CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

El/la paciente………………………………………DNI/CI…………………………..
y/o sus representantes legales……………………………………. DNI/CI/LC
Nro…………………………, ………………………………..DNI/CI/LC
Nro…………………………. manifiesta/n la veracidad de los datos
personales aportados para la confección de la historia clínica,
PRESTANDO VOLUNTARIAMENTE SU CONSENTIMIENTO, de acuerdo a
las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DE DURACION Y

MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
1.- Se aplicará el método terapéutico cognitivo-integrativo, cuyo
desarrollo se basa en una psicoterapia de unificación que responde de
forma apropiada y eficaz a la persona en el plano afectivo, conductual,
cognitivo y fisiológico de su funcionamiento, eligiendo esta orientación
para trabajar entre otras alternativas posibles.
2.-Se llevará a cabo con un ritmo semanal de entrevistas, salvo que por
algún motivo se torne necesaria otra periodicidad. Dichas entrevistas
tienen una duración promedio de 45 minutos, pudiendo haber
variaciones según lo que acontezca en su transcurso.
3.-El plazo del tratamiento lo determina el profesional, teniendo en cuenta
para su finalización las particularidades de la evolución de cada caso,
con respecto a lo que en el comienzo del mismo fue considerado como el
motivo de consulta.
4.- La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por parte
del paciente y/o sus representantes legales, podrá ser interpretada como
un abandono del tratamiento y podría disponerse de ese horario, dándolo
por finalizado.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

2.- El paciente y/o su representantes legales responde económicamente
por el horario pautado aunque no concurra, salvo que haya una
comunicación con el profesional y éste encuentre pertinente proponer un
horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:

1.- El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el
paciente y/o sus representantes legales, en el momento en que lo
considere oportuno, informándole de esta situación al profesional que lo
conduce.
2.- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto con respecto a la
información recibida en el ejercicio profesional; su límite sólo puede
justificarse en una justa causa, de acuerdo a lo establecido en los
códigos de ética y leyes vigentes.
3.- El paciente y/o sus representantes legales se responsabiliza a seguir
las indicaciones que el profesional actuante le imparta, si considera
necesario realizar una inter-consulta psiquiátrica y/o médica, o bien una
derivación a otra Institución cuando la complejidad de la problemática no
pueda ser abordada por el dispositivo.

La Punta,………………………………………….

Firma del padre: Firma de la madre:

Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI:

Firma del paciente: Firma del representante

legal:
Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI:

Firma del profesional actuante:

Aclaración:
Matrícula: