El Peruano

449612 NORMAS LEGALES Lima, jueves8desetiembrede2011

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL

ACTA DE NACIMIENTO
REPÚBLIC A DEL PERÚ
Código Único de Identificación - CUI

FECHA DE NACIMIENTO HORA :

DÍA MES AÑO PM /
AM

LUGAR DE OCURRENCIA 1. Hospital 2: Clínica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5:

Otros

UBG DEP ART AMENTO UBG PROVINCI A

UBG DISTRITO UBG CENT POBL ADO/COM NATIVA O C AMPESIN A

SEXO 1: Masculino
2: Femenino

TITULAR

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

PADRE
Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido
1: Peruana
Documento de identidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros Nº Nacionalidad: 2: Extranjera

MADRE

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido
1: Peruana
Documento de identidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros Nº Nacionalidad: 2: Extranjera
DIRECCIÓN

UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O C AMPESIN A

FECHA DE REGISTRO
OFICINA REGISTRAL DÍA MES AÑO

UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

DECLARANTE (S): VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, os
4:Otr
Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

DECLARANTE (S): VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE,
4:Otros
Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

REGISTRADOR CIVIL Segundo Apellido

Primer Apellido Prenombres
DNI
OBSERVACIONES

Firma del Declarante Firma del Declarante Sello y Firma del Registrador

Impresión dactilar Impresión dactilar Impresión dactilar

El Peruano
Lima, jueves8desetiembrede2011 NORMAS LEGALES 449613

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL

REPÚBLIC A DEL PERÚ

ACTA DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO
HORA : PM /
AM
LUGAR DE OCURRENCIA 1. Hospital 2: Clínica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5:
Otros

UBG DEPART AMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBL ADO/COM N ATIVA O C AMPESIN A

SEXO 1: Masculino
2: Femenino

TITULAR

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

PADRE

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido
1: Peruana
Documento de identidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros
Nº Nacionalidad: 2: Extranjera

MADRE

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido
1: Peruana
Documento de identidad: 1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros
Nº Nacionalidad: 2: Extranjera
DIRECCIÓN

UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCI A

UBG DISTRITO UBG CENT POBL AD O/COM NATIVA O C AMPESIN A

FECHA DE REGISTRO
DÍA MES AÑO
OFICINA REGISTRAL

UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

DECLARANTE (S): VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, :Otros
4
Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

DECLARANTE (S): VÍNCULO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

REGISTRADOR CIVIL
DNI Primer Apellido Segundo Apellido Prenombres

OBSERVACIONES

Firma del Declarante Firma del Declarante Sello y Firma del Registrador

Impresión dactilar Impresión dactilar Impresión dactilar

 El Peruano
449614 NORMAS LEGALES Lima, jueves8desetiembrede2011

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL

REPÚBLICA DEL PERÚ ACTA DE MATRIMONIO

FECHA DE CELEBRACIÓN
DÍA MES AÑO
LUGAR

UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

CELEBRANTE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE,
4:Otros
Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

CARGO

EXPEDIENTE

DATOS DE LOS CÓNYUGES

DON

Prenombres

Primer Apellido
L

Segundo Apellido

Documento de identidad: Nº Nacionalidad: 1: Peruana

2: Extranjera
1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros
Edad Estado Civil
LUGAR DE NACIMIENTO

UBG DEPARTAMENTO UBG R

POVINCIA
INCI

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

DOÑA

Prenombres

Primer Apellido
L

Segundo Apellido

Documento de identidad:
1: Peruana
Nº Nacionalidad: 2: Extranjera
1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros
Edad Estado Civil
LUGAR DE NACIMIENTO

UBG DEPARTAMENTO UBG R

POVINCIA
INCI

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

FECHA DE
REGISTRO DÍA MES AÑO

OFICINA REGISTRAL

UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O

CAMPESINA
REGISTRADOR CIVIL
Primer Apellido Segundo Apellido Prenombres
DNI

OBSERVACIONES

Firma del Cónyuge Firma de la Cónyuge Firma y Sello del Registrador

Impresión dactilar Impresión dactilar Impresión dactilar

El Peruano
Lima, jueves8desetiembrede2011 NORMAS LEGALES 449615

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN Y ESTADO CIVIL

REPÚBLIC A DEL PERÚ

ACTA DE DEFUNCIÓN
FECHA DE FALLECIMIENTO : HORA : :
DÍA MES AÑO HORA PM / AM
LUGAR DE OCURRENCIA

1. Hospital 2: Clínica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5:

Otros

UBG DEPART AMENTO UBG PROVINCI A

UBG DISTRITO UBG CENT POBL AD O/COM NATIVA O C AMPESIN A

DATOS DEL FALLECIDO

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de identidad: Nº Edad

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros

Nacionalidad: 1: Peruana
2: Extranjera
LUGAR DE NACIMIENTO

UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/CO M NATIVA O CAMPESINA

PADRE

Prenombres

Primer Apellido

L Segundo Apellido

MADRE

Prenombres

Primer Apellido

L
Segundo Apellido

FECHA DE
REGISTRO DÍA MES AÑO

OFICINA REGISTRAL
UBG DEPARTAMENTO UBG PROVINCIA

UBG DISTRITO UBG CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

DECLARANTE (S): Documento de Identidad Nº

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:
Otros

Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

REGISTRADOR CIVIL Primer Apellido Segundo Apellido Prenombres

DNI
OBSERVACIONES

Firma del Declarante Sello y Firma del

Registrador

Impresión dactilar Impresión dactilar

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