntomas parecidos, pero el examen de

la faringe con pus y ganglios submaxilares inflamados la diferencian del cuadro general
de la influenza.(13)

Con la neumonía bacteriana es más difícil el diagnóstico diferencial pues tiene síntomas
similares a influenza, pero no hay ardor traqueal, la tos es más productiva y la presencia
de crépitos y/o desaturación pueden ser de gran ayuda.(13)

En pediatría existen diferentes patologías producidas por el virus influenza tales como
bronquiolitis, laringitis obstructiva y neumonía. Puede presentarse asociada a otitis
aguda y en lactantes, con convulsiones febriles. En niños mayores el dolor abdominal,
a veces de carácter agudo, es también una forma de presentación que requiere
descartar un foco abdominal.(13)

19
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

TRATAMIENTO
La influenza es una de las pocas virosis para la que se han desarrollado fármacos con
actividad antiviral: los inhibidores de la neuraminidasa y los derivados del
adamantano.(15)

 Inhibidores de la Neuraminidasa. Son antivirales cuyo mecanismo de acción

consiste en inhibir la acción de la neuraminidasa viral, por lo tanto, evitan la
liberación del virus desde la célula progenitora del epitelio respiratorio. De esta
manera se evita que se repita el ciclo replicativo, así como, la liberación de virus
viables al medio ambiente. Se recomienda su uso antes de las 48 horas de
iniciado el tratamiento. La resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa es
pequeña. Se comercializan dos tipos de inhibidores: el oseltamivir y el zanamivir.
(15)
 Oseltamivir. Se recomienda la administración oral ya que tiene una
biodisponibilidad del 75%. Es seguro y solo produce náuseas y vómitos
transitorios. Se puede utilizar para profilaxis en adultos y ancianos a la
mitad de la dosis terapéutica. (15)
 Zanamivir. Se recomienda administrarlo por vía intranasal o inhalatoria.
La inhalación del fármaco permite una concentración del 20% del mismo
a nivel del parénquima pulmonar, por lo que no se recomienda en
pacientes con alguna patología del flujo aéreo. La dosis inhalada es de
10 mg cada 12 horas. Tiene una escasa biodisponibilidad por lo que no
hay una presentación oral. No se recomienda para profilaxis. (15)
 Adamantanos. La amantadina y la rimantadina son antivirales con una
estructura química muy particular y actúan exclusivamente sobre el virus de la
influenza tipo A. Interactúan, como mecanismo de acción, sobre la proteína M2
del virus tipo A, con un bloqueo de los canales iónicos e inhibición de la
decaptación viral. Es frecuente la presencia de resistencia viral a los
adamantanos y, a la vez se recomiendan como profilaxis de la influenza tipo
A.(15)
Existen dos tipos de adamantanos: la amantadina y la rimantadina
 Amantadina. Tiene una biodisponibilidad del 90% y se recomienda a una
dosis diaria de 200 mg. La dosis en niños es de 5 mg/ kg /día. En
ancianos se recomienda la mitad de la dosis. Como efectos adversos se
han reportado: actividad anticolinérgica, confusión, delirio y acción
antiparkinsoniana. (15)

20
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

 Rimantadina. Se recomienda a una dosis diaria de 200 mg, con

reducción a la mitad de la dosis en los ancianos. Se contraindica su uso
en niños.(15)

PREVENCIÓN
La estrategia profiláctica más eficaz para prevenir la influenza es la vacunación anual,
en especial a las poblaciones con alto riesgo de padecer complicaciones, así como, a
todo el personal de trabajadores de la salud quienes pueden convertirse en potenciales
fuentes de la enfermedad hacia los grupos de riesgo. (15)

Existen dos tipos de vacunas para los virus de la influenza estacional: la vacuna con
virus vivos atenuados, la cual se administra por vía intranasal, se recomienda a
personas entre 2 y 49 años sin factores de riesgo de complicaciones; en tanto que, la
vacuna con virus muertos inactivados de la influenza, se recomienda por vía
intramuscular a personas mayores de 6 meses y puede ser administrada a pacientes
con factores de riesgo de complicaciones. Ambas vacunas deben administrarse
anualmente y se hallan compuestas de tres tipos de virus (dos tipos influenza A y uno
tipo B). En la actualidad ya se halla en el mercado la vacuna específica para la influenza
pandémica subtipo A/H1N1. (15)

Las personas a quienes se recomienda la inmunización, para la influenza estacional,

debido al riesgo elevado de complicaciones son:

1. Adultos mayores de 65 años

2. Residentes en asilo de ancianos o cuidados crónicos

3. Niños y adultos portadores de enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica

4. Niños y adultos con enfermedades metabólicas crónicas, insuficiencia renal

crónica, hemoglobinopatías e inmunodeficiencias

5. Niños y adolescentes que reciben terapia prolongada con aspirina

6. Embarazadas en el segundo o tercer trimestre de embarazo y durante la época

de influenza estacional.

7. Niños entre 6 y 23 meses de edad. (15)

CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS

Todo el personal de trabajadores de la salud que tenga que atender a los pacientes
sospechosos o confirmados de ser portadores de influenza A/H1N1, está obligado, para

21
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

su protección y prevención de la transmisión nosocomial de la influenza, debe cumplir

las siguientes normas:

 Normas de aislamiento. El virus de la influenza se transmite por el aire a través

de gotas y por contacto estrecho con el paciente, por lo que se recomiendan
medidas combinadas de aislamiento por gotas y contacto. (15)
 Higiene de manos. La medida más importante para el control de
la influenza en el hospital es la higiene de manos, la que debe
realizarse con jabón antiséptico o fricción con alcohol
antiséptico.(15)
 Mascarilla. Los trabajadores de la salud que atiendan al paciente,
así como él mismo, deben usar mascarillas de alto rendimiento
tipo N-95. (15)
 Guantes. Los trabajadores de salud deben usar un par de
guantes de manejo, los cuales se descartarán luego de su uso.
(15)
 Gorro y batas. Se utilizará bata y gorro descartable. La bata debe
cambiarse dentro de la habitación del paciente.(15)

22
FACULTAD DE CIENCIAS DE ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
LA SALUD HUMANA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Epidemiology and diagnosis of hantavirus infections - UpToDate [Internet]. [citado 22 de
septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-
diagnosis-of-hantavirus
infections?search=hantavirus&source=search_result&selectedTitle=1~30&usage_type=def
ault&display_rank=1

2. Mir M. Hantaviruses. Clin Lab Med. marzo de 2010;30(1):67-91.

3. FIG. 3. Geographical representation of approximate hantaviral disease... [Internet].

ResearchGate. [citado 24 de septiembre de 2019]. Disponible en:
https://www.researchgate.net/figure/Geographical-representation-of-approximate-
hantaviral-disease-incidence-by-country-per_fig3_43073318

4. FIG. 2. The hantavirus life cycle. The basic steps include the... [Internet]. ResearchGate.
[citado 24 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.researchgate.net/figure/The-
hantavirus-life-cycle-The-basic-steps-include-the-attachment-of-the-virion-
particle_fig2_43073318

5. Khaiboullina S, Morzunov S, St. Jeor S. Hantaviruses: Molecular Biology, Evolution and

Pathogenesis. CMM. 1 de diciembre de 2005;5(8):773-90.

6. CDC - Síndrome pulmonar por hantavirus (HPS) Definición de caso - Hantavirus [Internet].
2019 [citado 24 de septiembre de 2019]. Disponible en:
https://www.cdc.gov/hantavirus/health-care-workers/hps-case-definition.html

7. CDC - Síndrome pulmonar por hantavirus (HPS) - Hantavirus [Internet]. 2019 [citado 24 de
septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.cdc.gov/hantavirus/hps/index.html

8. CDC - Fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS) - Hantavirus [Internet]. 2019 [citado
24 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.cdc.gov/hantavirus/hfrs/index.html

9. Virología | Hantavirus | DHCPP | CDC [Internet]. 2019 [citado 24 de septiembre de 2019].

Disponible en: https://www.cdc.gov/hantavirus/technical/hanta/virology.html

10. Hantavirus: hechos, vías de infección, ciclo de vida, bibliografía en MetaPathogen [Internet].
[citado 24 de septiembre de 2019]. Disponible en:
http://www.geochembio.com/metapathogen/hantavirus/

11. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e | AccessMedicina | McGraw-Hill Medical

[Internet]. [citado 24 de septiembre de 2019]. Disponible en:
https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookID=2461#197384830

12. 05.pdf [Internet]. [citado 24 de septiembre de 2019]. Disponible en:

https://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2018/05.pdf

13. Franz Baehr M, Jorge Mackenney P. Aspectos clínicos de la influenza. Rev Med Clin
Condes. 1 de mayo de 2014;25(3):406-11.

14. Solórzano-Santos F, Miranda-Novales MG. Influenza. Boletín médico del Hospital Infantil de
México. octubre de 2009;66(5):461-73.

15. Dr. Byron Nuñez Freile. Influenza [Internet]. Disponible en:

https://alatorax.org/es/descargar/adjunto/101-uemcvb-influenza.pdf

23