FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Quispe Apellido Materno: Ramos

Nombres: Cristian Leonel

Profesión/Oficio: Estudiante Cargo: Edad:18 Sexo F M

*
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 15/19/2019 10:00 AM
Departamento: LIMA Local, sucursal o Área: Taller
faena: SJM
Ubicación exacta del accidente: Primer piso taller de ensamblaje

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La persona afectada se encontraba soldando unos

componentes de una placa madre para su posterior instalación.

Lugar específico: Sede San Jun de Miraflores

Evento: Quemadura

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: Quemadura en la mano derecha

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc. contribuyó al accidente)
accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Quispe Apellido Materno: Ramos

Nombres: Cristian Leonel

Profesión/Oficio: Estudiante Cargo: Edad:18 Sexo F M

*
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 15/19/2019 10:00 AM
Departamento: LIMA Local, sucursal o Área: Taller
faena: SJM
Ubicación exacta del accidente: Primer piso taller de ensamblaje

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La persona afectada se encontraba soldando unos

componentes de una placa madre para su posterior instalación.

Lugar específico: Sede San Jun de Miraflores

Evento: Quemadura

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: Quemadura en la mano derecha

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc. contribuyó al accidente)
accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Quispe Apellido Materno: Ramos

Nombres: Cristian Leonel

Profesión/Oficio: Estudiante Cargo: Edad:18 Sexo F M

*
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 15/19/2019 10:00 AM
Departamento: LIMA Local, sucursal o Área: Taller
faena: SJM
Ubicación exacta del accidente: Primer piso taller de ensamblaje

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La persona afectada se encontraba soldando unos

componentes de una placa madre para su posterior instalación.

Lugar específico: Sede San Jun de Miraflores

Evento: Quemadura

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: Quemadura en la mano derecha

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc. contribuyó al accidente)
accidente)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables