Universidad del desarrollo profesional

Esc. De ciencias de la salud

Lic. En Enfermería

Materia:

Quirúrgica II

Proceso de atención de enfermería a paciente G.T.R con Dx.

médico de P.O de Nefrolitotomia derecha

Docente: Tutor:

Alumno:

E.L.E José Isidro Arredondo Rivera

Hermosillo, Sonora, México a 03 de septiembre de 2016

ÍNDICE:

Introducción……………………………………………………………………………..2

Justificación…………………………………………………………………………..….3

Objetivos……………………………………………………………………………………4

Metodología……………………………………………………………………………….5

Historia de enfermería………………………………………………………………6

Anamnesis………………………………………………………………………………….7

Examen físico……………………………………………………………………………12

Documentación………………………………………………………………………..15

Plan de alta………………………………………………………………………………18

Historia Natural de la Enfermedad…………………………………………19

Conclusión………………………………………………………………………………..20

Bibliografía……………………………………………………………………………….21

Plan de cuidados……………………………………………………………………..22

Tríptico………………………………………………………………………………………
33

Anexos……………………………………………………………………………………….
34
INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es un método sistemático, centrado en el paciente, cuya

finalidad es estructurar la presentación de cuidado de enfermería. El proceso de
enfermería conlleva la obtención de datos y su análisis con el fin de identificar los
puntos fuertes del paciente y los problemas de salud reales o potenciales , así
como el desarrollo y la revisión continua de un plan de intervenciones de
enfermería destinadas a conseguir unos resultados establecidos de común
acuerdo. En cada paso de proceso, el profesional de enfermería trabaja en un
estrecho contacto con el paciente para individualizar los cuidados y desarrollar una
relación de respeto y confianza mutuos.

El proceso enfermero tiene características exclusivas que le permiten dar

respuesta al estado cambiante de salud del paciente, estas características son
clínica y dinámica, su ámbitos de actuación centrado en el paciente, su enfoque
dirigido a la resolución de problemas y a la toma de decisiones, su estilo
interpersonal e interdependiente, su aplicabilidad universal, y el uso del
pensamiento crítico.

El siguiente proceso de atención de enfermería se realizó a usuaria G. T. R de 53

años de edad con Dx medico de P.O de Nefrolitotomia Derecha
JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo se realizó con la finalidad de desarrollar habilidades y

aprendizajes que sean de total ayuda para el desenvolvimiento del estudiante en
presentes y futuros proceso de enfermería, estudios de diversos diagnósticos y
planes de cuidados que pueden ser desarrollados con el usuario además de
introducir al estudiante a la evaluación de todos y cada uno de los patrones a
analizar para el fortalecimiento de la vida cotidiana del usuario, llevándolo a una
vida saludable y de bienestar, encontrando disfuncionalidades y una vida de
menor expectativa y calidad. Hay que incorporar el conocimiento acumulado a
través de métodos científicos para poder escribir, explicar, pronosticar y percibir
intervenciones de enfermería y vincularse con la persona en el contexto de su
mundo único para lograr su salud.
OBJETIVOS

Generales:

-El siguiente proceso de atención de enfermería se realiza con el fin de planificar

acciones de cuidados de enfermería para resolución de los diagnósticos
identificados a través de la valoración integral del usuario.

-Organizar y coordinar las acciones del cuidado de enfermería lo que permite la

evaluación y la mejora de la calidad de la atención asía el usuario.

-Ayudar al estudiante a emplear su conocimiento de una manera práctica.

Específicos:

-Brindar cuidados específicos individualizándolos a la situación actual del paciente.

-Adquirir nuevos conocimientos y habilidades para la atención del usuario.

-Enseñar al paciente sobre el procedimiento que se le realizo, y los cuidados que

debe llevar después de su hospitalización.
METODOLOGÍA

UNIVERSO DEL TRABAJO:

Usuaria: G.T.R de 53 años de edad con Dx. medico de

Lugar: Hospital Isssteson Dr. Ignacio Chávez Hermosillo, Sonora

Límite de tiempo: 3 de septiembre de 2016 de 7:00 hrs a 18:00 hrs

RECURSOS:

Humanos:

Encargado de la asignatura LEN: Efraín Galaz

Tutor de práctica: LEN: Edgar David

Usuaria: G.T.R

E.L.E: José Isidro Arredondo Rivera

Materiales:

Guía de valoración de Margory Gordon, pluma, reloj con segundero, estuche de

diagnóstico, estetoscopio, Baumanometro, termómetro, martillo de reflejos, cinta
métrica, frascos con aromas, libros NANDA, NIC y NOC.

Financieros:

Todos los gastos presentados por el trabajo fueron sustentados por el alumno de
la Licenciatura en enfermera.
I SECCION -ANAMNESIS

Datos básicos de ingreso:

Paciente G.T.R de 53 años de edad, sexo femenino, teniendo como ocupación

maestra con fecha de entrevista el día 3 de septiembre de 2016 a las 16:00 pm,
con domicilio en la Colonia Bachoco en Hermosillo, Sonora, estado civil divorciada
, teniendo como referencia para contactar a R.R.E sexo femenino en Hermosillo,
Sonora, procedente de su hogar viviendo con sus hijos, llegada al hospital por su
propio pie con motivo de atención medica de cirugía programada. Ultimo ingreso
en hospital el día 16 de julio de 2016 por dolor abdominal.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Antecedentes personales:

Paciente menciona hepatitis B a los 6 años de edad, padecer Hipertensión arterial,

Hipotiroidismo, angina de pecho con tratamiento médico de Losartan 50 mg V.O
c/24 hrs, Diltiazem 90 mg v.o c/24 hrs y Levotiroxina 100 mg v.o c/24 hrs.

Antecedentes no patológicos:

Paciente menciona no tener ningún acontecimiento importante durante su

crecimiento y desarrollo, comenta ser tipo sanguíneo O+, esquema de vacunación
completo acorde a su edad, alergias a penicilina.

Antecedentes Heredo-Familiares:

Paciente menciona padre finado por aneurisma en la aorta hace 35 años, madre
con hipertensión arterial hace 12 años tratada con Losartan e insulina NPH
desconoce dosis, hermana de 48 años de edad con Diabetes mellitus, hermana de
56 años con aneurisma en aorta. Hijos aparentemente sanos.
ANAMNESIS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.- Patrón de mantenimiento y percepción de la salud:

Paciente considera su historial de salud como bueno, en este momento

percibiéndola como malo por su condición actual de salud. Refiere hábitos de
higiene bucal con lavado de dientes de 3 veces al día, menciona acudir a
revisiones dentales una vez al año, y baño diario con cambios de ropa después de
este, lavado de manos antes y después de cada alimentos así como después del
uso de sanitario. Paciente asegura no consumir ni haber consumido tabaco así
como sustancias alcohólicas o el uso de cualquier otra sustancia, solo refiere l uso
de medicamentos para el control de su padecimiento de HTA, e Hipotiroidismo y
comenta asistir mensualmente a revisión médica de control.

Paciente niega el uso de tratamientos o remedios caseros, conoce el motivo de su

hospitalización y el objetivo de esta siguiendo correctamente el tratamiento y las
recomendaciones médicas y de enfermería.

Condiciones de vivienda:

Paciente menciona el material de construcción de su vivienda ser de concreto,

contando con ventilación natural y artificial como ventiladores y aires
acondicionados, con un total de 7 habitaciones con usos de 2 baño, cocina , sala y
comedor y 3 recamaras con iluminación artificial y natural, cuenta con el mobiliario
básico de acuerdo a sus necesidades como estufa, refrigerador, comedor, sala,
camas y aires acondicionados, refiere disponer de sanitario a drenaje dentro de la
vivienda y aseo diario de esta. Menciona la presencia de vectores como
cucarachas y moscas usando como medida de control de estos con fumigaciones
con productos comerciales. Niega la convivencia con animales domésticos.
2.- Patrón nutricional metabólico

Paciente menciona un menú variado con 3 comidas al día:

Desayuno 8 am 2 pzas, de huevo,3pzas

de tortillas , 1 pza fruta,
frijol 300 gr., café 250 ml.
Comida 2 pm Caldos 400 ml, verduras
3 pzas, pollo 3pzas, frijol
300 gr, tortillas 3 pzas,
jugo 500 ml.
Cena 8 pm Cereal y leche 400ml,
fruta 1 pza, avena 400ml,
quesadillas 3 pzas ,jugo.

Tipo de dieta durante la hospitalización ayuno.

Paciente menciona no consumir suplementos alimenticios, y que el alimento que le

desagrada son las lentejas, niega presentar alguna intolerancia alimenticia.
Refiere una ingesta de líquidos de menos de 2 litros al día de agua natural y de
bebidas como refrescos de 500 ml a 1 litro al día.

Menciona un apetito aumentado, con presencia de pirosis durante las noches,

menciona no tener algún tipo de alteración en la cavidad oral, y haber tenido
variaciones en su peso en los últimos 6 meses con un aumento de 12 kg en su
peso. Refiere no tener problemas para la masticación o deglución y no presentar
inapetencias. Niega alteraciones en la piel o el cuero cabelludo, menciona tener
cabello integro sin infestaciones así como uñas sin alteraciones. Refiere dolor
abdominal y agruras por las noches y en ocasiones distención abdominal.
3.- Patrón de eliminación

Paciente menciona hábitos de evacuación intestinal de 1 vez al día con

características normales sin alguna alteración, heces color café consistencia
pastosa, con fecha de ultima evacuación el día miércoles 27 de abril por la noche ,
comenta presencia de estreñimiento solo en ocasiones no utiliza ningún tipo de
auxiliares para la eliminación. Niega la presencia de hemorroides y otras
alteraciones. Comenta hábitos de evacuación urinaria con frecuencia de 6-8 veces
al día en cantidad normal y características normales, orina color amarillo claro,
menciona fuerza y continuidad de la micción adecuada.
Comenta no presentar ningún tipo de alteración como distención, prurito o
retención urinaria y sudoración dentro de lo normal sin alteraciones.

4.- Patrón de actividad y ejercicio

Paciente refiere no presentar cambios en su función cardiaca al realizar sus

actividades cotidianas, comenta que durante la hospitalización ha sentido cambios
en su función respiratoria como fatiga y disnea al mínimo esfuerzo como durante
el baño de esponja. Refiere cambios en su estado vascular periférico como la
presencia de varicosidades en ambos miembros inferiores y en su estado
neuromuscular con presencia ocasional de calambres y disminución de la
sensibilidad y hormigueo. Comenta que en sus tiempos libres realiza actividades
recreativas como paseos con sus hijos y comidas en familia.
VALORACION DEL INDICE DE ACTIVIDADES DIARIAS (AVD)

0 1 2 3 4
Baño/higiene X
Comer/beber X
Vestirse/ X
arreglarse
Evacuación X
intestinal
vesical X
Caminar X
Limpieza/ arreglo X
del hogar
Ir de compras X
Cocinar X
Subir escaleras X
Movilización en X
cama
trabajar X
TOTAL: O= INDEPENDIENTE

5.- Patrón sueño y descanso

Paciente menciona un hábito de sueño nocturno de 8 horas diarias con un horario

de 10 pm a 6 am, niega siestas durante el día y la utilización de fármacos para
dormir, así como del uso de algún fármaco que pueda influir en su calidad del
sueño, refiere no presentar cambios de humor durante el día, pero ocasionalmente
presenta bostezos durante las tardes y presencia de ojeras cuando no descansa
los suficiente. Paciente menciona que sus horas de sueño son adecuadas para su
descanso, ya que cuenta con un espacio físico adecuado para favorecer una
higiene del sueño. Durante hospitalización menciona no lograr dormir lo necesario
para su descanso debido a incomodidad y dolor.

6.- Patrón cognitivo perceptivo

Paciente refiere que su audición se encuentra dentro de los limites normales,

niega la presencia de zumbidos o cualquier otra alteración en ambos oídos, no
utiliza auxiliares auditivos, comenta presencia de dolor en abdomen por HxQx
(Eva 8) con medidas de control para este con medicación prescrita y factores que
exacerban el dolor como posición inadecuada y movimientos . Refiere que su
percepción visual se encuentra dentro de los límites normales sin ningún tipo de
alteración, no utiliza auxiliares externos, niega dificultad para distinguir olores,
refiere memoria remota y mediata si alteraciones, paciente se encuentra orientada
en tiempo lugar y persona. En el lenguaje no muestra cambios, en el tono de voz o
en la fluidez del discurso.

7.- Auto percepción y concepto de si mismo

Paciente menciona que sus preocupaciones fundamentales son en relación a

hospitalización y enfermedad por su estado de salud, refiere temor a perdidas
como de su familia. Se describe como una persona alegre y optimista pero en
estos momentos se encuentra temerosa por su salud, niega la perdida de interés
por las cosas así como de ideas de acabar con su vida en alguna ocasión, refiere
sentirse conforme con lo que es. Comenta cambios importantes en el ultimo año
como el diagnostico de su enfermedad, y lo que en este momento le ayudaría a
sentirse mejor es que su estado de salud mejore y regresar a casa con sus hijos.

8.- Patrón rol relaciones

Paciente refiere se ama de casa, teniendo como sistema de apoyo sus hijos, vive
con su familia solo 2 hijos, con edad de 28 años con ocupación de maestra y de

16 años estudiante, en la familia desempeña el rol de cuidador principal sin tener

algún problema con ello. Paciente afirma no tener ninguna dificultada para
comunicarse y tener buena amistad con vecinos y amigos. Niega pertenecer a
alguna asociación o grupo social.

9.- Patrón de sexualidad y reproducción

Paciente menciona no llevar una vida sexual activa, comenta haber tenido un ciclo
menstrual regular regular y estar satisfecha con el número de hijos procreados y
estará conforme con su sexo. Refiere no realizar auto examen mamario mensual,
solo en ocasiones, así como exámenes cérvico vaginal anuales, con fecha de
ultimo examen realizado hace 3 años sin ninguna alteración, menciona como
método de planificación familiar el uso de DIU y como método definitivo
salpingoclasia. Menopausia hace 5 años

Gestas: 4 Paras: 4 Abortos: 0 Cesáreas: 0 Edad de menarquía: 12

10.- Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés

Paciente refiere que su forma habitual de expresar la tensión o preocupación es

en molestias físicas como dolor de espalda y elevación de la TA y tristeza , y
realiza acciones para controlar esto como ver la televisión y hacer comida,
presenta estas respuestas al estrés 1 o 2 veces por semana lo que atribuye a esto
es su estado de salud

11.- Patrón de valores y creencias

Paciente practica la religión católica, refiere no tener ningún tipo de restricción

impuesta por esta para recibir algún tratamiento o procedimiento medico.
Menciona que lo valores mas importantes en su vida son la unión familiar,
sinceridad y el respeto.
II SECCION -EXAMEN FISICO

a) Aspecto general

Paciente C.E.S edad aparente a la cronológica, aliñada, estado de higiene

adecuado con facies de angustia y dolor, con estado de animo decaído, tés
moreno claro, en estado de conciencia alerta con adecuado grado de cooperación,
con entonación y modulación adecuada del lenguaje, adoptando una postura
semierguida con movimientos corporales voluntarios.

Signos Vitales:

T/A: 145/80 mm/Hg área humeral derecha

Pulso: 94 x´ arteria radial
Frecuencia respiratoria: 20x´
Temperatura: 36.2 °C axilar

b) Patrón nutricional metabólico

Constitución corporal media con un peso de 65 kg, talla de 1.55 mts y un IMC de
27.08, circunferencia abdominal de 97 cms conformación simétrica.
Coloración de la piel con palidez generalizada, con buen estado de hidratación,
estado de uñas integro con buen ángulo de inserción e higiene adecuada sin
presencia de edemas.
Cabeza simétrica ovalada tamaño adecuado, cuero cabelludo con buen estado de
hidratación, integro sin presencia de masas palpables o zonas dolorosas, cabello
abundante bien implantado color negro, textura suave, delgado con buen estado
de higiene. Presencia de SNG a derivación con gasto de con contenido gástrico-
biliar de aproximadamente 100 ml por turno, fijación adecuada.
Labios simétricos forma y tamaño adecuado con presencia de signos de
resequedad color rosado pálido. Mucosa bucofaríngea integra coloración pálida
con inadecuado estado de hidratación, sin presencia de lesiones. Piezas dentarias

completas con buen estado de higiene color amarillentos, encías integras color
rosadas sin alteración lengua simétrica centrada movible tamaño y forma
adecuada sin lesiones, color blanquecina, frenillos íntegros, paladar color rosado
pálido integro, úvula integra, amígdalas palatinas con tamaño adecuado color
rosas integras, tamaño adecuado, reflejo nauseoso presente.
Abdomen globoso simétrico depresible a la palpación, con presencia de
distención, presencia de dolor y HxQx en abdomen inferior de hipocondrio
izquierdo a hipocondrio derecho, coloración de piel rojiza sin presencia de
secreciones. Presencia de drenaje penrose en flanco derecho, con coloración de
la piel rosada en el área, con gasto de líquido serohematico escaso
aproximadamente 100 por turno. Drenaje Jackson-Pratt en flanco izquierdo con
coloración adecuada del área de inserción con gasto de liquido hemático
aproximadamente 300 mil al día.

c) Patrón de eliminación
Paciente sin evacuaciones intestinales durante el periodo de hospitalización 5
días, región perianal sin presencia de lesiones, adecuada coloración de piel.
Evacuaciones urinarias de mas de 3000 ml en 24 horas con el apoyo de
diuréticos, presencia de sonda Foley con fecha de instalación del 28/04/16 ,
fijación adecuada, región perineal integra. Sin presencia de sudoración.

d) Patrón cognitivo perceptivo:

Integridad palpebral adecuada, así como oclusión y rima palpebral sin
alteraciones, cilias con un adecuado ángulo de inserción y estado de hidratación
escasas, conducto lagrimal permeable, escleras color blanco sin lesiones
capacidad de movimiento de ambos ojos adecuado. Sin alteraciones visuales,
pupilas normoreflecticas a la luz en ojo derecho e izquierdo, simétricas, color
negro, aproximadamente 3 mm de diámetro. Oído externo integro con adecuada

Implantación y alineados, tamaño normal, conductos auditivos permeables con

presencia de cerumen escaso, sin alteraciones color rosados. No muestra
alteraciones auditivos en prueba de susurro a 30cm de distancia. Paciente no
muestra dificultada para distinguir olores, se muestra olfato intacto ya que no
presenta dificultada para distinguir un olor de otro. En prueba de sensibilidad no se
muestran alteraciones ya que logro distinguir de texturas suaves a ásperas.
Paciente muestra un adecuado tono de voz y fluidez en el discurso y se encuentra
orientada en tiempo, lugar y persona. Memoria remota y reciente sin alteraciones
ya que no se observa dificultar en ello y para tomar decisiones.

e) Patrón de actividad y ejercicio

Movimientos respiratorios con expansiones respiratorias incompletas con una
frecuencia respiratoria de 20x´ con presencia de tiraje intercostales presencia
puntas nasales a 4 lts. por minuto. A la auscultación de campos pulmonares, con
presencia de sonidos anormales como sibilancias y entrada y salida de aire con
fuerza disminuida. Presencia de expectoraciones al esfuerzo con esputo color
amarillo verdoso con consistencia espesa, red venosa visible, estado vascular
periférico con pulso presente con una frecuencia de 94 x´ rítmicos. Tensión
arterias de 145/80 mm/hg , presencias de varicosidades en ambas extremidades
inferiores, con pulsos periféricos distales de fuertes bien diferenciados y
extremidades con una temperatura adecuada, llenado capilar proximal y distal
adecuado. Presencia de catéter central en lado derecho con fecha de instalación
el día 28/04/16 permeable y funcional. Fijación integra. Capacidad de movilización
incompleta y reflejos osteotendinosos presentes.
Valoración de la fuerza
(A.S.I.A)
Miembro superior derecho 4
Miembros superior izquierdo 4 4: movimiento actico contra
Miembro inferior derecho 3 3: Ligera contracción muscular
Miembro inferior izquierdo 3

Reflejos osteotendinosos 2: respuesta normal

Arquilano 2
Bicipital 2
Tricipital 2
Rotuliano 2
plantar 2

f) Patrón de sexualidad y reproducción

Genitales externos íntegros sin presencia de fluidos o mal olor, distribución

adecuada del vello y estado de higiene. Mamas simétricas sin masas palpables,
coloración adecuada de la piel, pezones sin presencias de secreciones.