Universidad de los Andes

Escuela de Enfermería
2015

TALLER ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO

ASIGNATURA PROCESO DE ENFERMERÍA

Introducción.

Por medio de la Valoración, primera etapa del PAE, la enfermera/o obtiene datos, los
valida, clasifica y registra, de tal modo que los datos aporten información relevante. La
segunda fase de este proceso es el Diagnóstico, por medio del cual se analiza e
interpreta la información para formular diagnósticos de enfermería, problemas
interdependientes e identificar fortalezas del paciente. El diagnóstico es el pilar
fundamental para la planificación así como para las etapas siguientes del proceso de
enfermería - ejecución y evaluación. La Planificación - tercera etapa del proceso de
enfermería - implica establecimiento de prioridades, elaboración de objetivos, definición
de intervenciones de enfermería y registro o documentación del plan.

El propósito de este taller es que los alumnos internalicen los fundamentos teóricos del
Proceso de Enfermería, por medio de la aplicación de pensamiento crítico en el análisis
de una situación de enfermería simulada. El énfasis está dado en valoración y
diagnóstico; no obstante lo anterior se espera que los estudiantes tengan una primera
aproximación al proceso de planificación.

Desarrollo.

1. En forma individual analice la información expuesta en el caso a la luz del Modelo de

Virginia Henderson, identificando y fundamentando aquellas necesidades que se
encuentren en déficit.
2. En grupos de 3 compañeros como máximo discuta el trabajo realizado y redacte al
menos un Dx real para cada necesidad pesquisada.
3. Luego en forma grupal, redacte al menos 2 diagnósticos potenciales para este caso.
4. Priorice los diagnósticos elaborados y fundamente el criterio que utilizó para realizar
esta priorización.
5. Identifique fortalezas de la paciente que usted debe tener presente al momento de
planificar los cuidados.
6. Realice la Planificación de enfermería para al menos dos de los diagnósticos
elaborados anteriormente. Identificando objetivo, indicadores y actividades de
enfermería para cada uno de ellos.

Bibliografía.

 LUIS, María T. (2011). Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica.
(8a ed.) Barcelona, España: Elsevier
 NANDA INTERNATIONAL. (2012 - 2014) Diagnósticos enfermeros: definiciones y
clasificación. 2009-2011. (1a ed.) Barcelona, España: Elsevier
 CASO CLÍNICO

Datos Generales:

Nombre: Sara Rojas Sepúlveda

Edad: 82 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Viuda
Años de estudio: Enseñanza básica completa.
Profesión u oficio: Dueña de Casa.
Con quien vive: Sola
N° de hijos: 2. Andrés (38 años, casado sin hijos vive en Punta Arenas) y Paula (35 años
(separada, dos hijos, vive en Rancagua)
Previsión de salud: Fonasa
Previsión social: INP
Ingresos: Jubilación dueña de casa $95.000 y montepío esposo $150.000
Religión o creencias: Católica practicante

Anamnesis Próxima:

Paciente ingresa hace 2 semanas al Hospital del Pino, referida desde el consultorio por
presentar baja de peso de 6 kilos en el último mes y decaimiento.

Diagnóstico médico:
Baja de peso en estudio

Anamnesis Remota:

 Antecedentes médicos:
Diabetes Mellitus (DM) –
Hipertensión arterial (HTA) –

 Antecedentes quirúrgicos:
Apendicectomía 1997

 Medicamentos que ingiere:

Solo paracetamol 500 mg vía oral (vo), en caso de dolor y omeprazol 20 mg vo
cuando refiere acidez estomacal.

 Hábitos nocivos:
Alcohol, Tabaco y drogas (-)

.
 Examen Físico General y Segmentario

Examen físico general:

Paciente en decúbito dorsal, actitud pasiva, expresión facial tranquila, consciente, orientada en
tiempo y espacio, lenguaje coherente. Se observa, IMC 19. Piel rosada, tibia, hidratada, mucosas
húmedas (Piel y mucosas)
Afebril (36.8°C), Normocárdica (75 ppm), levemente hipotensa asintomático (88/55 mmhg),
eupneica, paciente refiere falta de apetito, accesos de tos durante las noches, cansancio durante
el día y sensación de mareos al levantarse al baño…

Examen físico segmentario:

Cara simétrica, Conjuntivas rosadas, escleras levemente irritadas, no se observa secreción,

refiere prurito leve, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor positivo. Movimientos oculares
simétricos, agudeza visual disminuida, mayor en ojo derecho, usuario de lentes ópticos
permanentes (puestos al momento del examen). Cráneo sin alteraciones en su morfología, cuero
cabelludo con lesiones superficiales por grataje en relación a prurito ocasional, no se observa
presencia de parásitos. Nariz alineada, fosas nasales permeables. Labios levemente resecos,
lengua sin lesiones, halitosis en relación a higiene deficiente. Dentadura completa, con algunas
piezas dentarias en mal estado. No presenta dificultad para deglutir sólidos ni líquidos. Oídos
simétricos, limpios, permeables, agudeza auditiva conservada.
Limitación parcial de la movilidad del cuello por dolor, en relación a mala postura durante la noche,
refiere que ha cedido durante el transcurso del día, no se observa injurgitación yugular a 90º, no se
palpan ganglios. Tráquea alineada.
Tórax simétrico, Murmullo vesicular + en ambos campos. Sin utilización de musculatura accesoria
ni evidencia de signos de dificultad respiratoria. Mamas simétricas de contorno uniforme, no se
palpan masas. Pezones sin retracción, ausencia de secreción. No se palpan ganglios sub
mamarios y axilares.
Dorso lumbar columna alineada, puño percusión (-), zonas de apoyo indemnes.
Extremidades superiores con movilidad conservada. A distal se observan rosadas, tibias, llene
capilar inmediato, pulsos presentes.
En dorso de mano izquierda presenta vía venosa periférica N° 20, permeable, sellada, sin signos
de flebitis, en su 2º día de instalación.
Se observa equimosis por punción en fosa antecubital derecha, indolora, en regresión. Zonas de
apoyo indemnes.
Abdomen Distendido, indoloro a la palpación, ruidos hidroaéreos ocasionales, disminuidos. No se
palpan masas.
Se observa cicatriz antigua de Mc Burney (apendicetomía) en fosa ilíaca derecha.
Diuresis espontánea en chata, orinas claras. Paciente no refiere dificultad o molestias al orinar,
1300 cc en las últimas 24 horas.
Deposiciones negativas hace 6 días, última deposición 28 de octubre, características duras.
Frecuencia habitual referida por el paciente es de 5 a 6 veces a la semana.
Extremidades inferiores movilidad disminuida en pierna derecha por dolor en zona del talón, se
observa ulcera por presión de aprox 5 cm de diámetro, de estado avanzado con bordes irregulares.
Hacia distal piel pálida, fría, llene capilar lento, pulso pedio a penas perceptible. Extremidad
izquierda con movilidad conservada, a distal tibia, rosada, pulsos distales presentes, no se
evidencia edema, llene capilar inmediato. Zonas de apoyo indemnes. Se observa lesiones similares
a onicomicosis en 3er y 4to ortejo pie derecho.
Examen genital se observa piel y mucosas indemnes, higiene conservada