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    Justificacion de los implantes dentales CAPITULO 1 Carl E. Misch | objetivo ideal de Ia odontologia moderna es restablecer al paciente su silueta, funcion, comodidad, estética, habla y sa- Jud normales. El demtista ofrece esta restauracién para toda la Vida, ya sea eliminando la caries de un diente o sustituyendo varios dientes. Lo que hace que la implantologia dental sea exclusiva es la ‘apacidad de conseguir este objetivo ideal de forma independiente de la atrofia, patologia o lesién del Paboctin de muchas stuacones cas omplada EL niimeto de implantes dentales utilizados en Estados Unidos aument6 mis de dic? veees desde 1983 hasta 2002. Se colocan mss de 700,000 implantes dentales cada ao, El riimero de implantes continda creciendo firmemente, con més de 150 millones de d6la- res en productos implantarios vendidos a los dentstas norteamer- ‘anos en 2002, en comparacién con los 10 millones de dolares en 1983, con un crecimiento esperado sostenido del 9.4% para los priximos aftos#*. Mis del 90% de las dentistas con una especiall- dad quiningica ofrecen tratamientos mediante implantes dentales de forma rutinaria en sus consultas,y mas del 78% de los dentistas sgenerales han utilizado implantes para soportar protesls jas y re ‘movibles en comparacién con el 65% de hace 15 anios*®, ELaumento en la necesidad y empleo de los tratamlentos que implican implantes procede del efecto combinado de una serie de factores, entre los que destacan los siguientes: Una poblacion envejecida, que cada vez vive mis anos. La pérdida de dientes relacionada con la edad. {as consecuencias del fracaso de una protesis fia {as consecuencias anatémicas del edentulismo, lescaso rendimiento de las protesis removibles Las consecuencias de las protesis parciales removibles. Los aspectos psicologicos de la pérdida dentaria, asi como las necesidades de los que nacieron durante la explosion ‘demogratica, que ahora estan envejeciendo. 8, Los resultados predecibles a largo plazo de las protesis sostenidas sobre implantes 9. Las ventajas de las prétesis sostenidas por implantes IMB INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO. DE LA POBLACION Seguin la literatura, la edad se relaciona de forma directa con todos los indicadores de pérdida dentaria?”, De este modo, el enveject- miento de la poblacion es un factor importante a considerar en implantologia dental, Cuando Alejandro Magno conquisto et mundo, s6lo tenia 17 afos, Sin embargo, el tempo de vida en quella época era sélo de 22 afios de edad, Desde 1910, la espe- ranza de vida ha aumentado de forma mas rapida que en cual ‘quier otra época de la historia En 1980, el 30% de la poblacton es- tadounidense era mayor de 45 afos, ef 21% era mayor de SO, y el 1196 tenia mas de 65 afi. En 1995, después de 15 aftos, todos es- tos individuos tenian mas 60 afi de edad. Se prevé que el grupo ide mas de 65 afios aumente hacia mis del 20% de la poblacion ‘dentro de los préximes 50 afos! (fig. 1-1). La esperanza de vida se ha incrementado deforma significativa mi alla dela edad de juble lacion; en 1965, el tiempo medio de vida era de 65 aos, mientras ‘que en 1990, era de 78 aftos. La esperanza de vida en 2001 era de 85 alos para un individuo no fumador y peso normal!2, Actual ‘mente, tna persona de 65 afios puede esperar vivir mis de 20 aftos, mientras que una de 80 afi puede llegar a vivir 9, afios mais! (fig. 1-2). Una persona de una pareja de 65 aftos de edad tiene un 50M de probabilidad de vivir hasta los 92 aos, y un 25% de Megat hasta los 97 afos. Las mujeres representan dos tercos de la pobla- ‘in de mas de 65 afos!®, Una mujer sana de 65 afios tiene un S0M% de probabilidad de vivir hasta 10s 88 aftos, yun 25% de Megat alos 94 aft, No es habitual que un paciente de 70 afios pregun- te sgme merece la pena gastarme 30.000 dares para arreglarme |a boca a mi edad?s, La respuesta deberia ser positiva, debido ‘que la esperanza de vida de una persona asi seré de mas de dos dé ‘cadas, y el estado oral de ésta empeorara normalmente si no se corrige en ese momento, 19s placeres sociales, como el comer y el ponerse al dia, conti- rndan hasta una etapa avanzada de la vida. En el pasado, la odon- tologia geritricasignificaba un tratamiento barato que destaca- ba los abordajes no quirigicos. No obstante, la tasa de pobreza entre los ancianos es inferior al 10%, y los ingresos medios de ju- bilacion han erecido un 8% en los iltimos aos. Seguin el timo ‘censo, los ingresos netos medios de jubilados son de 15 veces los de los javenes de menos de 38 afios, y 3 veces mas que los de las familias trabajadoras» de 35 a 44 aftos de edad! "5:16, Cast el 200% de los jubilados dela actualidad tienen unos ingresos netos de mas de un cuarto de millén de délares. Hoy en dia, esté aumen- tando en Importancia para cl publica y la profesién ef abanico ‘completo de servicios dentales para los ancianos, debido al enve- jecimiento de la sociedad. Deberian presentarse a casi cualquiet paciente las alternativas terapéuticas que impliquen prétestsfijas ‘con soporte de implantes. Solo tras la discusién de todas las op- Ciones terapéuticas, el dentista puede apreciar verdaderamente los deseos de una persona en relacin con los beneficios de la implantologia dental rara ver se da en personas de menos de 25 aos. El edentulismo de extremo libre en la arcada inferior es mayor que el correspon diente ala arcada superior en todos los grupos de edad. El eden- {ullsmo unilateral de extremo libre es mis comin que el bilateral en las arcadas superior e inferior de los grupos de menor edad (de 25.a 44 anos). Cerca de 13,5 millones de personas de estos gru- pos de menor edad tienen un edentulismo de extremo libre en ‘evalquiera de las arcadas. En los pacientes de 45 a S4 afios de edad, el 31,3% tiene eden- tulismo de extremo libre en la arcada inferior, y el 13,6% lo pre- senta en la arcada superior. Cerea de 9,9 millones de personas en el grupo de edad de 45 a 54 aftos tienen al menos un cuadrante desdentado de extremo libre, y casi la mitad de éstos presenta un ‘edentulismo parcial bilatera®, El patrén de edentulismo en el sector posterior evoluciona en el grupo de edad de SS a 64 anos, en los que el 35% de las arcadas inferiores muestran un edentu- lismo de extremo libre, en comparacién con el 18% de arcadas superiores. Como resultado de ello, cerca de 11 millones de per- sonas de este grupo de edad son candidatos potenciales para im- plantes. Otros 10 millones de personas presentan edentulismo parcial de extremo libre ala edad de 65 afios o superior (fig. 1-4), ‘Otros estudios han documentado que en la poblacién de cluda- danos estadounidenses no institucionalizados, uno de cada cin- co tienen algin tipo de protesis removible?!+°, EI namero total dle posibles pacientes en la encuesta estadounidense con un mi- rimo de un cuadrante con ausencia de dientes posteriores es de mis de 44 millones de personas". Si cada una de estas arcadas requlere tres implantes para sostener una protessfija, se suman 132 millones de implantes a los 192 millones que necesitarian los pacientes desdentados. ‘Cuando se suman las ciftas de desdentados pa centajes previos de los totalmente desdentados,c adultos de Estados Unidos son candidates para una protesis re movible completa o parcial. La necesidad de una mayor reten- ‘ion, apoyo y estabilidad, 0 el deseo de retirar una prétesis remo- vible son indicaciones comunes de los implantes dentales. Como resultado de ello, 74 millones de adultos y 90 millones de areadas son candidatos potenciales para implantes dentales. Debido a que se requlere un minimo de cinco citas para colocar tos im- plantes y realizar la restauracién en un paciente, cada dentistaes- tadounidense necesitaria 20 citas al mes durante 20 afios para tra- vax biat CIMax unlat Mand bat Mand uniat Figura 1-4 Alectacién de ls arcada inferior (Mond) y superior (Wax) en casos de edentulsmo del sector posterior en poblacién esta dounidense, por grupos de edad. Esta situacién comin puede tatarse con implantes y prtess fas. (Reproducida de Mich CE: Contemporary Implant dentistry, 2* ed, St Lous, 1999, Mosby) Justificacién de los implantes dentales tara la poblacion actual que presenta edentulismo parcial y com- pleto del sector posterior, con protests sostenidas por implantes. Laevolucién de la poblacion hacia un aumento del promedio de ‘edad, en combinacién con la poblacion existente de pacientes parcial y completamente desdentados, garantiza el futuro de la Implantologia dental durante varias generaciones de dentistas. [i CONSECUENCIAS ANATOMICAS DEL EDENTULISMO Consecuencias sobre las estructuras 6seas. EI hueso basal forma la estructura del esqueleto dental, contiene la mayor parte de las inserciones musculares, y comienza a for- imarse en el feto, antes de que se desarrollen los dientes. El hueso alveolar aparece por primera ver cuando surge la vaina radicular de Herwig del germen dentario (fig. 1-5). EI hueso alveolar no se forma en ausencia de desarrollo primario 0 secundario del dente. La estrecha relacion entre cl diente y la apéfisi alveolar continda durante toda la vida, La ley de Wolf determina que el hhueso se remodela en funcién de las fuerzas aplicadas*®, Cada vez que se modifica la funci6n del hueso, se produce un cambio definido en la arquitectura interna y en la configuracion ext nat (ednsatoers cob." descrben que una deformation de 4% sobre el sistema esquelético mantiene el hueso y ayuda a equilibrar los fendmenos de reabsorcion y formacién. Los dien= tes transmiten las fuerzas de compresién y traccién al hueso sub- yacente. Se han medido estas fuetzas como efecto plezoeléctrico U aaiiuie igpereres de agente aoe aroun Gion organics del meso, CED colocar una protesis inmediata®, En un estudio longitudinal de 25 anos con pacientes desdentados, las cefalometrias laterales hhan puesto de manifesto la pérdida sea continuada durante: Figura 1-5 _ £1 hueso alveolar se forma como resultado de la fr- rmacién de la al dentara. Cuando no existe ningsin germen dentai, 170 se forma la apéfss alveolar (p.¢, ante una dsplasia ectodérmice © luna anodoncia parcial o completa), 6 PROTESIS DENTAL SOBRE Pérdida media de hueso ‘de 4 mm al cabo de 1 aio Figura 1-6 _ tas ispérida nl de os ene, in pécia mec ddefeso ene primer ato es dems ce 4 mm en shra, del 30% en 39. ura. Pérdida continua durante 25 afios Figura 1-7 Aunque la velocidad es menor, la pérdida de hueso a partir de a extraccién de un diente continda durante toda la wide, cho perfodo de tiempo. Se observ6 una pérdida cuatro veces su- perioren la arcada inferior (figs. 1-6 y 1-7) Sin embargo, debi- doa que dicha areada comienza con el dable de altura Osea que 1a arcada superior, la pérdida de hueso en esta arcada también es significtiva en el paclente durante mucho tlempo desdentado. Es necesatio un diente para el desartolo del hueso alveolar, ¥ se requiere la estimulacién de este hueso para mantener su den- sidad y volumen. servado esta cucstion, ixima importancia, pero no ha sido abordada en el pasado por la odontologia tradicional. Con fre- ‘cueneia, los doctores pasan por alto la mayor parte de as veces la pérdida insidiosa del hueso que se produce tras la extraceién dentaria. Al paciente no se le educa a menudo respecto a los cambios anatémicos y a las posibles consecuencias de la pérdida continuada de hueso. ‘el hueso se plerda con el tiempo, y en mayor medida bajo las prétesis mal ajustadas. Los pacientes no vuelven a las visitas de forma regular para evaluar su estado, sino slo después de varios IMPLANTES afios, cuando se han perdido los dientes de la protesis, o no pue- de tolerarse por mas tempo. De este modo, el método tradiclo- nal de sustituciin dentaria influye a menudo sobre Ia pérdida de hhueso de una forma no tenida en cuenta lo suficiente por el doc- tor y el paciente. ‘De forma tradicional, a odontologta preventiva ha destacado los métodos para disminuir la pérdida dentaria. La profesién no hha aceptado ninguna terapia predecible que evite los cambios ‘seos resultantes de la pérdida de dientes. En la actualidad, la profesiin debe tener en cuenta no s6lo la pérdida de dientes, sino también la pérdida de hueso, La pérdida dentaria origina la remodelacién y reabsorcién del hueso alveolar circundante y conduce, con el tiempo, ala atrofia de los rebordes desdentados. ‘Aunque con frecuencia el paciente no conoce o no esté informa: do de las posibles consecuencias, con el tiempo se producitin consecuencias, La tasa y cantidad de pérdida dsea puede estar in- fMuida por el sexo, las hormonas, el metabolismo, la parafuncién ¥ las protesis mal ajustadas. No obstante, casi el 40% de los por- {adores de protesis han estado llevando tna protesis mal ajusta- dda durante mas de 10 aftos®. Los pacientes que llevan las prote- sis dia y noche sufren fuerzas de mayor magnitud sobre los tejidos duros y blandos, lo que acelera Ia pérdida de hueso. A pe- sar de ello, et 809% de las protess se llevan dia y noche'4. La atrofia de los rebordes desdentados se asocia con problemas anatémicos que obstaculizan, con frecuencia, la predecibilidad Ge los resultados con la terapia dental tradicional. El cuadro 1-3 enumera varios de estos problemas anatémicos. La: Mi] CUADRO 1-3 Consecuencias de la pérdida de hueso yee ae aed DDisminucin en la anchura del hueso de soporte. DDisminucin en la altura del hueso de soporte. ‘Cresta milohioidea y oblicua interna prominentes, con aumento de puntos dolorosos, ‘Disminucion progresiva de la superficie de mucosa queratinizads. ‘Tuberosidades genianas superiores prominentes, puntos doloroses y aumento del movimiento de las protesis, Jnsercén muscular cerca de la cresta del reborde ‘levaci6n de la protess ane la contraccin de los misculos rmilohioideo y buccinador, que siven como apoyo posterior, ‘Movimiento hacta delante de la pratesis por incinacion anatémica (angulacion de la mandibula con pérdida sea rmoderada a avanzada). ‘Adelgazamiento de la mucosa, con sensibilidad a la abrasin. Pérdida de! hueso basal, Parestesia por dehiscencia del conducto neurovascular mandibular. Papel més activo de la lengua en la masticacion, Influencia de la pérdida de hueso sobre el aspecto estético del tercio inferior dela cara. ‘Aumento del niesgo de fractura del cuerpo de fs mandibula or la pérdida avanzada de hueso, ‘Aumento del movimiento dela prétesis y de ls puntos dolorosos durante su uso, orginados por pérdida del reborde anterior y de la espina nasal. satrofla continuada de Ia parte posterior de la mandibula origina ‘onveltiempo. cla de lasierestas-milohioldea' ob ‘cua interna recubiertas con una mucosa delgads, movible ¥ no insertadamla parte anterior de la ap6fisls alveolar residual ta bien se continda reabsorbiendo, y las tuberosidades genianas s periores (que estn 2.cm por debajo de la cresta 6sea cuando hay dientes) se convierten con el tiempo en la parte mis superior del reborde mandibular anterior, Pocas cosas implden que la protesis se mueva hacia delante y chogue contra el labio inferior durante su uso 0 al hablar. Esta situactén esta avin mis comprometida por el movimiento vertical de la parte distal de la protesis durante la ccontraccion de los misculos milohioldeo y buccinador, y lai Figura 1-8 Ls pévida dsee en las arcadas no se detiene con la apéfisis alveolar original, sino que continda para inch al hueso basal Esta pid de hueso es mis dréstica que la debsda a osteoporosis y que Justificacién de los implantes dentales 7 clinacién anterior de la mandibula atréfica en comparacion con la del maxilae, La pérdida de hueso en el maxilar o.en la mandibula no se limita al hueso alveolar. También pueden reabsorberse porcio- nes de hueso basal (figs. 1-8 a 1-10), en especial en la parte pos- terior de la mandibula, donde una reabsorcién grave puede dar lugar a una pérdida dsea de mas del 80%. El contenido del con- dducto dentario inferior y del agujero mentoniano se hace con el tiempo dehiscente, y sirve como parte de la zona de apoyo de la prdtesis'®. Como resultado de ello, ¢s posible la aparicion de un dolor agudo y de una parestesiatransitoria a permanente en las zonas inervadas por el nervio mandibular. El cuerpo de la man- Figura 1-9 Atwood descibié seis etapas diferentes en la reabsor- ‘mde la parte anterior de a mandibula. a etapa I representa el dente, ts como [a apis alveolar ye hueso basal creundonts. Las tapas ily iM iustran el reborde residual nical vas la péreia entra. Las etapas IV Vi descrbenprincipalmente le pédida continua enl altura dela parte anterior del hueso residual se observa en la cada 0 en cualquier tra pate del esqueleto Figura 1-10 A, Cefalomeria lateral de un paciente que pone de manifesto la restauracién dela

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