Dra. Sandra Teresa Arias M.

RM 73 848/98
Medicina Anti-Envejecimiento interno
Revitalización y Células Madre

HISTORIA CLINICA

Fecha de elaboración: _______ /_____ /_____________ Hora: ______________ Sexo: M F

Documento Número: ______________________ Tipo de Documento: CC TI RC CE

1er Apellido: _____________________ 2o Apellido: __________________ Nombres: ___________________________

Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil:

dia mes año d m a s v c ul

Dirección Domicilio Paciente: __________________________________________ Teléfono: ______________________

Ciudad: _____________ Localidad: ______________ Barrio: ____________________ Celular: _________________

Dirección de Residencia habitual: _____________________________ Ciudad: __________ Tel: _________________

Correo electrónico Tipo de vinculación Ocupación del Paciente

Nombre del Acompañante: _____________________________________________ Teléfono: _____________________

Nombre del Responsable: ______________________________________________ Teléfono: ___________________
Parentesco del Responsable: ____________________________ Referido: _______________________________________
Motivo de Consulta: ________________________________________________________________________________
Enfermedad Actual: ________________________________________________________________________________
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Antecedentes Personales: ___________________________________________________________________________

Familiares: _______________________________________________________________________________________
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Quirúrgicos: ______________________________________________________________________________________
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Patológicos (Alérgicos): ______________________________________________________________________________________
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Ginescobstetricos: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Farmacológicos: ___________________________________________________________________________________
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Diseño Y Elaboracion
Sektor Urbano
Diego Arake
Publicista
2018