ANAMNESIS

1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Apellidos: ___________________________________ Nombres: _____________________________________
Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ___/___/_____ Lugar de Nacimiento: _________________________
Referido por: __________________________ __ Motivo: ___________________________________________
Fecha Actual: ___/___/_____ Grado que cursa: ________ Colegio: _______________________________
Personas con quién vive: _______________________________________________________________________
DATOS FAMILIARES
MADRE
Apellidos y Nombres: __________________________ Lugar de Nacimiento: _____________ Edad: ________
Estado Civil: S C D V Dirección Hab: ________________________________________________________
Telf. Hab: ________________ Celular: ______________ Email: ___________________________________
Profesión u Ocupación: _____________________________ Cargo: ____________________________________
Lugar de Trabajo: __________________________________ Telf. Oficina: ______________________________
PADRE
Apellidos y Nombres: __________________________ Lugar de Nacimiento: _____________ Edad: ________
Estado Civil: S C D V Dirección Hab: ________________________________________________________
Telf. Hab: ________________ Celular: ______________ Email: ___________________________________
Profesión u Ocupación: _____________________________ Cargo: ____________________________________
Lugar de Trabajo: __________________________________ Telf. Oficina: ______________________________
2. ANTECEDENTES
Prenatales (embarazo)
Planificado: ____ Accidental: ____ Duración: ___________ Estado Físico: _________________________
Estado Emocional: _____________________________________________________________________________
Paranatales (parto)
Normal (duración, inducción y/o fórceps): __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cesárea (motivo, tipo de anestesia): _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Dificultades: Retraso del parto: _____ Circular del cordón: _______ Incubadora: __________________
Cianótico: ______ Otra: ___________________ Explique: __________________________________________
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Postnatales
Peso: _______ Talla: ____ Lloró al nacer: ____ Llanto excesivo: ____ Irritabilidad: _______________
Pasividad excesiva: ________ Ictericia: ________ Otro: __________________________________________
Dificultades en su alimentación: __________________________________________________________________
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Edad en que desarrolló las siguientes conductas: Sentarse: _____________ Pararse: ________________
Gatear: ____________ Caminar: ____________ Sueño: ________________________________________
Explique si hubo alguna dificultad: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Lenguaje: Balbuceo: ________ Primeras palabras: _________ Uso de frases: _____________________
Edad del control de heces y orina: Diurna: __________________ Nocturna: ________________________
Hacía contacto visual: ______ Tono extraño al hablar: _________ Usa palabras inusuales: _____________
Sensibilidad a los ruidos: ___________ Dificultades articulatorias: __________________________________
3. ESTADO DE SALUD
¿En la actualidad sigue en algún tratamiento? Describa: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Traumatismos importantes (describa si presentó vómitos, convulsión o pérdida del conocimiento): __________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Presenta algunos de los siguientes síntomas con frecuencia: Fiebres altas: ________ Trilla dientes: ______
Sueño intranquilo: _____ Dolores de cabeza: _____ Habla dormido: _______ Sonambulismo: _______
4. ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio Escolar Edad: ________________ Institución: __________________________________________

Grado o Nivel Institución Describa su actuación

Dificultades académicas que se han presentado en el desarrollo escolar (Describa): ________________________

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Indique si ha repetido grado (describa razones): _____________________________________________________
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Indique cambios en el colegio (Describa razones): ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Describa su situación escolar actual: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Explique y describa su actuación en actividades complementarias: _____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Como lo describe su maestr@: ___________________________________________________________________
5. DESARROLLO EMOCIONAL-SOCIAL
Su hij@ expresa sus emociones Gritando: ______ Llorando: ______ Golpeando: _____ Se aísla: _______
Su hij@ es: Sociable: _____ Ansios@: _____ Tímid@: ______ Terc@: ______ Agresiv@: ______
Independiente: _____ Lleva la contraria: ______ Expresiv@: _____ Temeros@: _____ Impulsiva: _____
No mide riesgos: ______ Insegur@: _______ Sobreprotegid@: _______ No respeta límites: __________
No se integra al juego: _____ Tiene conductas repetitivas: ________ Tiene intereses exagerados: ______
Describa como se relaciona con:
Madre: ______________________________________________________________________________________
Padre: _______________________________________________________________________________________
Herman@s: __________________________________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________________________
La relación entre los padres es Armoniosa: ______ Tensa: ______ Comunicativa: ________
Distante: _______ Conflictiva: ______ Otros (describa): ________________________________________
Señale antecedentes de problemas psicológicos, psiquiátricos, neurológicos, en la familia paterna y materna:
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Señale si el niñ@ ha recibido anteriormente atención de los siguientes especialistas: Psiquiatra: __________
Psicólogo: ______ Neurólogo: ______ Psicopedagogo: _______ Fisioterapeuta: _______________
Terapista de lenguaje: ________ Terapista Ocupacional: _______ Otros: _________________________
Explique las razones: ___________________________________________________________________________
Resultados obtenidos: __________________________________________________________________________
Describa la rutina diaria de su hij@: _______________________________________________________________
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LO QUE MÁS LE PREOCUPA DE SU HIJ@ REALMENTE: _________________________________________________
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Muchas gracias