Los trastornos Temporomandibulares pueden originarse por gran diversidad de factores.

Un completo conocimiento de la anatomía, fisiología y patología de la ATM, además de una

buena cantidad de datos de diagnóstico, es fundamental para el adecuado manejo de estos
padecimientos. 1

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICOS GENERALES

Las alteraciones Temporomandibulares son la mayor causa de dolor de origen no dental y
se denominan alteraciones musculoesqueleticas. De estas las de la mandíbula se dividen
en aquellas que afectan a: a) las ATM, y b) los músculos masticatorios. En general se
caracterizan por:
1. Presentar condiciones agudas, crónicas o recurrentes
2. Brindar varios diagnósticos, pues presentan signos y síntomas similares, por lo que
es muy Facio confundirse
3. Tener etiología variable e incierta
4. Ser autolimitantes o fluctuantes y pueden llegar a la remisión conforme pasa el
tiempo
5. Afectar sustancialmente la calidad de vida del paciente
6. Requerir un modelo de manejo médico para su tratamiento.
Los pacientes buscan tratamiento, ya que sufren gran diversidad de molestias; entre las más
comunes se encuentras:
1. Dolor en la mandíbula, cara, cabeza, cuello; y la mayoría de las veces en los músculos
masticatorios.
2. Limitación en los movimientos y en la apertura; algunas veces se atrapa a mandíbula,
provocando un bloqueo abierto o cerrado (cuando no puede abrir o cerrar la boca)
3. Ruidos articulares, como chasquidos, crepitaciones o ruidos abruptos como “pops”,
relacionados con la función mandibular, que pueden o no ser dolorosos.
4. Compromiso masticatorio, molestias al hablar o bostezar.

Además de estas molestias, algunos pacientes presentan cefalea y dolor de hombros, cuello
y espalda. Este dolor no está relacionado con la función mandibular, pero puede deberse a
hiperactividad muscular.1
Otras molestias que o tienen relación directa con el padecimiento, y que no se presentan a
mendo son:
1. Síntomas otológicos como tinnitus, sensación de vacío en el oído y dolor
2. El dolor de oído puede ser causado por la ATM, pero debido a la relación anatómica
puede llegar a confundirse (Okeson), ya que solo una delgada capa ósea del hueso
 temporal separa la articulación del meato auditivo externo; el paciente también
puede informar mareos y vértigo, lo cual hace pensar que pueda deberse a la
proximidad anatómica de ambas estructuras, su origen embriológico similar y su
inervación común.
3. Algunos pacientes que lleguen a la consulta pueden reportar, además de los
síntomas de DTM y dolor Orofacial, otros relacionados con estrés, depresión y
ansiedad. Esta sintomatología psicológica va de la mano con estos desordenes, ya
que es el común denominador de estos padecimientos.

Las molestias de tipo dental:

 Sensibilidad
 Perdida de material restaurador, como facetas de desgaste (pacientes bruxistas)
 Inestabilidad en la mordida. 1

Un signo es una observación clínica objetiva detectada en la exploración. Un síntoma es una

descripción o queja hecha por el paciente. Los pacientes son plenamente conscientes de
sus síntomas, pero pueden no ser conscientes de los signos clínicos. Así, un individuo puede
presentar un dolor muscular durante la apertura de la mandíbula, pero no apreciar en
absoluto los ruidos articulares existentes. Tanto el dolor como los ruidos articulares son
signos clínicos, pero sólo el primero se considera un síntoma. Para evitar que pasen
inadvertidos signos subclínicos, al realizar la exploración deben tenerse presentes los signos
y síntomas frecuentes de cada uno de los trastornos.

1. TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS MÚSCULOS

Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizá los problemas de TTM
más frecuentes en los pacientes que solicitan tratamiento en la consulta odontológica. Por
lo que se refiere al dolor, sólo son superados por la odontalgia (es decir, dolor dental o
periodontal) en términos de frecuencia. Generalmente se agrupan en una amplia categoría
llamada trastornos de los músculos masticatorios. Igual que en cualquier trastorno, existen
dos síntomas importantes que pueden observarse: el dolor y la disfunción.
 1.1 DOLOR
Sin duda el síntoma más frecuente de los pacientes con trastornos de los músculos
masticatorios es el dolor muscular, que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta
molestias extremas.
Si se aprecia en el tejido muscular se denomina mialgia, que a menudo se debe a un
aumento del nivel de actividad muscular. Los síntomas se asocian con frecuencia a una
sensación de fatiga o tensión muscular.
Sin embargo, el dolor muscular es un fenómeno mucho más complejo que la simple fatiga
por uso excesivo. De hecho, no parece que exista una gran correlación entre el dolor
muscular asociado a los TTM y los aumentos de actividad, como los espasmos. Actualmente
se considera que los mecanismos centrales pueden influir considerablemente en el dolor
muscular, como se explica más adelante.
La intensidad de la mialgia está en relación directa con la función del músculo afectado. En
consecuencia, los pacientes indican a menudo que el dolor afecta a su actividad funcional.
Cuando un paciente presenta dolor durante la masticación o el habla, estas actividades
funcionales no suelen ser la causa del trastorno. Se trata más bien de que acentúan la
apreciación del dolor por parte del paciente.

Ha de recordarse también que el dolor miógeno (es decir, dolor originado en el tejido
muscular) es un tipo de dolor profundo que, si pasa a ser constante, puede producir efectos
de excitación central. Estos efectos pueden manifestarse como efectos sensitivos (es decir,
dolor referido o hiperalgesia secundaria) o efectos eferentes (es decir, efectos musculares)
e incluso como efectos en el sistema autónomo. En concreto, el médico debe recordar que
el dolor muscular puede reiniciar, por tanto, un mayor dolor muscular, es decir, el efecto
cíclico.
Este fenómeno clínico fue descrito por primera vez en 1942 como espasmo muscular cíclico
y relacionado más tarde con los músculos masticatorios por Schwartz. Más recientemente,
con el hallazgo de que los músculos doloridos no se encuentran realmente en estado de
espasmo, se ha acuñado el término dolor muscular cíclico.

Otro síntoma muy frecuente asociado a los trastornos de los músculos masticatorios es la
cefalea. Dado que existen numerosos tipos de cefalea, este síntoma se comentará más
adelante.2
 1.2 DISFUNCIÓN
La disfunción es un síntoma clínico frecuente asociado a los trastornos de los músculos
masticatorios, es una disminución en la amplitud del movimiento mandibular.
Cuando los tejidos musculares se ven comprometidos a causa de un uso excesivo, cualquier
contracción o distensión incrementa el dolor. En consecuencia, para no sufrir molestias, el
paciente limita los movimientos a una amplitud en la que no aumente el nivel de dolor.
Clínicamente, esto se manifiesta por una incapacidad de abrir la boca con bastante
amplitud.

La maloclusión aguda es otro tipo de disfunción. Se trata de cualquier cambio súbito en la

posición oclusal que haya sido creado por un trastorno. Puede deberse a un cambio brusco
de la longitud en reposo de un músculo que controle la posición mandibular. Por ejemplo,
con un ligero acortamiento funcional del pterigoideo lateral inferior se producirá una
pérdida de la oclusión de los dientes posteriores ipsilaterales y un contacto prematuro de
los anteriores (sobre todo los caninos) contralaterales. Con un acortamiento funcional de
los músculos elevadores (clínicamente es una maloclusión aguda menos detectable), el
paciente referirá generalmente una incapacidad de realizar una oclusión normal. Es
importante recordar que una maloclusión aguda es el resultado de un trastorno muscular y
no una causa del mismo.
Por tanto, el tratamiento no debe orientarse nunca a la corrección de la maloclusión, sino
que debe ir dirigido a eliminar el trastorno muscular. Cuando se reduzca éste, el estado
oclusal volverá a la normalidad. Como se comentará más adelante, ciertos trastornos
intracapsulares pueden dar lugar también a una maloclusión aguda.

Existen, al menos, cinco tipos diferentes trastornos de los músculos masticatorios y es

importante poder diferenciarlos, ya que el tratamiento de cada uno es muy distinto. Estos
cinco tipos son la cocontracción protectora (es decir, fijación muscular), el dolor muscular
local, el dolor miofascial (es decir, mialgia por punto gatillo), el mioespasmo y la mialgia
crónica de mediación central. También es preciso señalar un sexto trastorno denominado
fibromialgia.

El dolor miofascial se define como: “un síndrome doloroso regional del músculo que se
caracteriza por puntos gatillos dolorosos, que se refieren a sitios remotos al puno gatillo
que o provoco”.1
Los puntos gatillos son regiones extremadamente sensibles: “pequeñas zonas hipersensitias
en el vientre muscular, de donde salen impulsos eléctricos que bombardean el sistema
nervioso central y dan lugar al dolor referido” (Travell y Simons, 1988).

2. MODELO CLÍNICO DEL DOLOR DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS

Este modelo parte de la suposición de que los músculos están sanos y funcionan
normalmente. La función muscular normal puede verse interrumpida por ciertas
alteraciones. Si una de estas alteraciones es importante, se produce una respuesta muscular
denominada cocontracción protectora (fijación muscular). En muchos casos, las
consecuencias de la alteración inicial son menores y la cocontracción se resuelve con
rapidez, lo que permite que la función muscular vuelva a la normalidad. Sin embargo, si la
cocontracción protectora es prolongada, pueden producirse alteraciones bioquímicas
locales y más tarde estructurales, lo que crea una situación denominada dolor muscular
local. Este trastorno puede remitir espontáneamente con el reposo o requerir tratamiento
adicional.
Si no desaparece el dolor muscular local pueden producirse cambios distróficos en los
tejidos musculares, lo que da lugar a un dolor prolongado. Este dolor profundo y constante
puede afectar al SNC, lo que induce determinadas respuestas musculares. Como ejemplos
de trastornos dolorosos musculares influenciados por el SNC podemos citar el dolor
miofascial y el mioespasmo. En algunos casos el SNC responde a determinadas situaciones
o alteraciones locales induciendo una contracción involuntaria que se manifiesta
clínicamente en forma de espasmo muscular. Los mioespasmos no suelen ser crónicos, sino
que representan una alteración de duración relativamente corta.
Estos trastornos de los músculos masticatorios suelen manifestarse como problemas
bastante agudos; una vez identificados y tratados, el músculo recupera su función normal.
Sin embargo, si estas alteraciones miálgicas agudas no se identifican o no se tratan de
manera adecuada, determinados trastornos persistentes pueden hacer que el problema
evolucione hacia un trastorno miálgico crónico. A medida que los trastornos miálgicos se
cronifican, el SNC contribuye cada vez más a mantener esta situación. Dado que el SNC
influye considerablemente en este trastorno, suele utilizarse el nombre de mialgia de
mediación central.

Otro ejemplo de trastorno doloroso musculoesquelético crónico es la fibromialgia. A

diferencia de los otros trastornos dolorosos musculares, que son regionales, la fibromialgia
es un cuadro doloroso musculoesquelético global y extendido. El facultativo debe saber que
el tratamiento de estos trastornos dolorosos crónicos es muy diferente al empleado con los
trastornos musculares relativamente agudos.2

2.1 ALTERACIONES

La función muscular normal puede verse interrumpida por diversas alteraciones. Éstas
pueden tener su origen en factores locales o sistémicos.
Las locales son las alteraciones que modifican intensamente los estímulos sensitivos o de
propiocepción en las estructuras masticatorias; por ejemplo, la fractura de un diente o la
colocación de un elemento en superoclusión. El traumatismo de estructuras locales, como
la lesión tisular causada por una inyección dental, representa otro tipo de alteración local.
Los traumatismos pueden deberse también a un uso excesivo o inusual de las estructuras
masticatorias, como la masticación de alimentos excesivamente duros o durante un tiempo
prolongado (p. ej., mascar chicle). Una apertura excesiva de la boca puede dar lugar a una
distensión en los ligamentos y/o los músculos que sostienen la articulación. Esto puede
producirse como consecuencia de una intervención dental prolongada o incluso por la
simple apertura excesiva de la boca al bostezar.2

Los factores sistémicos pueden ser también alteraciones que interrumpan la función
muscular normal. Uno de los que se detecta con más frecuencia es el estrés emocional. Éste
parece alterar la función muscular mediante el sistema gammaeferente que va a parar al
huso muscular o bien mediante la actividad simpática en los tejidos musculares y las
estructuras relacionadas con ellos.2
Naturalmente, las respuestas al estrés emocional dependen de cada individuo. En
consecuencia, la reacción emocional y la respuesta psicofisiológica a los factores de estrés
de los distintos pacientes pueden variar mucho. 2

Existen otros factores sistémicos que pueden influir en la función muscular y que son menos
conocidos, como las enfermedades agudas o las infecciones víricas. De igual modo, existe
un importante grupo de factores constitucionales poco conocidos y peculiares de cada
paciente. Entre ellos se encuentra la resistencia inmunológica y el equilibrio del sistema
autónomo del paciente, la edad, el sexo, la dieta y tal vez incluso por la predisposición
genética.2

BIBLIOGRAFIA
1. DOLOR OROFACIAL Y DESORDENES DE LA ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR. Fernando Ángeles Medina, Marcela Romero Reyes. 206.
Trillas México.
2. Okeson