SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD: SSOMA-PRO10-01

PÁG. 01

PERMISO DE TRABAJO REVISION: 01

EMISIÓN: 21-07-2012

I. INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA

RESPONSABLE/LÍDER DEL TRABAJO

NOMBRE CARGO FIRMA

SUPERVISOR DEL TRABAJO VyP ICE SAC

NOMBRE CARGO FIRMA

ADMINISTRADOR DE CONTRATO
NOMBRE CARGO FIRMA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO N° O/T ú O/S

SUPERINTENDENCIA RESPONSABLE DE EJECUTAR LOS TRABAJOS FECHA DE INICIO FECHA DE TÉRMINO

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO

II. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRÍTICOS
Para completar correctamente esta sección consulte con el numeral 4 del procedimiento para Permiso General de Trabajo
Seguro: Actividades Críticas

1. La actividad incluye trabajos en caliente.

SI NO

2. Se necesita interrumpir temporalmente un sistema contra incendios

SI NO

3. La actividad requiere el ingreso a espacios confinados

SI NO

4. La actividad incluye trabajos en altura

SI NO

5. La actividad incluye Izajes críticos

SI NO
6. La actividad requiere excavaciones (ver Procedimiento de excavaciones del área de Proyectos e
Ingeniería) SI NO
III. PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR Y PERMISOS DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES CRÍTICAS
Excepto las EXCAVACIONES E INTERRUPCIONES TEMPORALES DE SISTEMAS CONTRA INCENDIOS, las cuales requieren SIEMPRE
de un permiso de trabajo, para las demás actividades identificadas como críticas en la sección II, deberá hacerse las siguientes preguntas:

1. Existe un procedimiento de operación estándar (POE) debidamente aprobado por la gerencia del
área.
SI NO

2. En el POE se identifican los riesgos asociados a la actividad, así como las medidas de control
respectivas.
SI NO

3. El personal que ejecutará el trabajo conoce el POE.

SI NO

4. El personal que ejecutará el trabajo ha sido entrenado para realizarlo.

SI NO

5. Adicionalmente se ha completado el análisis de riesgo operacional (ARO) en presencia del

responsable del trabajo.
SI NO
SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS PUEDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBERÁ COMPLETAR EL O LOS
FORMATOS POR CADA ACTIVIDAD CRÍTICA IDENTIFICADA EN LA SECCIÓN II Y ADJUNTARLOS AL PRESENTE
FORMATO. SE DEBERÁ ADICIONAR TAMBIÉN EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL – ARO DESARROLLADO POR
CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DE TRABAJO QUE REALICE LA TAREA.

AUTORIZA LA EJECUCIÓN
Conoce las actividades a realizarse así como los riesgos
que implica. De igual forma, está seguro que el personal
que lo ejecuta conoce el procedimiento y los riesgos NOMBRE CARGO FIRMA
asociados.

IV. AUTORIZACIÓN DEL RESPONSABLE DEL ÁREA O EQUIPO

 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD: SSOMA-PRO10-01

PÁG. 01

PERMISO DE TRABAJO REVISION: 01

EMISIÓN: 21-07-2012

El supervisor responsable del área o equipo, toma conocimiento y autoriza al responsable del trabajo para la realización del
trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad.
HORA DE HORA DE
FECHA NOMBRE CARGO FIRMA
INICIO TÉRMINO

V. CIERRE DEL PERMISO

ANTICIPADO (Ante incumplimiento de estándares, procedimientos o realizar prácticas que comprometan la seguridad).

RESPONSABLE DEL CIERRE

NOMBRE CARGO FIRMA

MOTIVO FECHA
POR TÉRMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE

PERSONA QUE AUTORIZÓ LA EJECUCIÓN CARGO FIRMA

OBSERVACIONES FECHA