Uso interno

FORMULARIO DGC-005 Nro.Expediente :

Fec.Expedición :
SOLICITUD DE VISA
Fec.Expiración :
Ministerio de Relaciones Exteriores

1. PROCEDIMIENTO A REALIZAR (TYPE OF VISA)

Visa Temporal (Temporary Visa)

Turista Negocios Transeúnte Artista Tripulante

X (Business) (Transit) (Artist) (Tripulant)
(Tourist)
Otro
(Other)

Visa Residente (Resident Visa)

2. DATOS DEL SOLICITANTE (GENERAL INFORMATION)

Soltero (Single) Viudo (Widowed)
1. Tipo.Nro.Pasaporte :
(Type, Num.Passport) P Nro:
(Num) 034856589 6. Estado Civil :
(Marital Status)
Casado (Married)
Divorciado
(Divorced)
2. Apellido Paterno: 7. Lugar de nacimiento (País) :
(Last Name) Diaz (Place of Birth)
3. Apellido Materno o 8. Nacionalidad :
Casada: Maiden Name Tortolero (Nationality) Venezolano
4. Nombres: 9. Fecha de nacimiento :
(Name) Moises Alejandro (Date of Birthday)(dd/mm/aaaa)
5. Sexo : Masculino (Male) X 10. Profesión/Ocupación :
(Sex) M Femenino (Female) (Ocupation) Estudiante
11. Domicilio o alojamiento en el Perú (Av.Jr.Calle) :
(Full Address in Peru)
Teléfono :
(Phone) 51 988 810 480
12. Domicilio en el Extranjero:
(Permanent Address) Urb. Vista hermosa Qta Mis Amores, Los Teques, Estado Miranda
País : Teléfono :
(Country) Venezuela (Phone) 0212-3952804
13. Correo Electrónico :
(E-mail) diazmoisesa@gmail.com
3. FIRMA, IMPRESIÓN DIGITAL Y FOTO DEL SOLICITANTE (SIGNATUR, RIGTH INDEX FINGERPRINT, PICTURE)

Impresión Digital Índice Derecho

Firma (Signature) Foto (Photo)
(Rigth Index Fingerprint)
4. GRUPO ARTÍSTICO (EN CASO DE ARTISTA) (ONLY FOR ARTIST – APLICATION)
Nombre : Nacionalidad :
(Name) (Nationality)

5. RESERVADO PARA USO INTERNO (OFICIAL USE ONLY)

Nombre de Funcionario Responsable :

Num.Registro : Num.Actuación : Num.Tarifa : Fec.Actuación :

Autorizado Misión o Sección Consular

Autorizado por DIGEMIN con : Número : Fecha :

6. OBSERVACIONES

Firma del Cónsul o Encargado