POLICIA NACIONAL DEL PERU

REGPOL-ORIENTE
DIRECCION TERRITORIAL-UCAYALI
DIVICAJ-DEPINCRI
DECLARACION DEL IMPUTADO
DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA.

FECHA: ________________ LUGAR _________________________________________________

HORA DE INICIO: _____________ HORA TERMINO: _________________________

DATOS DEL IMPUTADO QUE DECLARA:

APELLIDOS Y NOMBRES :
EDAD :
SEXO :
ESTADO CIVIL :
LUGAR DE NACIMIENTO :
FECHA DE NACIMIENTO :
OCUPACION :
GRADO DE INST. :
HIJO DE DON Y DOÑA :
DOC. NAC. IDENT. :
DOMICILIO :
DISTRITO :
PROVINCIA :
DEPARTAMENTO :
TELEFONO :
CORREO ELECTRONICO :

De conformidad con lo dispuesto en el Art. 86 inc. 2 y Art. 87, inc. 2,

del CPP, se procede a tomar la declaración al imputado, haciéndole conocer el hecho objeto de la
imputación en su contra es (mencionar el hecho), y que los elementos de convicción y de pruebas
existentes son (mencionar los que hubiera hasta ese momento), así mismo se le hace conocer las
disposiciones aplicables a su caso (mencionarlas). De igual manera se le advierte que tiene derecho a
abstenerse a declarar y que su decisión no podrá ser utilizada en su perjuicio; así mismo que tiene
derecho a consultar con su abogado defensor antes de iniciar la diligencia y de ser el caso, a pedir la
postergación de la misma. También es informado que puede solicitar la actuación de medios de
investigación o de prueba, a efectuar las aclaraciones que considere convenientes durante la diligencia,
así como dictar su declaración durante la etapa de la Investigación Preparatoria. Quien prestará su
declaración en presencia del abogado defensor Dr. _________________________________________
Identificado con CAU Nº. ___________ con domicilio procesal en
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
y el Representante del Ministerio Público Dr. _____________________________________________
_____________________________________________________________________, seguidamente
se procede a exhortar al imputado a que responda con claridad y precisión, las preguntas que a
continuación se formulan
01. DECLARANTE DIGA: Si para rendir su presente declaración, se encuentra conforme con la
presencia del abogado defensor presente? Dijo: -------------------------------------------------------------
--- Que si me encuentro conforme.
02. DECLARANTE DIGA: Si ha sido encausado anteriormente por el mismo hecho o por otros,
proporcionando los datos que permitan identificar el proceso o procesos seguidos en su contra?
Dijo: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
03. DECLARANTE DIGA: Si tiene bienes, donde están ubicados, quien los posee y a que título y si
se encuentra libres de gravamen? Dijo: ---------------------------------------------------------------------
04. DECLARANTE DIGA. Lo que considere conveniente decir sobre el hechos que le atribuye y
para indicar, de ser posible o considerarlo oportuno, los actos de la investigación o de prueba cuya
práctica demande? Dijo: -------------------------------------------------------------------------
05. PREGUNTADO DIGA: Si tienes algo más que agregar, quitar o variar a su presente declaración?
Dijo:---------------------------------------------------------------------------------------------------------

EL INSTRUCTOR EL DECLARANTE

______________________________ ______________________________

EL R M P EL ABOGADO DEFENSOR

_____________________________ ____________________________
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
REGPOL-ORIENTE
DIRECCION TERRITORIAL-UCAYALI
DIVICAJ-DEPINCRI
DECLARACION DEL DENUNCIANTE Y/O AGRAVIADO
DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA.

FECHA: ________________ LUGAR _________________________________________________

HORA DE INICIO: _____________ HORA TERMINO: _________________________

DATOS DEL DENUNCIANTE Y/O AGRAVIADO QUE DECLARA:

APELLIDOS Y NOMBRES :
EDAD :
LUGAR DE NACIMIENTO :
OCUPACION :
GRADO DE INSTRUCC. :
DOC. NAC. IDENTIDAD :
DOMICILIO :
DISTRITO :
PROVINCIA :
DEPARTAMENTO :
TELEFONO / CELULAR :
DEFENSA TECNICA (Opc.) :
DOMIC. PROCESAL :
CORREO ELECTRONICO :

De conformidad con lo dispuesto en el Art. 96 del CPP, se procede a

tomar la declaración al denunciante y/o agraviado, habiéndosele informado antes sus derechos
conforme a la disposición en el Art. 95 inc 1, 2 y 3 del CPP. Quien prestará su declaración
seguidamente con las preguntas que a continuación se formulan:

01. DECLARANTE DIGA: Si para rendir su presente declaración, requiere la presencia de un

abogado? Dijo: ----------------------------------------------------------------------------------------------
---- Que,
02. DECLARANTE DIGA: A que actividades se dedica, donde desde cuándo y cuanto percibe
por ello? Dijo: -----------------------------------------------------------------------------------------------
------------
03. DECLARANTE DIGA: Si se ratifica en todo lo contenido en su denuncia interpuesta por
___________________________________ ocurrido el _____________________en el
Distrito de ___________Provincia de
____________________Departamento_______________ Dijo: ------------------------------------
---- Que,
04. DECLARANTE DIGA. Si puede detallar la forma y circunstancias como se suscitaron los
hechos en su agravio? Dijo: -------------------------------------------------------------------------
05. DECLARANTE DIGA : Si puede indicar las características físicas de los sujetos que
participaron en el hecho en su agravio? Dijo: -----------------------------------------------------------
---- Que,
06. PREGUNTADO DIGA: Si tienes algo más que agregar, quitar o variar a su presente
declaración? Dijo:-------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
 EL INSTRUCTOR EL DECLARANTE

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 POLICIA NACIONAL DEL PERU
REGPOL-ORIENTE
DIRECCION TERRITORIAL-UCAYALI
DIVICAJ-DEPINCRI
DECLARACION DEL TESTIGO
DATOS GENERALES DE LA DILIGENCIA.

FECHA: ________________ LUGAR _________________________________________________

HORA DE INICIO: _____________ HORA TERMINO: _________________________

DATOS DEL DENUNCIANTE Y/O AGRAVIADO QUE DECLARA:

APELLIDOS Y NOMBRES :
EDAD :
LUGAR DE NACIMIENTO :
OCUPACION :
GRADO DE INSTRUCC. :
DOC. NAC. IDENTIDAD :
DOMICILIO :
DISTRITO :
PROVINCIA :
DEPARTAMENTO :
TELEFONO / CELULAR :
DEFENSA TECNICA (Opc.) :
DOMIC. PROCESAL :
CORREO ELECTRONICO :

De conformidad a lo dispuesto en el Art. 162 Inc. 1 y 2 del CPP, se

procede a tomar la declaración al Testigo; haciéndosele conocer que, según el Art. 163 Inc. 1, 2 y 3
del CPP. Toda persona citada como testigo tiene el deber de concurrir, salvo las excepciones legales
correspondientes, y de responder a la verdad a las preguntas que se le hagan. La comparecencia del
testigo constituirá siempre suficiente justificación cuando su presencia fuera requerida
simultáneamente para dar cumplimiento a obligaciones laborales, educativas o de otra naturaleza y no
le ocasionara consecuencias jurídicas adversas bajo circunstancia alguna. El testigo no puede ser
obligado a declarar sobre hechos de los cuales podría surgir su responsabilidad penal. El testigo tendrá
el mismo derecho cuando, por su declaración, pudiere incriminar a algunas de las personas
mencionadas en el Numeral 1) del Art 165 del CPP. En la que podrán abstenerse de rendir testimonio
el cónyuge del imputado, los parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad, y aquel que tuviera relación de convivencia con él. Se extiende esta facultad, en la misma
medida, a los parientes por adopción, y respecto a los cónyuges o convivientes aun cuando haya
cesado en vínculo conyugal o convivencial. Todos ellos advertidos, antes de la diligencia del derecho
que les asiste para rehusar a prestar en todo en parte. Quien prestará su declaración seguidamente a
las preguntas que a continuación se formulan:

01. DECLARANTE DIGA: Si para rendir su presente declaración, requiere la presencia de un

abogado? Dijo: ----------------------------------------------------------------------------------------------
---- Que,
02. DECLARANTE DIGA: A que actividades se dedica, donde desde cuándo y cuanto percibe
por ello? Dijo: -----------------------------------------------------------------------------------------------
------------
03. DECLARANTE DIGA: Si conoce a las personas del denunciante xxxxxxx la persona de
xxxxxxxxx. De ser así indique que grado de amistad, enemistad o parentesco alguno le unen?
 Dijo: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---- Que,
04. DECLARANTE DIGA. Si tiene conocimiento de los hechos ocurrido el día xxxx a horas xxx
en el (dirección, Distrito, Provincia, Departamento) puede detallar la forma y circunstancias
como se suscitaron los hechos en su agravio ? Dijo: ---------------------------------------------------
----------------------
05. DECLARANTE DIGA : Si puede indicar las características físicas de los sujetos que
participaron en el hecho en agravio de la persona de Xxxxxxxxxxxx? Dijo: ----------------------
------------- Que,
06. DECLARANTE DIGA :
07. DECLARANTE DIGA :
08. PREGUNTADO DIGA: Si tienes algo más que agregar, quitar o variar a su presente
declaración? Dijo:-------------------------------------------------------------------------------------------
--------------

EL INSTRUCTOR EL TESTIGO

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